Case study 13Case study 13Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผู้��ป่�วยหญิง อาย� 48 ป่� เชื้��อชื้าติไทย สั�ญิชื้าติไทย ศาสันาพุ�ทธ ภู�มิลำ!าเนาจั�งหว�ดสัระแก้�ว อาชื้(พุเก้ษติรก้รรมิ สัทธก้ารร�ก้ษา บั�ติรป่ระก้�นสั�ขภูาพุถ้�วนหน�า

Chief Complaint : ป่วดท�องน�อยแลำะขาหน(บัซ้�าย 2 สั�ป่ดาห.ก้/อนมิาโรงพุยาบัาลำ

Present Illness : - 4 เด�อน PTA บัวมิติ��งแติ/บัรเวณขาหน(บัซ้�ายไป่

จันถ้2งเท�าซ้�าย ไมิ/มิ(บัวมิท(3อ�3น บัวมิติลำอดเวลำาไมิ/มิ(ย�บั ไมิ/มิ(ป่วด ไมิ/แดง ไมิ/ร�อน ท!าก้จัก้รรมิได�ติามิป่ก้ติ ใชื้�สัมิ�นไพุรป่ระคบัแลำ�วไมิ/ด(ข2�น ไมิ/มิ(ไข� ไมิ/มิ(ป่6สัสัาวะแสับัข�ด ไมิ/มิ(ป่วดหลำ�ง ไมิ/มิ(เลำ�อดออก้ผู้ดป่ก้ติทางชื้/องคลำอด ไมิ/มิ(ใจัสั�3น นอนราบัได�ป่ก้ติ ไมิ/มิ(หายใจัลำ!าบัาก้ ไมิ/มิ(ป่วดใติ�ชื้ายโครงขวา ไมิ/มิ(ติ�วเหลำ�องติาเหลำ�อง ไป่พุบัแพุทย.ท(3 โรงพุยาบัาลำจั�งหว�ด แพุทย.บัอก้ว/ามิดลำ�ก้อาจัมิ(ขนาดโติข2�น แติ/คลำ!าไมิ/พุบัก้�อน

- 4 เด�อน PTA (ติ/อ) ท!า CTท(3รพุ.จั�งหว�ดพุบั solid cystic massท(3 right and left adnexa 2.2 X 3.3 cm แลำะ 2.8 X 5.5 cm (ill-defined, inhomogenous hypodense endometrial mass with myometrial with endocervical extension with bilateral adnexal mass) จัาก้ผู้ลำแพุทย.น2ก้ถ้2ง endometrial cancer with ovarian metastasis, ovarian cancer with uterine extension and bilateral pelvic lymph node enlargement ไมิ/ทราบั management ท(3แน/ชื้�ด

- 3 เด�อน PTA อาก้ารบัวมิย�บัลำง แติ/มิ(อาก้ารป่วดแบับัหน/วงๆท(3ท�องน�อย ข�างซ้�ายแลำะขาหน(บัซ้�ายร�าวไป่ย�งสัะโพุก้ซ้�ายแลำะป่ลำายเท�าซ้�าย pain score 10/10 ไมิ/ได�ไป่พุบัแพุทย. แติ/ร�บัป่ระทานยาparacetamol แลำะ tramol ท(3แพุทย.สั�3งจั/ายไว�เมิ�3อเด�อนท(3แลำ�วจั2งร� �สั2ก้ด(ข2�น ไมิ/มิ(ไข� ไมิ/มิ(เลำ�อดออก้ผู้ดป่ก้ติท(3ชื้/องคลำอด ไมิ/มิ(ท�องเสั(ยถ้/ายเหลำว ป่6สัสัาวะป่ก้ติ ไมิ/มิ(แสับัข�ด

- 2 เด�อน PTA ท(3โรงพุยาบัาลำจั�งหว�ดได�ท!า Dilation and Curettage แติ/ไมิ/พุบั evidence of malignancy

