Upload
mohamadhafiz
View
85
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
Nomor rekam medis : 031405
Nama pasien : Tn. S
Nama dokter yang merawat : dr. Carlamia Lusikooy, SpKJ
Nama dokter muda : Rosyenni Rebecca S
Masuk RS pada tanggal : 24 Juni 2011
Rujukan/ datang sendiri/ dengan keluarga : Diantar keluarga
Riwayat perawatan : 1. Dirawat 2 kali di RS Jiwa di Semarang
dalam tiga tahun terakhir.
2. Dirawat di RSKO Jakarta dari 24 Juli 2011
sampai sekarang
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal lahir : Makassar, 30 Oktober 1970
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Bangsa / suku : Indonesia / Makassar
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Makassar, Sulawesi Selatan
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 8, 9 dan 11 Agustus 2011 jam 10.00 WIB di bangsal rehab
1
Alloanamnesis : 11 Agustus 2011 jam 11.00 WIB dengan istri pasien dan dari rekam
medis.
A. Keluhan Utama ( 24 Juni 2011)
Pasien dibawa oleh keluarganya karena kembali menggunakan shabu 4 hari SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak empat hari SMRS, pasien kembali menggunakan shabu setelah sebelumnya
enam bulan tidak menggunakan zat tersebut. Hal ini dikarenakan pasien merasa ada dorongan
yang kuat untuk kembali menggunakan zat tersebut. Pasien juga menceritakan dirinya yang
tidak merasa nyaman dan sedang menanggung beban pekerjaan yang berat turut mendorong
pasien untuk kembali menggunakan shabu. Menurutnya, shabu membantu dirinya merasa
nyaman dan meningkatkan rasa percaya diri. Shabu yang digunakan sebanyak 0,5 gram setiap
hari dengan cara hisap. Jumlah shabu ini sama dengan jumlah terakhir shabu yang dia
gunakan 6 bulan lalu.
Pasien menceritakan bahwa dia tidak nyaman di rumah karena merasa istrinya
menyembunyikan dan menutupi kesalahan adik iparnya terhadap dirinya. Pasien menuduh
adik iparnya sangat iri dengan harta miliknya dan berencana merampas hartanya itu. Pasien
juga menuduh istrinya bersekongkol dengan adik iparnya dalam rencana merampas semua
harta miliknya. Pasien mengaku pernah melihat sendiri istrinya pernah membawa adik
iparnya masuk ke rumah untuk mencuri hartanya namun isterinya mengatakan bahwa sudah 4
bulan tidak bertemu dengan adik ipar tersebut. Hal ini membuat pasien sangat marah kepada
istrinya karena tidak jujur. Pasien mengatakan bahwa dia sangat terpukul dengan perlakuan
istrinya.
Pada saat wawancara, pasien menceritakan bahwa dia sering mendengar suara-suara
laki-laki dan wanita yang mengomentari perlakuan dirinya terhadap istrinya. Suara-suara itu
muncul terutama saat pasien menyendiri. Suara tersebut telah lama muncul sejak dia menikah
dengan istrinya. Menurut pasien, aktivitas dan pekerjaan dirinya tidak terganggu dengan suara
tersebut karena hanya muncul ketika pasien menyendiri.
2
Pasien menceritakan dirinya dibawa oleh keluarga ke RSKO karena dia kembali
menggunakan shabu. Dia merasa tidak pantas berada di RSKO karena walaupun dia kembali
menggunakan shabu, dia tidak separah seperti sewaktu 6 bulan yang lalu. Pasien juga
menyalahkan keluarga terutama istrinya atas keadaan dirinya karena mereka seperti
membiarkan adik iparnya yang berencana merampas harta miliknya.
Istri pasien menceritakan, satu hari SMRS, pasien marah, mengamuk dan memukul
dirinya karena membuang shabu milik pasien. Istri pasien ketakutan dan menghubungi orang
tua pasien sebelum akhirnya pasien dibawa ke RSKO.
5 hari dalam perawatan di bangsal detoksifikasi, pasien mengeluh nyeri pada perutnya
seperti kram. Pasien menceritakan nyeri yang dirasakan sama seperti saat masuk ke
rehabilitasi di Makassar 6 bulan yang lalu tetapi intensitasnya lebih rendah. Pasien masih
merasakan dorongan untuk menggunakan shabu. Setelah 3 minggu di bangsal detoksifikasi,
pasien tidak lagi mengeluh nyeri pada perut dan tidak ada dorongan lagi untuk menggunakan
shabu. Pasien juga menceritakan masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya supaya
jangan bertengkar dengan istrinya, suara-suara tersebut terutama didengarnya pada saat
menyendiri. Pasien berasa sudah terbiasa dengan suara-suara tersebut dan tidak merasa
terganggu dengan suara-suara itu. Pasien dipindahkan ke bangsal rehabilitasi untuk terapi
lanjutan.
