CASO CLINICO Nº2

N° HC: 25769

Paciente: Yanavilca Blas, Danitza

Edad: 11 años 1 mes

Operador: Rosado González, Carlos

Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

PACIENTE : Yanivilca Blas, Danitza

EDAD : 11 años 1 mes

OPERADOR : Rosado González, Carlos

CÓDIGO : 06050014

TUTORA : Dra. Carmen Quintana

TURNO : Viernes de 9 a 1 p.m.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

EINA I FICHA ESTOMATOPEDIÁTRICA

I.- ANAMNESIS

A.- FILIACIÓN Nombre del Paciente : Yanvilca Blaz, Danitza Naomi

Fecha de Nacimiento : 07-04-01

Edad : 11 años 1 mese

Género : Femenino

Lugar de nacimiento : Villa Pampilla

Dirección actual : Mz.Q LT 49 Los Nisperos

Distrito : SMP

Teléfono : 5747930

Nombre de la madre : Elda Blaz Perez

B.1.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el paciente)

Mamá refiere: quiero que le curen su diente porque está muy picado.

B.2.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el operador)

Paciente de género femenino de 11 años 1 mes que viene a consulta por presentar una

lesión extensa profunda, asintomática ubicada en el sector posteroinferior izquierdo.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

C.- ANTECEDENTES DE SALUD

C.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES: La madre del paciente refiere que sus

familiares no presentan enfermedades sistémicas ni hereditarias.

C.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO:

C.2.1.-PRENATALES: La madre de la niña manifestó que no tuvo enfermedades

durante el embarazo, también refiere que tomó vitaminas (fierro), no tomo antibióticos

y no presentó ninguna complicación en este periodo de tiempo.

C.2.2.- NATALES (DEL PARTO): El parto fue normal y a término; la niña no presentó

ninguna anomalía al nacer.

C.2.3.- POSNATALES: ALIMENTACIÓN:

LACTANCIA: Diurna y nocturna

TIPO: Materna ( x ) Desde 0 mes hasta los 12 meses

Mixta ( x ) Desde los 8vo mese hasta los 2 años.

No usó edulcorantes, la niña mastica bien, y no necesita de agua para pasar los

alimentos.

C.2.4.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Respiratorias ( - ) Fiebre reumática ( - ) Virales ( - )

Cardiacas ( - ) Alergias ( - ) Anemia ( - )

Hematológicas ( -) Trastornos el lenguaje( - ) Otros ( - )

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No

Tratamientos especializados: Ninguno

Vacunas completas: Si

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

C.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO: C.3.1.- TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: De caries ( - ) Exodoncias ( - ) Traumatismos ( - ) Otros( - ) EXPERIENCIA Agradable ( - ) Desagradable ( - ) La paciente niña no se realizó ningún tipo de tratamiento odontológico anteriormente. C.3.2.- HÁBITOS: A.- DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes: Sí ¿Cuántas veces al día? 2 vez al día ¿Con pasta dental? Sí Supervisado al cepillarse: No B.- NOCIVOS: RESPIRACIÓN Nasal ( X ) Bucal ( - ) Mixta ( - ) Rechina los dientes ( - ) Succión Labial ( - ) Succión digital ( - ) Queilofagia ( - ) Onicofagia ( - ) ¿usó chupón? Sí

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente de género femenino de 11 años 1 mes, viene a consulta por presentar una

lesión cariosa extensa y profunda, asintomática, ubicada en la región postero inferior

izquierdo.Con nacimiento por parto natural al termino. No presenta enfermedad

sistémica aparentemente. Recibió vacunas completas. En lo que refiere a la salud

estomatológica no se realizó ningún tratamiento odontológico anteriormente. Presenta

una conducta introvertida y colaboradora.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

II.- EXAMEN FÍSICO

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

i. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

I.1.-ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEN, ABEH

Peso: 30 Kg

Talla: 1.31 m

LOCOMOCION : Normal y coordinada.

PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, piel humectada, tonicidad adecuada, sin presencia de

lesiones, cabello bien implantado.