- 1 เด�อน PTA มิ(ติก้ขาวสั(เข(ยวไมิ/มิ(ก้ลำ3นเหมิ8น- 2 สั�ป่ดาห. PTA ร� �สั2ก้ก้�อนท(3ท�องน�อยมิ(ขนาดใหญิ/ข2�นจัน

สัามิารถ้คลำ!าได� มิ(ขาบัวมิมิาก้ข2�น มิ(ป่วดท�องน�อยบัรเวณก้�อน ร�บัป่ระทานยาแก้�ป่วดท!าให�อาก้ารป่วดท�เลำาลำง แติ/ไมิ/หายขาด ไมิ/มิ(คลำ�3นไสั� อาเจั(ยน ไมิ/มิ(แน/นท�อง หร�อท�องอ�ด เบั�3ออาหาร น!�าหน�ก้ลำดจัาก้ 60Kg เป่9น 55Kg ภูายใน 4เด�อน ไมิ/มิ(เลำ�อดออก้ก้ะป่รบัก้ะป่รอยทางชื้/องคลำอด ไมิ/มิ(ไข� มิาพุบัแพุทย.ท(3โรงพุยาบัาลำพุร�อมิก้�บัผู้ลำก้ารติรวจั CT จัาก้โรงพุยาบัาลำจั�งหว�ด ติรวจัภูายในพุบั yellow mucous discharge per vagina, tender left mass at adnexa แพุทย.สังสั�ยcervicitisแลำะPID ท!าTVS พุบั adenomyoma at post-fundus 2.7 X 3.13 cm, simple cyst 1.76 X 2.06cm at right ovary น�ดท!า CT whole abdomen with contrast ในอ(ก้ 2 สั�ป่ดาห. แลำะได�ยา ofloxacin แลำะ metronidazole ก้ลำ�บัไป่

- 1 สั�ป่ดาห. PTA ท!า plain and axial CT whole abdomen ท(3โรงพุยาบัาลำพุบั a large lobulated heterogenous enhancing complex cystic mass in mid-left side of pelvis invaded uterus and left iliacus muscle, favor left ovarian carcinoma , พุบั suspected pancreatic cyst at inferior aspect of pancreatic body แลำะย�งพุบั left internal-external iliac vein invasion and distal 1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis secondary to tumour thrombus น�ด follow up ในอ(ก้ 1 สั�ป่ดาห.

- ว�นน(�มิาท!า CT whole abdomen with contrast ท(3โรงพุยาบัาลำ ผู้��ป่�วยย�งคงมิ(อาก้ารป่วดท�องน�อยแลำะขาบัวมิอย�/ มิ(ป่6สัสัาวะลำ!าบัาก้ข2�น ไมิ/มิ(เลำ�อดออก้ก้ะป่รดก้ะป่รอยทางชื้/องคลำอด

Obstetric history: -Para 2-0-0-2, last 16 yrs, normal labor both child

- คนแรก้ติอนอาย� 25 ป่� - คนท(3สัองติอนอาย� 32 ป่� โดยขณะติ��งครรภู.ได�สัองเด�อนเป่9น

โรคมิาลำาเร(ย ติอนคลำอดได�ใชื้�เคร�3องด�ดชื้/วย บั�ติรคนท(3สัองเป่9น Autism

- Last menstrual period 27/6/56- ป่ระจั!าเด�อนคร��งแรก้เมิ�3ออาย� 14ป่�- ป่ระจั!าเด�อนมิาป่ก้ติ คร��งลำะ 2-3 ว�น ใชื้�ผู้�าอนามิ�ยแบับับัาง

ก้ลำางว�น 2 ผู้�น ก้ลำางค�น 1 ผู้�นติ/อว�นเติ8มิผู้�นท�ก้คร��ง regular interval

- มิ(เพุศสั�มิพุ�นธ.คร��งแรก้ติอนอาย� 24 ป่� มิ(บั/อยชื้/วงแติ/งงานติอนแรก้ๆ มิ(เพุศสั�มิพุ�นธ.คร��งสั�ดท�าย 4 เด�อนก้/อนมิาโรงพุยาบัาลำ พุอป่วดท�องก้8หย�ดมิ(เพุศสั�มิพุ�นธ. ไมิ/มิ(เจั8บัเวลำามิ(เพุศสั�มิพุ�นธ. แลำะไมิ/มิ(เลำ�อดออก้ก้ะป่รบัก้ะป่รอยหลำ�งมิ(เพุศสั�มิพุ�นธ. ไมิ/มิ(ป่ระว�ติมิ(เพุศสั�มิพุ�นธ.ก้�บัคนท(3ไมิ/ใชื้/สัามิ(

