CASE SKIZOFRENIA RESIDUAL
CASESKIZOFRENIA RESIDUAL
Disusun Oleh Fezza Uktolseja
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Lukman ArifJenis kelamin : Laki - lakiTempat/Tanggal
lahir : Surabaya, 29 Mei 1969/ 46 tahunStatus Perkawinan :
KawinPendidikan Terakhir : Tamat SMAAlamat : Tnggerang
bantenPekerjaan : SopirAgama : IslamCara datang ke RS: Diantar adik
ipar pasienTanggal Pemeriksaan: 12 Februari 2015Tempat Pemeriksaan
: Ruang Elang RSJ Soeharto herdjaan
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat psikiatri diperoleh dari:- Autoanamnesis dengan pasien
sendiri pada tanggal 12 Februari 2015A. Keluhan utamaPasien
mengatakan jika dia dibawa adik iparnya karena teriak teriak karena
merasa semua orang memusuhi pasien dan pasien merasa tidak
mempunyai teman
B. Riwayat Gangguan SekarangAutoanamnesisPasien mengatakan jika
pasien dibawa oelh adik ipar pasaien karena sering berteriak teriak
karena merasa semua orang memusuhi pasien dan pasien juga merasa
tidak mempunyai teman. Pasien merasa mendengar suara suara yang
berbisik ke telinga pasien dan megajak pasien untuk
berkelahi.Pasien merasa lapar dan merasa sakit perut. Pasien sedih
karena kedua orang tua pasien sudah meninggal. Pasien rutin sholat
lima waktu.
AlloanamnesisPasien dibawa keluarga dengan keluhan sering
mengamuk mengamuk sejak 3 hari SMRS. Pasien sering memukuli istri
pasien. Pasien sering masuk ke rumah rumah tetangga pasien dan
memecahkan barang. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJSH dengan
keluhan yang kurang lebih satu tahun yang lalu namun karena merasa
sudah sembuh sudah lama tidak kontrol dan minum obat. Pasien
merokok semenjak SMA. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan
terlarang. Pasien juga tidak minum minuman beralkohol.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat Gangguan PsikiatriPasien pernah dirawat di RSJSH
sebelumnya dengan penyakit yang sama pada tahun 1998 dan
2000.Riwayat Gangguan MedisTidak memiliki riwayat gangguan
medis.Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)Pasien tidak merokok
, tidak meminum alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang
sebelumnya.Riwayat Gangguan SebelumnyaPasien pernah sakit seperti
ini pada tahun 1998 dan 2000
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat prenatal dan perinatalPasien merupakan anak ketiga dari
lima bersaudara. Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan, cukup
bulan, dan berat badannya normal.Periode masa bayi (0-1
tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandung dan bapak kandungnya. Pasien
mendapatkan ASI dengan menetek sampai usia 12 bulan. Kemudian
dilanjutkan dengan susu formula sampai usia sekitar 1 tahun.
Riwayat imunisasi dikatakan sang ibu lupa dan hanya mengingat
mengikuti imunisasiwajib.Riwayat masa balita (1-3 tahun)Pasien
tidak pernah mengalami penyakit fisik yang berarti. Interaksi
antara pasien dan ibunya dan tumbuh kembang terjadi dengan baik.
Riwayat jatuh dan benturan kepala tidak ada. kejang tidak
ada.Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien tidak pernah
tinggal kelas, prestasi belajar pasien cukup baik.Riwayat masa
kanak akhir (pubertas) dan remajaPertumbuhan dan perkembangan masa
remaja seperti anak lainnya.