5 minggu dalam perawatan, pasien merasa sehat dan bebas dari shabu, lebih banyak
menghabiskan masa untuk beribadah. Pada saat wawancara, pasien menceritakan tentang
kejujuran di mana dia masih berasa istri dan adik iparnya tidak jujur dan berencana merampas
hartanya. Pasien masih mendengar suara-suara tersebut.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Rasa curiga terhadap istri dan adik iparnya bermula pada tahun 1999, saat usia
pernikahannya menginjak usia 1 tahun, dan berlangsung sampai sekarang. Pada tahun 2003,
rasa curiga tersebut membuat pasien bertengkar dengan istrinya sehingga pasien mulai tidak
nyaman berada di rumah. Sejak menggunakan shabu, pasien menceritakan sering
mendengarkan suara-suara yang mengomentari. Suara itu muncul terutama beberapa jam
3
setelah menggunakan shabu. Pasien juga menceritakan bahwa suara-suara itu tidak hilang
sampai sekarang.
2. Gangguan medik
Pasien menyatakan hanya pernah sakit-sakit biasa seperti demam, pilek, sembuh
setelah 2-3 hari berobat ke dokter, tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
dioperasi. Tidak didapatkan riwayat trauma kepala ataupun kejang.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mulai merokok sejak ia SMP kelas 2, yaitu saat berusia 16 tahun. Rokok
yang digunakan pasien adalah Malboro, Djarum Super dan Sampoerna. Sehari pasien
menghisap rokok kira-kira 10 batang.
Pasien mulai minum alkohol bersamaan dengan rokok yaitu pada saat berusia 16
tahun. Pasien hanya minum beberapa botol kira-kira seminggu sekali saat bersama
temannya.
Pasien menceritakan pertama kali menggunakan narkoba adalah ganja yaitu pada
tahun 1989, saat ia berusia 19 tahun. Ia mengatakan alasan memakai karena pasien ingin
mencobanya dan karena teman-teman di sekitar tempat tinggalnya juga menggunakannya.
Pasien menghisap ganja kira-kira seminggu sekali bersama-sama temannya untuk
bersenang-senang. Pada tahun 1992, pasien berhenti menggunakan ganja karena
dimasukkan ke pesantren oleh keluarganya untuk rehabilitasi selama kurang lebih 3 bulan.
Namun tahun 1993, saat masuk kuliah, pasien menggunakan narkoba lagi yaitu
putaw yang didapat dapat dari temannya. Pasien menggunakan putaw pada saat ujian
dengan cara suntik tetapi tidak tahu berapa banyak yang digunakan. Pasien merasa lebih
percaya diri dan lebih konsentrasi dalam belajar dan menghadapi ujian setelah
menggunakan putaw. Pada tahun 1997, pasien lulus kuliah, pasien berhenti menggunakan
putaw dengan masuk ke tempat rehabilitasi di Makassar atas keinginan orang tuanya.
Pada tahun 2005, pasien menggunakan obat dan yang ia gunakan adalah shabu
setelah diperkenalkan oleh temannya. Pasien menggunakan shabu dengan cara hisap dan
semakin banyak sehingga 0,5 g setiap hari. Melihat perubahan sikap pasien, keluarganya
4
memasukkan psien ke rehabilitasi di Makassar pada tahun 2008. Pasien kemudiannya
berhenti selama satu tahun sebelum kembali menggunakan shabu sehingga dimasukkan
lagi ke pusat rehabilitasi pada akhir tahun 2010. Pasien menceritakan saat itu dirinya
merasakan sakit seluruh tubuh dan diikat karena mengamuk pada saat rehabilitasi. Setelah
beberapa minggu direhabilitasi, pasien tidak lagi merasakan sakit di seluruh badannya dan
tidak lagi merasakan keinginan untuk menggunakan shabu.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi, tidak
ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung
pasien. Berat badan lahir pasien adalah kira-kira 3 kg. Pasien merupakan anak pertama dari
tiga bersaudara.
2. Masa Kanak Awal
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya selama dua tahun. Pasien tergolong anak yang
sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya.