- ป่ฏิเสัธป่ระว�ติโรคติดติ/อทางเพุศสั�มิพุ�นธ.ท��งของผู้��ป่�วยแลำะสัามิ(

- ป่ฏิเสัธก้ารค�มิก้!าเนดโดยวธ(ติ/างๆ

Past History: - เคยผู้/าติ�ด cyst ท(3เติ�านมิขวา เมิ�3อป่� 2554 - ป่ฏิเสัธป่ระว�ติอ�บั�ติเหติ�ในอด(ติ- ป่ฏิเสัธก้ารได�ร�บัเลำ�อดในอด(ติ- มิ(ป่ระว�ติร�บัป่ระทานยา ponstan (mefenamic

acid) 500 mg เพุ�3อลำดอาก้ารป่วด เป่9นเวลำาป่ระมิาณ 2 เด�อน PTA

- ป่ฏิเสัธป่ระว�ติได�ร�บัว�คซ้(น- ป่ฏิเสัธป่ระว�ติแพุ�ยา หร�อ แพุ�อาหาร- ป่ฏิเสัธป่ระว�ติโรคป่ระจั!าติ�วอ�3นๆ

Current medication - Ceftrixone 1g IV ท�ก้ 8 ชื้� 3วโมิง- Paracetamol (500) 2 tab per oral

prn - Diclofenac- Lorazepam

Family history : - บัดาเป่9นโรคมิะเร8งก้ระด�ก้- ป่ฏิเสัธโรคทางพุ�นธ�ก้รรมิในครอบัคร�ว

Social History : - ป่ฏิเสัธป่ระว�ติก้ารด�3มิแอลำก้อฮอลำ.แลำะก้ารสั�บับั�หร(3 - ป่6จัจั�บั�นเป่9นแมิ/บั�านเลำ(�ยงลำ�ก้เคยป่ระก้อบัอาชื้(พุเก้ษติรก้ร - สัทธก้ารร�ก้ษา: บั�ติรป่ระก้�นสั�ขภูาพุถ้�วนหน�า

Physical ExaminationPhysical ExaminationVital sign: Body temperature 38°C, Pulse rate 100

bpm, Respiratory rate 20/min, Blood pressure 130/80 mmHg

General appearance: A Thai female, good consciousness

HEENT: Mildly pale conjunctiva, anicteric sclera, no cervical lymphadenopathy

CVS: Full & regular pulse, normal S1&S2, no murmurRS: within normal limitsAbdomen: Soft, not tender, mild tenderness,

palpable mass at suprapubic regionsExtremities: pitting edema 2+ at left leg, no edema

at right legPR: tense บัรเวณด�าน anterior คลำ!าขอบับันไมิ/ได�, normal

sphincter tone, mild feces Impression: pelvic mass with severe pain

InvestigationInvestigation13/08/56 CT Finding: Pelvic mass 20 cm. in diameters อย�/หลำ�ง uterus cul-de-sac dense adhesion from bowel serosa omentum to uterine fundusLeft pelvic mass 10 cm in diameter ลำ�ก้ษณะเป่9นเน��อบัรเวณ left iliac fossaDx: Pelvic tumor 20 wks spindle cell tumor Plan: Explore lab, tumor debulking, omentum biopsy

