Embed Size (px)
DESCRIPTION
Case study 17. Facilitator: Pawin Puapornpong. History. CASE: ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 33 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จังหวัดอุบลราชธานี ปัจจุบันอยู่จังหวัดนครนายก สิทธิการรักษาประกันสุขภาพถ้วนหน้า ข้อมูลต่อไปนี้ได้จากผู้ป่วยและเวชระเบียน - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Case study 17Facilitator: Pawin Puapornpong
History CASE: ผู้��ป่�วยหญิงไทยอาย� 33 ป่� เชื้��อชื้าติไทย สั�ญิชื้าติไทย
ศาสันาพุ�ทธ ภู�มิลำ าเนา จั�งหว�ดอ�บลำราชื้ธาน% ป่&จัจั�บ�นอย�'จั�งหว�ด นครนายก สัทธการร�กษาป่ระก�นสั�ขภูาพุถ้�วนหน�า
ข�อมิ�ลำติ'อไป่น%�ได�จัากผู้��ป่�วยแลำะเวชื้ระเบ%ยน CHIEF COMPLAINT : เจั/บครรภู0ถ้%1ข2�น 5 hrs. PTA PRESENT ILLNESS:
9 hrs. PTA ผู้��ป่�วยมิ%เพุศสั�มิพุ�นธ0ก�บสัามิ% ไมิ'มิ%เลำ�อดไหลำทางชื้'องคลำอด ไมิ'มิ%ป่วดท�องท�นท%หลำ�งมิ%เพุศสั�มิพุ�นธ0
5 hrs. PTA ผู้��ป่�วยเร1มิมิ%อาการเจั/บครรภู0บรเวณท�องน�อยร�าวไป่หลำ�งแลำะห�วหน'าว มิ%ท�องแข/งถ้%1ข2�น เจั/บครรภู0ท�ก 10 นาท% นานคร��งลำะ 5-10 วนาท% เจั/บครรภู0ป่านกลำาง ไมิ'มิ%น �าเดน ไมิ'มิ%เลำ�อดไหลำจัากชื้'องคลำอด ร� �สั2กลำ�กด�นด% ไมิ'มิ%ไข� ป่&สัสัาวะแลำะอ�จัจัาระป่กติ ผู้��ป่�วยเจั/บครรภู0มิากแลำะถ้%1ข2�น จั2งมิาพุบแพุทย0ท%1โรงพุยาบาลำ
History PAST HISTORY:
ป่ฏิเสัธป่ระว�ติโรคป่ระจั าติ�ว ป่ฏิเสัธป่ระว�ติเจั/บป่�วยร�ายแรงจันติ�องเข�าร�กษาท%1โรงพุยาบาลำ มิ%ป่ระว�ติผู้'าติ�ดไสั�ติ1ง 4 ป่�ก'อนมิาโรงพุยาบาลำ ไมิ'มิ%ภูาวะ
แทรกซ้�อนหลำ�งผู้'า ป่ฏิเสัธป่ระว�ติร�บเลำ�อดหร�อสั'วนป่ระกอบของเลำ�อด ป่ฏิเสัธป่ระว�ติแพุ�ยา อาหาร หร�อสัารเคมิ% ยาป่ระจั า: Ferrous fumarate 1 tab po hs, Vitamin
B1-6-12 1 tabs po tid pc ได�จัาก ANC คร��งท%1 1 ท%1โรงพุยาบาลำศ�นย0การแพุทย0ฯ
ป่ฏิเสัธป่ระว�ติการใชื้�ยาติ�มิ ยาลำ�กกลำอน ยาสัมิ�นไพุร ยาชื้�ด
History PERSONAL HISTORY:
มิ%ป่ระว�ติด�1มิเบ%ยร0 4-5 คร��ง/ เด�อน คร��งลำะ 1 ขวดใหญิ' ก'อนติ��ง ครรภู0 (เมิ�1อมิ%ป่&ญิหาก�บสัามิ%) หย�ดด�1มิขณะติ��งครรภู0
มิ%ป่ระว�ติเคยสั�บบ�หร%1นาน 1 ป่� 1-2 มิวน/ว�น เลำกสั�บขณะติ��งครรภู0 ป่&จัจั�บ�นไมิ'ได�ป่ระกอบอาชื้%พุ อาศ�ยอย�'ก�บสัามิ%แลำะบ�ติร
FAMILY HISTORY: มิ%ป่ระว�ติบดาเป่:นโรคห�วใจัไมิ'ทราบสัาเหติ� ป่&จัจั�บ�นเสั%ยชื้%วติแลำ�ว
ป่ฏิเสัธป่ระว�ติโรคทางพุ�นธ�กรรมิอ�1นๆ ของคนในครอบคร�วเชื้'น เบาหวาน ความิด�นโลำหติสั�ง ไขมิ�นในเลำ�อดสั�ง
ป่ฏิเสัธป่ระว�ติโรคเลำ�อดในครอบคร�ว ป่ฏิเสัธป่ระว�ติโรคมิะเร/งในครอบคร�ว
History OBSTETRICS &
GYNECOLOGICAL HISTORY: Most reliable GA 36+2
weeks by LMP
Most reliable EDC 8 ก�มิภูาพุ�นธ02557
LMP 4 พุฤษภูาคมิ 2556 นาน 5 ว�น First ANC แลำะ ultrasound ท%1โรง
พุยาบาลำศ�นย0การแพุทย0ฯ GA 28+4 weeks (19