I.2.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.2.1.- EXTRAORAL:

CRÁNEO : Braquicéfalo ( ) Mesocéfalo ( X ) Dolicocéfalo ( )

CARA : Braquifacial ( ) Mesofacial ( X ) Dolicofacial ( )

PERFIL (A-P) : Côncavo ( ) Recto ( ) Convexo ( X )

FACIES : Simétrico ( X ) Asimétrico ( )

RESPIRACIÓN : Nasal ( X ) Bucal ( ) Mixta ( )

ATM: APERTURA: Normal ( X ) Limitada ( ) Crujidos ( )

1.2.2.- INTRAORAL:

LABIOS: Delgados, simétricos, poco hidratados.

CARRILLOS : Color rosado coral, línea alba poco pronunciada, permeable.

PALADAR

Duro: Profundo, forma ovalado, bien adherido, arrugas palatinas

prominentes.

Blando: Depresible, bien irrigado.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

OROFARINGE: Úvula única, móvil, centrada.

LENGUA: Normoglosia, móvil, con presencia de saburra en los 2/3 posteriores.

PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, frenillo lingual de inserción media,

buena irrigación.

GÍNGIVA: Eritematosa.

ENCÍA LIBRE: Inflamada, textura lisa, brillante.

ENCÍA ADHERIDA: Brillante, con puntillado característico, sin presencia de

lesiones.

SALIVA: De cantidad regular, serosa, fluida, transparente.

1.3.- DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

1.3.1.-Arcada Superior

Pieza 16: De forma cuadrangular, de color blanco amarillenta con presencia de

manchas negras en fosa y fisura.

Pieza 15: De forma trapezoidal, de color blanco amarillenta en proceso de erupción.

Pieza 14: De forma trapezoidal, giroversado, de color blanco amarillenta, con

presencia de mancha de color marrón en el surco.

Pieza 53: Presenta movilidad grado 2.

Pieza 12: De forma rectangular, vestibuloversión.

Pieza 11: De forma cuadrangular, vestibuloversión.

Pieza 21: De forma cuadrangular, vestibuloversión.

Pieza 22: De forma rectangular, vestibuloversión.

Pieza 63: Presenta movilidad tipo 2.

Pieza 24: De forma trapezoidal, de color blanco amarillenta, con presencia de

mancha de color marrón en el surco.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

Pieza 65: Lesión cavitada profunda con destrucción coronaria, raíz vestibular

expuesta, presenta movilidad tipo 3. Presencia de la pieza 25 en proceso

de erupción.

Pieza 26: De forma cuadrangular de color blanco amarillenta, con presencia de

mancha de color negro en fosa y fisura.

2.3.2.-Arcada Inferior:

Pieza 37: De forma cuadrangular, de color blanco amarillenta, con presencia de de

manchas de color negro en fosa y fisura.

Pieza 36: De forma cuadrangular, con lesión cavitada amplia y profunda de color

marrón amarillento, con presencia de pólipo pulpar.

Pieza 35: De forma trapezoidal, giroversada.

Pieza 32: De forma rectangular, giroversada, con presencia de mamelones en

desarrollo.

Pieza 33: De posición giroversado.

Pieza 31: De forma rectangular, con presencia de mamelones en desarrollo.



Pieza 43: De posición giroversado.

Pieza 44: De forma trapezoidal, giroversada.

Pieza 45: De forma trapezoidal, giroversado, de color blanco amarillenta, con

presencia de mancha de color marrón amarillento en las fosas. En la

superficie vestibular en el tercio coronal presenta hipomineralización.

Pieza 46: De forma cuadrangular, de presencia de pigmentación negra en las fosas

y surcos.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

INDICE DE GREEN Y VERMILLION

SUPERIOR INFERIOR TOTAL

I

TOTAL

M

PROMEDIO

M I M M I M

3 3 3 3 1 3 9 7 2.66

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( X )

0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

PRIMER FACTOR R.E. = 2.66 = MALO

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33 34 35 36 37 38

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Diente en

proceso de

erupción

Diente en

proceso de

erupción

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Exámenes radiográficos

B. Análisis de modelos de estudio

C. Análisis fotográfico

D. Análisis dietético

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

Examen Radiográfico

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

INFORME RADIOGRÁFICO

a) RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:

