PENATALAKSANAAN

Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.

1. Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)

Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati,dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak.Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanandarah darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darahyang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asambasa harus terus dipantau.Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangikecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepatmungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasienstroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :

1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B :- Breathing- Blood- Brain- Bladder- Bowel

2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya- Stroke iskemik

o Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)o Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)o Proteksi neuronal/sitoproteksi

- Stroke Hemoragik o Pengelolaan konservatif o Perdarahan intra serebralo Perdarahan Sub Arachnoido Pengelolaan operatif

1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B1.a Breathing : Jalan nafas harus terbuka lega, hisap lendir dan slem untuk mencegahkekurang oksigen dengan segala akibat buruknya. Dijaga agar oksigenasi danventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi (gigi palsu dibuka).Intubasi pada pasiendengan GCS < 8. Pada kira-kira 10% penderita pneumonia (radang paru) merupakanmerupakan penyebab kematian utama pada minggu ke 2 – 4 setelah serangan otak. Penderita sebaiknya berbaring dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap 2 jam. Dan bila ada radang atau asma cepat diatasi

1.b. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, karenadapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik > 220 mmHg danatau diastolik >

120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah maksimal 20 %.Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 – 6 mcg/kg/menit infuskontinyu), Diltiazem (5 – 40 ug/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 – 10 ug/Kg/menitinfus kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 ug/menit infus kontinyu), labetolol 20 – 80 mgIV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 – 25 mg oral / sub lingual.Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasiKadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasienstroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD > 150 – 200mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit.

1.c. Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala,muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakaiadalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB),dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 – 320 mOsm,keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas.Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasanneurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihanmetabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinase.Hipotermiaringan 30 ◦C atau 33◦C mempunyai efek neuroprotektif.Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan memperburuk perfusi darah kejaringan otak

1.d. Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknyadipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasangkondom kateter, pada wanita pasang kateter.

1.e. Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, Jagasupaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan.Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak

2.Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

2.a. Stroke iskemik - Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yangpaling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-PA(recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBBmaksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyaipersyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasienyang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaianpemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yangdapat menerima obat ini.

Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaikihemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositasdarah dengan meningkatkan

deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalahnaftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darahdosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.

- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua kelaspengobatan

yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit.Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium nonvalvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis awal1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali kontrolhari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH)dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah <100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg,hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien.

Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 x5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3 cc selama 7 – 10 hari.

Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirindosis 80 – 1.200 mg/hari mekanisme kerja dengan menghambat jalursiklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin 25 mg +dipiridamol SR 200 mg dua kali sehari dengan menghambat jalur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, cilostazoldosis 2 x 50 mg mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase III,ticlopidin dosis 2 x 250 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfatdan thyenopyridine dan clopidogrel dosis 1 x 75 mg dengan menginhibisireseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine.

- Proteksi neuronal/sitoproteksiSangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok ini karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat mencegah kerusakan lebih lanjut neuron. Obat-obatan tersebut antara lain :

o CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan caramenambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknyaradikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatuneurotransmiter untuk fungsi kognitif. Meta analisis Cohcrane Stroke Riview Group Study(Saver 2002) 7 penelitian 1963 pasien strokeiskemik dan perdarahan, dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 harimenunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang bermakna. Therapeutic Windows 2 – 14 hari.

o Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral,. Therapeutic Windows 7 – 12 jam.

o Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifatneuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan upstream”. Efek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek “upstream” adalah memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.

o Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anticalpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 – 50 ccselama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.