Pasien tidak pernah kejang, kecelakaan ataupun operasi.
3. Masa Kanak Pertengahan
Pasien sekolah dari TK, SD, pasien melanjutkan pendidikannya di SMP, dapat
menyelesaikan pendidikannya di SMP dan melanjutkan ke SMA. Pada tiap tingkatan
pasien selalu mendapat prestasi yang baik. Pasien berkembang sesuai umur dengan tingkah
laku normal.
4. Masa Kanak Akhir ( pubertas-remaja )
a. Hubungan sosial
Pasien bergaul seperti biasa dan mempunyai teman baik di lingkungan rumah
maupun di luar lingkungan rumahnya. Pasien bergaul dengan teman-teman yang
merokok, minum alkohol dan menggunakan ganja.
b. Riwayat Pendidikan
Tamat SD di sebuah SD di Makassar setelah 6 tahun dengan prestasi baik.
Tamat SMP di sebuah SMP di Makassar setelah 3 tahun dengan prestasi baik.
5
Tamat SMA di sebuah SMA di Makassar setelah 3 tahun dengan prestasi baik.
Tamat Sarjana di sebuah universitas di Makassar setelah 10 tahun dengan prestasi
kurang baik.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku mempunyai banyak teman dan banyak pacar terutama sewaktu di
universitas. Pasien sering menghabiskan waktu dengan teman di diskotik dan kelab
malam. Pasien juga menceritakan bahwa dia sering berhubungan seks dengan pacarnya
sejak universitas. Setelah menikah, pasien tidak lagi berhubungan seks kecuali istrinya
dan hanya ke diskotik dan kelab malam untuk minum alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien menceritakan bahwa dulunya
dia sangat jarang sholat dan sering melanggar hukum agama seperti minum alkohol,
menggunakan narkoba dan berhubungan seksual sebelum menikah.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai wiraswata setelah lulus sarjana ekonomi di perusahaan milik
ayahnya. Pasien menceritakan ayahnya akan mewariskan perusahaan tersebut kepada
dirinya namun khawatir akan dirampas adik iparnya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada tahun 2003 dengan wanita pilihan keluarganya. Dia
menceritakan bahwa istrinya bukan pacarnya dan tidak mengenal istrinya sebelum
menikah.
c. Aktivitas Sosial Saat Ini
Ketika ditanyakan bagaimana hubungan pasien dengan pasien lainnya di bangsal,
pasien mengaku kurang bersosialisasi/bergaul dengan pasien lainnya, pasien mengaku
lebih suka bersendirian, berbaring di kamar, dan beribadah seperti sholat dan membaca
buku religius.
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.
6
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Ibu dan ayah pasien masih hidup
dan sangat menyayanginya. Hubungan pasien dengan oang tua dan adik-adiknya cukup
dekat. Dan kedua orang tua pasien juga tidak pernah membeda-bedakan kasih sayang
terhadap anak-anaknya. Dalam keluarga besar pasien, tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa.
POHON KELUARGA
Keterangan : = Pasien
Keterangan :
1. Ayah pasien : Tn. A, 74 tahun, menikah, kepala perusahaan
2. Ibu pasien : Ny. B, 65 tahun, menikah, tidak bekerja
7
= Laki-laki
= Perempuan
3. Pasien : Tn. S, 41 tahun, menikah
4. Isteri pasien : Ny. I, 38 tahun, menikah
5. Adik laki-laki pasien : Tn K. , 32 tahun, belum menikah
6. Adik perempuan pasien : Nn. T, 27 tahun, belum menikah
7. Anak laki-laki pasien : Tn. P, 15 tahun, SMP
8. Anak perempuan pasien : Nn R, 10 tahun, SD
9. Anak perempuan pasien : Nn. E, 3 tahun
F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
Sebelum dirawat pasien tinggal bersama isterinya di rumah miliknya di Makassar. Pasien
bekerja sebagai wiraswasta seperti biasanya.
G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Lingkungannya
Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang terbuka dengan keluarganya. Pasien
mengaku orang tua serta ahli keluarganya yang lain sangat mendukung dan menyayangi
dirinya. Pasien mengetahui dirinya berada di RSKO, pasien menyalahkan keluarganya yang
membawanya ke RSKO dan beranggapan dirinya tidak begitu sakit.
III. STATUS MENTAL (Tanggal 8 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia sekitar 40 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usia,
memakai kaos berkerah berwarna putih dan celana panjang serta ikat pinggang hitam.
