CONVEGNOINTERREGIONALE

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Veneto

Bolzano, 13-14 maggio 2010

Centro Pastorale di Bolzano

I Linfomi e le Leucemie

Leucemia Leucemia Mieloide Mieloide AcutaAcuta Caso Clinico (Tossicità)

E. De Biasi Ematologia Camposampiero-Cittadella

U.L.S.S. 15 Alta Padovana

padre dec 64 a. K faringeo, madre dec. 83 a. IMA, un fratello e una sorella viventi e sani.

n.d.p.

9 mesi episodio di poliomielite - monorene per agenesia congenita rene dx - 40 a.colecistectomia - 55 a. isterectomia e annessiectomia per K utero chemio e radiotrattata - 58 a. asportazione neoplasiamammaria sin. Radioterapia - ipertensione in trattamento - da 1 anno trattamento per TBC renale fino a qualche mese fa.

dai primi gg di Agosto astenia, iperpiressia ed episodi recidivanti di faringotonsillite conaumento di volume dei linfonodi laterocervicale. Si presenta al PS per tosse e iperpiressia; ricovero in Div.Medica.Trasferimento per verosimile Leucosi acuta.

G. T.06/02/1945 61 F

27/08/2006coniugata

Dipartimento Area MedicaStruttura Semplice DipartimentaleEMATOLOGIAResponsabile Dott. E. De BiasiPresidio ospedaliero di Camposampiero

Ematologia

LeucemiaLeucemia Mieloide Mieloide Acuta FAB M1 Acuta FAB M1 CariotipoCariotipo normale normale

All’ingresso condizioni generali discrete (WHO = 0); EO negativo trannelinfoadenomegalie laterocerviali bilaterali non superiori ad 1 cm; Emocromo GB19300/mm3 (Bl 90% - Ly 10%), nella norma gli altri esami di routine tranne LDH760 U/L.

Ematologia

NovNov 2006 2006 3° ciclo DAV - dicembre 2006 midollo: Remissione Completa

Dic 2007Dic 2007 RECIDIVA Midollo: infiltrato da blasti mieloidi per il 60%

21/12/200721/12/2007 Trattamento IIa linea schema My - Flai Midollo: remissione completa

26/1/200826/1/2008 Ciclo di consolidamento e mobilizzazione IDA + ARA C

26/2/200826/2/2008 Raccolta PBSC: CD34 = 5.12 x 106/kg Midollo: RC

22/4/200822/4/2008 Midollo e Citofluorimetria su midollo pre autotrapianto: RC

Mar 2007Mar 2007GiuGiu 2007 2007 Midollo: Remissione completaMidollo: Remissione completaSettSett 2007 2007

Best Pract Res Clin Haematol. 2007 Mar;20(1):77-84.The role of autologous transplantation for acute myeloid leukemia in first and second remission.Linker C.Department of Medicine, University of California, San Francisco Cancer Center, 400 Parnassus Avenue, Room A-502,San Francisco, CA 94143, USA. linkerc@medicine.ucsf.eduAbstractSince 1986, the University of California San Francisco has developed novel approaches to autologous transplantation foracute myeloid leukemia (AML). Strategies have included intensive preparative regimens using busulfan and etoposide,and evolving strategies for pre-transplant consolidation and stem cell collection. Treatment-related mortality has been low(<5%), and after problems with slow engraftment and extended mucosal and skin toxicity in initial studies using 4-hydroperoxycyclophosphamide (4-HC)-purged bone marrow, peripheral blood autologous stem cell transplantation (ASCT)has been well tolerated even in older patients. In particular, careful attention to avoiding neurotoxicity associated with theuse of high-dose cytarabine has limited dropout rates. Long-term event-free survival (EFS) has been excellent in firstremission (CR1) cytogenetically favorable groups, particularly with post-transplant treatment for acute promyelocyticleukemia (APL) patients with all-trans retinoic acid (ATRA; EFS 88%). ASCT in advanced disease showed overall long-term EFS of 44%; patients with APL in second remission achieved long-term EFS of 64%. Even among those failingprimary induction, after remission induction with an alternative regimen, EFS was 61%. ASCT appears to be a treatment ofchoice for those in APL CR2, and offers some curative potential for AML CR2. The role of ASCT for those in CR1 isless clear, in part because high dropout rates in large randomized studies complicates interpretation of those studies. Newdirections for ASCT in the treatment of AML should focus on improving therapy, including calibrated intensification ofinduction regimens using plasma-kinetics targeting of dosages and the development and incorporation of immunotherapiesinto consolidation regimens.

Ematologia

26/4/200826/4/2008 RICOVERO EMATOLOGIA TREVISO PER AUTOTRAPIANTO Busulfano e.v. 360 mg x 4 gg; Ciclofosfamide 3600 x 2 gg a distanza di 48 h

TOSSICITATOSSICITA (1) (1): : iperemesi e importante tossicità neurologica trattata conDesametasone, Fenobarbital, Metoclopramide, Benzodiazepine con conseguenteulteriore tossicità - MANIFESTAZIONI ALLUCINATORIE

5/6/2008 5/6/2008 dimissione GB 2120/µl, Hb 11,6 g/dl, Plt 17000/µl MIDOLLO: Remissione completa + segni di displasia trilineare

11/6/200811/6/2008 iperpiressia 38° C; urocoltura pos. per Pseudomonas aeruginosa.Terapia Ceftazidime GB 3000/ µl, Hb 11,7 g/dl, Plt 9000/ µl trasfonde conc piastrinico

17/6/200817/6/2008 RICOVERO: iperpiressia persistente 39° C. All’ingresso Gb 3390/ µl , Hb 11 g/dl, Plt 7000/µl , funz renale normale. UROCOLTURAUROCOLTURA: Enterococco faecium - antibiosi ad ampio spettro. Durante la degenza la pz. lamenta grave disuria ed ematuria persistente che necessita di posizionamento catetere vescicale, antidolorifico fino ad oppiacei e conc. piastrinici. ECOGRAFIA ADDOMINALEECOGRAFIA ADDOMINALE:……la vescica appare sub-totalmente occupata da sostanza densa, iperecogena in area di circa 9 x 6 cm Ø CISTOSCOPIACISTOSCOPIA: mucosa vescicale diffusamente iperemica e facilmente sanguinante sui contorni del collo; non evidenti grossolane neoformazioni. Urocolture succ. neg.; GB 3130/µl , Hb 9,2 g/dl, Plt 26000/µl ; Midollo RC + segni di MDS

Regime di condizionamento: Bu/Cy (Bus 0.8 mg/kg ev x 4 volte al dì x 4 giorni; Cy 60 mg/kg/die x 2giorni). Profilassi antiepilettica con Keppra (Levatiracetam), 1 cp da 250 mg x 2 al dì. Marcatissimaiperemesi in corso di Busulfano, nonostante trattamento con Ondansetron, che è poi stato sostituitocon Granisetron. Aggiunti Desametasone, Metoclopramide, Benzodiazepine. Il giorno successivo i 4giorni di Busulfano, comparsa di quadro disforico, con logorrea e allucinazioni uditive e visive.Esame obbiettivo negativo. Non rigor, non difetti focali, non febbre. TAC cerebrale: negativa. Visitaneurologica: paziente disforica, anche se orientata. Lieve instabilità nella deambulazione e nellastazione eretta. Non indicazione a terapia neurologica specifica. La notte succesiva stato diagitazione (si è strappata il CVC), ancora allucinazioni. Trattata dal medico di guardia conBenzodiazepine e Aloperidolo, con beneficio. La mattina successiva episodio lipotimico e statosoporoso, con mantenimento comunque. se sollecitata, di orientamento spazio-temporale.L'intera sintomatologia è rientrata nell'arco di 24 ore.Epicrisi: Iperemesi in corso di Busulfano ev. Massiccia terapia antiemetica. Stato di agitazione eallucinatorio iatrogeno. Massiccia sedazione. Stato soporoso iatrogeno.

Rinsho Ketsueki. 2002 Jul;43(7):573-7.[Chronic myelogenous leukemia treated with non-myeloablative stem celltransplantation after discontinuing myeloablative stem cell transplantation due tomental aberrations]Nakamae H, Yamane T, Aoyama Y, Yamamura R, Shima E, Makita K, Ohta K, Tatsumi N,Hino M.Graduate School of Medicine, Osaka City University.Abstract

A 54-year-old woman with chronic myelogeneous leukemia was admitted to our hospital onFebruary 15th, 2001 to undergo allogeneic bone marrow transplantation (BMT). We startedthe transplantation preconditioning with busulfan and high-dose cyclophosphamide onFebruary 22nd, 2001. However, symptoms of a psychiatric nature, such as hallucination,persecution complex, auditory hallucination and sleeplessness, occurred by the third day oftreatment with busulfan. Thus, we decided to discontinue conditioning and stopped theadministration of BMT at that point. However, pancytopenia persisted for more than 20 days.She finally underwent BMT followed by reduced-intensity conditioning with fludarabine andATG from a sex-mismatched, HLA-identical sibling donor on April 19th, 2001. To prevent anyexacerbation of the psychotic symptoms, the patient was hospitalized in a laminar flow insteadof a bio-free room. Graft-versus-host disease occurred on the 32nd hospital day, and wasbrought under control by steroid treatment. Achievement of complete chimeras was confirmedon the 54th hospital day. Her mental condition was kept stable with antidepressant drugs andtranquilizers, although minor changes in the combination of drugs were required to treattransient exacerbation of psychosis after a short period at home. She was discharged onSeptember 1st, 2001. We think that non-myeloablative stem cell transplantation is a usefultreatment for patients with hematological malignancy complicated with psychiatric disorders.

Ematologia

Agosto 2008Agosto 2008 altri episodi di ematuria con urocoltura neg (anche BK) e citologico urinario neg persiste citopenia (N290) soprattutto grave anemia e piastrinopenia. Sostituzione con GR conc e conc piastrinici.

TOSSICITA (2)TOSSICITA (2):: Cistite emorragica tardiva persistenteCistite emorragica tardiva persistente in assenza di in assenza diinfezione dimostrabile con importante disuria che necessita di costanteinfezione dimostrabile con importante disuria che necessita di costanteterapia antidolorifica anche con terapia antidolorifica anche con oppioidioppioidi

14/9/200814/9/2008 RICOVERO per ematuria Hb 7,5 g/dl, Plt 16000/µl (forse anche episodio di melena) Eco addomeEco addome (confermata da TC addome): ….rene sin in sede con aumento del suo asse longitudinale per ipertrofia vicaria. Non calcoli ne dilat. vie urinarie; vescica ampiamente repleta senza segni di lesioni parietali. Citologico urinario negativo. MIDOLLO: Remissione completa

Ottobre 2008Ottobre 2008 persistono episodi di ematuria. Si mantiene la grave anemia e piastrinopenia mentre i GB salgono stabilmente a valori superiori di 4000/ con neutrofili normali. Continua la terapia sostitutiva nel tentativo anche di mantenere costante un n° suff di Plt

30/10/200830/10/2008 episodio di melena GB 4900/µl, Hb 5,7-8,5 g/dl, Plt 26000/µl - trasf - 66000/µl EGDSEGDS: Gastropatia erosivo-emorragica severa dell’antro gastrico. Segni di recente sanguinamento. Duodenopatia petecchiale.

DAL

AL EMAZIE PLT

09- 09- 2006 03 –12 - 2006 10 10

03 –12 - 2007 29 –12 - 2007 2

02- 01- 2008 05- 01- 2008 2

03- 02- 2008 17- 02 -2008 4 5

10- 06 -2008 30- 06 - 2008 5 13

01- 07- 2008 29 -07 -2008 2 17

03- 08 -2008 27- 08 -2008 8 12

01- 09- 2008 23- 09 -2008 11 7

11- 10- 2008 29- 10 -2008 6 2

04 –11 - 2008 18 -11 -2008 6

02- 12- 2008 31- 12 -2008 12

05- 01- 2009 15- 01 -2009 3

02- 02 - 2009 26- 02 -2009 4

Ematologia

TOSSICITA (3)TOSSICITA (3):: Citopenia Citopenia persistentepersistente soprattutto soprattutto piastrinopeniapiastrinopenia grave e grave eanemia (in parte legata agli episodi emorragici), più modesta anemia (in parte legata agli episodi emorragici), più modesta leucopenialeucopenia (con (conepisodi di N < 500/episodi di N < 500/µl)..

Aprile 2010 Aprile 2010 Emocromo normale. Midollo: Remissione completa.

Maggio 2008 Maggio 2008 Autotrapianto.

GennGenn. 2009. 2009 Piastrine stabilmente > 50000/ Piastrine stabilmente > 50000/µl

Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 175–183; doi:10.1038/bmt.2009.1; published online 9February 2009AutograftingCharacterization of hemopoietic engraftment kinetics and development of secondarycytopenia in AML post auto-SCT and its correlation with survival outcome

A S Babatunde1,2, D C L Tan2, K K Heng2, J J Lee2, Y S M Loh2, W Y K Hwang2, M B C Koh2,Y T Goh2 and Y C Linn21. 1Department of Haematology, University of Ilorin, Ilorin, Kwara State, Nigeria2. 2Department of Hematology, Singapore General Hospital, Singapore

We performed a single center retrospective analysis of 84 autologous hemopoietic stem celltransplants done for AML to characterize the pattern of hemopoietic engraftment, post-transplantcytopenia and their impact on survival outcome. Following autologous transplant andengraftment, 30 patients (35.7%) had a transient secondary decline in their plt counts, which wasnot associated with graft rejection, relapse or infection. The median time to onset ofthrombocytopenia was 59 days post transplant, with spontaneous recovery after a median periodof 41 days. A secondary decline in ANC also occurred in eight patients. Patients with secondaryplt decline had a significantly earlier primary plt engraftment (median 15 days) and a trendtowards earlier neutrophil engraftment compared with patients who maintained steady plt counts(median 21 days). There was a trend towards a lower incidence of secondary plt decline inpatients who received BM stem cells compared with those who received PBSC. No cause wasevident for the occurrence of a secondary cytopenia, and it did not adversely affect survival. Weconclude that secondary cytopenia is a common and harmless occurrence after autologoustransplant especially from PBSC graft.

Ematologia

TOSSICITATOSSICITA (1) (1): : iperemesi e importante tossicità neurologica trattata conDesametasone, Fenobarbital, Metoclopramide, Benzodiazepine con conseguenteulteriore tossicità - MANIFESTAZIONI ALLUCINATORIE

TOSSICITA (2)TOSSICITA (2):: Cistite emorragica tardiva persistenteCistite emorragica tardiva persistente in assenza di in assenza diinfezione dimostrabile con importante disuria che necessita di costanteinfezione dimostrabile con importante disuria che necessita di costanteterapia antidolorifica anche con terapia antidolorifica anche con oppioidioppioidi

TOSSICITA (3)TOSSICITA (3):: Citopenia Citopenia persistentepersistente soprattutto soprattutto piastrinopeniapiastrinopenia grave e grave eanemia (in parte legata agli episodi emorragici), più modesta anemia (in parte legata agli episodi emorragici), più modesta leucopenialeucopenia (con (conepisodi di N < 500/ episodi di N < 500/ µl)..

Thanks to Thanks to Dr Dr Gherlinzoni Gherlinzoni Ematologia Treviso Ematologia Treviso Dr Dr Radossi Radossi C. Malattie Sangue Castelfranco V. C. Malattie Sangue Castelfranco V.toto