PROF.: NANCY OLIVEROSBR: NAHUM GASTEL

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA“JUAN PABLO PÉREZ ALFONZO”

I.U.T.E.P.A.L

VALENCIA, 6 DE AGOSTO DE 2.012

Es la situación armónica de equilibrio dinámico (pues se modifica constantemente sin caer en el desequilibrio), e inestable (pues se suceden situaciones placenteras y displacenteras en las distintas áreas, que van cambiando aún en un mismo día) de las esferas física, mental, espiritual y social del ser humano .

Quien posee y conserva ese equilibrio es un individuo sano, el que lo pierde, ( hallándose en situación disármonica con su físico, su psiquis o su medio social ), es un enfermo.

OMS

Aplicar el proceso de atención de enfermería a paciente Y.P. preescolar femenino en el servicio de Hospitalización Pediátrica con un diagnostico de Agenesia Renal, Procedente del Municipio Libertador; aplicándole le modelo conceptual de la teorizante Virginia Henderson.

1.- Valorar al paciente mediante la entrevista y el examen físico.

2.- Obtener los datos subjetivos y objetivos a través de la historia de salud.

3.- Diagnosticar las necesidades sentidas del paciente.

4.- Planificar acciones de enfermería a paciente.

5.- Ejecutar las acciones planteadas aplicando el modelo conceptual de Virginia Henderson.

6.- Evaluar procedimientos y resultados de acciones que se ejecutaran para obtener un objetivo.

HipertensiónNeumotórax

Inf. RespiratoriasDesequilibrio HE

Examen físicoEcografía

Prematuro PesoOjos Nariz

Mano Anomalías

Poco Liquido AmnióticoCAUSAS:

DX:

TTO:

COM

PLIC

:

Es una malformación congénita poco frecuente que los riñones no se desarrollan durante la etapa fetal.

SIGNOS:

Disminuir Complicaciones

CO

MPL

IC:

HipertensiónEdemas

Inf. UrinariasDesequilibrio

Exámen físicoEcografía

Rx

Fenotipo Liquido Amniótico

IRACAUSAS:

DX:

TTO:

COM

PLIC

:

Se refieren a un grupo de hallazgos asociados con una

falta de líquido amniótico e insuficiencia

renal en un feto.

SIGNOS:C

OM

PLIC

:

" La única función de una enfermera es  ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de  aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible " 

1º .- RESPIRAR CON NORMALIDAD: Tos, Neumonía.2º .- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Desnutrición.3º .- ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO: Falta de un Riñón.4º .- MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA .  5º .- DESCANSAR Y DORMIR: Insomnio por larga estadía hospitalaria.6º .- SELECCIONAR VESTIMENTA ADECUADA .  7º .- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Hipertermia.8º .- MANTENER LA HIGIENE CORPORAL .  9º .- EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO . 

10º .- COMUNICARSE CON OTROS , EXPRESAR EMOCIONES , NECESIDADES , MIEDOS U OPINIONES .  11º .- EJERCER CULTO A DIOS , ACORDE CON LA RELIGIÓN .  12º .- TRABAJAR DE FORMA QUE PERMITA SENTIRSE REALIZADO .  13º .- PARTICIPAR EN TODAS LAS FORMAS DE RECREACIÓN Y OCIO .  14º .- ESTUDIAR , DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD .  

DATOS DEMOGRAFICOS:

NOMBRE DEL PACIENTE: YP EDAD: 4 AÑOS SEXO: FSERVICIO: Hospitalización Pediátrica SALA: D CAMA: 1FECHA DE NACIMIENTO: 12-08-2.007 FECHA DE INGRESO: 25-04-2.012HISTORIA: 576.483DIRECCION: Nueva Valencia Calle Los Próceres # s/n Tocuyito Edo. Carabobo.

MOTIVO DE INGRESO:

Dolor de oído.Manos y pies Edematizados.