พุฤศจักายน 2556) ANC ท��งหมิด 2 คร��ง
ANC risk: Uncertain LMP
Late ANC
Poor ANC
Grand multiple gravida
Anaemia
Malnutrition
History of incomplete vaccination
Lack of social support
History of cigarette smoking and alcohol use
History OBSTETRICS & GYNECOLOGICAL HISTORY:
ป่ระว�ติการติ��งครรภู0คร��งก'อน (บ�ติร 2 คนแรกจัากสัามิ%คนแรก) G1 ป่� 2540: healthy, term male NB คลำอดโดย normal labor BW 2,500 g
G2 ป่� 2545: healthy, term female NB คลำอดโดย normal labor BW 3,000 g
G3 ป่� 2550: healthy, term male NB คลำอดโดย normal labor BW 3,000 g
G4 ป่� 2552: healthy, term female NB คลำอดโดย normal labor BW 3,200 g
- ไมิ'ทราบป่ระว�ติ Total weight gain
ได� TT vaccination ไมิ'ครบ (ได�ว�คซ้%น 1 เข/มิ 19/11/2556 ผู้��ป่�วยไมิ'ได�มิาร�บว�คซ้%นติ'อ)
ANC laboratory investigation: Hb 10.7 g%, Hct 32.5 %, MCV 61.8, DCIP negative, OF positive
Blood group B Rh positive
VDRL:non-reactive, Anti-HIV:non-reactive, HBsAg:negative
History OBSTETRICS & GYNECOLOGICAL HISTORY:
มิ%ป่ระจั าเด�อนท�ก 28-30 ว�น มิาสัมิ 1าเสัมิอท�กเด�อน มิานาน คร��งลำะ 4-5 ว�น ใชื้�ผู้�าอนามิ�ยว�นลำะป่ระมิาณ 4 แผู้'น
ป่ระจั าเด�อนคร��งแรกเมิ�1ออาย� 12 ป่� มิ%ป่ระว�ติค�มิก าเนดโดยการกนยาค�มินาน 7 ป่� กนยาไมิ'
สัมิ 1าเสัมิอ (หย�ดค�มิก าเนดระหว'างติ��งครรภู0) ป่ฏิเสัธป่ระว�ติติกขาวหร�อเลำ�อดออกผู้ดป่กติทางชื้'องคลำอด ป่ฏิเสัธป่ระว�ติมิะเร/งหร�อก�อนผู้ดป่กติบรเวณอ��งเชื้งกราน
รายการ คร��งท%1 1 คร��งท%1 21ว�นท%1ติรวจั 19/11/56 3/12/56
2การน�ด - -
3อาการน า ฝากครรภู0ใหมิ' ไติรมิาสั 24Weight(kg) 42.1 41.55Blood Pressure 112/70 129/766Urine Protein/Sugar - - / 1+
7อาย�ครรภู0 28 wk 4 day 30 wk 4 day
8Fundal height 2/4 >สัะด�อ 30 cm 2/3 > SP 31cm
9Presentation Vertex Vertex10FHS(bpm) 153 155
11Fetal movement ด�นด% ด�นด%
12Abnormal symptoms - -
13Edema - 1+
14การสั�บค�นแลำะห�ติถ้การ Ob U/S 2nd to 3 rd
trimester
15F/U and plan 2 wk + 50 g GCT tmr + 100 OGTT
บ�นท2กการฝากครรภู0
ผู้��ป่�วยมิาโรงพุยาบาลำเพุ�1อท า 100 g OGTT ในว�นถ้�ดมิา (4/12/56) แติ'หลำ�งร�บป่ระทานสัารลำะลำายน �าติาลำ 100 g ผู้��ป่�วยอาเจั%ยนป่รมิาณค'อนข�างมิาก ท าให�ผู้ลำติรวจัไมิ'น'าเชื้�1อถ้�อ แพุทย0จั2งน�ดมิาติรวจั 100g OGTT ใหมิ'อ%ก 1 wk ติ'อมิา (11/12/56) แติ'ผู้��ป่�วยไมิ'ได�มิาติามิน�ด
Ultrasound Report
Date19/11/13
GA29 wk 1 day
SexMale
Biparletal diameter(BPD)
6.95
Head circumferance(HC)
26.91
Femur length(FL)5.7
PHYSICAL EXAMINATION Vital signs
Body temperature 37.3 c Blood pressure 122/79 mm Hg Pulse rate 114 bpm Respiratory rate 20 /min
GA : a Thai pregnant female, good consciousness, not pale, no jaundice, no cyanosis, no tachypnea
