IDENTITAS PASIEN

LAPORAN KASUS POLIKLINIKSTROKE NONHEMORAGIC

DISUSUN OLEH

Mohammad Yovansyah Putera110.2008.155PEMBIMBINGdr. H. Edi Tamtama, Sp. S

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

IDENTITAS PASIENNama

: Tn. RUsia

: 53 tahunJenis kelamin

: Laki - lakiAlamat

: HarjamuktiAgama

: Islam

Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2012Dokter yang memeriksa: dr. Edi Tamtama Sp.SANAMNESA Keluhan utama: Lemah anggota gerak kiriKeluhan tambahan: Badan sulit digerakkanRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan lemah anggota kiri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku jadi agak susah menggerakkan badan. Keluhan pertama kali dirasakan secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai di rumah. Saat terjadi keluhan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, demam maupun riwayat trauma. Pasien mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama kali terjadi pada dirinya. Keluhan kesemutan dan baal disangkal pasien. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.Riwayat Hipertensi

: Diakui (tanpa pengobatan teratur)Riwayat Diabetes

: Disangkal

Riwayat Asam urat

: DisangkalRiwayat Penyakit jantung: DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Keadaan umum: Tanda Vital:TD: 150/90 mmHg

N: 80 kali/menit

RR: 24 kali/menit

Suhu: 36,3 derajat CKepala

: Normocephal

Mata

: Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik,Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Trakea tepat berada di tengah

Cor

: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra

Perkusi: Jantung normal

Auskultasi : BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop(-)Pulmo

:Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fermitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

: Datar, supel, bising usus dalam batas normalEkstremitasa: Akral hangat, sianosis (-), edema ekstremitas (-)B. Status Neurologis

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius)

Tidak dilakukan

N II (N. Opticus)

RCL (+/+)

RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Ptosis (-), gerakan bola mata baik ke segala arah

N V (N. Trigeminus)

Sensorik

: Sensibilitas wajah baik

Motorik

: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis)

Mengangkat alis (+/+)

Membuka mata (+/+)

Lipatan nasolabial (+/)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis)

Tidak dilakukan

N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Gerakan menelan baik

Posisi uvula berada di tengah

N XI ( N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+)

N XII ( N. Hipoglossus )

Tidak ada deviasi lidahFungsi Motorik

Kekuatan otot: Ekstremitas superior (5/4)

Ekstremitas inferior (5/4)Gerak

: Ekstremitas superior (B/KB)

Ekstremitas inferior(B/KB)Tonus

: Ekstremitas superior(N/N)

Ekstremitas inferior(N/N)Fungsi SensorikRaba

: Ekstremitas superior(+/+)

Ekstremitas inferior(+/+)Nyeri

: Ekstremitas superior(+/+)

Ekstremitas inferior(+/+)Reflek Fisiologis

BPR (+/)

KPR (+/)TPR (+/)

APR (+/)Reflek Patologis

Hoffman(-)Tromner (-)Babinski(-)Chaddock(-)Fungsi SSO

BAB (+)BAK (+) Keringat (+)Algoritma dan penilaian dengan skor stroke

DJOENAEDI STROKE SCORE

1TIA sebelum serangan-0

2Permulaan seranganMendadak (menit-jam)6,5

3Waktu seranganDuduk1

4Sakit kepala waktu seranganTidak ada0

5MuntahTidak0

6KesadaranTidak ada gangguan1

7Tekanan darah sistolikWaktu MRS tinggi (>140/100)1

8Tanda rangsangan selaput otakTidak ada kaku kuduk0

9PupilIsokor 5

10Fundus OkuliNormal 0

Total score < 20 : Stroke nonhemoragik3ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

RESUMEPasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan lemah anggota kiri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku jadi agak susah menggerakkan badan. Keluhan pertama kali dirasakan secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai di rumah. Saat terjadi keluhan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, demam maupun riwayat trauma. Pasien mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama kali terjadi pada dirinya. Keluhan kesemutan dan dan baal disangkal pasien. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi: Diakui (tanpa pengobatan teratur)

Keadaan umum:

Tanda Vital:TD: 150/90 mmHg

N: 80 kali/menit

RR: 24 kali/menit

Suhu: 36,3 derajat CC. Status Neurologis

N VII ( N. Fasialis)

Lipatan nasolabial (+/)Fungsi Motorik

Kekuatan otot: Ekstremitas superior (5/4)

Ekstremitas inferior (5/4)

Gerak

: Ekstremitas superior (B/KB)

Ekstremitas inferior(B/KB)Reflek Fisiologis

BPR (+/)

KPR (+/)

TPR (+/)

APR (+/)DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra, paresis N. VII sentral Diagnosis Topis : Hemisphere cerebri dextra, Diagnosis Etiologis : Stroke NonhemorragicPEMERIKSAAN ANJURANHead CT-scanPemeriksaan darah lengkap

PENATALAKSANAANMedikamentosa

1. CaptoprilIndikasi Untuk pengobatan hipertensi sedang dan beratEfek Samping ruam kulit, gangguan pengecapan, neutropenia, proteinuria, sakit kepala, lelah/letih dan hipotensi.Dosis Dosis awal adalah 12,5 mg-25 mg, 2-3 kali sehari.2. AspiletIndikasi anti inflamasi,antipiretik, anti agregat trombosit

Efek samping gangguan pencernaan

Dosis 100-325 mg

3. Citikolin

Indikasi meningkatkan aliran darah dan konsumsi O2 di otak pada pengobatan gangguan serebrovaskulerEfek samping nausea, anoreksia, ruam kulitDosis 2 500 mgRehabilitatifFisioterapiPreventif

Mencegah terulangnya stroke dengan mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamPenurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (-)

Stroke iskemik akut atau stroke infark

7