PIEZA 36: Imagen radiolúcida que compromete todas las superficie libres de la corona, compatible con destrucción coronaria; imagen radolúcida a nivel periapical (ensanchamiento del espacio periodontal); imagen radiolúcida a nivel apical de la raíz mesial.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

Análisis De Modelos

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS):

PLANO VERTICAL:

OVER BITE: NR

OVER JET: Bis a Bis

PLANO SAGITAL

DENTICIÓN MIXTA:

PLANO TRANSVERSAL:

Línea media: Conservada

DERECHA IZQUIERDA

RELACIÓN MOLAR ANGLE I II

RELACIÓN CANINA II III

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

II.- VISTA OCLUSAL:

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

ARCO Ovoidea Ovoide

PALADAR Profundo ---

INSERCIÓN DE FRENILLOS

LABIAL Medio Medio

LATERALES Medio Medio

LINGUAL --- Normal

D I

E

N

T

E

S

FORMA Cuadrado Rectangular

Cuadrado Rectangular

TAMAÑO Normal Normal

Nº

PRESENTES 12 13

AUSENTES 2 (17, 27) 1(37)

P O S I C I O N E S

SUPRAVERSIÓN

- -

INFRAVERSIÓN - -

VESTIBULOVERSIÓN 12,11,21,22 -

PALATOVERSIÓN - -

MESIOVERSIÓN - -

DISTOVERSIÓN - -

GIROVERSIÓN - 14,35,33,32,43,44,45

APIÑAMIENTO 12,11,21,22 -

DIASTEMAS - -

FACETAS DE DESGASTE - -

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

Análisis Fotográfico

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ANÁLISIS FRONTAL

LÍNEA MEDIA: Existe aparente simetría.

CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional

TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ANÁLISIS DE PERFIL

Perfil total convexo.

ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: No existe una simetría entre los tres

tercios, debido a que los tres tercios son de porcentajes diferentes.

ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: Se encuentran cercanos a los valores

promedios correspondientes.

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior convexo.

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

FOTOGRÁFÍA EN OCLUSIÓN

TEJIDOS BLANDOS:

Frenillos labial superior e inferior de inserción media.

Ferenillos laterales sueperior e inferior de inserción media.

Encía marginal eritematosa e inflamda y adherida brillante.

TEJIDOS DUROS:

Dentición mixta (53, 63)

Dientes de color Blanco amarillenta (placa dental)

OCLUSION:

Mordida bis a bis

Apiñamiento em el sector anterosuperior.

Línea media conservada

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

FOTOGRÁFÍA ARCO SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS:

Paladar profundo

Arrugas palatinas prominentes

TEJIDOS DUROS:

Dentición mixa (53, 63)

Segundas premolares permanentes en proceso de erupción

Lesión cariosa en la pieza 16, 14, 24, 26

Remanente coronário 65

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS:

Frenillo lingual media.

Piso de boca com características normales

TEJIDOS DUROS:

Dentición permanente joven.

Lesion cariosa 37, 36, 45, 46

Hipomineralizacion pza 45 (v)

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

Análisis Dietético

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO – FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO

HORA

1º DÍA

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

DESAYUNO

7:33 a.m.

Avena + 2 cucharada de azúcar Pan con huevo

Arroz con leche

Jugo de piña pan con mantequilla

Milo con leche + 2 cucharada de azúcar Pan con queso

EXTRAS

10:20 a.m.

Galleta de chocolate

Mandarina Torta de chocolate

Huevo cocido Frugos

Frugos

ALMUERZO

1:30 p.m.

Ceviche Gaseosa

Frejoles con arroz Gaseosa

Locro

Refresco ₊ 2cucharaditas de azúcar

Arroz chaufa


EXTRAS

5:00 p.m.

Vainilla

Cuates

Turron Galleta

CENA

7:30 p.m.

Arroz con olluco


Pollo frito Arroz Papas sancochada


Sopa gaseosa

Lenteja con arroz

Te ₊ 2cucharaditas de azúcar

EXTRAS

9:30 p.m.