2.b. Stroke Hemoragik - Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral

Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari,Asam Traneksamat 6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yang sudah terbentuk oleh tissue plasminogen. Evaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin 1 mg pada pasien yang mendapatkan heparin 100 mg & 10 mg vitamin K intravena pada pasien yang mendapat warfarin dengan prothrombine time memanjang. Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat-obat yang mempunyai sifat neuropriteksi.-

- Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoido Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana yang tenang, padapasien yang

sadar, penggunaan morphin 15 mg IM pada umumnyadiperlukan untuk menghilangkan nyeri kepala pada pasien sadar.

o Vasospasme terjadi pada 30% pasien, dapat diberikan CalciumChannel Blockers dengan dosis 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21hari atau 15 – 30 mg/kg/jam selama 7 hari, kemudian dilanjutkan peroral 360 mg /hari selama 14 hari, efektif untuk mencegah terjadinyavasospasme yang biasanya terjadi pada hari ke 7 sesudah iktus yangberlanjut sampai minggu ke dua setelah iktus. Bila terjadi vasospasmedapat dilakukan balance positif cairan 1 – 2 Liter diusahakan tekananarteri pulmonalis 18 – 20 mmHg dan Central venous pressure 10mmHg, bila gagal juga dapat diusahakan peningkatan tekanan sistolik sampai 180 – 220 mmHg menggunakan dopamine

o Pengelolaan operatif Tujuan pengelolaan operatif adalah : Pengeluaran bekuan darah,Penyaluran

cairan serebrospinal & Pembedahan mikro pada pembuluh darah. Yang penting diperhatikan selain hasil CT Scan dan arteriografi adalah

keadaan/kondisi pasien itu sendiri : Faktor faktor yang mempengaruhi :1. Usia

Lebih 70 th tidak ada tindakan operasi60 – 70 th pertimbangan operasi lebih ketatKurang 60 th Operasi dapat dilakukan lebih aman

2. Tindakan kesadaranKoma/Sopor tidak dioperasiSadar/Somnolen tidak dioperasi kecuali kesadaran atau keadaanneurologiknya menurunPerdarahan serebelum : operasi kadang hasilnya memuaskan walaupunkesadarannya koma

3. Topik Lesi Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)

Bila TIK tak meninggi tidak dioperasiBila TIK meninggi disertai tanda tanda herniasi (klinismenurun) operasi

Perdarahan putamenBila hematoma kecil atau sedang tak dioperasiBila hematoma lebih dari 3 cm tak dioperasi, kecualikesadaran atau defisit neurologiknya memburuk

Perdarahan ThalamusPada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrocepalusnya akibat perdarahan dengan VP shunt bila memungkinkan

Perdarahan serebelumBila perdarahannya lebih dari 3 cm dalam minggu pertama maka operasiBila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medicinal dengan pengawasan Bila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi

4. Penampang volume hematomaBila penampang hematoma lebih 3 cm atau volume lebih dari 50 cc operasiBila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaanneurologiknya menurun ada tanda tanda penekanan batang otak maka operasi

5. Waktu yang tepat untuk pembedahanDianjurkan untuk operasi secepat mungkin 6 – 7 jam setelah serangansebelum timbulnya edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknyaditunda sampai 5 – 15 hari kemudian.

Indikasi pembedahan pasien PSA adalah pasien dengan grade Hunt & Hest Scale1 sampai 3, waktu pembedahan dapat segera (< 72 jam)atau lambat (setelah 14 hari). Pembedahan pasien PSA dengan Hunt &Hest Scale 4 – 5 menunjukkan angka kematian yang tinggi (75%).

2. Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

Terapi Preventif

Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke:

Untuk stroke infark diberikan :

a. Obat-obat anti platelet aggregasib. Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinyac. Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin

- Menghindari rokok, obesitas, stress- Berolahraga teratur

Rehabilitasi

Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang paling penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental, dengan fisioterapi, “terapi wicara”, dan psikoterapi. Jika seorang pasien tidak lagi menderita sakit akut setelah suatu stroke, staf perawatan kesehatan memfokuskan pada pemaksimalan kemampuan fungsi pasien. Hal ini sering dilakukan di rumah sakit rehabilitasi atau area khusus di rumah sakit umum. Rehabilitasi juga dapat bertempat difasilitas perawat.

