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Caso 1

Gestione della BPCO moderata: l’ostruzione nei pazienti

non fumatori

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Cosa vogliamo far apprenderecon questo caso?

1. Saper riconoscere i sintomi che devono suscitare il sospetto di BPCO anche con anamnesi tabagica negativa

2. Impostare un corretto iter diagnostico comprenden te la stadiazione di gravità

3. Descrivere il ruolo del MMG di fronte ad un sogge tto con BPCO moderata

4. Predisporre un programma di cura con definizione degli indicatori di controllo gestionale

5. Coinvolgere il paziente nella gestione della mala ttia

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La storia…1

• Lucia ha 64 anni, è nubile e lavora da molti anni come impiegata amministrativa. Conduce una vita regolare, tutta casa e ufficio e non ha mai fumato .

• Mai avuto problemi di salute fino al 1993 quando, a seguito della diagnosi di neo. mammaria, subì una quadrantectomia con successiva RT e CHT. Effettua regolari controlli per il follow up oncologico.

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La storia…2

• Recatasi dal proprio medico curante per la prescrizione degli esami del follow up, riferisce che da alcuni d’anni è comparsa una modesta tosse a volte secca a volte con catarro chiaro, persistente malgrado cicli ripetuti di mucolitici, acquistati direttamente in farmacia. Per Lucia si tratta più che altro un fastidio dal punto di vista sociale. Del resto anche gli Rx torace fatti per la patologia mammaria, sono sempre stati negativi .

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La storia…3

Il medico visita la paziente rilevando:• Buone condizioni generali• PA 130/75, FC 84 bpm/R RR: 16• EOP: MV normale non ronchi né rantoli• EOC: toni validi ritmici, pause libere• Non edemi declivi

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Quesiti possibili

D: Ci sono altri dati che avrebbero potuto arricchi re il quadro anamnestico?

• R. mancano riferimenti a possibili inquinanti indoo r o outdoor (esposizione a fumo passivo, sistema di riscaldamento domestico…)

• R. Non viene detto se è presente il sintomo dispnea. Per altro la paziente (tutta casa e ufficio) potrebbe a nche non averlo ancora percepito.

• R. questo passaggio può servire a stressare il conc etto della presenza di ostruzione anche quando il pazien te BPCO non lamenta dispnea.

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Pista di dibattito

D. A questo punto al posto del MMG cosa faresti?– R. Prescrizione di RX torace? – R. Prescrizione di visita specialistica?– R. prescrizione di spirometria?– R. Prescrizione di ciclo di antibiotici e mucolitic i?– R. Tranquillizzi la paziente dicendole che non è nul la e

che deve abituarsi a convivere con la tosse?

Il MMG prescrive un ciclo di amoxi-clavulanato per os associato a mucolitici per aerosol

La decisione del curante

Giusto? Sbagliato?

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La paziente migliora enon si ripresenta.

La storia…7

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Dopo circa un anno

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La storia…4

• È passato circa un anno dall’ultima visita. Lucia torna dal medico: nel corso dell’ultimo inverno ha avuto una bronchite trattata con antibiotici prescritti dalla guardia medica.

• Da allora oltre alla tosse -che persiste come in passato- lamenta difficoltà di respiro quando sale le scale o cammina in modo affrettato.

• È preoccupata perché teme che possa trattarsi di un problema cardiaco, anche perché di recente in farmacia ha riscontrato un rialzo della PA (160/95) e un’ipercolesterolemia (270mg/dl).

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La storia…5

• Il medico visita Lucia non rilevando sostanziali novità rispetto alla visita precedente, ad esclusione di un MV diffusamente un po’ ridotto con espirazione prolungata.

• Conferma la presenza di PA 165/88.

• Decide pertanto di fare eseguire un Rx torace un ECG ed una spirometria .

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Pista di dibattito• D. Il medico poteva definire meglio il grado di dis pnea?

– R. La scala MRC è alla portata del MG ma non viene mai usata.

• D. è condivisibile la decisione del medico curante?– R. Si perché tra l’altro la paziente è portatrice di una

neoplasia– R. Si perché comunque ha fattori di rischio CV oltre

all’età.– R. No dovrebbe essere prescritta solo una

spirometria– R. No dovrebbe essere prescritta una spirometria ed

una visita pneumologica– R. No meglio una visita dal pneumologo e lasciare a

lui la decisione sull’iter diagnostico

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� Scala di dispnea cronica MRC(Medical Research Council)

1: dispnea per esercizio intenso

2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita

3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura

4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 met ri o dopo pochi minuti in pianura

5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dis pnea

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Il MMG prescrive ECG, Rx torace, Esame funzionale respiratorio

La decisione del curante

Giusto? Sbagliato?

La storia…6

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Accertamenti strumentali

Rx Torace in due proiezioni: “ aumento della trama broncovascolare bilaterale.Non lesioni pleuroparenchimali con carattere di attività, ombra cardiaca nei limiti” .

ECG: “ ritmo sinusale, asse elettrico verticale, non atipie della ripolarizzazione ”.

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basale postlitri %pred ∆%

TLC 6.63 112 RV 3.55 151 -31IC 2.38 90 +12FRC 4.25 128

basale post broncodilatatorelitri %pred litri ∆%

FVC 3.08 92 3.06 -1FEV1 1.69 65 1.82 +8FEV1/FVC 55 60

%pred DLCO mL/mmHg/min 13.8 67DLCO/VA mL/mmHg/min/L 3.8 82

Commentare…..