InvestigationInvestigation14/8/56Pre-operative diagnosis – ovarian cancer Post-operative diagnosis – Pelvic tumor of unknown originOperative procedure – explore lap with tumor debulking with omental biopsy Finding: Tumor tissue ลำ�ก้ษณะสั(แดงป่นน!�าติาลำคลำ�ายblood clot 6-7cm เจัาะออก้มิาจัาก้ tumor ด�านหลำ�งมิดลำ�ก้ (20cm), can’t identify border left tube and ovary เน�3องจัาก้ขนาดใหญิ/เก้าะติด bowel แลำะ left pelvic side wall

Problem ListProblem List1. Chronic abdominal pain at LLQ 4

months PTA2. Pelvic mass at left iliac fossa on

examination3. Recurrent pitting edema at left lower

limb4. Hypermennorhea 2 years PTA5. History of X-ray suggested mass at left

side of pelvic cavity (9/7/56) 6. History of CT suggested solid cystic

mass at right and left adnexa (14/4/56)

Differential diagnosisDifferential diagnosis

1. Ovarian cancer2. Uterine sarcoma3. Fallopian tube carcinoma

InvestigationsInvestigationsPrimary Care

◦Serum CA125 + pelvic ultrasoundSecondary Care

◦Tissue Diagnosis (histology, cytology)

◦Imaging e.g. CT, MRI

InvestigationsInvestigationsImaging study

◦TVS, TAS◦Further option: Pelvic CT, MRI

Tumor marker◦Serum CA125◦Further option: CA19-9, CEATissue Diagnosis (histology, cytology)

Others◦Stool occult blood◦Gastrocolonoscopy

Transvaginal USTransvaginal US

Risk of malignancy index Risk of malignancy index (RMI)(RMI)RMI= U X M X Serum CA-125

- U = Ultrasound finding 1 score for each: multilocular cysts, solid areas,, metastases, ascites, bilateral lesionsU = 0 for score 0, U= 1 for score 1, U = 3 for score 2-5- M = Pre-menopause (1) , Post-menopause (3)- CA-125 (IU/ml)

RMI>200, Sensitivity 85.4%,Specificity 96.9%

Tumor markerTumor markerCA -125: elevated CA-125 and a

pelvic mass in postmenopausal is consistent with ovarian cancer ≥ 90%

However.. ◦about 50% of stage I has normal CA-

125◦20% of advance stage have no CA -

125 elevation.

TREATMENTTREATMENT

FIGO Staging CriteriaFIGO Staging CriteriaSTAGE  1  - Tumor is confined to the ovary / ovaries IA • Only one ovary is affected by the tumour, the

ovary capsule is intact• No tumour is detected on the surface of the ovary• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings

IB • Both ovaries are affected by the tumour, the ovary capsule is intact• No tumour is detected on the surface of the ovaries• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings

IC The tumour is limited to one or both ovaries, with any of the following:• The ovary capsule is ruptured• The tumour is detected on the ovary surface• Positive malignant cells are detected in the ascites or peritoneal washings

FIGO Staging CriteriaFIGO Staging Criteria

STAGE 2 – Tumour involves one or both ovaries and has extended into the pelvisIIA • The tumour has extended and/or implanted into

the uterus and/or the fallopian tubes.• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings

IIB • The tumour has extended to another organ in the pelvis• Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings

IIC • Tumours are as defined in 2A/B, and malignant cells are detected in the ascites or peritoneal washings

FIGO Staging CriteriaFIGO Staging CriteriaSTAGE 3 – The tumour involves one or both ovaries with microscopically confirmed peritoneal metastasis outside the pelvis and/or regional lymph node metastasis.IIIA • Microscopic peritoneal metastasis beyond the

pelvis

IIIB • Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis 2 cm or less in greatest dimension

IIIC • Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension and/or regional lymph nodes metastasisSTAGE: 4 – Distant metastasis beyond

the peritoneal cavity. And, liver parenchymal metastasis

Tumor debulking Tumor debulking SurgerySurgery

คนไข้�คนน��ค�ดว่�าเป็�น stage IIIC เน��องจากท!า CT 07/08/13 พุบั multiple intrapelvic

lymphadenopathy along bilateral internal-external iliac arteries, presacral and both groins, size 0.7-2.1 cm.