Proses rehabilitasi dapat meliputi beberapa atau semua hal di bawah ini:

1. Terapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan menelan2. Terapi okupasi untuk mendapatkan kembali ketangkasan lengan dan tangan3. Terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan kemampuan berjalan, dan4. Edukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada mereka dalam merawat orangyang

mereka cintai di rumah dan tantangan yang akan mereka hadapi.

Tabel pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke

Hari 1-3 (disisi tempat tidur) - Kurangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sacrum, tumit)

- Modifikasi diet, bedside, positioning

- Mulai PROM dan AROMHari 3-5 - Evaluasi ambulasi

- Beri sling bila terjadi subluklsasi bahuHari 7-10 - Aktifitas berpindah

- Latihan ADL : perawatan pagi hari- Komunikasi, Menelan

2- 3 minggu - Team/Family Planing- Therapeutic home evaluation

3-6 minggu - Home program- Independent ADL, Tranfer, mobility

10-12 minggu - Follow Up- Review functional abilities

Ketika seorang pasien stroke telah siap untuk pulang ke rumah, seorang perawat sebaiknya datang ke rumah selama periode waktu tertentu sampai keluarga terbiasa dengan merawat pasien dan prosedur untuk memberikan bermacam obat. Terapi fisik dapat dilanjutkan di rumah.Pada akhirnya pasien biasa ditinggalkan di rumah dengan satu atau lebih orang yang menjaganya, yang sekarang mendapati hidupnya telah sangat berubah. Merawat pasien strokedi rumah dapat sangat mudah atau sangat tidak mungkin. Pada waktunya, ini akan menjadi jelas bahwa pasien harus ditempatkan pada fasilitas perawatan yang terlatih karena perawatanyang sesuai tidak dapat diberikan di rumah walaupun keluarga bermaksud baik untuk merawatnya.

Macam-macam rehabilitasi fisik yang dapat diberikan adalah :

1. Bed exercise2. Latihan duduk3. Latihan berdiri4. Latihan mobilisasi5. Latihan ADL (activity daily living)6. Latihan Positioning (Penempatan)7. Latihan mobilisasi8. Latihan pindah dari kursi roda ke mobil9. Latihan berpakaian10. Latihan membaca11. Latihan mengucapkan huruf A,I,U,E,O

Komplikasi

Komplikasi pada stroke sering terjadi dan menyebabkan gejala klinik stroke menjadi semakin memburuk. Tanda-tanda komplikasi harus dikenali sejak dini sehingga dapatdicegah agar tidak semakin buruk dan dapat menentukan terapi yang sesuai. Komplikasi pada stroke yaitu:

1. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama):

a. Edema serebri: Merupakan komplikasi yang umum terjadi, dapat menyebabkan defisit neurologis menjadi lebih berat, terjadi peningkatan tekanan intrakranial, herniasi dan akhirnya menimbulkan kematian.

b. Abnormalitas jantung: Kelaianan jantung dapat menjadi penyebab, timbulbersama atau akibat stroke,merupakan penyebab kematian mendadak padastroke stadium awal.sepertiga sampai setengah penderita stroke menderitagangguan ritme jantung.

c. Kejang: kejang pada fase awal lebih sering terjadi pada stroke hemoragik danpada umumnya akan memperberat defisit neurologis.

d. Nyeri kepalae. Gangguan fungsi menelan dan asprasi

2. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama):a. Pneumonia: Akibat immobilisasi yang lama. merupakan salah satu komplikasi

stroke pada pernafasan yang paling sering, terjadi kurang lebih pada 5% pasien dan sebagian besar terjadi pada pasien yang menggunakan pipa nasogastrik.

b. Emboli paru: Cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saatpenderita mulai mobilisasi.

c. Perdarahan gastrointestinal: Umumnya terjadi pada 3% kasus stroke. Dapatmerupakan komplikasi pemberian kortikosteroid pada pasien stroke.Dianjurkan untuk memberikan antagonis H2 pada pasien stroke ini.

d. Stroke rekurene.