Upload
hendranavas
View
262
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gkgjkg
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Wijihari Purnama Sari TandaTangan:
NIM : 11- 2014- 059
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med.Sp.S Tanda Tangan:
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M (174305)
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : buruh
Alamat : Welahan, Jepara
PASIEN DATANG KE IGD
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu/ tidak sadar
Diantar oleh keluarga : ya/ tidak
SUBJEKTIF
Autoanamnesis dan Alloanamnesis, tanggal : 14 Oktober 2015 pukul : 15.00 WIB
Keluhan utama : pasien tiba-tiba pingsan/tidak sadarkan diri
1
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa keluarga dalam kondisi tidak sadar siang hari SMRS ( 13 oktober 2015).
Sebelumnya pasien sedang makan siang dan tiba-tiba pingsan/tidak sadarkan diri dan segera
dibawa ke RS. Pasien sebelumnya mengeluh pusing, tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada
badan lemas.
Pada tanggal 14 November ( tanggal diterima case) pasien mengalami kesulitan bicara, tangan
serta kaki kiri lemas sulit digerakkan, pusing dan nyeri dada kiri. Pasien demam, tidak ada mual
ataupun muntah.
Riwayat penyakit dahulu
Os memiliki riwayat darah tinggi tetapi Os tidak mengonsumsi obat darah tinggi secara teratur,
dan tidak teratur memeriksakan tekanan darahnya.
Os mengaku memiliki riwayat kencing manis.
Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan tidak pernah mengalami stroke
Os memiliki riwayat sebagai perokok aktif.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung
Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Baik
2
I. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum (dilakukan di Ruang rawat inap tanggal 14 September 2015)
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M5 V5
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 140/100 mmHg
MAP : 113 mmHg
Frekuensi nadi : 103 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 39.3 oC
BB : 63 kg
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar Tiroid (-)
Kaku kuduk (-)
Bruit -/-
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis sinistra
Perut : BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)
2. Status psikikus
Proses pikir : wajar
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : wajar
Ingatan : wajar
3
3. Status neurologis
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri Tekan : (-)
Simetris : ( + )
Lidah : deviasi (+) kiri
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : baik
Kaku kuduk : ( - )
SARAF CRANIAL
i. N. Olfaktorius ( N. I ) kanan kiri
Subjektif tidak dinilai tidak dinilai
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan
ii. N. Optikus ( N. II ) kanan kiri
Tajam penglihatan tidak dinilai tidak dinilai
Lapangan penglihatan tidak dinilai tidak dinilai
Melihat warna tidak dinilai tidak dinilai
Fundus okuli tidak dinilai tidak dinilai
Nistagmus Spontan sulit dinilai sulit dinilai
iii. N. Okulomotorius ( N. III ) kanan kiri
Ptosis (-) (-)
Pergerakan bulbus normal normal
Strabismus (-) (-)
4
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
Pupil - Besar 3 mm 3 mm
- Bentuk bulat, isokor bulat, isokor
Membuka kelopak mata : normal normal
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konversi (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Diplopia (-) (-)
iv. N. Trochlearis ( N.IV) kanan kiri
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar) dapat dapat
Sikap bulbus tidak dinilai tidak dinilai
Diplopia tidak dinilai tidak dinilai
v. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
Membuka mulut tidak dinilai tidak dinilai
Menggigit tidak dinilai tidak dinilai
Pergerakan rahang tidak dinilai tidak dinilai
Sensibilitas
Reflek kornea tidak dilakukan
vi. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral baik baik
Sikap bulbus tidak dinilai tidak dinilai
Diplopia tidak dinilai tidak dinilai
5
6
vii. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri
Mengerutkan dahi simetris simetris
Mengangkat alis simetris simetris
Menutup mata simetris simetris
Memperlihatkan gigi dapat dapat
viii. N. Vestibulo-Koklhlearis (N.VIII) kanan kiri
Detik arloji tidak dinilai tidak dinilai
Suara berisik tidak dinilai tidak dinilai
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
Scwabach tidak dilakukan
ix. N. Glosofaringeus ( N.IX) Kanan Kiri
Perasaan lidah 1/3 belakang tidak dinilai tidak dinilai
Sensibilitas tidak dinilai tidak dinilai
x. N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx simetris
Uvula Letak ditengah, gerak simetris
Menelan tidak dinilai
Bicara lancar
xi. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal
xii. N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah dapat
Julur lidah dapat ( deviasi (+) kiri )
7
Artikulasi baik
b. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Columna Vertebralis
1. Bentuk : Sulit dinilai
2. Pergerakan : Sulit dinilai
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil simetris kanan-kiri
Nyeri simetris kanan-kiri
