BAB IILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIENNama: An. FJenis Kelamin:
Laki-lakiUsia: 1 tahun 1 bulan 26 hariAlamat: Batu Gajah, Jelegong
Rt 3 Rw 18 Kec. KutawaringinAgama: IslamTanggal Masuk RS: 24 Juli
2014Tanggal Pemeriksaan: 24 Juli 2014No. Rekam Medik: 481214
2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
1
AYAH PASIENNama: Tn. RUsia: 31 tahun.Pekerjaan: BuruhPendidikan:
SMAIBU PASIENNama: Ny. SUsia: 28 tahun.Pekerjaan: Ibu Rumah
TanggaPendidikan: SMAHubungan pasien dengan orangtua: Anak
Kandung.
II. ANAMNESISData diperoleh secara alloanamnesis terhadap ibu
pasien pada tanggal 24 Juli 2014.
1. Keluhan UtamaKejang
2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Soreang
dalam keadaan kejang, kejang seluruh tubuh, mata mendelik keatas,
bibir tampak biru disertai kedua lengan dan tungkai kaku. Kejang
terjadi selama 10 menit. Ini merupakan kejang yang ketiga kalinya
hari ini. Sebelumnya pasien sempat kejang sebanyak 2 kali, kejang
pertama terjadi 4 jam SMRS selama 30 menit, kejang seluruh tubuh,
mata mendelik keatas disertai kedua lengan dan tungkai kaku. Kejang
kedua terjadi saat di jalan ke rumah sakit, kejang terjadi selama
10 menit. Diantara setiap kejang pasien tidak sadarkan diri.
Keluhan didahului oleh panas badan sejak 5 hari SMRS, tidak begitu
tinggi, terus-menerus siang sama dengan malam dan disertai batuk
pilek. Keluhan juga disertai sesak nafas sejak 3 hari SMRS.Riwayat
kejang disertai demam diakui oleh orang tua pasien saat berusia 8
bulan dan 10 bulan, setiap kejang lamanya kira-kira 5 menit. Kejang
seluruh tubuh, mata mendelik keatas disertai kedua lengan dan
tungkai kaku. Riwayat kejang tanpa di dahului demam tidak pernah
dirasakan pasien. Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal oleh
orang tua pasien.
3. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah memiliki keluhan ataupun
sakit yang sama seperti ini sebelumnya yaitu saat berusia 8 bulan
dan 10 bulan.
4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan
serupa disangkal.
5. Riwayat Pribadi Riwayat KehamilanSelama kehamilan, ibu pasien
rutin kontrol kehamilan ke bidan dan tidak pernah sakit. Riwayat
pemakaian obat-obatan ketika hamil disangkal.
Riwayat PersalinanAnak lahir normal dibantu bidan, cukup bulan,
dan langsung menangis. Pasien lahir dengan berat badan 2800 gram
dan panjang badan 51 cm. Tidak ada masalah dalam persalinan.
Riwayat Pasca LahirTidak ada keluhan.
6. Riwayat MakananPasien masih diberi ASI sampai saat ini (1
tahun 1 bulan). Saat berusia 7 bulan pasien mulai diberikan
bubur.
7. Riwayat Tumbuh KembangIbu pasien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan pasien sama dengan anak-anak seusianya.Sekarang pasien
sedang aktifnya menggenggam barang, pasien sudah mau bermain dengan
orang lain, dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan. Anak juga
sudah bisa memanggil kedua orang tuanya dengan sebutan papa
mama.
8. Riwayat Imunisasi BCG: 1x, usia 1 bulan. DPT: 3x, usia 2, 3,
4 bulan. Polio: 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan. Hep B: 3x, usia 0, 1, 6
bulan. Campak: 1x, usia 9 bulan.
9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial EkonomiOrangtua pasien
tidak mengatakan penghasilannya, tetapi penghasilannya cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga. LingkunganPasien adalah
anak ketiga dan tinggal bersama orangtuanya. Jarak rumah pasien
dengan sarana kesehatan terbilang cukup dekat.
III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan Umum1) Kesadaran : Sulit
dinilai karena sedang kejang2) Tanda-tanda vital Tekanan darah:
Tidak dinilai. Frekuensi napas: Tidak dinilai Frekuensi nadi: Tidak
dinilai Suhu: 37,8 C per aksila (sudah diberi penurun panas
sebelumnya)3) Status gizi Berat badan: 11 kg. Tinggi badan: 74 cm.
BB/U: 0 s/d 1 SD ( normal) PB/U: -1 s/d -0 SD (wasted) BB/PB: 1 s/d
2 SD (overweight) BMI/U: 2 s/d 3 SD (overweight)
B. Pemeriksaan Khusus1) KepalaUbun-ubun: datarMata: konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: pernapasan cuping hidung
(+), sekret (-).Mulut: perioral cyanosis (+), mukosa bibir basah.2)
Leher: KGBtidak tampak dan tidak teraba,retraksi suprasternal
(+).3) Thorax: Bentuk dan Gerak simetris kiri = kanan, retraksi
interkostal (+)Pulmo: VBS kiri=kanan, rhonki (+/+), wheezing (-/-),
slem (+/+)Cor: bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur
(-).4) AbdomenInspeksi: datar lembutAuskultasi : bising usus
(+)Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomenPalpasi: nyeri tekan
(-), Hepar dan lien tidak teraba
5) EkstremitasAtas: akral hangat, sianosis (-/-), capillary
refill
