CASO CLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico

CASOCASO CLÍNICO: CLÍNICO: Síndrome do Síndrome do

Choque TóxicoChoque Tóxico Jussara Velasco de OliveiraJussara Velasco de OliveiraR2 Pediatria – HRAS/SES/DFR2 Pediatria – HRAS/SES/DF

DIPDIP20062006

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 01/4/200901/4/2009

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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO

• IdentificaçãoIdentificação :: K.T.O. , 5 anos e 14 K.T.O. , 5 anos e 14 dias , sexo feminino , cor branca , dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kgBA . Peso 15 kg

• QueixaQueixa principalprincipal :: “ febre e vômitos “ “ febre e vômitos “


• HistóriaHistória dada DoençaDoença AtualAtual : : Mãe refere Mãe refere início do quadro em torno de 14/04/06 início do quadro em torno de 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda discreta sem otorreia , otalgia esquerda discreta sem otorreia , odinofagia , piora do estado geral e odinofagia , piora do estado geral e perda total do apetite . perda total do apetite .


• Procurou o serviço de saúde local em Procurou o serviço de saúde local em 17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e 17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e Paracetamol gotas , usando-os por 2 Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias sem melhora do quadro . Nega dias sem melhora do quadro . Nega história prévia de infecção de via aérea história prévia de infecção de via aérea superior , diarréia , desconforto superior , diarréia , desconforto respiratório , cefaléia , alterações respiratório , cefaléia , alterações urinárias e/ou qualquer outra urinárias e/ou qualquer outra sintomatologia associada. sintomatologia associada.


• Evoluiu com diminuição do débito Evoluiu com diminuição do débito urinário, além da manutenção dos urinário, além da manutenção dos sintomas já citados ; procurando sintomas já citados ; procurando entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , dando entrada por volta de 17 horas dando entrada por volta de 17 horas na sala de reanimação . na sala de reanimação .


• InterrogatórioInterrogatório ComplementarComplementar :: Relata Relata apenas dor em membro inferior apenas dor em membro inferior direito (tornozelo ) com dificuldade direito (tornozelo ) com dificuldade de mobilização associado a sinais de mobilização associado a sinais flogísticos intenso proveniente de flogísticos intenso proveniente de trauma local ocorrido há mais ou trauma local ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de “ queda de bicicleta “ . “ queda de bicicleta “ .


• HistóriaHistória PatológicaPatológica PregressaPregressa :: Nega Nega doenças comuns da infância , doenças comuns da infância , internações, cirurgias e/ou internações, cirurgias e/ou hemotransfusões prévias . Nega hemotransfusões prévias . Nega alergia alimentar ou medicamentosa alergia alimentar ou medicamentosa

• HistoriaHistoria GestacionalGestacional :: G2 P2 A0 , fez G2 P2 A0 , fez pré -natal ( em torno de 6 consultas ) pré -natal ( em torno de 6 consultas ) , nega intercorrências no período . , nega intercorrências no período .


• HistóriaHistória dodo PartoParto :: nasceu de PN a termo e nasceu de PN a termo e chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não sabe informar as medidas antropomêtricas sabe informar as medidas antropomêtricas . Alta da maternidade com 24 horas de . Alta da maternidade com 24 horas de vidavida

• PeríodoPeríodo neonatalneonatal :: sem intercorrências sem intercorrências

• VacinaçãoVacinação :: em dia ( SIC ) em dia ( SIC )

• AlimentaçãoAlimentação :: SME ate 6° mês de vida e SME ate 6° mês de vida e atualmente cardápio familiar atualmente cardápio familiar


• HistóriaHistória FamiliarFamiliar :: Pais e irmão de 8 Pais e irmão de 8 anos saudavéis . Nega antecedentes anos saudavéis . Nega antecedentes patológicos familiares .patológicos familiares .

• HistóriaHistória SocialSocial :: reside em casa de 4 reside em casa de 4 cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto ligado a rede pública e luz elétrica . ligado a rede pública e luz elétrica . Não possui animal em domicílio Não possui animal em domicílio

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO

• MEG , corada , desidratada +2/+4 , MEG , corada , desidratada +2/+4 , anictérica , cianose peri-oral e de anictérica , cianose peri-oral e de extremidades . T ax. 37,8ºC extremidades . T ax. 37,8ºC

• Oro/otoscopia : discreta hiperemia Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca . membrana timpânica opaca .


• ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm e FR 32 irpm . Sem relato na admissão e FR 32 irpm . Sem relato na admissão de esforco respiratório . Sat. 02 98%de esforco respiratório . Sat. 02 98%

• Abdomen plano , peristáltico , Abdomen plano , peristáltico , timpânico , indolor , sem massas , timpânico , indolor , sem massas , figado a 2 cm do RCD , baço não figado a 2 cm do RCD , baço não palpável . Sem sinais de irritação palpável . Sem sinais de irritação peritoneal . peritoneal .


• Extremidades frias com tempo de Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 seg.enchimento capilar de 3 seg.

• MMII : Lesão necrótica em região MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar medial D com hiperemia e perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeioedema de permeio

• SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não há outros informes !!!não há outros informes !!!

• Pulsos centrais e periféricos ? Pulsos centrais e periféricos ?

• Sem diurese há mais de 6 horas !!! Sem diurese há mais de 6 horas !!!


• CondutaConduta : dieta zero , fase rápida : dieta zero , fase rápida com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese e controle rigoroso da diurese e reavaliação apos FR reavaliação apos FR

• Foram colhidos hemograma + PCR Foram colhidos hemograma + PCR + eletrolitos + hemocultura + eletrolitos + hemocultura


• ReavaliaçãoReavaliação apósapós 1ª1ª FRFR :: sem relato no sem relato no prontuário prontuário

• ReavaliaçãoReavaliação apósapós 2ª2ª FRFR (30(30 min)min) :: não não apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e Observado discreto exantema em MS e tronco . tronco .


• ApósApós 2ª2ª FRFR :: CondutaConduta : outro acesso : outro acesso venoso periférico , FR 20ml/kg em cada venoso periférico , FR 20ml/kg em cada acesso , sonda vesical e reajuste da dose acesso , sonda vesical e reajuste da dose ATB(150mg/kg)ATB(150mg/kg)

• ReavaliaçãoReavaliação aposapos 4ª4ª FRFR :: diurese clara nao diurese clara nao quantificada* , persiste taquipnéia , quantificada* , persiste taquipnéia , Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg , extremidades frias e sonolenta . , extremidades frias e sonolenta . CdCd : : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min


• ApósApós 5ª5ª FRFR :: sem diurese , TEC 4 seg. sem diurese , TEC 4 seg. , PA 90x30 mmHg . , PA 90x30 mmHg . CdCd : nova FR e : nova FR e sonda vesical sonda vesical

• ApósApós 6ª6ª FRFR :: diurese antes da diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. sondagem , TEC 4 seg. CdCd : H.V. : H.V. manutenção (holliday + 20%) e manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .7,5mcg/kg/min .

19/04/06 : Evolução 6h 19/04/06 : Evolução 6h

• Total de 6 FR (120ml/kg)Total de 6 FR (120ml/kg)

• 4 episódios de evacuações semi-4 episódios de evacuações semi-líquidas e fétidas líquidas e fétidas

• Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 mmHg , algo sonolenta e FC 155 mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . bpm .

• CondutaConduta : aumentado Dopamina : aumentado Dopamina 10mcg/kg/min 10mcg/kg/min

Exames laboratoriais – Exames laboratoriais – 19/0419/04

• Hb : 11,5Hb : 11,5

• Hto : 33,3Hto : 33,3

• Leuco : 16.900 (76 Leuco : 16.900 (76 segseg / 0 / 0 bastbast / 20 / 20 linflinf / 2 / 2 monomono / 2 / 2 eoseos))

• Plaq. : 233.00Plaq. : 233.00

• Glic : 276mg/dlGlic : 276mg/dl

• Ureia : 34Ureia : 34

• Creatinina : 0,6Creatinina : 0,6

• TGO : 31 e TGP : 16TGO : 31 e TGP : 16

• Na : 130 , K : 3,3 e Na : 130 , K : 3,3 e Cl : 97 Cl : 97

• PCR : 13,34PCR : 13,34

• Hemocultura em Hemocultura em andamentoandamento

20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 12h12h

• REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris 38ºC38ºC

• DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuaçõesDU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações• Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4

ss• Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS• Lesão necrótica perimaleolar medial D Lesão necrótica perimaleolar medial D

dolorosa , com sinais flogísticos e lesão dolorosa , com sinais flogísticos e lesão adjacente inframaleolar úmida com pontos adjacente inframaleolar úmida com pontos purulentos e halo hiperemiado purulentos e halo hiperemiado


• CondutaConduta : Iniciado dieta branda , : Iniciado dieta branda , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam mantido Ampicilina+Sulbactam

• Colhido gasometria arterial (acidose Colhido gasometria arterial (acidose metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e PCR (15,41)PCR (15,41)

• RX MID : sem fratura , discreto RX MID : sem fratura , discreto edema de partes moles edema de partes moles


• Discreta melhora clinica Discreta melhora clinica

• Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS

• Mantem lesão perimaleolar medial DMantem lesão perimaleolar medial D

• CondutaConduta : Desbridamento químico : Desbridamento químico com colagenase , elevação do com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV Clindamicina 40mg/kg/dia IV

21/04/0621/04/06 :: EvoluçãoEvolução

• Estável hemodinamicamenteEstável hemodinamicamente

• 2 picos febris (37,8 e 38,5°C)2 picos febris (37,8 e 38,5°C)

• Progressão do rash para MMIIProgressão do rash para MMII

• Sem melhora da lesão em tornozelo DSem melhora da lesão em tornozelo D

• CondutaConduta : parecer da Cirurgia : parecer da Cirurgia Pediátrica – manter desbridamento Pediátrica – manter desbridamento químico e retirado a Dopaminaquímico e retirado a Dopamina


• 1 pico febril (37,8ºC)1 pico febril (37,8ºC)• Piora da lesão perimaleolar D : Piora da lesão perimaleolar D :

extensão da área necrótica e saída de extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveissecreção purulenta , pulsos palpáveis

• Rash discreto em tronco e MS com Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ”aspecto “ escarlatiforme? ”

• CondutaConduta : parecer Cirurgia Pediátrica – : parecer Cirurgia Pediátrica – debridamento cirúrgico ? debridamento cirúrgico ?


• Realizado desbridamento cirúrgico Realizado desbridamento cirúrgico de tecido desvitalizado ( pele de tecido desvitalizado ( pele necrótica ) sem intercorrênciasnecrótica ) sem intercorrências

• Transferência p/ DIP Transferência p/ DIP

2424 aa 27/04/0627/04/06 :: EvoluçãoEvolução DIPDIP• Sem intercorrênciasSem intercorrências

• Hemocultura negativaHemocultura negativa

• Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)

• Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 diasClindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias

• Alta hospitalar em 27/04/06 com Alta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)

• Retorno ambulatorial em 03/05/06 Retorno ambulatorial em 03/05/06

SÍNDROMESÍNDROME DODO CHOQUECHOQUE TÔXICOTÔXICO

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

• Doença multissistêmica aguda Doença multissistêmica aguda caracterizada por febre , hipotensão , caracterizada por febre , hipotensão , vômitos , diarréia , alterações SNC , vômitos , diarréia , alterações SNC , hiperemia conjuntival , língua em hiperemia conjuntival , língua em framboesa e rashframboesa e rash

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Mulheres em período menstrual Mulheres em período menstrual ( tampões vaginais )( tampões vaginais )

• 1978 ( Todd e col. ) – 1978 ( Todd e col. ) – StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus

• 1982 – 1700 casos notificados CDC 1982 – 1700 casos notificados CDC

• Todas as idadesTodas as idades

• Ambos os sexos Ambos os sexos

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus :: TSST-1 , TSST-1 , enterotoxinasenterotoxinas

• StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenes :: exotoxina exotoxina pirogenica ( pirogenica ( LikeLike Sd.Sd. ) )

• BGN : endotoxinasBGN : endotoxinas

• Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , empiema , abscesso , celulite , fasciite , empiema , abscesso , celulite , fasciite , osteomielite , queimaduras , etc osteomielite , queimaduras , etc

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Toxinas agem como superantigenos Toxinas agem como superantigenos estimula linfócitos e celulas endoteliais estimula linfócitos e celulas endoteliais mediadores endógenos (TNF e IL-1)mediadores endógenos (TNF e IL-1)

• Mediadores inflamatórios causam Mediadores inflamatórios causam extravasamento dos capilares extravasamento dos capilares diminuição diminuição do volume intravascular do volume intravascular hipotensão hipotensão diminuição RVP e aumento DC / necrose diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidualtecidual

• A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao grau de severidade da hipotensão grau de severidade da hipotensão

ManifestaçõesManifestações ClínicasClínicas

• FebreFebre

• HipotensãoHipotensão

• Vômitos/DiarréiaVômitos/Diarréia

• Hiperemia conjuntivalHiperemia conjuntival

• Língua em framboesaLíngua em framboesa

• Exantema/EnamtemaExantema/Enamtema

• Alteração SNC , sem Alteração SNC , sem sinais focaissinais focais

• LeucocitoseLeucocitose

• PlaquetopeniaPlaquetopenia

• Alterações na Alterações na função hepática função hepática e/ou renale/ou renal