Pasien berambut pendek tersisir rapi dan berkumis tertata rapi. Perawatan diri cukup
baik. Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik. Pasien dapat langsung diajak
berbicara. Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan dengan sikap duduk
tenang dan suara pasien terdengar jelas.
8
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikologis : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
1. Sebelum wawancara : Pasien sedang istirahat di kamar
2. Selama wawancara : Pasien duduk dan menjawab semua pertanyaan
yang diberikan dengan baik, suaranya cukup jelas
terdengar. Kontak mata baik.
3. Setelah Wawancara : Pasien kembali ke kamar setelah mengucap salam.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Spontan, suara jelas
b. Gangguan bicara: Tidak ditemukan gangguan bicara
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood : Eutimia
2. Afek
Arus : Cepat
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Batas normal
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Dapat dirabarasakan
9
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik (pasien mengaku mendengar suara
wanita dan laki-laki pada saat menyendiri, kadang-kadang
memberikan nasehat supaya jangan bertengkar dengan istri)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : Sarjana Ekonomi
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden RI yang pertama
dan terkini)
3. Taraf kecerdasan : Rata-rata
4. Daya Konsentrasi : Baik (pasien mampu menyebutkan bulan
Januari hingga Desember dan kebalikannya
dengan benar)
5. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat nama kepala sekolah waktu
ia SMP)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat nama dokter muda yang
mewawancaranya)
Daya Ingat Jangka Sesaat : Baik (pasien dapat menyebut ulang 6 angka
yang telah pewawancara sebutkan)
6. Orientasi Waktu : Baik (mampu mengingat hari dan tanggal ia
diwawancara)
Orientasi Tempat : Baik (mengetahui tempat keberadaanya saat
diwawancara)
Orientasi Personal : Baik (mengenali teman-temanya dan perawat)
7. Pikiran Abstrak : Baik (mampu menyatakan persamaan dan
perbedaan semangka dan jeruk, pasien juga
mengerti peribahasa telur di ujung tanduk)
10
8. Visuospasial : Baik (mampu menggambar jam 13.30 WIB
siang dengan tepat, sesuai petunjuk yang
diberikan)
9. Bakat kreatif : Pasien mengaku tidak punya bakat kreatif
10. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien mampu mandi sendiri, mengganti
pakaian sendiri dan makan sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : Kaya ide pikir, logorrhea
Kontinuitas : Tidak ada
Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Wahan kejar (curiga akan istri dan adik iparnya)
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien mengaku tindakannya mengamuk
dan memukul istrinya adalah salah)
2. Uji daya nilai : Baik (jika ia menjumpai dompet di jalanan, pasien
akan memulangkan kepada pemiliknya
berdasarkan KTP)
3. Daya nilai realitas : Terganggu dalam hal pikiran (halusinasi)
H. Tilikan : Derajat 3: menyalahkan keluarganya atas kondisi
dirinya
11
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Tanggal 9 Agustus 2011, jam 10.30 WIB)
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Suhu : 36,8°C
• Pernapasan : 20 x/menit
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 70 kg
System kardiovaskular : BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)
System respiratorius : SN vesikuler, ronkhi -/- , wheezing-/-
System gastrointestinal : nyeri tekan epigastrium (-), BU normal
System muskuloskletal : tidak terdapat deformitas, akral hangat
System urogenital : nyeri ketok CVA (-)
System dermatologis : tidak ditemukan kelainan
B. Status Neurologik :
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks Patologis : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
24 Juli 2011
Rontgen thorax : kesan foto thorax PA normal
Laboratorium : Tes urin: Amfetamin positif
12
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 40 tahun, sudah menikah dan memiliki
pekerjaan. Pasien menceritakan empat hari SMRS, ia kembali menggunakan shabu setelah
sebelumnya selama enam bulan tidak menggunakan zat tersebut. Pasien menggunakan shabu
dengan cara hisap dan semakin banyak sampai 0,5 g setiap hari. Terdapat peningkatan dosis
dibandingkan penggunaan awal untuk mencapai nikmat yang sama. Pasien mengaku marah,
mengamuk dan memukul istrinya yang membuang shabu miliknya serta mengeluh nyeri pada
perut setelah beberapa hari perawatan dalam keadaan putus shabu. Pasien juga merasa curiga
terhadap istri dan adik iparnya yang dituduh bersekongkol untuk merampas hartanya. Pasien
mengaku bahwa dia sering mendengar suara-suara laki-laki dan wanita yang mengomentari
perlakuan dirinya terhadap istrinya. Suara-suara itu muncul terutama saat pasien menyendiri.