HipertermiaVomito

TosDolor Abdominal

DIAGNOSTICOS MÉDICOS:

1.- Agenesia Renal2.- Síndrome Nefrótico.3.- Neumonía Con Derrame Pleural Izq.4.- Desnutrición.5.-Flebitis En MsIs6.- Colonización de Catéter Por Candidiasis.7.- HTA

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente preescolar, femenina, quien presenta dolor de oído, MsIsSs Edematizados, emesis, hipertermia (38.6ºc), Hipertensión Arterial 135/90mmHg, Tos, Dolor Abdominal; el cual se valora y decide su ingreso.

DATOS SUBJETIVOS:

Madre refiere: “Mi hija tiene dolor de oído, manos y pies hinchados, fiebre, tos dolor de barriga y vómitos.

DATOS SOMATOMETRICOS:

PESO: 12 kg

TALLA: 101 cm

CONSTANTES VITALES:

T/A: 135/90mmHgRESP.: 20x´PULSO: 126x´TEMP.: 38.6°c

1.- MANEJO Y CONTROL DE LA SALUD:Infección renal, tos, infección pulmonar por neumonía.

2.- NUTRICIONAL Y METABOLICO:Mal nutrición y bajo peso, Hipertermia.

3.- ELIMINACION:Agenesia Renal, Vómitos.

4.- ACTIVIDAD Y EJERCICIO:Miembros edematizados, Flebitis en MsIs y Presencia de Candidiasis

5.- SUEÑO Y REPOSO:A la estadía hospitalaria.

6.- AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO:Por la edad no tiene la noción.

7.- AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:Por la estadía hospitalaria la manifiesta con aptitud de rebeldía, Facies de intranquilidad.

SEPSIS R/C PROCESO INFECCIOSO E/P LEUCOSITOSIS

ALTO RIESGO DE ASFIXIA R/C DISNEA.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL (DEFECTO) R/C INGESTAS INADECUADA E/P BAJO PESO 12 KG.

ALTO RIESGO DE CONVULSION R/C HIPERTERMIA (38.6ºc) E/P PIEL CALIENTE.

ALTO RIESGO DE DESEQUILIBRIO (HIDROELECTROLITICO) R/C INFECCION RENAL E/P LEUCOSITOSIS.

ALTO RIESGO PARA LAS ENFERMEDADES BRONCO RESPIRATORIAS R/C NEUMONIA E/P ESPUTOS VERDES.

ALTO RIESGO DE DETERIORO DE LA ELIMINCACION URINARIA R/C AGENESIA RENAL

ALTO RIESGO DE HIPERTENSION (135/90mmHg) R/C CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS.

GENERAL: Paciente consciente, facies intranquila, reposo en cama.

CABEZA Y CUELLO: Hipercromía ocular, Ojos muy separados de tabique nasal.

TORAX CARDIORESPIRATORIO: Simétrico, presencia de tiraje intercostal, T/A: 135/90 mmHg.

GENITALES: Presencia de sonda de Foley.

ABDOMEN: Blando, depresible sin dolor..

MsSsIs: Catéter periférico derecho, permeable y Hematomas por Flebitis en Miembro Izquierdo.

NEUROLOGICO: Pupilas Isocoricas, Ojos Asimétricos, Muy separados del tabique nasal.

PARES CRANEALES: Sin alteración a la Evaluación.

CEFOTAXIMA 11 díasAMIKACINA 4 díasCIPROFLOXACINA 3 díasTAZOPRIL 12 díasVANCOMICINA 14 díasMEROPENEN 9 díasANFOTERICINA 9 días*VORICONAZOL 50mg EV c/12hFUROSEMIDA 15mg EV c/8hPROFENID 15mg + 15cc Sol

