Case Bblr Vero

8/16/2019 Case Bblr Vero

1/26

IDENTITAS

Pasien

Nama : Bayi Ny. Prihastuti

Tanggal Lahir : Jakarta, 21/05/2005

Jenis Kelamin : Perempuan

lamat : Jln. Kp. !akasar, JakTim 1"/#0

gama : $slam

%rang Tua

Ibu Nama : Ny. P

&mur : '0 tahun

(uku Bangsa : Ja)a

lamat : Jln. Kp. !akasar, Jaktim 1"/#0

gama : $slam

Pen*i*ikan : (!

Peker+aan : Karya)an

Penghasilan :

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan &tama : (esak

Keluhan Tam-ahan : Berat -a*an lahir sangat ren*ah, -ayi kurang -ulan, *an ketu-an peah *ini.

1


2/26

Riwayat Perjalanan Penyakit:

1/2 +am yang lalu pkl.12:00 lahir -ayi perempuan seara nrmal,

*itlng leh *kter *an -i*an *i 3(& 4K&K$. Pa*a )aktu lahir -ayi ti*ak

lansung menangis, ( 5/ gerakan -ayi se*ikit, seluruh tu-uh merah

ke-iruan, pem-ersihan +alan na6as 7 , ti*ak ter*apat lilitan tali pusat, ti*ak

a*a kelainan kngenital. Pa*a )aktu *ise*t *ari hi*ung *an mulut

*i*apatkan len*ir yang -anyak -er)arna klat, keruh. ir ketu-an i-u

peah *ini selama 1 +am, air ketu-an -er)arna +ernih *an keluar se*ikit

se*ikit.

Pa*a masa kehamilan i-u pasien ti*ak teratur memeriksakan

kehamilan ke *kter atau -i*an *an selama kehamilan i-u +arang

mengknsumsi makanan yang -ergi8i *an kenaikan -erat -a*an selama

kehamilan ti*ak pernah *itim-ang.

Pa*a saat usia kehamilan " -ulan i-u pasien pernah mengalami

per*arahan, sehingga i-u pasien pergi ke*kter *an *i-eri -at per*arahan

-erhenti. *a ri)ayat penyakit asma pa*a i-u pasien, sehingga selama

kehamilan sering mengknsumsi -at asma. $-u pasien +uga pernah

mengalami keputihan.

3i)ayat penyakit *arah tinggi, +antung, kening manis *an in6eksi pa*a

saluran kemih selama kehamilan *isangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Pera)atan ntenatal : Ti*ak teratur, ke *kter atau -i*an.

Penyakit Kehamilan : sma

2


3/26

KELAHIRAN

Tempat kelahiran : 3(& 4K&K$

Penlng Persalinan : 9kter *an Bi*an

ara persalinan : Nrmal

!asa gestasi : Kurang -ulan '5 minggu

Kea*aan Bayi : Berat -a*an lahir : ;50 gr

Pan+ang -a*an lahir : ',5m

Lingkar kepala : 25 m

Ti*ak langsung menangis

Nilai P


4/26

Karakteristik eksternal menurut Dubowitz

-e*ema : 2

- +aringan kulit : 1

- )arna kulit : 0

- ketipisan kulit : 1

- lanug : 2

- guratan telapak kaki : 1

- perkem-angan puting susu : 2

- -esarnya payu*ara : 2

- -entuk telinga : 1

- elastisitas *aun telinga : 1

- genitalia : 1 7

1"

Total !mur Ke"amilan #$ % $& ' () min**u

RIWAYAT KEL!AR+A

,orak Re-ro.uksi

No !mur/enis

KelaminHi.u-

La"ir

MatiAbortus

Mati

0Sebab1Ket2

"


5/26

1 > +am Perempuan ?i*up Pasien

Data Keluar*a

Perka)inan :

&mur saat menikah : $-u '0 thn

Knsanguitas : Ti*ak a*a

Kea*aan kesehatan/penyakit -ila a*a : asma

3i)ayat penyakit pa*a anggta

keluarga lain/rang lain serumah : 9isangkal

Data -eruma"an

Kepemilikan rumah : milik rang tua

Kea*aan rumah : Lantai keramik, =entilasi kurang -aik,

*in*ing -ertem-k, kamar man*i

*i*alam

Kea*aan lingkungan : Perumahan pa*at

PEMERIKSAAN 3ISIK

Tanggal : 21 / 05 / 2005 +am : 12.'0

PEMERIKSAAN !M!M

Kea*aan umum : !enangis lemah

Kesa*aran :


6/26

4rekuensi Jantung : 10 @ / mnt

4rekuensi pernapasan : A @/mnt a*ekuat

(uhu tu-uh : ',2 retal

Data antro-ometri

Berat -a*an : ;50 gram

Pan+ang -a*an : ',5 m

PEMERIKSAAN SISTEM

• Kepala

Bentuk *an ukuran : (imetris, ln+ng, mikrse6ali, &&Bln+l -elum menutup, se6al hematm

ti*ak a*a, kaput suksa*enum , sutura

ti*ak mele-ar.