Suara tersebut telah lama muncul sejak dia menikah dengan istrinya. Menurut pasien,
aktivitas dan pekerjaan dirinya tidak terganggu dengan suara tersebut karena hanya muncul
ketika pasien menyendiri.
Pada tahun 2008, keluarganya pernah memasukkan pasien ke rehabilitasi di
Makassar.Pasien kemudiannya berhenti selama satu tahun sebelum kembali menggunakan
shabu sehingga dimasukkan lagi ke pusat rehabilitasi pada akhir tahun 2010. Pasien
menceritakan saat itu dirinya merasakan sakit seluruh tubuh dan diikat karena mengamuk
pada saat rehabilitasi. Setelah beberapa minggu direhabilitasi, pasien tidak lagi merasakan
sakit di seluruh badannya dan tidak lagi merasakan keinginan untuk menggunakan shabu.
Berdasarkan status mental didapatkan:
Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik
Proses pikir: isi pikiran: Wahan kejar (curiga akan istri dan adik iparnya)
Daya nilai: Daya nilai realitas: terganggu dalam hal pikiran (halusinasi)
Tilikan Derajat 3: menyalahkan keluarganya atas kondisi dirinya
Berdasarkan pemeriksaan penunjang laboratorium tes urin pada 24 Juli 2011, ditemukan zat
amfetamin positif.
13
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Klinis dan kondisi lainnya yang mungkin menjadi fokus perhatian
klinis
Pada pasien ini ditemukan adanya pola psikologi yang secara klinis bermakna dan
secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam berbagai fungsi psikologi dan kehidupan sehariannya. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan
ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam:
Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena:
Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis) tidak ditemukan.
Gangguan fungsi kognitif tidak ditemukan.
Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya tidak
ditemukan.
Trauma yang melibatkan kepala tidak ditemukan.
Berdasarkan pernyataan di atas, Gangguan Mental Organik (GMO), termasuk Gangguan
Mental Simtomatik (F0) dapat disingkirkan.
Pada pasien ini ditemukan penggunaan zaf psikoaktif. Berdasarkan ikhtisar penemuan
bermakna, ditemukan:
Dorongan yang kuat sehingga kembali menggunakan shabu
terdapat peningkatan dosis berbanding penggunaan awal untuk mencapai nikmat
yang sama. (Toleransi)
Marah, mengamuk dan memukul istrinya yang membuang shabu miliknya.
(Agitasi)
Mengeluh nyeri pada perut setelah beberapa hari perawatan dalam keadaan putus
shabu. (Gejala putus zat)
Riwayat kambuh penggunaan Amfetamin dua kali (tahun 2009 dan sekarang).
Tes urin ditemukan positif Amfetamin
14
Berdasarkan pernyataan di atas, dapat ditegakkan diagnosa sindrom ketergantungan
Amfetamin kini abstinen tetapi dalam lingkungan rumah sakit (F15.21).
Pada pasien ini juga ditemukan gejala psikosis yaitu:
Halusinasi auditorik.
Waham kejar.
Pada wawancara terdapat kedua gejala ini yang menetap, yaitu wahan kejar (sejak tahun
2003 hingga sekarang) dan halusinasi auditorik (sejak 2005 hingga sekarang). Pada halusinasi
auditorik, muncul pertama kali sejak menggunakan Amfetamin namun halusinasi auditorik
menetap setelah berada pada kondisi bebas Amfetamin lebih dari 1 bulan (setelah dua kali
keluar dari rehabilitasi dan pada keadaan sekarang). Diagnosa gangguan psikotik akibat
penggunaan Amfetamin (F15.5) tersingkir dan gangguan jiwa lainnya lebih dipertimbangkan.
Gejala psikotik ini termasuk Skizofrenia (F20) karena memenuhi Kriteria Diagnosa
Skizofrenia berikut:
Halusinasi auditorik.
Waham kejar.
Berlangsung lebih dari 1 bulan.
Ada perubahan konsisten dalam mutu keseluruhan dari aspek peribadi, dilihat
dari penarikan diri secara sosial dengan lebih suka menyendiri.
Skizofrenia ini termasuk Skizofrenia paranoid berkelanjutan (F20.00) karena:
Memenuhi kriteria diagnosa Skizofrenia.
Waham kejar yang menonjol.
Halusinasi auditorik menonjol.
Tidak ada episode di mana waham dan halusinasi remisi.