0.9%c/8h SOSEPAMIN 34mg +34CC Sol 0.9%

EV c/12hCARNITINA 4cc VO OD

25-04-12

DIETA: Normoproteica - HiposódicaOMEPRAZOL: 13 mg+5cc sol 0.9% E/V ODIMIPENEN: 330mg+ 3cc sol. Dext 5% E/V c/6hORINEMA: 1/4 Tab. VO c/12hANLODIPINA: 5mg VO ODMAXEPA: 1 Cap. VO ODFERGANIC FOLIC: 4cc VO ODPREDNISONA: 50mg + 5cc AE ó 1 Tab. VO OD TEICOPLANINA: 135mg + 3cc Sol Dext. Al 5% E/V ODVIT E: 400 mg VO ODGAMMA SOY: 200cc en Alimentos OD8TENSOPIN: 3 Gts SOS Menor 78mmHgCELEDAN: 5cc VO C/12H POR 3 Dosis.

Rh O+CULTIVOS:ORINA 31-05-12 NEGATIVOLIQ PLEURAL 09-06-12 NEGATIVOSANGRE09-09-12 NEGATIVOORINA 18-06-12 CANDIDIASISCATETER 22-06-12 ESCHERICHIA COLIANTICUERPOS NUCLEARES NEGATIVOANTICUERPOS NUCLEARES ADN NEGATIVO

LABORATORIO: VALORES REFERENCIALES:07-05-12 CREATININA 0.2mg/dl 0.50-1.40 mg/dl25-06-12 FOSFORO 1.8 mg/dl 2.5-5.0 mg/dl25-06-12 Na+ 131 mmol/l 135-145 mmol/l25-06-12 K 3.2 mmol/l 3.5-5 mmol/l

HC:29-06-12 V/R: HC 24-07-12WBC 13.4 4.1-11.2 HTO 38.4NE 7.8 1.8-6.4 LEU 6900LY 4.5 1.2-3.6 GLICEMIA 117 mg/dlRBC 2.53 3.83-5.08 CREATININA 0.28 mg/dlHGB 7.5 11.7-15.5 Na+ 137 mmol/lHCT 22.5 34.5-46.3 K 4.7 mmol/l

02-07-12HGB 10.8 11.7-15.5HCT 32.8 34.5-46.3PLT 565 140.440

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRON ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Madre refiere: “Mi hija tiene calentura”.

Paciente preescolar, femenina, consciente, facies intranquila, hipercromía ocular, pupilas isocoricas, piel caliente, hipotrofica, con vía periférica derecha permeable, reposo en cama, sonda de Foley.Constantes Vitales:T/A: 135/90mmHg,Pulso: 136x´ Resp: 20x´Temp: 38.6°cLeucocitosis

Manejo y Percepción de la Salud

Alto riesgo de sepsis r/c Proceso Infeccioso e/p Leucocitosis.

SERVIVIO: Hospitalización Pediátrica PACIENTE: Y.P. SALA: D CAMA: 1FECHA: 09-07-12

SERVIVIO: Hospitalización Pediátrica PACIENTE: Y.P. SALA: D CAMA: 1FECHA: 09-07-12

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CRITERIO DE EVALUACION

ACCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION

VIRGINIA HENDERSON: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Alto riesgo de sepsis r/c Proceso Infeccioso

e/p Leucocitosis.

AL CABO DE 4 DIAS DISMINUIRÁ LEUCOSITOSIS (4.5%)

* REALIZARLE RAPORT* CUANTIFICARLE CONSTANTES VITALES CADA 2 HORAS.* ADMINISTRARLE TRATAMIENTO SEGÚN ORDEN MEDICA (ANTIBIOTICOTERAPIAS Y AINES).* APLICARLE LOS 10 CORRECTOS.* EXPLICARLE A LA MADRE LA IMPORTANCIA DE LOS MEDICAMENTOS.* INSENTIVARLE A DEJARSE CATETERIZA VIA PERIFERICA.* VALORARLE Y CUANTIFICARLE LAS EXCRETAS.* REPORTARLE CUALQUIER EVENTUALIDAD.

AL CABO DE 4 DIAS DISMINUYÓ LEUCOSITOSIS (3.2%)