CASE REPORT

Pasien ICUTn. HPH : 7

ANAMNESIS

IDENTITAS•Nama : Tn. H•Tanggal masuk : 1 Maret 2014 •No.MR : 96-22-03-00•Umur : 73 tahun•Jenis Kelamin : Laki-laki•Agama : Kristen•Status : Belum Menikah•Alamat : Kalisari rt 11/02 NI 11 rel kalisari kec

pasar rebo•Bangsal : ICU

Anamnesis• Keluhan Utama : Sesak

• Keluhan Tambahan : Batuk, demam, lemas

Riwayat Penyakit SekarangSeorang pasien laki-laki umur 73 tahun datang dengan

keluhan sesak. Sesak dirasakan 5jam SMRS. Awalnya sesak dirasa hilang timbul, namun makin lama sesak terus menerus. Sesak dirasakan semakin berat setiap kali pasien beraktivitas, seperti berjalan dari kamar ke kamar mandi hingga naik tangga. Pasien mengatakan untuk mengurangi keluhan, pasien tidur dengan 2 - 3 bantal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Dahak (+), darah disangkal. Batuk dirasa kurang lebih 3 minggu. Keringat pada malam hari disangkal. Bersamaan dengan batuk, pasien juga mengalami demam. Demam dirasa naik-turun. Untuk mengurangi keluhan pasien mengkonsumsi Paracetamol. Demam berkurang. Keluhan lain yang dirasa, pasien merasa lemas dan nafsu makan berkurang sejak 2 minggu SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat Stroke pada tahun 2013 • Riwayat hipertensi : Disangkal• Riwayat diabetes : Disangkal• Riwayat Alergi : Disangkal• Riwayat Asma : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

•Riwayat Diabetes : Disangkal•Riwayat Hipertensi : Disangkal•Riwayat Asma : Disangkal•Riwayat Alergi : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK SAAT INI

• Keadaan Umum: Tampak Sakit Berat• Kesadaran : Sopor Koma• Tekanan darah : 60/30 mmHg• Nadi : 98 x/menit, kuat angkat• RR : Ventilator mode kontrol (TV : 500)

12x/m• Suhu : 37,5 C

• Berat Badan : 62 kg• Tinggi Badan : 162 cm• BMI : [BB (kg)]/[tinggi (dalam meter)2]

: [ 62 kg/( 1,62)] : 23,6%

Pemeriksaan FisikPositive Finding

• Leher : Terdapat distensi vena jugularis

• ThoraksInspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi (+)

Palpasi : Vocal Fremitus tidak dapat dilakukanPerkusi : Sonor simetris

Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkial , rhonki +/+ basah halus pada kedua lapangan paru

• Ekstrimitas : Akral hangat, capillary refill time < 2”, Edema (+) pada keempat ekstrimitas