Torta de chocolate

Plátano Cereales con yogurt

Pan con mantequilla

TOTAL FINAL =

6 5 5 5

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO (FORMA)

1º DÍA

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

SÓLIDOS

Vainilla Torta de Chocolate Galleta de chocolate

Cuates Arroz con leche Torta de chocolate

Turrón Cereales con yogurt

Galleta

LÍQUIDOS

Avena + 2 cucharadas de azúcar Refresco + 2 cucharaditas de azúcar Gaseosa

Refresco + 2 cucharaditas de azúcar Gaseosa

Frugos Refresco + 2 cucharaditas de azúcar Gaseosa

Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Frugos Frugos Refresco + 2 cucharaditas de azúcar Te + 2 cucharaditas de azúcar

TOTAL (S+L)

6

5

5

5

TOTAL FINAL

21

TOTAL SÓLIDOS + LÍQUIDOS= 21

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =21:4= 5.25

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

CONSEJO DIETÉTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Yanavilca Blas Danitza de 11 años de edad, sugerimos reemplazar los azucares por edulcorantes, disminuir el consumo de golosinas manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.

VºBº DOC: ------------------------ FIRMA OPERADOR -------------------------

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

DETERMINACIÓN DE RIESGO

ESTOMATOLÓGICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

FACTOR 1: INDICE DE HIGIENE ORAL

Índice simplificado de Green y Vermillion = 2.66

PRIMER FACTOR RIESGO = 2.66 = ALTO

FACTOR 2: EXPERIENCIA DE CARIES

Lesiones cariosas = 8

SEFUNDO FACTOR RIESGO = ALTO

FACTOR 3: ANÁLISIS DIETÉTICO

Exposiciones diarias como promedio: 5 .25

TERCER FACTOR RIESGO = 4.25 = ALTO Conclusión el paciente presenta:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

DIAGNÓSTICO

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

1. Diagnostico general

Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a

tratamiento odontológico.

2. Diagnóstico estomatológico

2.1. Tejidos blandos

Gingivitis generalizada asociada a placa y apiñamiento.

2.2. Tejidos duros

a) Caries dental

Lesiones cariosas irreversible incipiente: pza 14(o), 24(o),

45(o)

Lesiones cariosas irreversibles moderada: pza 16(o), 26(o),

37(o), 46(o)

Lesiones cariosas irreversible profundada:

Pulpitis hiperplasica pza 36(o)

Remanente radicular: pza 53, 63, 65

b) Transtorno de desarrollo

Hipomineralizacion: pza 45(v)

2.3 Oclusion

Diagnostico por confirmar.

Maloclusión clase III

Mordidad bis a bis

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

PLAN DE TRATAMIENTO

A. EDUCATIVA PREVENTIVA

Medidas educativas:

Asesoramiento dietetico

Medidas preventivas:

Fisioterapia IHO Profilaxis Fluorizacion :Barniz fluorado.

B. CURATIVA

Sellante invasivo: pza 14(o), 24 (o), 45(o) Restauración con resina: pza 16(o), 26(o), 37(o), 46(o) Endodoncia: pza 36 Restauración con ionomero de vidrio: pza 36 Exodoncia: pza 53, 63, 65

C. REHABILITADORA

Corona de acero: pza 36

D. MANTENIMIENTO

1º Cada 2 semanas 2º Cada 6 meses 3º Interconsulta con el ortodoncista

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

CRONOGRAMA DE CITAS

N° HC: 25769




Fecha: 11-05-12

EINA II 2012

NÚMERO DE CITA ACTIVIDADES

Primera cita Fisioterapia (motivación, educación) IHO, profilaxis Sellante invasivo piezas 14, 24, 45 Aplicación de flúor barniz

Segunda cita Índice de higiene oral Restauraciones con resina piezas 16, 26 Aplicación de flúor barniz

Tercera cita Índice de higiene oral Restauraciones con resina piezas 37, 46 Aplicación de flúor barniz

Cuarta cita Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Endodoncia pieza 36

Quinta cita Índice de higiene oral Restauración con ionómero de vidrio pieza 36 Tallado y cementación de corona de acero pieza 36

Sexta cita Índice de higiene oral Exodoncia pieza 53,63,65

Séptima cita Reevaluación de riesgo estomatológico Programación de fluorización

Octava cita Control y alta

Documents

CASO CLINICO Nº2