Riwayat masa dewasaRiwayat pendidikanPasien sudah menamatkan
SMARiwayat keagamaanPasien beragama Islam dan mengaku rutin sholat
5 waktu.Riwayat psikoseksual.Tidak pernah mengalami kekerasan
seksual semasa hidup. Orientasi seksual tidak ada kelainanRiwayat
pernikahanPasien sudah menikah Riwayat pekerjaanSopir angkot tujuan
grogol-kotaRiwayat sosialPasien jarang berinteraksi dengan tetangga
dan keluargaRiwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah telibat
dalam masalah hukumSituasi kehidupan sekarangTinggal bersama adik
ipar dan istri pasienRiwayat keluargaPasien mengatakan jika dia
anak ketiga dari lima bersaudara
IV.STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum- PenampilanPasien adalah seorang laki - laki,
usia 46 tahun, sesuai umur. Tampak kurus, penampilan rapi
menggunakan kaos hitam dan celana pendek bergaris berwarna gelap.-
Perilaku dan aktivitas psikomotorTampak tenang- Sikap terhadap
pemeriksaBersahabat. 2. Mood dan Afek- Mood: eutimik- Afek :
tumpul3. Karakteristik bicaraPasien menjawab spontan, artikulasi
jelas
4. Gangguan Persepsihalusinasi audiotorik5. Proses PikirIsi
pikiran : Waham paranoid, merasa orang lain memusuhinya6. Sensorium
dan kognisi- Taraf kesadaranKuantitas kesadaran : Komposmentis, GCS
: E4V5M6Kualitas kesadaran : Kesadaran jernih- OrientasiWaktu :
Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.Tempat : Baik. Pasien
mengetahui bahwa dirinya berada di RSOrang : Baik. Pasien dapat
mengenali ibunya.- Daya IngatDaya ingat jangka panjang : Tidak
terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien bersekolah
dari SD, SMP, SMA.Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.Daya
ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan
angka yang diucapkan pemeriksa.
- Kemampuan baca dan menulisBaik - Kemampuan visuospasialBaik-
Kemampuan menolong diri sendiriPasien rutin makan 3x sehari-
Pengendalian impulsPasien sulit untuk mengendalikan amarahnya-
Pertimbangan dan tilikan Daya nilai sosial : Terganggu Penilaian
realitas : TergangguTilikan : Tilikan 2- ReliabilitasPenjelasan
yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya
karenaadanya gangguan jiwa.
V.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI
1. Status InternaKeadaan umun : cukupKesadaran : kompos
mentisTanda vital :TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit,
S:36,7 CKepala : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera
ikteriThoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara
pernapasan vesikulerAbdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-),
bising usus normal,Hepar dan lien normal.Ekstremitas : hangat,
edema tidak ada, sianosis tidak ada.2. Status NeurologiGCS :
E4M6V5TRM: Tidak AdaMata: Gerakan normal searah, pupil bulat
isokor, refleks cahaya +/+
VI. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNABerdasarkan anamnesis didapatkan
pasien laki - laki berumur 46 tahun, beragama islam, pendidikan
terakhir tamat SMA, bekerja sebagai sopir. Pasien dibawa ke IGD
RSJSH pada tanggal 5 February 2015 dengan keluhan utama Pasien
mengamukngamuk dan marah marah. Pasien juga merasa semua orang
memusuhinya.Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien
berpenampilan sesuaidengan usianya, berpakaian sesuai. Selama
pemeriksaan, pasien tenang tenang saja pasien juga kooperatif dalam
menjawab pertanyaan. Pada wawancara didapatkan suasana mood
eutimik, afek tumpul..Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
derajat 2.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Gangguan skizofrenia ParanoidAksis II : Tidak
ada diagnosisAksis III : tidak ditemukan diagnosisAksis IV : Tidak
ditemukan diagnosisAksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringandalam fungsi, secara umum masih
baik.
X.RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka- Risperidone tab 2 mg, 2 x Tab- Fluoxetine cap
20 mg, 1-0-0
2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososiala. Terhadap pasien-
Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya
lebihlanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
pentingnyakepatuhan dan keteraturan minum obat.- Intervensi
langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diriindividu,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.-
Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidakmerasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup
ini tidakkendur.b. Terhadap keluarga- Dengan psiko-edukasi yang
menyampaikan informasi kepada keluargamengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, danpengobatan sehingga
keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali
gejala-gejalakekambuhan.- Memberikan pngertian kepada keluarga akan
pentingnya peran keluarga padaperjalanan penyakit.
XI. PROGNOSISAd vitam : bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd
sanationam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH
