CASO CLINICO

ELENA MAGAZ GARCIA 14 MARZO 2012

• Varón de 55 años con debilidad muscular.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Vive en medio rural. Independiente para ABVD. • Bebedor de 20-40 gr de etanol/día.

• Dislipemia en tratamiento con estatinas(Simvastatina 20 mg 1 comprimido/día).

• Adenocarcinoma de próstata (biopsia en junio 2010, neoplasia de alto grado, 80% de muestra afectada) en tratamiento con bloqueo hormonal y seguimiento en consultas externas de Urología.

• Masa renal derecha estudiada en TAC abdominal (junio 2011) pendiente de diagnóstico definitivo.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de aproximadamente 4 semanas de evolución de debilidad progresiva en las 4 extremidades acompañada de dolor, de predominio proximal, que aumenta paulatinamente hasta precisar tratamiento con parches de Fentanilo.

EXPLORACIÓN FISICA

• TA 120/80. T 36,8ºC.

• Consciente y orientado. Regular estado general. Obeso. Bien hidratado.

• Normocoloración cutaneo-mucosa excepto placas eritemato-violáceas de predomino en cara y cuello.

• AC: rítmica a 90 x´sin soplos. AP. normal.

• Abdomen globuloso, no masas, no visceromegalias.• Miembros inferiores sin edemas ni datos de TVP.

DATOS COMPLEMENTARIOS:• HEMOGRAMA: Hb 14,3, leucocitos 7.800, plaquetas 227.000. VSG 51. Coagulación normal.

• BIOQUIMICA: AST 408, ALT 137, colesterol total 254, trigliceridos 326, CPK 18.000, LDH1397. Resto normal. PSA 0,19.ANA, AntiDNA, ANCA y ENAS: negativos.

• RX TÓRAX: leve cardiomegalia, no condensaciones ni otras alteraciones a destacar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

♂ 55AÑOSDEBILIDAD MUSCULAR

PROXIMAL + DOLOR DE 1 MES DE EVOLUCION

Adenocarcinoma de próstataMasa renal sin filiar

CPKVSG

TRANSAMINASAS

PLACAS ERITEMATO VIOLÁCEAS EN

CARA Y CUELLLO

ELEVACIÓN DE CPK

•Enzima dimérica• Almacenamiento - transporte energético• Músculo esquelético, músculo cardíaco,encéfalo. (Isoenzimas MM, MB, BB)• Hasta 170 U/L según raza, edad, sexo

Elevaciones transitorias

• Ejercicio físico intenso

• Trauma muscular, inyecciones IM

• EMG

• Sd. Compartimental

• Crisis tónico-clónicas generalizadas

• Post cirugía

• Psicosis aguda

Elevaciones secundarias

– Miopatías Inflamatorias: PM, DM. MCI. Conectivopatías.

– Vasculitis, injerto contra huésped, Behçet,

- Sarcoidosis

– Miopatías infecciosas (Influenza, VVZ,Estreptococo, estafilococo,espiroquetas, hongos, parásitos…)

– Distrofias: Duchenne, Becker

– Rabdomiolisis

Miopatías inducidas por fármacos:ESTATINAS

• Antipsicóticos• Colchicina• Zidovudina• Interferón alfa• D-penicilamina•Anfotericina b

•Fibratos• Alcohol• Cocaína• Glucocorticoides• Antimaláricos•AAS

• Causa cardíaca

_IAM– Insuficiencia cardíaca -EAP– Pericarditis– Arritmias– Miocarditis– TEP

•Enfermedades neuromusculares– Guillain-Barré, ELA

• Neoplasias– Ca.gástrico, Ca.próstata

• Hiper-CK-emia idiopática

• Ayuda a orientar el diagnóstico� Permanente:

o Miopatía inflamatoriao Hipotiroidismo o hipoparatiroidismoo Fármacos o drogaso Polimialgia reumáticao Fibromialgia difusa o Síndrome postviral

� Agudo o crisis recurrentes:o Miopatías alcohólicaso Miopatías metabólicas con síndrome de rabdomiolisis

aguda (glucogenosis, defectos mitocondriales, déficit de mioadenilato deaminasa)

Miopatías inflamatorias.Polimiositis y/o dermatomiositis.Miopatías por cuerpos de inclusión.

Miopatías inducidas por fármacos.

Mialgias Miotonía Miopatíanecrotizante

Miopatíamitocondrial

Miopatíainflamatoria

Miopatíaautofágica

Atrofia fibras tipo 2

SuxametonioDanazolClofibrateSalbutamolLitioCaptoprilEnalaprilColchicinaProcainamidaMetolazonaCitotóxicosZidovudinaIsoeterinaZimeldineLebetalolPindololCimetidinaPenicilaminaRifampicinaL-triptofanoNifedipina

ß-agonistasß-bloqueantesDiazacolesterol

AlcoholGemfibrocilLovastatinaSimvastatinaClofibrateE-aminocaproicoCiclosporinaZidovudinaCocaínaEmetina

Zidovudina PenicilaminaL-triptófano

CloroquinaVincristinaColchicinaAmiodaronaPerhexilina

Corticoides

1. Distrofias muscularesa) Ligadas al cromosoma X

• Distrofinopatías� Distrofia muscular de Duchènne� Distrofia muscular de Becker� Otros fenotipos

• Distrofia de Emery-Dreifussb) Herencia autosómica dominante

• Distrofias musculares de cinturas tipo 1• Distrofia escápulo-peroneal• Distrofia facio-escapulo-humeral• Distrofias musculares distales• Distrofia óculo-faríngea• Distrofia miotónica tipo 1 (Enfermedad de Steinert)• Distrofia miotónica tipo 2• Síndrome de miopatía proxima y miotonía (PROMM)

c) Herencia autosómica recesiva• Distrofias musculares de cinturas tipo 2• Distrofias musculares congénitas

2. Miopatía congénita con anomalías estructurales características (sin anomalías metabólicas conocidas)

• Miopatía central core• Miopatía nemalínica• Miopatía centronuclear (miotubular)• Miopatía con desproporción congénita de fibras

3. Miopatías congénitas con anomalías metabólicas conocidas

• Glucogenosis• Miopatía lipídica y miopatías mitocondriales• Canalopatías• Mioglobinurias

4. Miopatías inflamatorias• Polimiositis• Dermatomiositis• Miositis con cuerpos de inclusión

5. Miopatías endocrinas, metabólicas o tóxicas adquiridas• Miopatías por enfermedades tiroideas• Miopatías por enfermedades de la paratohormona• Miopatía acromegálica• Miopatía por enfermedades del cortisol• Miopatía tóxicas o por fármacos

6. Enfermedades de la unión neuromuscular• Miastenia gravis• Síndrome de Eaton-Lambert• Síndromes miasténicos congénitos• Botulismo• Neuromiotonía adquirida• Otros

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

a) Clínica:• Duración de más de 6 meses.• Inicio después de los 30 años.• Debilidad muscular distal y proximal, pero con

afectación de los flexores de los dedos, muñeca y cuadriceps.

b) Laboratorio:• CPK: valores elevados de forma variable, pueden

ser normales.• Biopsia muscular: invasión mononuclear de fibras

no necróticas , fibras musculares vacuoladas, depósitos amieloides, tubulofilamentos de 15-18nm en ME.

• EMG: patrón miopático o mixto.

Categorías diagnósticas:•Definida: histología característica con todos los hallazgos más manifestaciones clínicas.•Probable: histología sugestiva pero incompleta + hallazgos clínicos y de laboratorio sugestivos.•Posible: patrón atípico de debilidad + hallazgos histológicos incompletos.

Enfermedad inflamatoria del músculo

Etiología autoinmune

Asociación a otras enfermedades del TC

POLIOMIOSITIS /DERMATOMIOSITIS

EsqueléticoCorazónMusculatura respiratoriafaríngea -laríngea

NeoplasiasNeoplasias1010-- 15%15%

• Infección viral + mecanismo autoinmune

• Factores genéticos

dadañño microvascularo microvascular

Coxsackie, VIH, Hep. B, influenzae, ADV, HTLV – 1

HLA HLA –– DR3 y DRW52DR3 y DRW52

CRITERIO POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITIS

Debilidad muscular simétrica proximal

+ +

Elevación de enzimas musculares

+ +

Cambios EMG + +

Rash típico - +

Biopsia miositisinflamatoria+

+ +

Cuadro típico:

Debilidad progresiva musculatura cintura escapular y pelvianaTambién cuello,

faringe y laringeCasos severos: diafragma, intercostales y musculatura abdominal

Dolor inflamación activa

Cara : Eritema y edema Párpados Azul violáceoEritema Eritema helihelióótropotropo

�� Edema telangectasias periungueales y nudillos s �� Vasculitis con erosiones en yemas de dedos� Pápulas nudillos : de Gottron� Calcinosis : niños� Raynaud (30%)

ManosCodosMáculas violáceas

• I: PM idiopática primaria

• II: DM idiopática primaria

• III: DM / PM asociada a neoplasia

• IV: DM / PM infantil asociada a vasculitis

• V: DM / PM asociada a enf. del colágeno

• VI: Miositis por cuerpos de inclusión

• VII: Miscelánea

CLASIFICACIÓN (Bohan & Peter)

Hombres mayores de 40 años

Puede preceder el diagnóstico de neo en 1 a 2 años

Progresiva

Mala respuesta a corticoides

Disfagia y compromiso de musculatura respiratoria

Alta mortalidad

III: DM / PM asociada a neoplasia

�Vida media corta�Útil para seguimiento

�No siempre se correlaciona con el grado muscular

�Indica recidiva si se eleva

�Debe elevarse la dosis esteroidea si se duplican sus valores

�Potenciales de acción de baja amplitud

� Polifásicos

�Corta duración

�Fibrilación

�Incremento en potenciales de inserción y descargas espontáneas de alta frecuencia

EMG

Dos músculos con afectación clínicaNo usados para EMG ni inyecciones, sin atrofia 10% casos � biopsia normal

Infiltrado inflamatorio focal o difuso (linfocitos y macrófagos)

Degeneración y regeneraciónTamaños variablesNecrosisAtrofia perifascicular

Fibra muscular

BIOPSIA

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE POLIMIOSITIS Y MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

PM MCI

Sexo ♀ > ♂ ♂ > ♀

Edad Frecuente en <50 años Raro en <50 años

Forma de comienzo Agudo o subagudo Insidioso

Debilidad muscular Proximal Variable, puede ser distal

CPK Muy elevada (>10xnormal) Poco elevada (<10xnormal)

EMG Patrón miopático Patrón miopático o miopático-neurogénico

Biopsia muscular InflamaciónNecrosis fibras musculares

InflamaciónVacuolas

Inclusiones filamentosasDepósitos amieloides

Evolución Más rápida que la MCI Lentamente progresiva

Respuesta al tratamiento Buena o regular Mala

DATOS HISTOPATÓLOGICOS EN PACIENTES CON MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

DM PM MCI

Linfocitos CD8+ +/- +++ +++

Linfocitos CD4+ +/++ + +

Linfocitos B +++ +/- +/-

Células NK ++ +/- +/-

Expresión MHC-I ++ ++ ++

Expresión ICAM-1 + ++ ++

Ig + C´ (C5-9) ++ - -

Infiltrado inflamatorio

Perivascular PerifascicularIntrafascicular

PerifascicularIntrafascicular

Lesión capilar ++ - -

Vacuolas, ragged-red fibras, depósitos amiloides

- - +/++

ELEVACIÓN DE LACTATO DESHIDROGENASA

Enfermedades hematológicas:• Anemia megaloblásticas y

hemolíticas.• Enfermedad de Hodgkin y

linfomas no Hodgkin.• Leucemia mieloide crónica.

Otras:• Cardiopatías.• Hepatopatías.• Miopatías.• Neumopatías.• Pancreatitis aguda.• Enfermedad renal.• Enfermedad neurológica.• Enfermedades del colágeno.• Enfermedad intestinal.• Enfermedades endocrinológicas.• Otros procesos: HTA maligna,

hiperpotasemia, fármacos antiepilépticos, destrucción tisular por quemaduras o accidentes eléctricos o térmicos.

Enfermedades oncológicas:• Disgerminoma ovárico.• Carcinoma pulmonar de células

pequeñas.• Tumor de células germinales

testicular.• Tumores de páncreas, próstata,

SNC y otras con elevado turnover celular.

Dermatomiositis tipo III

Diagnóstico más probable:

¿QUE PEDIRIAMOS PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO?

�HORMONAS TIROIDEAS, ACTH�AUTOINMUNIDAD�TAC TORACO-ABDOMEN -PELVIS

− PAAF vs Biopsia masa renal.�EMG�BIOPSIA MUSCULAR

Anti JO Anti Scl 70Anti nRNPAnti Ro-LaAnti-MiAnti-PM

GRACIAS