• Elevação da Elevação da creatinofosfoquinascreatinofosfoquinasee

““Diagnóstico”Diagnóstico” ClínicoClínico -- EtiológicoEtiológico

aureusaureus pyogenespyogenes BGNBGN

ToxinaToxina TSST-1TSST-1 Exotoxina Exotoxina pirogenicapirogenica

EndotoxinEndotoxinaa

RashRash Escarlati-Escarlati-formeforme

Escarlati-Escarlati-formeforme

PurpúricoPurpúrico

OrofaringOrofaringee

Língua em Língua em framboesframboesaa

Língua em Língua em framboesframboes

normalnormal

CIVDCIVD LeveLeve LeveLeve SeveraSevera

FocoFoco Abscesso Abscesso NecroseNecrose AusenteAusente

CritériosCritérios diagnósticosdiagnósticos :: S.aureusS.aureus• MAIORESMAIORES : Febre (38,9) ; Hipotensão : Febre (38,9) ; Hipotensão

(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)• MENORESMENORES : Enamtema ; Plaquetopenia : Enamtema ; Plaquetopenia

(menor 100.000/mm3) ; Alterações GI (menor 100.000/mm3) ; Alterações GI ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / Hepática ; Mialgia (elevação CPK)Hepática ; Mialgia (elevação CPK)

• TodosTodos maioresmaiores ee nono mínimomínimo 33 menoresmenores

CritériosCritérios DiagnósticosDiagnósticos :: S.pyogenesS.pyogenes

• MAIORESMAIORES : Hipotensão ou Choque : Hipotensão ou Choque

• MENORESMENORES : Rash ; Alteração Renal / : Rash ; Alteração Renal / Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido necrótico mínimonecrótico mínimo

• 11 maiormaior ee nono mínimomínimo 22 menoresmenores

• CasoCaso definidodefinido (isolamento do (isolamento do agente) agente) XX CasoCaso provavelprovavel

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Critérios clínicosCritérios clínicos• Exames laboratoriais : leucocitose , Exames laboratoriais : leucocitose ,

plaquetopenia , elevação das escórias plaquetopenia , elevação das escórias nitrogenadas / transaminases / CPK , …nitrogenadas / transaminases / CPK , …

• HemoculturasHemoculturas : via de regra sao : via de regra sao negativas (S.aureus) ou positivas em negativas (S.aureus) ou positivas em menos que 50% dos casos (S.pyogenes)menos que 50% dos casos (S.pyogenes)

• Identificação de foco infeccioso Identificação de foco infeccioso

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

• S.aureusS.aureus XX S.pyogenesS.pyogenes

• Choque SépticoChoque Séptico

• Stevens – JohnsonStevens – Johnson

• Sd. MucocutâneasSd. Mucocutâneas

• LeptospiroseLeptospirose

• kawasaki kawasaki

TRATAMENTOTRATAMENTO

• NÃONÃO ESQUECERESQUECER : Paciente : Paciente chocado !!!!! Atenção para os chocado !!!!! Atenção para os primeiros 20-30min !!!!!primeiros 20-30min !!!!!

• Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)• Cuidados intensivos se necessario (VM Cuidados intensivos se necessario (VM

, PVC , …), PVC , …)• Antibioticoterapia empírica/específica : Antibioticoterapia empírica/específica :

Clindamicina*Clindamicina* ; Cefalosporinas de 3ª ; Cefalosporinas de 3ª geração ; Aminoglicosídeos geração ; Aminoglicosídeos

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

• FavorávelFavorável

• Depende da idade e patologias Depende da idade e patologias associadas associadas

• Risco de recidivas (menor gravidade)Risco de recidivas (menor gravidade)

• Taxa de mortalidade 5 - 30% Taxa de mortalidade 5 - 30%

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

• Critérios diagnósticos da paciente : Critérios diagnósticos da paciente : hipotensão / choque , rash e trauma hipotensão / choque , rash e trauma local fechado com presença de local fechado com presença de tecido necrótico 72-96 h antes tecido necrótico 72-96 h antes

• SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR S.pyogenesS.pyogenes PROVÁVEL PROVÁVEL

““ O choque e a falência de O choque e a falência de múltiplos orgãos são múltiplos orgãos são mediados por toxinas mediados por toxinas

disseminadas disseminadas hematogenicamente “hematogenicamente “

OBRIGADA!!!

Nota do Editor do site Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br Dr, Paulo R. MargottoDr, Paulo R. Margotto

Consultem:Consultem:

Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

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http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Choque_septico.doc

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