HEENT ; no pale conjunctivae, anicteric sclera, no thyroid enlargement
CVS : normal S1S2, no murmur, full pulse, regular rhythm
RS : normal breath sound, no adventitious sound
PHYSICAL EXAMINATION Abdomen
normoactive bowel sound, Fundal height 3/4 > umbilicus, large part: right, FHR
150 bpm, Longitudinal lie, vertex presentation, positive
engagement, positive fetal movement, EFW 2,500 g Positive uterine contraction, duration 30-45 sec.,
interval 5 min., moderate-marked intensity PV (11.00 น.): dilation 5 cm, effacement 100%, station
0, soft consistency, longitudinal fetal position, intact membrane, adequate pelvicmetry
Extremities : no edema Neuro : grossly intact
Problem list G5P4A0 GA 36+2 weeks by LMP in active labor Preterm labor (by LMP) ANC risks: uncertain date, late ANC, poor ANC,
grandparities, anaemia, malnutrition, incomplete vaccination history, lack of social support, history of cigarette smoking and alcohol use, risk for gestational DM (cannot be ruled out by previous 100 g OGTT test)
History of poor compliance with birth control
High risk of obstetric
Inadequate Antenatal Care (ANC)
Inadequate Antenatal Care (ANC) American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG) recommends ANPCU index Adequacy of Prenatal Care Utilization (ANPCU)
Index Initiation of PNC % of expected PNC received
Inadequate ANC Initiation of PNC
Preconceptual care The earlier, the better Best no later than 4 months
Inadequate ANC % of expected PNC received
Or schedule metric
GA (wks) PNC Frequency
Until 28 1/ mo
Until 36 1/ 2wks
Until delivery 1/ wk
Inadequate ANC % of expected PNC received
Eg. This patient GA 36+2 wks by LMP
First PNC GA 28+4 wks
GA 0 to 28 wks 7 mo = 7 visits
GA 29 to 36 wks = 4 visits
7 + 4 – 7 = 4 visits
Expected PNC = 4
PNC received = 2 (50%)
GA (wks) PNC Frequency
Through 28 1/ mo
Through 36 1/ 2wks
Until delivery 1/ wk
Inadequate ANC APNCU Index
Initiation of PNC % of expected PNC received
Inadequate -After 4 mo-No PNC
OR <50%
Intermediate Before 4 mo AND 50-79%
Adequate Before 4 mo AND 80-109%
Adequate plus Before 4 mo AND ≥110%
Inadequate ANC APNCU Index
Underestimate number of PNC in high risk cases
Late and Poor ANC Risky health habits – alcohol, smoking,
drugs Social factors – depression, domestic
abuse?, unwanted pregnancy Incomplete immunization + immunity
status Nutrition – Folate, Iron, Underweight? Thalassemia screening DM screening Infections – Condylomata, Syphilis, HPV
Late and Poor ANC PE – BP, BMI, FH Baseline Ix – CBC, UA, FBS, HbA1C, ABO