Left internal –external iliac vein invasion and distal 1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis secondary to tumor thrombus

Intrapelvic lymphnodes metastasisBilateral renal hydronephrosis and hydroureters

predominated to the leftFocal fat infiltration at segment 4b adjacent to

falciform ligamentA tiny stoneSuspected pancreatic cyst at inferior aspect of

pancreatic body

Tumor debulking Tumor debulking SurgerySurgeryจั2งเลำ�อก้ใชื้�วธ( tumor debulking surgery หร�อ

cytoreductive surgery ในก้าร stagingแลำะร�ก้ษา มิาก้ก้ว/า complete หร�อ conservation surgical staging โดย optimal debulking ควรมิ( residual implants หลำ�งก้ารผู้/าติ�ด ≤1 cm. เพุ�3อท!า chemotherapy ติ/อให�ได�ผู้ลำด(ท(3สั�ด

อาจัจั!าเป่9นติ�องติ�ดลำ!าไสั�บัางสั/วนออก้ หร�อ บัางสั/วนของ bladder จั2งอาจัติ�องใสั/ foley catheter ระหว/างผู้/าติ�ดแลำะท�งไว�จันก้ว/าจัะ recover รวมิถ้2งบัางสั/วนของ gallbladder, stomach, spleen เป่9นติ�น

หาก้มิ(ความิเสั(3ยงสั�งติ/อก้ารผู้/าติ�ด เชื้/น ติ�วโรคร�นแรง หร�อสัภูาพุผู้��ป่�วยไมิ/พุร�อมิท!าก้ารผู้/าติ�ด ก้8อาจัจัะให� neoadjuvant chemotherapy ก้/อนแลำ�วจั2งค/อยท!าก้ารผู้/าติ�ดหลำ�งจัาก้ติ�วเน��องอก้มิ(ก้ารติอบัสันองติ/อยาเคมิ(บั!าบั�ดหร�อเมิ�3อผู้��ป่�วยพุร�อมิ

Conventional Criteria used by Johns Conventional Criteria used by Johns Hopkins group for predicting Hopkins group for predicting unresectable diseaseunresectable diseaseAscites greater than 1000 mLCarcinomatosisSplenic involvement greater than 1 cmOmental extension to the spleenParenchymal liver diseaseDisease involving the porta hepatisBulky disease involving the diaphragm

Preoperative Preoperative PreparationPreparationNPO 6 hrs prior to operationPreparation of Abdominal and

perineal skinPremedication : - swiff 30 ml + water 200 ml

- Metronidazole (200) 4 tabs PO 2 hrs apart

5% DN/2 (1000) drip 100 ml/hr

Explore Laparoscopy Explore Laparoscopy ResultResultProcedures: Explore laparoscopy

tumor debulking, omentum biopsy (13/08/13)

Finding: pelvic mass 20 cm. in diameters อย�/หลำ�ง

uterus cul-de-sac dense adhesion from bowel serosa omentum to uterine fundus

Left pelvic mass 10 cm in diameter ลำ�ก้ษณะเป่9นเน��อบัรเวณ left iliac fossa

Dx: Pelvic tumor 20 wks spindle cell tumor

Nonsurgical treatmentNonsurgical treatmentstage IA grade 1 and stage IB grade 1

serous, mucinous, endometrioid, and Brenner tumors may be treated with surgery alone

Adjuvant chemothearpy is indicated in1. มิะเร8งระยะ IA, IB แลำะเซ้ลำลำ.มิะเร8งเป่9น grade 22. มิะเร8งระยะ 1C3. เซ้ลำลำ.มิะเร8งเป่9น grade 34. มิะเร8งชื้นด clear cell

Nonsurgical treatmentNonsurgical treatmentStandard therapy for all patients

with advanced disease following surgery is a taxane/platinum combination, usually carboplatin and either paclitaxel or docetaxel for a minimum of 6 courses

Pelvic examinations at least every 2-3 cycles in women receiving primary chemotherapy

Neoadjuvant – in those whose tumor seemed inoperable or the patient unfit at the time of diagnosis.

