Upload
juvensius-viosandy
View
224
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
pppp
Citation preview
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam
Luki ( 406127003)
LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADAIdentitas
Nama
: SetiawanJenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 30 tahun 1 bulan 13 hari
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 09 September 1983Alamat : Jl. Bhineka I no.11 RT 009/RW009 Cipinang, Cempaka Putih Jakarta TimurStatus
: Belum KawinPendidikan
: Tidak SekolahTanggal dirawat
: 14 Oktober 2013, pukul: 09:30Ruangan
: Mawar N-01Keluhan Utama: Pucat dan penurunan kesadaranKeluhan Tambahan: Panas, lemasRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan pucat diseluruh tubuh dan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk (-),riwayat trauma (-),kejang (-). Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang naik turun. Ibu pasien sempat memberikan obat penurunan panas Panadol yang diminum 1x1 selama satu hari dan kompres air dingin,namun tidak ada perbaikan.
Pasien memiliki riwayat menggunakan obat rumatan yaitu Dilantin. Riwayat makan teratur 3 kali sehari dengan variasi daging,sayuran dan buah-buahan, namun nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu, sehingga pasien hanya memakan bubur setiap harinya dalam porsi kecil.
Riwayat buang air kecil :lancar,jernih,tidak ada darah, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Riwayat buang air besar : 3 kali sehari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Dahulu Kurang darah 1 bulan yang lalu namun tidak sampai dirawat. Sejak berusia 3 bulan pasien mengalami gangguan pertumbuhan otakRiwayat Penyakit Keluarga Kencing manis (-)
Darah tinggi (+)
Jantung (-) Anemia (-)Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, Apatis GCS 15 (E3M4V2)
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Kedudukan bola mata tidak simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis. Sklera tidak ikterik. Tampak arcus senilis kornea dextra et sinistra. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), tidak ada nyeri tarik auricula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan retro aurikuler Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-), darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Bibir tidak kering, terdapat sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis
Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar.
Thorax :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas
Palpasi : Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat
Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL, dextra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing di kedua paru. Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus kordis
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 jari dari MCL sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line Batas jantung kiri : di ICS V, 2 jari dari MCL sinistra Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen
Inspeksi :
Mendatar, tidak ada strie Auskultasi :
Bising usus 15x/ menit
Perkusi :
Timpani di keempat kuadran abdomen
Palpasi :
Supel, tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas di keempat kuadran abdomen, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
Ekstremitas : Akral teraba dingin, tidak ada edema, deformitas dikedua tungkai, atrofi otot + Neurologis :
Rangsang meningeal
Kaku kuduk - Brudzinski I (-)
Brudzinski II -/-
Laseque -/-
Kernig -/-
Reflex Fisiologis
Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Reflex Patologis
Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-Pemeriksaan PenunjangHasil Lab 14.10.2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
Hematologi
Hb
Hematoktit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
1,6 *
8*
12,6*41063*12*191,31**g/dL
vol %
ribu/UI
ribu/UL
fl
pg
%
Juta/UL13-16
40-54
5-10
150-440
80-100
26-34
32-36
4,8-6,2
Kimia klinik
-fungsi hatiTotal protein
Albumin
Globulin-fungsi ginjal
Ureum
Kreatinin
-diabetes
Gula darah sewaktu-elektrolit
Kalium
Natrium4,8*2,8*
2,0*
390,49*1443,4*
139gr/dlgr/dl
gr/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l5,7-8,23,2-4,8
2,5-3,4
19-49
0,9-1,3
70-2003,5-5
136-146
Hasil Lab tanggal 15.10.2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
Kimia klinik
-fungsi hatiAlbuminHematologi
Hb
2,7*
7,7*gr/dl
g/dL
3,2-4,8
13-16
Hasil Lab tanggal 17.10.2013
PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
Hematologi