Rh Lack of opportunity for proper care
during the first two trimesters of pregnancy
Poor ANC – lack of significant updates on sx and PE such as fundal height etc
Lack of opportunity to ask questions regarding this pregnancy, may increase psychological distress
เบาหวานขณะติ��งครรภู0
Gestational DM สัาเหติ� เชื้�1อว'า ฮอร0โมิน human placental lactogen,
estrogen, and cortisolท%1เพุ1มิข2�นขณะติ��งครรภู0 มิ%ผู้ลำย�บย��งการท างานของinsulin
(Gestational diabetes. (n.d.) American Diabetes Association. Retrieved April 17, 2012 )
เกณฑ์0การแบ'งกลำ�'มิเสั%1ยงความเสี่��ยง
รายละเอี�ยด แนวปฏิ�บั�ติ�
ติ 1า อาย�น�อยกว'า25ป่� ไมิ'ติ�องติรวจัค�ดกรองBMI < 25
ไมิ'ใชื้'เชื้��อชื้าติท%1มิ%ความิชื้�กของเบาหวานขณะติ��งครรภู0สั�งไมิ'มิ%ป่ระว�ติความิผู้ดป่กติของเมิติาบอลำซ้2มิของน �าติาลำไมิ'มิ%ป่ระว�ติเบาหวานขณะติ��งครรภู0แลำะการคลำอดไมิ'พุ2งป่ระสังค0ไมิ'มิ%ญิาติสัายติรงเป่:นเบาหวาน
ป่านกลำาง
ไมิ'ได�อย�'ในกลำ�'มิความิเสั%1ยงติ 1าแลำะสั�ง ติรวจัค�ดกรองในชื้'วงอาย�ครรภู024-28 wk
สั�ง อ�วนมิาก ค�ดกรองให�เร/ว ท%1สั�ด ถ้�าป่กติให�
ติรวจัซ้ �าในชื้'วงอาย�ครรภู024-28 wk
เคยเป่:นเบาหวานขณะติ��งครรภู0มิ%น �าติาลำในป่&สัสัาวะญิาติสัายติรงเป่:นเบาหวาน
Two-step screening 1) 50g GCT
>/= 140 mg/dl ถ้�าผู้ดป่กติ ติรวจัติ'อข�อ2ว�นถ้�ดไป่(ให�งดอาหาร8ชื้.มิ.)
2) –ติรวจั FBS ติามิด�วย 100g-OGTT เจัาะเลำ�อดหลำ�งให�100 g glucose ท%11,2,3
ชื้�1วโมิงติามิลำ าด�บช่�วงเวลา
Plasma glucose (mg/dl)
Carpenter and Coustan National Diabetic Data Group
FBS 95 105
หลำ�งร�บป่ระทาน100g glucose
1 hr 180 190
2 hr 155 165
3 hr 140 145
การแปลผล*FBS < /= 95 mg/dl แติ'มิ%ความิผู้ดป่กติของ 100g-
OGTT 2ใน3ค'า = Diag GDM class A1
*FBS > 95 mg/dl (ติรวจัอย'างน�อยสัองคร��ง) = Diag GDM class A2
**กรณ%พุบความิผู้ดป่กติของ 100g-OGTT แนะน าให�ติรวจัซ้ �าในอ%ก1เด�อนหน�า
**บางกรณ% diag GDM โดยไมิ'ติ�องติรวจั 100g-OGTT ถ้�า FBS > 126
Random plasma glucose > 200
50-GCT > 200
การด�แลำร�กษา ก'อนคลำอด การติรวจัสั�ขภูาพุทารกในครรภู0
Class A1 : ไมิ'จั าเป่:นติ�องติรวจั Class A2 หร�อ มิ% severe hyperglycemia ร'วมิก�บ HT :
ติรวจัเร1มิติ��งแติ' 28-32 wk การพุจัารณาให�คลำอด
GDM A1 : ไมิ'จั าเป่:นติ�องเร'งคลำอด ยกเว�น GA38 wk up ท%1ไมิ'สัามิารถ้ค�มิระด�บน �าติาลำได�
การย�บย��งการเจั/บครรภู0 หลำ%กเลำ%1ยง beta agonist แติ'อาจัให� Ca channel
blocker(nifedipine) หร�อ Mg sulfate ให�ท า normal labor ยกเว�นป่ระเมินน �าหน�กทารกได� >/= 4500 g
แนวทางการด�แลำ GDM A1 =ควบค�มิอาหาร โดยเฉลำ%1ย ควรได�
30kcal/kg/day ,หลำ%กเลำ%1ยงคาเฟอ%น อาหารมิ�น รสัจั�ด แลำะออกก าลำ�งกายอย'างเหมิาะสัมิ