Radiation Therapy- not generally indicated in ovarian cancer due to poor response.

Estrogen replacement therapy- limited trials performed thus far, but benefits has been shown in some studies.

Nonsurgical treatmentNonsurgical treatment

RecurrenceRecurrenceHigh incidence of recurrence in the

first 5 yearsPalliative carePatient categorized as platinum-

sensitive, resistant or refractory and treated accordingly

2011 NCCN ovarian cancer guidelines panel recommends evaluation for CA125 tumor marker with each follow-up visit.

Palliative carePalliative careBowel obstruction

- surgical resection and colostomy

Ascites - repetitive paracentesisAnorexia - megestrol acetate or

steroidsConstipation - colonic stimulants

and laxatives.

Postoperative carePostoperative carePostoperative infectionMonitoring of fluid balanceBlood transfusionPostoperative pain Nutrition

Postoperative infectionPostoperative infection

Postoperative fever(>38⁰C ) มิ�ก้เก้ดใน 1-2 ว�นแรก้แลำะไข�มิ�ก้ลำงเอง สัาเหติ�สั/วนใหญิ/เก้ดจัาก้ tissue traumaจัาก้ก้ารผู้/าติ�ด

Febrile morbidity ก้ารมิ(ไข�มิาก้ก้ว/า 2 คร��ง ห/างก้�น 4 ชื้�3วโมิง โดยไมิ/น�บัรวมิ 24 ชื้�3วโมิงแรก้หลำ�งก้ารผู้/าติ�ด◦ก้ารให� antibiotics ในก้ารร�ก้ษา gynecologic

postoperative infections ค�อ gentamicin ร/วมิก้�บั clindamycin สั!าหร�บั metronidazole ให�ในก้รณ(เชื้��อเป่9น anaerobes

Monitoring of fluid balanceMonitoring of fluid balance

ป่ระเมิน volume status◦Intake/output chart◦Urine/NG/drain◦ให� fluid replacement ติามิความิเหมิาะสัมิ

Blood transfusionBlood transfusion

ควรให�เลำ�อดถ้�า Hb<6 g/dl ก้รณ( Hb 6-10 g/dl ก้ารติ�ดสันใจัข2�นอย�/ก้�บัอ�ติราเสั(3ยง

ของผู้��ป่�วยติ/อภูาวะแทรก้ซ้�อนจัาก้ก้ารขาด oxygenAllowable blood loss = total blood volume

X (Hctติ��งติ�น-Hct 30 หร�อ 25)/Hct ติ��งติ�น◦ โดย TBV=BW x 65(female) or 70(male)ก้รณ(ผู้��ป่�วยเสั(ยเลำ�อดไมิ/ถ้2ง ABL สัามิารถ้ใชื้/ isotonic

solution หร�อ colloid ทดแทนก้รณ(ผู้��ป่�วยเสั(ยเลำ�อดมิาก้ก้ว/า ABL ควรให�เลำ�อดทดแทนจันได�

Hct 30 % ร/วมิก้�บัสัารน!�าเท/าก้�บัป่รมิาติรเลำ�อดท(3เสั(ยไป่

Postoperative pain Postoperative pain

NSAIDs แนะน!าให�เร3มิร�ก้ษาใน mild to moderate postoperative pain

Opioids แนะน!าในก้รณ( moderate to severe pain◦Morphine ออก้ฤทธ>ใน 1-2ชื้�3วโมิง อย�/นาน 3-5

ชื้�3วโมิง◦Fentanyl ออก้ฤทธ>เร8วก้ว/าmorphine แติ/ half-

life สั��นก้ว/า อย�/นาน 2-3 ชื้�3วโมิงParacetamol with codeine สัามิารถ้ลำด

ป่วดได�ด(ใน moderate postoperative pain

NutritionNutrition

ก้ารให�สัารอาหารแนะน!าให�รอจันก้ว/าก้ารท!างานของลำ!าไสั�จัะก้ลำ�บัมิา เชื้/น ก้ารฟั6ง bowel sound เป่9นติ�น

