Laporan KasusSTROKE ISKEMIK

Disusun Oleh:Lidya Christy Agustine BonitaNIM: 030.10.161

Pembimbing:dr. Marwatal Hutadjulu, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGIRSUP FATMAWATI JAKARTAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTAPeriode 27 Oktober 29 November 2014KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus karena atas berkat-Nya saya dapat menyelesaikan pembuatan makalah presentasi kasus yang berjudul Stroke Iskemik ini. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar di SMF Neurologi, khususnya dr. Marwatal Hutadjulu, Sp.S, atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian neurologi ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan semaksimal kemampuan saya.Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna sehingga saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini serta untuk melatih kemampuan penulis dalam menulis makalah berikutnya. Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan.

Jakarta, November 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..........................................................................................1DAFTAR ISI ........................................................................................................2BAB ISTATUS PASIEN .........................................................................3BAB IITINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 14DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 26

BAB ISTATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. LS Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 60 tahun Agama: Kristen Alamat: Jl. Cilandak KKO RT 15/5 Ragunan, Pasar Minggu Suku: Batak Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : Tamat SLTA Status Menikah: Menikah No. RM: 00473914 Ruangan: 622

1.2 ANAMNESISPasien masuk ruang rawat inap pada tanggal 3 November 2014. Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 5 November 2014.a. Keluhan UtamaPasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 hari SMRS.b. Riwayat Penyakit SekarangKelemahan lengan dan tungkai dirasakan pasien mendadak saat pasien sedang istirahat, tiba-tiba pasien menjadi tidak kuat untuk berdiri sehingga harus dibantu. Pasien juga mengeluhkan menjadi kesulitan berbicara, atau bicara menjadi cadel dan pelo. Kelemahan pada lengan dan tungkai juga dirasakan makin memberat. Pasien juga merasakan pusing berdenyut di seluruh bagian kepala dan penglihatan menjadi buram saat serangan terjadi. Rasa kesemutan pada sebagian tubuh disangkal. Keluhan penglihatan penglihatan buram atau dobel, gangguan pendengaran, penciuman saat ini disangkal. Tidak ada mual muntah, gangguan dalam berkemih maupun BAB. Keluhan tersedak saat makan dan minum disangkal. Tidak ada riwayat trauma dalam waktu dekat ini.c. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku ini merupakan keluhan yang pertama kali dialami. Pasien tidak mengetahui mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien mengaku memiliki riwayat DM sejak lama kurang lebih 10 tahun yang lalu dan kurang terkontrol karena minum obat tidak teratur. Riwayat penyakit jantung, stroke, dan alergi disangkal.d. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku pada keluarga tidak ada yang memiliki riwayat stroke, hipertensi, DM.e. Riwayat Sosial dan KebiasaanPasien mengaku dulu sering makan makanan berlemak, namun sekarang sudah dikurangi. Pasien adalah seorang perokok namun sudah berhenti sejak 2 tahun lalu. Pasien jarang berolahraga.

1.3 PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik di ruangan 622 bangsal RSUP Fatmawati tanggal 5 November 2014.A. Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis Tanda Vital Tekanan darah: kanan : 150/80 mmHg, kiri : 150/80mmHgNadi: 92 x/menit, regular, kuat, isi cukup, ekualPernapasan: 20 x/menit, regulerSuhu: 36,5 oCBerat badan: 54 kgTinggi badan: 150 cmBMI: 24 kg/m2 Kepala : normosefali rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak kering dan tidak mudah dicabut Mata Inspeksi : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), ptosis (-)/(-), nistagmus (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-) Palpasi : tekanan bola mata secara manual normal Telinga, Hidung,TenggorokanTelinga : Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis (-)/(-) Preaurikuler : hiperemis (-)/(-) Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-) Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), otorhea (-)/(-)Hidung : - Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-)- Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)Tenggorokan dan tongga mulut : Inspeksi : Bucal : warna normal, ulkus (-) Lidah : pergerakan simetris, plak (-) Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-) Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-) Dinding anterior faring licin, hiperemis (-), Dinding posterior faring licin, hiperemis (-), post nasal drip (-) Pursed lips breathing (-), karies gigi (-), kandidisasis oral (-) Leher Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-), posisi trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar Auskultasi : bruit (-), Thoraks Paru Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-/-), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan normal Palpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus sama di kedua lapang paru, pelebaran sela iga (-)/(-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paruBatas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga 6,atas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8 Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) Jantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terihat Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba 2 jari lateral dari linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-) Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari lateral lineaparasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra. Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : massa (-) Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)Hepar dan lien tidak terabaGinjal : ballotemen (-)/(-) Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)/(-) EkstremitasAkral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-), deformitas (-)B.Status Neurologis1) GCSE4M6V5 : 15 kesadaran compos mentis2) Rangsang Selaput OtakKananKiriKaku Kuduk: (-)Laseque:> 70 > 70Kernig:> 135 > 135Brudzinski I: (-) (-)Brudzinski II: (-) (-)3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)4) Saraf-saraf KranialisN. I : Normosmia kanan dan kiri