3am-ut *an kulit kepala : Carna hitam, te-al -iasa, pertum-uhan

ram-ut merata.

• !ata : Per*arahan

su-kn+ungti=a , pupil -ulat, iskr D 2mm/2mm, re6lek ahaya 7/7.

• ?i*ung : Perna6asan

uping hi*ung 7

• Telinga : 9aun telinga -iasa,

Lu-ang telinga lapang, sekret 7/7

• Bi-ir : Lem-a-, siansis

sirkum ral 7

• !ulut : Bentuk simetris

• Leher : Trakea *i tengah.

• Traks :


7/26

$nspeksi : Pergerakan *in*ing *a*a simetris kaEki,

retraksi suprasternal 7

Palpasi : (tem 4remitus kaEki

• Paru

uskultasi : Bunyi Na6as 9asar Brnk=esikuler, rnki

/.

• Jantung

$nspeksi : $tus r*is ti*ak terlihat

Palpasi : $tus r*is tera-a pa*a $ $F

garis mi*la=iula kiri

uskultasi : Bunyi Jantung $ $$ murni, murmur

, gallp

• -*men

$nspeksi : Perut tampak *atar, puntum tali pusat 7 ,

uskultasi : Bising usus '@/menit

Palpasi : Lemas

• nus : 7

•


8/26


9/26


10/26

Traks 4t

PR5+N5SIS

* Fitam : 9u-ia a* malam

* (anatinum: : 9u-ia a* malam

* 4ungsinam : 9u-ia a* malam

PENATALAKSANAAN

3a)at perina inku-atr

9iet : T!% sementara

%2 5 ltr/mnt N3 Bag

$F : Kaen $ B ' tts/mnt mikr

!!/:

- Kal6@im 2 50 mg $F

- Kalmethasne ' 0,15 $F

-

F$T K 1 1 mg $!

S5AP #$89)8#99) 0 ( /AM 1

S : (esak 7

5 : K& : (angat lemah

Kesa*aran : !enangis lemah, gerak kurang akti6

?3 : 1"" @/mnt

33 : " @/mnt reguler , a*ekuat

( : ',2 retal

Kepala : Ln+ng, mikrepali , &&B *atar -elum menutup, se6al

hematm ti*ak a*a, kaput suksa*enum

10


11/26

!ata : Per*arahan su-kn+ungti=a 7, pupil -ulat, iskr

D2mm/2mm, re6lek ahaya 7/7

?i*ung : Lapang, Pernapasan uping hi*ung 7

Telinga : Lapang, (ekret /

!ulut : !uksa -i-ir lem-a-, (iansis sirkum ral

Traks :

$ : Pergerakan *in*ing *a*a simetris kaEki, retraksi *a*a pa*a

suprasternal 7

P : (tem 6remitus kanan E kiri

: Bunyi Na6as 9asar Brnk=esikuler, 3nki /

-*men :

$ : 9atar

: B& 7 " @/mnt

Pa : Lemas


12/26

9iet : T!%

%2 5 ltr/mnt N3 Bag

$F : Kaen $B ' tetes/menit mikr

!!/:

- e6ta@ime 2 50 mg $F

- Kalmethasne ' 2 mg $F

- F$T K 1 1 mg $!

- minphylin ' 2 mg $F

S5AP ##89)8#99)

( : (esak 7

5 : K& : Lemah

Kesa*aran : !enangis Lemah, gerak kurang akti6

?3 : 1'0/mnt

33 : " @/mnt reguler, a*ekuat

( : 'A,1 retal

Kepala : Ln+ng, mikrepali , &&B *atar -elum menutup, (e6al

hematm , Kaput (uksa*enum , sutura ti*ak mele-ar

!ata : Per*arahan su-kn+ungti=a

?i*ung : Lapang, pernapasan uping hi*ung 7



12


13/26

Traks :

$ : Pergerakan *in*ing *a*a simetris kaEki, retraksi *a*a pa*a suprasternal

*an epigastrium 7


: Bunyi Na6as 9asar Brnk=esikuler 3nhki /.

-*men :

$ : 9atar

: B& 7 ' @/menit

Palp : Lemas

kstremitas : akral hangat, siansis , apillary re6ill 2 *etik

3e6lek : !r 7, ?isap 7, 3ting ,


14/26

5 : K& : Tampak lemah

Kes : menangis lemah, gerak kurang akti6.

?3 : 1'0 @/mnt

33 : A0@/mnt reguler, a*ekuat

( : ' retal

Kepala : Ln+ng, mikrse6ali, &&B *atar -elum menutup, (e6al

hematm , Kaput (uksa*enum , (utura ti*ak mele-ar.

