IDENTITAS PASIEN
LAPORAN KASUS POLIKLINIKSTROKE NONHEMORAGIC
DISUSUN OLEH
Mohammad Yovansyah Putera110.2008.155PEMBIMBINGdr. H. Edi Tamtama, Sp. S
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD GUNUNG JATI CIREBON
IDENTITAS PASIENNama
: Tn. RUsia
: 53 tahunJenis kelamin
: Laki - lakiAlamat
: HarjamuktiAgama
: Islam
Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2012Dokter yang memeriksa: dr. Edi Tamtama Sp.SANAMNESA Keluhan utama: Lemah anggota gerak kiriKeluhan tambahan: Badan sulit digerakkanRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan lemah anggota kiri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku jadi agak susah menggerakkan badan. Keluhan pertama kali dirasakan secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai di rumah. Saat terjadi keluhan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, demam maupun riwayat trauma. Pasien mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama kali terjadi pada dirinya. Keluhan kesemutan dan baal disangkal pasien. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.Riwayat Hipertensi
: Diakui (tanpa pengobatan teratur)Riwayat Diabetes
: Disangkal
Riwayat Asam urat
: DisangkalRiwayat Penyakit jantung: DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
Keadaan umum: Tanda Vital:TD: 150/90 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 24 kali/menit
Suhu: 36,3 derajat CKepala
: Normocephal
Mata
: Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik,Leher
: Tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Trakea tepat berada di tengah
Cor
: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra
Perkusi: Jantung normal
Auskultasi : BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop(-)Pulmo
:Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fermitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen
: Datar, supel, bising usus dalam batas normalEkstremitasa: Akral hangat, sianosis (-), edema ekstremitas (-)B. Status Neurologis
Kesadaran
: Compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.Cranialis
N I (N. Olfactorius)
Tidak dilakukan
N II (N. Opticus)
RCL (+/+)
RCTL (+/+)
N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)
Ptosis (-), gerakan bola mata baik ke segala arah
N V (N. Trigeminus)
Sensorik
: Sensibilitas wajah baik
Motorik
: Gerakan mengunyah baik
N VII ( N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial (+/)
N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis)
Tidak dilakukan
N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus )
Gerakan menelan baik
Posisi uvula berada di tengah
N XI ( N. Accesorius)
Mengangkat bahu (+/+)
Menoleh kanan dan kiri (+/+)
N XII ( N. Hipoglossus )
Tidak ada deviasi lidahFungsi Motorik
Kekuatan otot: Ekstremitas superior (5/4)
Ekstremitas inferior (5/4)Gerak
: Ekstremitas superior (B/KB)
Ekstremitas inferior(B/KB)Tonus
: Ekstremitas superior(N/N)
Ekstremitas inferior(N/N)Fungsi SensorikRaba
: Ekstremitas superior(+/+)
Ekstremitas inferior(+/+)Nyeri
: Ekstremitas superior(+/+)
Ekstremitas inferior(+/+)Reflek Fisiologis
BPR (+/)
KPR (+/)TPR (+/)
APR (+/)Reflek Patologis
Hoffman(-)Tromner (-)Babinski(-)Chaddock(-)Fungsi SSO
BAB (+)BAK (+) Keringat (+)Algoritma dan penilaian dengan skor stroke
DJOENAEDI STROKE SCORE
1TIA sebelum serangan-0
2Permulaan seranganMendadak (menit-jam)6,5
3Waktu seranganDuduk1
4Sakit kepala waktu seranganTidak ada0
5MuntahTidak0
6KesadaranTidak ada gangguan1
7Tekanan darah sistolikWaktu MRS tinggi (>140/100)1
8Tanda rangsangan selaput otakTidak ada kaku kuduk0
9PupilIsokor 5
10Fundus OkuliNormal 0
Total score < 20 : Stroke nonhemoragik3ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
RESUMEPasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan lemah anggota kiri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku jadi agak susah menggerakkan badan. Keluhan pertama kali dirasakan secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai di rumah. Saat terjadi keluhan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, demam maupun riwayat trauma. Pasien mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama kali terjadi pada dirinya. Keluhan kesemutan dan dan baal disangkal pasien. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi: Diakui (tanpa pengobatan teratur)
Keadaan umum:
Tanda Vital:TD: 150/90 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 24 kali/menit
Suhu: 36,3 derajat CC. Status Neurologis
N VII ( N. Fasialis)
Lipatan nasolabial (+/)Fungsi Motorik
Kekuatan otot: Ekstremitas superior (5/4)
Ekstremitas inferior (5/4)
Gerak
: Ekstremitas superior (B/KB)
Ekstremitas inferior(B/KB)Reflek Fisiologis
BPR (+/)
KPR (+/)
TPR (+/)
APR (+/)DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra, paresis N. VII sentral Diagnosis Topis : Hemisphere cerebri dextra, Diagnosis Etiologis : Stroke NonhemorragicPEMERIKSAAN ANJURANHead CT-scanPemeriksaan darah lengkap
PENATALAKSANAANMedikamentosa
1. CaptoprilIndikasi Untuk pengobatan hipertensi sedang dan beratEfek Samping ruam kulit, gangguan pengecapan, neutropenia, proteinuria, sakit kepala, lelah/letih dan hipotensi.Dosis Dosis awal adalah 12,5 mg-25 mg, 2-3 kali sehari.2. AspiletIndikasi anti inflamasi,antipiretik, anti agregat trombosit
Efek samping gangguan pencernaan
Dosis 100-325 mg
3. Citikolin
Indikasi meningkatkan aliran darah dan konsumsi O2 di otak pada pengobatan gangguan serebrovaskulerEfek samping nausea, anoreksia, ruam kulitDosis 2 500 mgRehabilitatifFisioterapiPreventif
Mencegah terulangnya stroke dengan mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamPenurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (-)
Stroke iskemik akut atau stroke infark
7
Recommended