Case ATFK Ujian Dr.djoko Sp.tht

8/20/2019 Case ATFK Ujian Dr.djoko Sp.tht

http://slidepdf.com/reader/full/case-atfk-ujian-drdjoko-sptht 1/6

I. Identitas Pasien

Nama :Nn. S

Umur :16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Spondol Kulon, Banyumanik, Semarang

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Periksa : 3 Oktober 2014

No CM : 301314

II. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada

tanggal 3 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD

Semarang.

II.1Keluhan Utama :

Nyeri menelan sejak 1 bulan yang lalu.

II.2 Keluhan Tambahan :

N a f a s b a u b u s u k , t i d a k e n a k d i t e n g g o r o k a n , d e m a m ,

pus ing , ba tuk .

II.3Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang bertambah hebat

sejak 1 bulan SMRS.Nyeri menelan dirasakan sudah lama sejak kecil

namun dirasakan hilang timbul dan tidak mengganggu.Nyeri menelan

dirasakan terutama saat menelan makanan.Keluhan nyeri menelan

dirasakan saat mengkonsumsi makanan padat seperti nasi, tetapi tidak

ada keluhan jika mengkonsumsi cairan. Keluhan dirasakan semakin

hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas, gorengan , dan

minuman dingin. Sejak sakit pasien nafsu makan menjadi menurun.

Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya demam dan batuk

kering.Demam dirasakan naik turun, turun bila diberi obat penurun

panas kemudian naik kembali.Pilek tidak ada.Terdapat nafas bau



busuk, pusing, tidak enak di tenggorokan, dan bila tidur pasien

mendengkur.Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak

terdapat gangguan pendengaran, tidak ada rasa penuh pada

telinga.Menurut ibu pasien, sudah sering berobat ke beberapa dokterumum dan dokter spesialis THT diberi obat dan dianjurkan untuk

operasi.

II.4Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa : ibu pasien mengaku memiliki amandel sejak

pasien masih kecil, tetapi dibiarkan dan hanya minum obat saja bila

ada keluhan.

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat ISPA : ada

II.5Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit serupa dengan penderita : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

II.6Riwayat Pengobatan :

Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum dan dokter spesialis THT

diberi obat(pasien lupa nama obatnya) dan kemudian dianjurkan untuk

melakukan operasi.

II.7Riwayat Kebiasaan :

Pasien mempunyai kebiasaan makan gorengan, pedas , dan minum es.

II.8Riwayat Sosial ekonomi :

Penghasilan keluarga tergolong cukup.

III. Pemeriksaan Fisik

o Keadaan umum : Baik

o Kesadaran : Compos mentis

Tanda-Tanda Vital

o Tekanan darah: Tidak dilakukan

o Nadi : 72 x/menit

o Pernafasan : 20 x/menit

o Suhu : 36,5 derajat celcius



Status Gizi

o TB : 150 cm

o BB : 45 kg

o IMT = BB/(TB)2

= 45/(1,5)2 = 20 (Normal)

STATUS GENERALIS

• Kepala : Normocephali

• Mata : CA (-)/(-)

• Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

• Thorax(Jantung & Paru) : Dalam batas normal

• Abdomen : Dalam batas normal

• Ekstremitas : Dalam batas normal

• KESAN : Status Generalisata dalam batas normal.

Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokkan)

Pemeriksaan Telinga

Telinga Kanan Kiri

Bentuk Telinga Luar Normotia Normotia

Daun Telinga Normal Normal

Retroaurikular Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Liang Telingaa. Lapang/sempit Lapang Lapang

b. Warna mukosa Merah Muda Merah Muda

c. Sekret Tidak ada Tidak ada

d. Serumen Tidak ada Tidak ada

e. Kelainan lain Tidak ada Tidak ada

Membran Timpani

a. Bentuk Intak Intak

b. Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara

c. Reflek Cahaya Positif, arah jam 5 Positif, arah jam 7

d. Perforasi Tidak ada Tidak ada



e. Kelainan Lain Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Hidung dan Sinus

Hidung Kanan Kiri

Bentuk Hidung Luar Normal Normal

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Nasal Crease Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Sinus

a. Dahi

b. Pipi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Krepitasi Tidak ada Tidak adaRinoskopi Anterior

a. Vestibulum Tenang Tenang

b. Cavum nasi Lapang Lapang

c. Mukosa Merah muda Merah muda

d. Konka inferior Eutrofi, hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-)

e. Konka media Eutrofi, hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-)

f. Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat

g. Meatus nasi Normal Normal

h. Sekret Tidak ada Tidak adai. Septum deviasi Tidak ada Tidak ada

j. Massa Tidak ada Tidak ada

k. Kelainan lain Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Mulut

Inspeksi Palpasi

Trismus (-) Nyeri tekan (-)

Gigi bolong (-)

Oral hygiene : baik

Pemeriksaan Tenggorok

Faring

a. Arkus faring Simetris, hiperemis(-)

b. Uvula Ditengah

c. Palatum molle Hiperemis (-)

d. Mukosa faring Hiperemis (+)

e. Dinding faring Edema (-), granular (-)

Tonsila. Besar T3 – T3



b. Warna Hiperemis (-)

c. Kripta melebar

d. Detritus Tidak ada

e. Perlekatan Tidak ada

d. Jaringan parut ada

e. Permukaan Tidak rata

Laring

a. Epiglotis Normal

b. Aritenoid Normal

c. Pita suara Normal

d. Pergerakan pita suara Simetris

e. Massa Tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, Eritrosit)

Waktu Pembekuan

Waktu Perdarahan

HBsAg

V. Ringkasan

Telah diperiksa pasien dengan keluhan nyeri menelan yang bertambah

hebat sejak 1 bulan SMRS.Keluhan ini disertai dengan adanya rasa tidak

enak di tenggorokan, nafas berbau, pusing, demam, dan batuk kering.Saat

tidur pasien mendengkur.Riwayat sering makan gorengan dan minum

es.Riwayat mempunyai penyakit amandel sejak kecil.Riwayat pengobatan

(+) namun tidak membaik.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :

Tonsil : T3 – T3, permukaan tidak rata, kripta melebar, terdapat jaringan

parut.

Mukosa faring : hiperemis.

VI. Diagnosis Banding

Anatomi :

Hipofaring

Nasofaring

Orofaring

Patologi :

Neoplasma ganas dan jinak



Radang akut dan kronik

Corpus Alienum

Trauma

VII. Diagnosis Sementara:

Adenotonsilofaringitis Kronik

VIII. Terapi :

Medikamentosa :

Paracetamol 500mg 3 x 1 tab

Dextromethorphan HBr 15 mg 1 tab/ 4jam

Asam mefenamat 500mg 3 x 1 tab

Cefadroxil 500mg 3 x 1 tab

Operatif :

Adenotonsilektomi

IX. Prognosa :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Documents

Case ATFK Ujian Dr.djoko Sp.tht