HASIL LAB

01/03 02/03 03/03 04/04 05/03 Nilai Rujukan

Hb 7,6 11,2 10,7 10,2 14-16 g/dl

Leukosit 6,8 14,7 11,0 16,3 5-10 ribu mm3

Trombosit 118 78 30,0 29,0 150-450 ribu mm3

Ht 21,6 31,8 50 42 40-48 %

PH DARAH 7,328 7,350 7,393 7,329 7,379 7,350 – 7,450

PCO-2 31,9 28,6 24,9 26,6 26,7 36 – 45 mmHg

PO2 107,8 46,6 152,5 92,1 192,0 70 – 99 mmHg

Saturasi O2 97,4 80,3 98,8 96,5 99,0

Base Excess -7,4 -7,8 -7,5 -7,3 -7,2 -2,5 – 2,5 mmol/L

HCO3 16,9 15,9 15,3 15,9 15,9 21 – 25 mmol/L

TCO2 17,9 16,8 16,1 16,7 16,7 21 – 27 mmol/L

Konsentrasi O2 17,1 13,0 15,4 15,5 16,7

Natrium 143 139 138 133 131 136 – 145 mmol/L

Kalium 4,1 5,0 4,8 4,6 4,6 3,5 – 5,1 mmol/L

Clorida 105 104 103 99 98 99 – 111 mmol/L

CPK 235 25 – 195 U/L

CK - MB 30 5 – 25 U/L

TROPONIN-T Positif

GDS 119 109 < 200 mg/dl

Ureum 136 222 15 – 45 mg/dl

Creatinin 4,55 6,81 0,70 – 1,10 mg/dl

03/03 Nilai Rujukan

03/03 Nilai Rujukan

LED 12 < 10 mm/jam Protein total 5,8 6,6 – 8,3 g/dl

Eritrosit 3,41 4,5 – 5,5 juta/ml Albumin 3,5 3,7 – 5,2 g/dl

MCV 84,2 82 – 92 /fL SGOT 1558 10 – 34 U/L

MCH/HER 29,9 27 – 31 pg SGPT 1445 9 – 43 U/L

MCHC 35,6 32 – 36 % Kolestrol total 110 150 – 250

Basofil 0 0 – 1 % HDL 51 35 – 55 mg/dl

Eosinofil 0 0 – 3 % LDL 52 <155 mg/dl

Neutrofil Batang 5 2 – 5 % Trigliserida 44 40 -160 mg/dl

Neutrofil segmen 90 50 – 70% Asam Urat 11,5 3,4 – 7,0 mg/dl

Limfosit 5 20 – 40 %

Monosit 0 2 – 8 %

Creatinin Clearance• [140-73] x 62/ 72 x 6,81 = 8, 47• Kesimpulan :• CKD Stage V

FOTO THORAX01.03.2014

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI1 MARET 2014

Foto Thorax :• Cor dalam batas normal• Pulmo : infiltrat ringan kedua paru• Sinus kanan dan kiri berselubung, diaphragma normal• Costae dan tulang-tulang normalKesan : KP dan pleural effusion bilateral

FOTO THORAX03.03.2014

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI3 MARET 2014

Foto Thorax :• Cor dalam batas normal• Pulmo : masih tampak infiltrat di kedua paru• Sinus kanan dan kiri masih berselubung, diafragma dalam batas

normal• Costae dan tulang-tulang normalKesan : Bronchopneumonia dan pleural effusion dextra dan sinistra

EKG

Diagnosis• Pneumonia + CHF + CKD stage V + Anemia

Penatalaksaaan

DIET IVFD MM DIURESIS

01/03 SV 5 X 200 II Frutolit •meropenem 2 1 gr•Furosemid 2x1 amp•Plasminex 3x1•Captopril 3x25 mg•Amlodipine 1x10 mg•Vaclo 1x1•Kalitole 3x1

02/03 SV 5 X 200 II FrutolitII TF 1600

•meropenem 2 1 gr•Furosemid 2x1 amp•Plasminex 3x1 amp•OMZ 2x40 mg•Captopril 3x25 mg•Amlodipine 1x10 mg•Vaclo 1x1•Kalitole 3x1

+ 835

DIET IVFD MEDIKAMENTOSA DIURESIS

03/03 SV 6 X 200 II Triospi 1600 •meropenem 2 1 gr•Furosemid 2x1 amp•Plasminex 3x1 amp•OMZ 2x40 mg•Cholinar 2x500 mg•Captopril 3x25 mg•Amlodipine 1x10 mg•Hemofort 2x1•Vaclo 1x1•Kalitole 3x1•Candarin 1x8 mg•Hp pro 3x1•Allupurinol 1x300 mg

+ 1303

04/03 SV 6 X 200 II TF 1600I Futrolit 24 jam

•meropenem 2 1 gr•Furosemid 2x1 amp•Plasminex 3x1 amp•OMZ 2x40 mg•Cholinar 2x500 mg•Vit K 1x1 amp•Methyl prednisolon 2x12 mg•Hp pro 3x1 cap•Hemafort 2x1•Amlodipine 1 x 10 mg•Canderin 1 x 8 mg•Allupurinol 1 x 300 mg

+ 532

DIET IVFD MEDIKAMENTOSA DIURESIS

05/03 SV 6 X 200 II TF 1600I Frutolit

•meropenem 2 1 gr•Furosemid 2x1 amp•Plasminex 3x1 amp•OMZ 2x40 mg•Cholinar 2x500 mg•Vit K 1x1 amp•Methyl prednisolon 2x12 mg•Hp pro 3x1 cap•Hemafort 2x1•Amlodipine 1 x 10 mg•Canderin 1 x 8 mg•Allupurinol 1 x 300 mg

+ 2100

06/03 SV 5 X100 II TF 1600I Frutolit

• meropenem 2 1 gr•Furosemid 2x1 amp•Plasminex 3x1 amp•OMZ 2x40 mg•Cholinar 2x500 mg•Vit K 1x1 amp•Methyl prednisolon 2x12 mg•Hp pro 3x1 cap•Hemafort 2x1•Amlodipine 1 x 10 mg•Canderin 1 x 8 mg•Allupurinol 1 x 300 mg

+ 205

MAULIATE GODANG