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- Alterazione ostruttiva di grado moderato.

- Capacità di diffusione polmonare per il COmoderatamente ridotta.

- Dopo broncodilatatore significativo miglioramento volumetrico(riduzione volume residuo e miglioramentocapacità inspiratoria).

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Criteri di reversibilità

Incremento dopo broncodilatatore

di FEV 1 e/o di FVC del 12% e di 200 mL

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Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO

(eccetto che nel caso di reversibilità totale) ma aumenta la probabilità diagnostica.

Test di reversibilità

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Si consiglia di eseguire il test anche quando non sia evidente la presenza di ostruzione per ottenere il miglior valore individuale.

Inoltre il test è utile per identificare la presenza di ostruzione in caso di riduzione di FEV 1 e VC con rapporto normale.

Test di reversibilità

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pH: 7,412PaCO2: 36,8PaO2: 88,9HCO3-: 23,0FO2Hb: 95,5FCOHb: 1,4

Sulla base del risultato della spirometria, lo pneumologo decide di far eseguire

alla paziente anche emogasanalisi arteriosa

Commentare

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La storia…7

La signorina Lucia è quindi portatrice di BPCO classificabile come moderata o II stadio

(criteri GOLD e ATS/ERS)

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Definizione

� La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti

� La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo

� L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

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STADIO CARATTERISTICHEI LIEVE FEV1/FVC < 0.7; FEV1 ≥ 80% del teorico

II MODERATA

III GRAVE

FEV1/FVC < 0.7; 50% ≤ FEV1 < 80%

FEV1/FVC < 0.7; 30% ≤ FEV1 < 50%

IV MOLTOGRAVE

FEV1/FVC < 0.7; FEV1 < 30% del teorico oFEV1 < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg)

Classificazione spirometrica (*) di gravità

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

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IV: Molto GraveIII: GraveII: ModerataI: Lieve

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

50% ≤ VEMS < 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

30% < VEMS < 50% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lung a durata d’azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria. Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

Terapia della BPCO in base allo stadio

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazio ne antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcicaAggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando ne cessario)

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FEV1/FVC < 0.7

FEV1 ≥ 80% Con o senza sintomi cronici

Stadio I Lieve

Caratteristiche Trattamento raccomandato

Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

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FEV1/FVC < 0.7

FEV1 ≥ 50% < 80%Con o senza sintomi cronici

Stadio II M oderata

Caratteristiche Trattamento raccomandato

Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

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Pista di dibattito• D. La valutazione di gravità del paziente BPCO si ba sa solo

sul dato spirometrico?– R. No, anche sulla gravità dei sintomi– R. No, anche sulla gravità delle complicanze– R. Si, sul dato spirometrico

• D. Il MMG deve saper interpretare i dati della spir ometria?– R. Si, i principali – (FEV1, FVC, IndiceTiffenau [FEV 1/VC])– R. No, è un problema dello specialista– R. No, gli bastano la conclusioni del referto

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La storia…8

Il medico curante a questo punto è indeciso se prescrivere direttamente la terapia o inviare la

paziente ad uno specialista.

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L’invio allo specialista è indicato (ATS/ERS) in alcuni casi allo scopo di:

• Conferma della diagnosi,

• Esecuzione ulteriori accertamenti,

• Iniziare e ottimizzare il trattamento, o escludere altre patologie

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L’invio allo specialista è indicato (ATS/ERS) quando siano presenti:

• Malattia ad esordio <40 anni• Frequenti esacerbazioni ( > 2 anno) nonostante adeguato trattamento

• Malattia a rapida progressione (rapido declino FEV1, dispnea ingravescente, ridotta tolleranza esercizio, perdita peso)

• BPCO severa (FEV 1 <50% pred)• Presenza di comorbidità quali scompenso cardiaco, osteoporosi, bronchiectasie…

• Necessità di O 2-terapia• Possibile indicazione chirurgica

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Pista di dibattito

• D. in un paziente BPCO a questo stadio la terapia può essere autonomamente decisa dal MMG?– R. si perché…………… .– R. no perché……… .

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Broncodilatatore short acting al bisogno Broncodilatatore short acting al bisogno ++

Broncodilatatore long actingBroncodilatatore long acting

es. Formoterolo 1 x 2 puffses. Formoterolo 1 x 2 puffsoo

Antimuscarinico Antimuscarinico

TERAPIA

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La storia…8

• Lucia ha quindi una malattia cronica, in stadio moderato.

• Il medico curante deve pertanto programmare un piano di gestione del problema che preveda:– Frequenza dei controlli periodici

• Medici (MMG e specialista)• Strumentali (quali? ogni quanto?)

– Interventi educazionali– Interventi di prevenzione– Interventi riabilitativi

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Frequenza ed intensità del follow up (ATS/ERS)

Dipende dallo stato del singolo paziente e dalle risorse locali, ma comunque dovrebbe prevedere la organizzazione di:• Schede cliniche per i pazienti con memorizzazione d i

comorbidità, stato salute, test funzionali, tollera nza allo sforzo e stato nutrizionale.

• Un sistema di appuntamenti programmati per educazione vaccinazioni, controllo tecniche inalato rie

• Incontri multidisciplinari fra i professionisti per discutere e affrontare i casi complessi.

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Pista di dibattito

• Definire in dettaglio il piano di gestione della signorina Lucia.

• Frequenza controlli medici …………………• Frequenza spirometria ………………………• Frequenza visita specialistica …………… ..• Altro …………………… .