ในชื้/วง NPO ควรให�สัารน!�าทดแทน นยมิให� 5%D/NSS/2 เน�3องจัาก้ร/างก้ายจัะมิ(ก้ารขาดสัารน!�าในลำ�ก้ษณะ hypotonic loss แลำะร/างก้ายติ�องก้ารสัารอาหารร/วมิด�วย

Counseling and Counseling and complicationcomplication

COUNSELINGCOUNSELINGOVARIAN TUMORSOVARIAN TUMORS

CounselingCounselingOvarian tumors

◦Benign : Simple excision◦Malignant : Treatment

Ovarian cancer risk :

ผู้��ป่�วยมิ( risk น�อย

Ovarian Cancer Risk Patient’s profile

Age > 63 48

BMI > 30 21.05

Pregnancy (term) Para 2-0-0-2

Counseling (con.)Counseling (con.)Ovarian cancer staging :

Ovarian cancer staging

Cancer site Relative 5-year survival rate

Invasive epithelial ovarian cancer

Ovarian tumors of low malignant potential

Stage I Ovary(Ovaries) 89% 99%

Stage II Ovary + other organ in pelvis(except Lymph nodes, Abdomen or distant)

66% 98%

Stage III Ovary + other organ in pelvis(and Lymph nodes, Abdomen)

34% 96%

Stage IV Ovary + distant organ 18% 77%

Recurrent

Cancer come back after treatment

Counseling (con.)Counseling (con.)Treatment

Treatment Details Others

Surgical Staging and debulking

พุ�ก้ร�ก้ษาติ�วท(3โรงพุยาบัาลำ 3-7 ว�นก้ลำ�บัไป่ท!าก้จัว�ติรได�เหมิ�อนเดมิเมิ�3อ 4-6 อาทติย.

Chemotherapy

ใชื้�ยา 2 ติ�วข2�นไป่ มิ�ก้ให�ท�ก้ 3-4 อาทติย.ผู้ลำข�างเค(ยง : คลำ�3นไสั�อาเจั(ยน, เบั�3ออาหาร, ผู้มิร/วง, ผู้�3นท(3มิ�อแลำะเท�าหร�อ ป่าก้เป่9นแผู้ลำติดเชื้��อง/าย, มิ(จั!�าเลำ�อดออก้ง/ายหร�อ อ/อนเพุลำ(ย

Hormone therapy

ใชื้� hormonesหร�อยา ไป่ก้ด hormones จัาก้เซ้ลำลำ.มิะเร8ง

Targeted therapy

เป่9นก้ารศ2ก้ษาใหมิ/ลำ/าสั�ด เจัาะจังก้ว/าจั2งท!าให�ผู้ลำข�างเค(ยงน�อยก้ว/า Chemotherapy

Radiation therapy

ผู้ลำข�างเค(ยง : ผู้วไหมิ�(ก้ลำ�บัมิาป่ก้ติใน 6-12 เด�อน, คลำ�3นไสั�อาเจั(ยน, เบั�3ออาหารหร�อ ท�องเสั(ย

NOTE : Often, 2 or more different types of treatments are used.

Counseling (con.)Counseling (con.)Treatment (con.)

◦Surgery -> Chemotherapy -> Blood test for CA-125

◦Maintenance/Consolidation therapy◦Palliative care (Debulking)◦If recurrent : More surgery and

chemotherapy

Follow up◦Signs of cancer◦Chemotherapy side effects

Counseling (con.)Counseling (con.)Lifestyle changes ..