HbHematokrit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
11,7*39*
13,3*
163
81
25*
30*
4,77*g/dL
vol%
ribu/ul
ribu/ul
fl
pg
%
Juta/ul
13-16
40-545,0-10,0
150-440
80-100
26-34
32-36
4,80-6,20
Hasil Lab tanggal 18.10.2013
PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
FESES-MAKROSKOPIS
Warna
Konsistensi
PUS
Lendir
Darah
-MIKROSKOPIS
Eritrosit
Lekosit
E.Coli
E.Hystolica
-TELUR CACING
Ascaris
Ankylostoma
Trichiuris
Oxyuris
PENCERNAAN
Serat otot
Serat tumbuhan
Amilum
LemakKuning
Seperti bubur
Negative
Positive
Negative
5
15
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Positive
Positive
Negative
NegativeNegative
Negative
NegativeNegative
Positive
Negative
Hasil Lab tanggal 19.10.2013
PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
Hematologi
HbHematokrit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
11,4*
38*
17,6*
197
83
25*
30*
4,52*g/dL
vol%
ribu/ul
ribu/ul
fl
pg
%
Juta/ul
13-16
40-54
5,0-10,0
150-440
80-100
26-34
32-36
4,80-6,20
Hasil Lab tanggal 23.10.2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN
Kimia klinik
-fungsi hatiAlbuminHematologi
Hb
2,5*
7,5*gr/dl
g/dL
3,2-4,8
13-16
Pemeriksaan Roentgen
16.10.2013
Foto thorax 1 posisi : Pleura-pneumonia kiri dan infiltrat2 bronchopneumonia dikedua para kardial Cor tidak membesar
Scoliosis thoracal spine kananPemeriksaan EKG NormalPemeriksaan Endoskopi 24.10.13 Esofagitis berat dengan multiple ulkus
Erosi ringan pada gasterFOLLOW UP
TANGGALLOKASIKETERANGAN
14-10-2013Mawar N01S: Lemas,pucat,tidak nafsu makanO: TD 100/70mmHg, suhu38,2C,N: 73, RR:22x/mnt, anemis +.A : Anemia e.c Dilantin ??P : Ceftriaxone 1x2gr drip, setiap hari transfusi 1 kantong s.d Hb 10 g/dL, setiap habis 200 ml berikan 1 amp Lasix iv, setiap 400ml berikan calgluc iv ,makanan cair
15-10-2013Mawar
N01S: lemas, pucat,tidak nafsu makanO: TD 100/70mmHg, suhu38 C,N: 70, RR:20x/mnt, anemis +.A : anemia,hipertermiP : teruskan, rencana foto thorax
16-10-2013Mawar
N01S: penurunan kesadaran, lebih banyak tidurO: TD 120/90mmHg, suhu37,1C,N: 90x/mnt, RR:22x/mnt, anemis +.A : anemiaP : anjuran ICCU/MPK
17-10-2013Mawar
N01S: -O: TD 110/70mmHg, suhu37,1C,N: 70x/mnt, RR:20x/mnt, anemis +,perut kembung, bab 3x sehari cair berwarna kuning berbau asam,A : anemia, diareP : Rillus 2x1 tab, new diatabs 3x2 tabs
18-10-2013Mawar
N01S: -O: TD 120/80mmHg, suhu 36,5C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +A : anemia, diare,P : obs TTV, makan saring, 2 hari lagi boleh pulang
19-10-2013Mawar
N01S: -O: TD 120/80mmHg, suhu 36,8C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,A : anemia, diare,P : obs TTV, makan saring, extra putih telur 3 butir/hari
20-10-2013Mawar
N01S: tampak lemasO: TD 120/80mmHg, suhu 36,5C,N: 80 x/mnt, RR:20x/mnt, anemis +,A : anemiaP : bebas panas 2 hari blh pulang
21-10-2013Mawar
N01S: baikO: TD 120/80mmHg, suhu 36,5C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,A : anemiaP : bebas panas 2 hari blh pulang,
22-10-2013Mawar
N01S: -O: TD 120/80mmHg, suhu 37,5C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggungA : anemiaP : obs TTV,terapi luka
23-10-2013Mawar
N01S: O: TD 120/70mmHg, suhu 37,7C,N: 86 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggung, melena 1x, hb: 7,5 g/dlA : anemia, hematemesis melenaP : rencana gastroscopy besok
24-10-2013Mawar
N01S: O: TD 120/70mmHg, suhu 37,7C,N: 86 x/mnt, RR:19x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggung, melena 1x, hb: 7,5 g/dlA : anemia,esofagitisP : setiap hari transfusi 1 kantong s.d Hb 10 g/dL, setiap habis 200 ml berikan 1 amp Lasix iv, setiap 400ml berikan calgluc iv, Pantozol 3x1amp,kalnex 3x500mg,vit K 1x1amp.
25-10-2013Mawar
N01S: O: TD 120/80mmHg, suhu 37,2C,N: 83x/mnt, RR:19x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggung, melena 1x, hb: 7,5 g/dlA : anemia,esofagitisP : setiap hari transfusi 1 kantong s.d Hb 10 g/dL, setiap habis 200 ml berikan 1 amp Lasix iv, setiap 400ml berikan calgluc iv, Pantozol 3x1amp,kalnex 3x500mg,vit K 1x1amp.
26-10-2013Mawar
N01S: O: A : anemia,esofagitisP :
27-10-2013Mawar
N01S: O: A : anemia,esofagitisP :
28-10-2013Mawar
N01S: O: A : P :
29-10-2013Mawar
N01S: O: A :P :
Diagnosa :
Anemia
Esofagitis Diagnosa Banding : Hipoglikemi.
Terapi
Terapi Non-farmakologi :
Bedrest Putih telur Makanan cair Terapi Farmakologi : Ceftriaxone 1 x 2gr Rillus 2 x 1 tab Transfusi darah sampai HB 10 g/dl Pyrex Newdiatabs 3 x 1 tab Lasix iv setiap 200ml transfuse darah Infus RL Calcium Gluconate iv setiap pemberian transfuse 400ml darah Kalnex iv 3 x 500mg Pantozol 3 x 1 amp Vit K 1 x 1 amp