N.IIKananKiriAcies Visus: BaikBaikVisus Campus: BaikBaikMelihat Warna: BaikBaikFunduskopi: tidak dilakukan tidak dilakukan

N. III, IV, VIKananKiriKedudukan Bola Mata: Ortoposisi OrtoposisiPergerakan Bola MataKe Nasal: TergangguBaikKe Temporal: Baik TergangguKe Nasal Atas:Terganggu BaikKe Nasal Bawah:TergangguBaikKe Temporal Atas: Baik TergangguKe Temporal Bawah: Baik TergangguEksopthalmus: (-) (-)Nistagmus: (-) (-)Pupil: Isokor IsokorBentuk: Bulat, 3mm Bulat, 3mmRefleks Cahaya Langsung: (+)(+)Refleks Cahaya Konsensual: (+)(+)Akomodasi: BaikBaikKonvergensi: ` BaikBaik

N. VKananKiriCabang Motorik: BaikBaikCabang SensorikOptahalmik: Baik BaikMaxilla: Baik BaikMandibularis: Baik Baik

N. VIIKananKiriMotorik Orbitofrontal: BaikBaikMotorik Orbicularis: sudut plica nasolabial kanan lebih mendatar daripada kiriPengecap Lidah: BaikBaik

N. VIIIKanan KiriVestibularVertigo : tidak dilakukan tidak dilakukanNistagmus (-) (-)CochlearTinnitus: (-) (-)Rinner: (+) (+)Weber: tidak ada lateralisasiSchwabach: sama dengan pemeriksa

N. IX, XBagian MotorikSuara biasa/parau/tak bersuara: biasaMenelan : normalKedudukan Arcus Pharynx: simetrisKedudukan Uvula: simetris di tengahBagian Sensorik Reflek Muntah (pharynx) : normal

N. XIKanan KiriMengangkat bahu: Baik BaikMenoleh: Baik Baik

N. XIIKanan KiriKedudukan Lidah Waktu istirahat deviasi ke kiriWaktu gerak deviasi ke kananAtrofi (-) (-)Fasikulasi/tremor (-) (-)

5) Sistem MotorikEkstremitas Atas Proksimal Distal: 4444 5555Ekstremitas Bawah Proksimal Distal: 4444 55556) Gerakan InvolunterTremor: (-)Chorea: (-)Atetose: (-)Mioklonik: (-)7) Trofik: eutrofi pada ke empat ekstremitas8) Tonus: normotonus pada ke empat ekstremitas9) Sistem SensorikKanan KiriProprioseptif: (+)(+)Eksteroseptif: (+) (+)10) Fungsi Cerebellar dan KoordinasiJari-Jari: BaikJari-Hidung: Baik11) Fungsi LuhurAstereognosia: (-)Apraksia: (-)Afasia: (-)12) Fungsi OtonomMiksi : BaikDefekasi: BaikSekresi Keringat: Baik13) Refleks-refleks FisiologisKanan KiriKornea: (+) (+)Bisep: (+2) (+2)Trisep: (+2) (+2)Patella: (+2) (+2)Achilles: (+2) (+2)14) Refleks-refleks Patologis Kanan KiriHoffman Tromner: (-)(-)Babinsky: (-)(-)Chaddock: (-)(-)Gordon: (-) (-)Gonda: (-) (-)Schaeffer: (-) (-)Klonus Lutut: (-) (-)Klonus Tumit: (-) (-)15) Keadaan PsikisIntelegensia: BaikTanda regresi: (-)Demensi: (-)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG1.4.1 Laboratorium 3/11/2014A. Darah (3/11/2014)PemeriksaanHasilSatuanNilai normal

HEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrosit12,53614,52804,23g/dL%ribu/ulribu/uljuta/uL13,2-17,333-455.0-10,0150-4404,40-5,90

VER/HER/KHER/RDWVERHERKHERRDW84,329,635,112,5fl18,5g/dL%80,0-100,026,0-34,032,0-36,011,5-14,5

FUNGSI HATISGOTSGPT1615U/lU/l0-340-40

FUNGSI GINJALUreumKreatinin320,9mg/dlmg/dl20-400,6-1,5

DIABETES Glukosa Garah Sewaktu266mg/dl70-140

ELEKTROLIT DARAHNatriumKaliumKlorida1303,2394135-1473,10-5,1095-106

KIMIA KLINIKJANTUNGTroponin T