Gejala psikotik mungkin dicetuskan atau diperberat oleh penggunaan Amfetamin,
bukan disebabkan oleh Amfetamin itu sendiri.
15
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Pada pasien ini tidak ditemukan data yang cukup bermakna secara klinis untuk
menentukan adanya gangguan keperibadian tetapi ditemukan adanya cirri kepribadian yang
spesifik. Pasien berasa curiga terhadap pasangannya dan adik iparnya terus menerus dan
dirundung oleh rasa persekongkolan antara istri dan adik iparnya terhadap dirinya yang pada
umumnya tanpa bukti. Pada aksis II ditemukan ciri kepribadian paranoid.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada
Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Tidak didapatkan adanya problem psikososial yang bermakna dalam satu tahun
terakhir
Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Global Assesment of Functioning (GAF) scale saat ini adalah 70-61 di mana
ditemukan beberapa gejala menetap, disabilitas ringan dalam fungsi dan secara umum
masih baik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Diagnosis Ganda / Dual Diagnosis (Sindrom ketergantungan
Amfetamin kini abstinen tetapi dalam lingkungan rumah sakit (F15.21)
dan Skizofrenia paranoid berkelanjutan (F20.00))
Aksis II : Ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : current GAF Scale 70-61 , High Level Past Year GAF Scale 60-51
IX. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Adanya sindrom ketergantungan.
16
b. Psikologis/ Psikiatrik : Halusinasi auditorik dan waham kejar.
c. Sosial/Keluarga : Penarikan diri dari masyarakat.
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Hal-hal yang mendukung :
Tidak ada faktor genetik.
Pasien masih dapat melakukan pekerjaan dan fungsinya sehari-hari.
Mempunyai motivasi untuk sembuh walaupun sudah 2 kali gagal.
Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien (orang tua dan istri).
Hal-hal yang memberatkan :
Riwayat kambuh dua kali dalam 5 tahun terakhir.
Mudah memperoleh zat psikoaktif.
Mampu membeli zat psikoaktif.
Onset perlahan-lahan dengan faktor pencetus tidak jelas.
Menarik diri dan suka menyendiri.
XI. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi :
Haloperidol 2 x 5 mg
Triheksilphenidil 2 x 3 mg
2. Psikoterapi :
Memotivasi pasien untuk berhenti mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan
minum alkohol, memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang
dihadapinya.
17
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan
pasien sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada pasien dengan
menjenguk pasien dan sering memperhatikan pasien.
XII TULISAN TANGAN PASIEN
GAMBAR LUKISAN PASIEN
18
KRONOLOGIS PERJALANAN PENYAKIT
Tn. S, 41 tahun, wiraswasta
1989 1992
(19 tahun) (22 tahun)
1993 1997 1999
(23 tahun) (27 tahun) (29 tahun)
2005 2008 2009
(35 tahun) (38 tahun) (39 tahun)
2010 Juni 2011
( 40 tahun) (40 tahun)
19
Keterangan:
Tahun 1989: Pasien berusia 19 tahun, mulai menggunakan ganja untuk pertama kalinya,
dengan cara dihisap kira-kira seminggu sekali.
Tahun 1992: Pasien berusia 22 tahun, masuk kuliah, mulai menggunakan putaw dengan cara
menyuntik tetapi tidak ingat berapa banyak yang digunakannya.
Tahun 1997: Pasien berusia 27 tahun, lulus kuliah, berhenti menggunakan putaw karena masuk
ke tempat rehabilitasi di Makasar.
Tahun 2005: Pasien berusia 35 tahun, mulai menggunakan shabu dengan cara hisap, jumlahnya
semakin bertambah hingga 0,5 gram setiap harinya. Pasien juga mulai mendengar
suara-suara yang tidak ada wujudnya, terutama muncul beberapa jam setelah
menggunakan shabu. Pasien mencurigai terh istri dan adik iparnya bersekongkol
untuk merampas hartanya.
Tahun 2008: Pasien berusia 38 tahun, berhenti menggunakan shabu karena masuk ke
rehabilitasi di Makasar. Halusinasi auditorik masih ada. Waham kejar masih ada.
Tahun 2010: Pasien berusia 40 tahun, masuk ke rehabilitasi lagi karena kembali menggunakan
shabu. Halusinasi auditorik dan waham kejar masih tetap ada.
Juni 2011: Empat hari SMRS, pasien kembali menggunakan shabu setelah 6 bulan berhenti.
Halusinasi auditorik dan waham kejar tetap ada.
20
21