!ata : Per*arahan su-kn+ungti=a , pupil -ulat, iskr D 2mm/2mm,

re6leks ahaya 7/7

?i*ung : Lapang, perna6asan uping hi*ung 7



Leher : Trakea *itengah

Traks :


suprasternal *an epigastrium 7


: Bunyi Na6as 9asar Brnk=esikuler, 3nki /

-*men :

$ : 9atar

: B& 7 " @ / mnt

Pa : Lemaskstremitas : akral hangat, siansis , apillary re6ill 2 *etik

nus : 7

3e6lek : !r 7, ?isap , 3ting ,


15/26

s6iksia se*ang

P :

3a)at perina inku-atr

9iet : T!% (ementara

%2 5 ltr/mnt N3 Bag

$F :Kaen $B 5tts/mnt mikr

!!/:

- e6ta@ime 2 50 mg $F

- Kalmethasne ' 0,15 mg $F

-minphylin ' 2 mg $F

S5AP #&89)8#99)

S : (esak 7 , Kuning , puat 7

5 : K& : Tampak lemah

Kesa*aran : !enangis lemah, gerak kurang akti6

?3 : 10 @/mnt33 : # @/mnt reguler, a*ekuat

( : '5,5 retal

Kepala : Ln+ng, !ikrse6ali, &&B *atar -elum menutup, se6al

hematm , aput sukse*enum , sutura ti*ak mele-ar.

!ata : Per*arahan su-kn+ungti=a , pupil -ulat, iskr D

2mm/2mm, re6lek ahaya 7/7

?i*ung : Lapang, Perna6asan uping hi*ung 7


!ulut : !uksa -i-ir lem-a-, siansis sirkumral


15


16/26

Traks :

$ : Pergerakan *in*ing *a*a simetris kanan E kiri, retraksi *a*a pa*a

suprasternal *an epigastrium 7


: BN9 Brnk=esikuler, 3nki /.

-*men :

$ : 9atar

: B& 7 " @/mnt

P : Lemas


17/26

Kes: !enangis lemah, gerak kurang akti6

?3 : 150 @/mnt

33 : # @/mnt reguler, a*ekuat,

( : '5,A retal

Kepala : Ln+ng, !ikrepali , &&B *atar -elum menutup, se6al

hematm ,kaput sukse*enum , sutura ti*ak mele-ar.

!ata : Per*arahan su-kn+ugti=a , pupil -ulat, iskr D

2mm/2mm, re6leks ahaya 7/7

?i*ung : Lapang,


!ulut : !uksa mulut lem-a-, (iansis sirkumral


Traks :

$ : Pergerakan *in*ing *a*a simetris kanan E kiri, retraksi

suprasternal, interstal *an epigastrium 7

Palp : (tem 6remitus kanan E kiri

us : Bunyi Na6as 9asar Brnk=esikuler, 3nki /

-*men :

$ : 9atar

: B& 7 " @/mnt

P : Lemas.

kstremitas : akral *ingin, siansis 7 , apillary re6ill G 2 *etik

3e6lek : !r 7, ?isap 7, 3ting ,


18/26

- (usp. 39(

P : 9iet : ($/Nan 5 N


19/26


20/26


21/26

- ?!9

P 6 9iet : ($ Prenan # @ 5 N


22/26

Palp : (tem 6remitus kaEki


-*men :

$ : Perut *atar

us : Bising usus 7 "@/menit

Palp : Lemas, aput me*ussa 7


23/26

4rekuensi perna6asan : # @/menit reguler, a*ekuat

(uhu : '5 3etal

Kepala : Ln+ng, mikrse6ali, &&B *atar -elum menutup, se6al

hematm , kaput suksa*enum , (utura ti*ak mele-ar.

!ata : Per*arahan su-kn+ungti=a , Kelpak mata -engkak, Pupil

-ulat, iskr D 2mm/2mm, re6lek ahaya 7/7.

?i*ung : Lapang, perna6asan uping hi*ung 7

Telinga : Lapang, sekret /

!ulut : !uksa -i-ir lem-a-, Perna6asan uping hi*ung 7


Traks :


suprasternal, interstal *an epigastrium 7

Palp : (tem 6remitus kaEki


-*men :

$ : Perut tampak -unit,

us : Bising usus 7'@/menit

Palp : Keras


24/26

- ?!9

P 9iet : T!%

-$F49 : Kaen $B # tetes/menit mikr

- min6ussin P 10H 20 /hari

- %2 1 LP! Nasal kanul

- %2 5 LP! N3 Bag

- !!/ : e6ta@im 2 @ 50 mg $F

minphylin ' @ 2 mg $F

2"


25/26

LAPORAN KASUS

Pem-im-ing :

9r. Persa*aan Bukit, (p

9isusun leh :

Fernia !anurung

;; 150

Kepaniteraan $lmu Kesehatan nak

Peri*e 2' pril M 2 Juni 2005

4akultas Ke*kteran

25


26/26

&ni=ersitas Kristen $n*nesia

Documents

Case Bblr Vero