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Diskriminasi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil simetris kanan kiri
Nyeri simetris kanan kiri
Suhu tidak dinilai tidak dinilai
Lokalis tidak dinilai tidak dinilai
c. Refleks kanan kiri
Biceps ++ +
Triceps ++ +
Tromner-hoffman (-) (-)
8
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 3-3-3-3
Tonus normotoni normotoni-hipotoni
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil simetris kanan kiri
Nyeri simetris kanan kiri
Suhu tidak dinilai tidak dinilai
Diskriminasi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
c. Refleks kanan kiri
Patella ++ +
Achilles ++ +
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
4. Koordinasi dan keseimbangan
a. Cara berjalan : tidak dinilai
b. Tes Romberg : tidak dinilai
c. Disdiadokokinesia : tidak dinilai
d. Ataksia : tidak dinilai
e. Rebound phenomenon : tidak dinilai
f. Dismetria : tidak dinilai
5. Gerakan-gerakan abnormal
a. Tremor : Tidak ada
b. Miokloni : Tidak ada
c. Khorea : Tidak ada
9
xiii. Alat vegetatif
a.Miksi : tidak terganggu
b. Defekasi : tidak terganggu
GAJAH MADA SCORE
Nyeri kepala (+) ; Penurunan kesadaran (+); Refleks babinsky (-)
Hasil : Nyeri kepala (+) , Penurunan kesadaran (+) Stroke Non Hemoragik
2. SIRIRAJ SCORE
No Gejala / Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran 0 : Compos Mentis
1 : Mengantuk
2 : Semikoma/ koma
X 2,5
0
2 Muntah 0 :Tidak
1 :Ya X 2
0
3 Nyeri Kepala 0 :Tidak
1 :Ya X 2
2
4 Tekanan Darah Diastolik X 10 % 10
5 Ateroma
-DM
-Angina pectoris
-Klaudikasio
Intermiten
0 : Tidak
1: Ya X 3
0
6 Konstanta -12
3. Hasil SSS = 0 ( Stroke non hemorargik)
10
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 13 Oktober 2015
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 15.3 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 13.17 Ribu 3.6-11.0
Eosinofil 1.50 % 1-3
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 69.80 % 50-70
Limfosit 20.7 % 25-40
Monosit 7.80 % 2-8
LUC 0 % 1-4
MCV 83 fl 80-100
MCH 30 Pg 26-34
MCHC 36 g/dl 32-36
Hematokrit 42.30 % 41-52
Trombosit 285 Ribu 150-400
Eritrosit 5.1 Juta 4,40-5,90
KIMIA
HDL direct 35 Mg/dl 40-60
GDS 196 Mg/dl 75-110
Cholesterol total 221 Mg/dl <200
LDL direct 151 Mg/dl <100
Trigliserid 204 Mg/dl 70-140
Ureum 35.0 Mg/dl 19-44
creatinin 0.74 Mg/dl 0.9-1.3
SGPT 14 U/l 10-40
Natrium 152.0 Mmol/L 135-147
Kalium 3.72 Mmol/L 3.5-5.1
11
Chlorida 118.8 Mmol/L 97-108
Calcium 9.2 Ml/dl 8.8-10.3
Magnesium 1.8 Mg/dl 1.8-3.0
Phosphor 2.9 Mg/dl 2.4-4.4
Troponin I
kuantitatif
0.02 Ug/L <1.00
CKMB 99.0 U/L <24.0
Hemostatis
D-Dimer 100.0 Mg/ml 0-300
12
Urine
Kimia Urine
Albumin Positif 2
Reduksi negatif
Reaksi/pH 5.5 4.8-7.4
urobilinogen normal
Benda keton negatif
Nitrit positif negatif
Berat jenis >=1.030 1.003-1.030
Darah samar Positif 3
Leukosit Positif 2
Bilirubin urine Negatif
Sedimen
Epitel ren (sedimen) 0/LPK 0-1
Epitel sel 5-8/LPK 5-15
Eritrosit Penuh/LPB 0-1
Leukosit 15-20/LPB 0-5
Sikinder 0
Parasit Negatif
Bakteri Negatif
Jamur Negatif
Kristal ++
13
Pemeriksaan Radiologi
13 November 2015
kesan
Cor
cardiomegaly ( suspek gambaran pembe-saran ventrikel kiri )
elongatio aorta
Pulmo
aspek tenang
Kesan
Gambaran atrofi cerebri
Gambaran infark pons kanan, subcortical regio frontalis kiri, corona radiate duplex
14
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik :
Cephalgia
Hemiparese sinistra
Parese nervus VII dan XII
Diagnosis topis : Pons kanan, subcortical regio frontalis kiri, corona radiate duplex
Diagnosis etiologik : Stroke Non Haemoragik
Hipertensi Stadium II
Dasar WD/
Riwayat Hipertensi dengan sistol tertinggi 170 mmHg
Menurut JNC 7 : TD 160/100 mmHg
(Batas Stadium II : sistol ≥160mmHg atau diastol ≥100 mmHg)
Hiperkolesterolemia
Dasar WD
HDL direct 35 Mg/dl 40-60
Cholesterol total 221 Mg/dl <200
LDL direct 151 Mg/dl <100
Trigliserid 204 Mg/dl 70-140
Hiperglikemia
Dasar WD
Gula darah sewaktu 196 mg/dL
15
VII RENCANA AWAL
Stroke Non Haemoragik
Medikamentosa
IVFD Ringer Asering (500 ml) 20 tetes/menit (infus Makroset)
Oksigen 2-4 L
Piracetam 3x3 gram
Monitoring
Derajat kesadaran tiap 24 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 8 jam
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
Non medikamentosa
Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 300
Ubah posisi tidur setiap 2 jam
Mobilisasi bertahap bila hemodinamik sudah stabil
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien, terapi yang akan
dilakukan dan prognosis
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan yang akan terjadi pada
perkembangan pasien yang bisa cukup lama, tergantung pada kerja sama dan semangat pasien
sendiri.
16
Hipertensi Stadium II
Medikamentosa
Berikan anti hipertensi nikardipin tiap 12 jam
Monitoring
Tekanan darah& Nadi tiap 8 jam
Non medikamentosa
Diet rendah garam
Demam
Paracetamol injeksi 3x500 mg
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan
Hiperkolesterolemia
Medikamentosa
Simvastatin 1x10 mg per oral
Anjuran NCEP ATP III: Simvastatin 10mg/hari
Non medikamentosa
Diet rendah lemak hewani (telur, seafood, lemak hewan)
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan.
VII.PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
17