GDM A2 = ให�insulin อาจัadmit เพุ�1อป่ร�บขนาดยา แลำ�วจั2งให�ไป่ฉ%ดท%1บ�านได� ผู้สัมิ intermediate : short =2:1 20-30 U /day แบ'งว�นลำะ2คร��ง
ไติรมิาสัแรก 0.7-0.8 U/kg/day
ไติรมิาสั2 0.8-1.0 U/kg/day
ไติรมิาสั3 0.9-1.2 U/kg/day
ยากน ป่ร�บขนาดลำ าบาก เกดhypoglycemia ยาผู้'านรกได� ทารกแรกคลำอด เกด hypoglycemia
การด�แลำร�กษา หลำ�งคลำอด ระด�บน �าติาลำจัะกลำ�บมิาป่กติได�เร/ว ควรหย�ดยาท��งหมิดท%1ได�ร�บ เมิ�1อ
เร1มิกนได�หลำ�งคลำอด ,ไมิ'ติ�องจั าก�ดอาหารเหมิ�อนติอนติ��งครรภู0 ติรวจัซ้ �าใน 6-8wk หลำ�คลำอด ด�วยFBS(>126) &75g OGTT
2hr(>200) ถ้�าป่กติ ให�ติรวจัค�ดกรองท�ก3ป่� ให�นมิบ�ติรได�ติามิป่กติ
ในผู้��ป่�วยรายน%�.. 50G GCT(3/12/56 ว�นฝากครรภู0คร��งท%12) : 147 mg/dl กลำ�บไป่NPO แลำะน�ดมิาติรวจั FBS , 100G OGTTว�นร� 'งข2�น ผู้ลำติรวจั(4/12/56) : glucose คร��งท%11 78 mg/dl
2 131 mg/dl
3 146 mg/dl
4 75 mg/dl
ผู้ลำติรวจัป่กติ แติ'เน�1องจัากผู้��ป่�วยอาเจั%ยนหลำ�งร�บป่ระทานสัารลำะลำายน �าติาลำ 100 g
สัามิารถ้ท าให�ผู้ลำติรวจัคลำาดเคลำ�1อนได� จั2งควรติรวจัซ้ �าอ%กคร��ง (ผู้��ป่�วยไมิ'ได�มิาติามิน�ด)
Anemia Laboratory result in this patient
Hb 10.7 g%, Hct 32.5 %, MCV 61.8, RDW 18.6%
DCIP negative, OF positive
Blood group B Rh positive
Provisional diagnosis as Iron deficiency anemia with suspected Thalassemia
Management plan Iron supplement : Ferrous fumarate (200mg) 1
tab PO tid pc Follow up in next visit (Expect response of
increasing Hemoglobin 2g/dL in 3 weeks)
Multiparities Grandparities ( >4 parities) Antepartum (>20 wk)
Placenta previa Placenta abruption
Intrapartum Easy on delivery Bleeding precaution espescially in patient diagnosed
as Placenta previa Postpartum
Postpartum hemorrhage
Ref. Obstetrical issues in grand multiparity. UpToDate.ธ%ระ ทองสัง. สั�ติศาสัติร0. เร%ยบเร%ยงคร��งท%1 5.
Time Uterine contraction FHR Cervix Exam Assessment
Interval
Duration
Intensity Dilate Effacement
Station Position
Membrane
09.35 4' 45” ++>+++ 150 แรกร�บ ทารกด�นด% on EFMT 37.3 P114 RR20 BP122/79
10.00 5cm 100% 0 MI แพุทย0ด�อาการ + admit LR, NPO, 5%D/N/2 1000ml, สั'ง Lab, TAS
11.00 6'30” 45” ++>+++ 146
11.15 150 8cm 100% +1 ARM AF clear, FHS ป่กติ
11.30 Fully dilate +2 ย�ายเข�าห�องคลำอด
11.32 คลำอด ทารกชื้าย BW 2700g, Apgar 9,10,10 GA 38 wks by Ballard Score
11.34 คลำอดรก Methergin 0.2mg IV stat
11.50 P76 RR26 BP107/20Good uterine contraction
12.05 P74 RR20 BP121/73Good uterine contraction
12.20 P74 RR20 BP119/70Good uterine contraction
12.50 P70 RR20 BP127/77Good uterine contraction
13.20 T37.6 P72 RR20 BP129/74Good Ut contraction, bleed 1 pad, on 5%D/N/2 1000ml +synto 20u IV drip 120 cc/hr, ย�ายข2�น ward