◦Make healthier choices Eat better and get more exercise X Tobacco, X Alcohol

◦Eating better ก้ารร�ก้ษาอาจัท!าให�เก้ดอาก้ารคลำ�3นไสั�อาเจั(ยนได� แนะน!าให�ร�บัป่ระทานอาหารคร��งลำะน�อยๆ แติ/บั/อยๆ ค�อ ท�ก้ 2-3

ชื้�3วโมิง หลำ�งก้ารผู้/าติ�ดให�เร3มิร�บัป่ระทานอาหารเหลำว-อาหารอ/อน-อาหารป่ก้ติ

ติามิลำ!าด�บั◦Rest, fatigue and exercise

ระหว/างก้ารร�ก้ษาอาจัมิ(อาก้ารเหน�3อยอ/อน อ/อนเพุลำ(ยได� ก้ารออก้ก้!าลำ�งก้ายชื้/วยได� ;D

Counseling (con.)Counseling (con.)จั�ดก้ารก้�บัอาก้ารเหน�3อย ..

◦ออก้ก้!าลำ�งก้ายเบัาๆ เชื้/น เดนไป่มิา◦ด�3มิน!�าให�พุออย/างน�อย 8 แก้�วติ/อว�น◦พุ�ก้ผู้/อนให�เพุ(ยงพุอ อาจัเป่ลำ(3ยนจัาก้นอนหลำ�บัยาว

1 คร��งเป่9นง(บั 3-4 คร��ง◦เลำ�อก้ร�บัป่ระทานอาหารท(3มิ(โป่รติ(น, ไขมิ�น แลำะใย

อาหาร เลำ(3ยงอาหารจั!าพุวก้แป่@งแลำะน!�าติาลำ แลำะควรให�ได�พุลำ�งงานเพุ(ยงพุอ

◦เคร(ยดน�อยๆ

Counseling (con.)Counseling (con.)สัทธก้ารร�ก้ษา

◦เน�3องจัาก้เดมิผู้��ป่�วยมิ(สัทธก้ารร�ก้ษาบั�ติรทองสัระแก้�ว แติ/ไมิ/ได�มิาร�ก้ษาด�วยภูาวะฉุ�ก้เฉุน จั2งไมิ/สัามิารถ้ใชื้�สัทธบั�ติรทองได�

◦หาก้ติ�องก้ารร�ก้ษาท(3โรงพุยาบัาลำศ�นย.ก้ารแพุทย.ฯติ/อ แนะน!าให�ย�ายสัทธก้ารร�ก้ษามิาท(3โรงพุยาบัาลำศ�นย.ก้ารแพุทย.ฯ เพุ�3อให�ได�ร�บัสัทธป่ระก้�นสั�ขภูาพุถ้�วนหน�า หร�อ

◦ร�บัก้ารร�ก้ษาติ/อท(3โรงพุยาบัาลำสัระแก้�ว

Counseling (con.)Counseling (con.)เมิ�3อได�ร�บัยาลำะลำายลำ3มิเลำ�อด

(Enoxaparin) ..◦เน�3องจัาก้ผู้��ป่�วยได�เข�าร�บัก้ารผู้/าติ�ด จั2งติ�องได�ร�บัยา

ป่@องก้�นก้ารเก้ด Thromboembolic events (TVE)

◦หมิ�3นสั�งเก้ติติ�วเอง ถ้�าหาก้มิ(ภูาวะเลำ�อดออก้, จั�ดจั!�าเลำ�อดใติ�ผู้วหน�ง หร�ออาก้ารป่วด ให�ร(บัมิาพุบัแพุทย.

◦เมิ�3อไป่ร�บัก้ารร�ก้ษาทางก้ารแพุทย. หร�อทางท�นติก้รรมิ ให�แจั�งแพุทย.เสัมิอว/าได�ร�บัยาลำะลำายลำ3มิเลำ�อด enoxaparin อย�/

COMPLICATIONCOMPLICATIONOF BULKING OF BULKING SURGERYSURGERY

Complication of Bulking Complication of Bulking surgerysurgery

Early surgical complication (30 days)

Late surgical complication (6 months)

Blood transfusionRe-laparotomysuture dehiscence of laparotomy.

Death for every reason.Suture dehiscence of laparotomy with opening of the abdominal musclesFever due to lymphocystis infection

Venous thrombosisHaemorrhageDeath in the post-operative period

Digestive fistulaUrinary fistula

LymphocystFeverInfectionPleural effusionPulmonary embolismPneumothoraxPneumonia