Further management consideration Psychosocial support Nutritional supplement Advise Breast feeding แนะน าการให�นมิบ�ติร ผู้��ป่�วย
วางแผู้นให�นมิบ�ติร 1-1 ป่�คร21ง (ผู้��ป่�วยให�นมิบ�ติรคนก'อนนาน 1 ป่�คร21ง)
Advise Nutritional supplement ในผู้��ป่�วยรายน%�ติ�ดสันใจัท าหมิ�นโดยวธ% tubal resection แติ'เน�1องจัากมิ%ป่&ญิหาเร�1องค'าใชื้�จั'าย จั2งไมิ'สัามิารถ้ท าได� แลำะวางแผู้นค�มิก าเนดโดยการฉ%ดยาค�มิก าเนด
Progression Note Postpartum day 1 (14/1/2556) S: ผู้��ป่�วยร� �สั2กติ�วด% สัามิารถ้ลำ�กไป่เข�าห�องน �าเองได� ไมิ'มิ%ไข� ไมิ'มิ%อ'อนเพุลำ%ย เมิ�1อค�นขอยาแก�ป่วด
2 คร��ง ว�นน%�ย�งคงร� �สั2กป่วดบรเวณท�องน�อยอย�' น �านมิย�งไมิ'ค'อยไหลำ (ย�งไมิ'ได�ให�บ�ติรเร1มิด�ดนมิ) น �าคาวป่ลำาสั%แดงจัาง ใชื้�ผู้�าอนามิ�ย 5 แผู้'น ร�บป่ระทานข�าวได�ด% ป่&สัสัาวะออกด% ย�งไมิ'ถ้'ายอ�จัจัาระ
O: V/S: T 36.9 oc, P 80 bpm, RR 18 /min, BP 120/80 mmHg GA: a Thai female, good consciousness, not pale, no jaundice HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae
CVS&RS: normalAbd: normoactive bowel sound, fundus height at umbilicus level,
firm uterine contractionPV: no episiotomy wound
A: ว�นน%� clinical ท�1วไป่ป่กติด% ไมิ'พุบ immediate complication เน�1องจัากมิ%ป่&ญิหาเร�1องค'าร�กษา จั2ง off tubal resection แลำะวางแผู้นค�มิก าเนดโดยวธ%ฉ%ดยาค�มิก าเนดแทน เน�1องจัากหลำ�งคลำอด 30 นาท% บ�ติรมิ%อาการหายใจัเร/ว จั2ง admit intermediate care ท าให�ย�งไมิ'ได�เร1มิให�นมิบ�ติร น �านมิจั2งย�งไมิ'ค'อยไหลำ หากพุร� 'งน%�บ�ติรอาการด%ข2�นแพุทย0ให�ย�ายมิาอย�'ก�บผู้��ป่�วยได�
P: - routine postpartum care, supportive, observe vaginal bleeding, regular diet, pain control with paracetamol, FF (200) 1 tab po pc hs,
Progression Note Postpartum day 2 (15/1/2556) S: ผู้��ป่�วยร� �สั2กติ�วด% ไมิ'มิ%ไข� ป่วดบรเวณท�องน�อยลำดลำง น �านมิเร1มิไหลำมิากข2�น น �าคาวป่ลำา
สั%แดงจัาง ใชื้�ผู้�าอนามิ�ย 3 แผู้'น ร�บป่ระทานข�าวได�ด% ป่&สัสัาวะออกด% ย�งไมิ'ถ้'ายอ�จัจัาระ O: V/S: T 37 oc, P 70 bpm, RR 20 /min, BP 120/70 mmHg
GA: a Thai female, good consciousness, not pale, no jaundiceHEENT: no pale conjunctivae, anicteric scleraeCVS&RS: normalAbd: normoactive bowel sound, fundus height at umbilicus level, firm uterine contraction
A: ว�นน%� clinical ท�1วไป่ป่กติด% ไมิ'พุบ complication หลำ�งคลำอด ว�นน%�บ�ติรอาการด%ข2�นจั2งได�ย�ายลำงมิาอย�'ก�บผู้��ป่�วย หลำ�งเร1มิให�บ�ติรด�1มินมิ น �านมิไหลำมิากข2�น อน�ญิาติให�กลำ�บบ�านได�
P: Discharge ได�พุร�อมิบ�ติร, home medication: FF (200) 1 tab po pc hs #30, paracetamol (500) 2 tabs po prn q 4-6 hrs for pain #30น�ด Follow up อาการหลำ�งคลำอด 6 สั�ป่ดาห0
