Caso clinico0 Carlo, 8 anni, inizio III elementare, bambino vivace e

allegro, buon rapporto con i coetanei.

0 Per la scuola però è pigro, svogliato e oppositivo,

mostra tendenza all’evitamento dei compiti che fa controvoglia e carico d’ansia. Nessun interesse per i libri, livello cognitivo nella norma. Carlo è lento nella lettura, spesso confonde le lettere o addirittura salta le righe, a volte si butta ad indovinare le parole confondendole. La comprensione del testo letto è limitata! A scuola mostra facile distraibilità e tendenza ad alzarsi dal banco.

0 I suoi quaderni sono molto disordinati con errori di

doppie ed omissioni di H e grafia illeggibile.

0 Padre “potrebbe fare di più con l’intelligenza che

ha….”

Disturbi specifici dell’apprendimento

(DSA): Definizione

Specifiche difficoltà nelle abilità scolastiche strumentali

(lettura, scrittura e calcolo) che si manifestano all’inizio

della scolarizzazione, al termine del normale processo di

insegnamento delle abilità di lettura e scrittura (fine della

seconda primaria) e di calcolo (fine della terza primaria),

in presenza di un funzionamento intellettivo generale

nella norma (Consensus Conference 2011).

DSA: Definizione

Livello intellettivo non deficitario (Q.I. > 70).

Fattori di esclusione: handicap sensoriale e intellettivo, severi problemi emozionali.

Diagnosi, mediante test standardizzati di lettura, scrittura e calcolo, quando:

“il livello di una o più di queste tre competenze risulta di almeno 2 D.S.

inferiore ai risultati medi prevedibili, oppure l’età di lettura e/o di scrittura

e/o di calcolo è inferiore di almeno due anni in rapporto all’età cronologica

del soggetto, e/o all’età mentale, misurata con test psicometrici

standardizzati, nonostante una adeguata scolarizzazione”.

(L.G. SINPIA2005)

abilità nello specifico dominio

(per età e/o classe frequentata)

DISCREPANZA intelligenza generale

(adeguata per l’età)

Deviazioni Standard

Indica di quanto la prestazione di un soggetto si discosta

dalla prestazione media fornita da individui della stessa età

cronologica o classe frequentata (lo scostamento può essere

positivo o negativo).

Valore inferiore a -2 ds: prestazione deficitaria, Richiesta

Intervento Immediato

Valore compreso tra -2 ds e -1 ds: prestazione ai limiti inferiori

della norma; Richiesta diAttenzione

DSA: Sistemi di Classificazione

ICD-10

Asse F81

(Disturbi Evolutivi Specifici delle Abilità Scolastiche):

F81.0-Disturbo Specifico di Lettura

F81.1-Disturbo Specifico di Compitazione

F81.2-Disturbo Specifico delle AbilitàAritmetiche

F81.3-Disturbo Misto delle Abilità scolastiche

F81.8-Altri disturbi evolutivi delle Abilità Scolastiche(Disgrafia)

F81.9-Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati

DSA: Sistemi di Classificazione

DSM-V

DSA

Disturbo della lettura

Disturbo del calcolo

Disturbo dell’espressione scritta

Disturbo dell’apprendimento non altrimenti

specificato

DSA (dominio accademico) Sub-abilità

315.00 Compromissione della lettura -accuratezza nella lettura delle parole;

(F81.0) -velocità o fluenza;

-comprensione del testo.

315.2 Compromissione -accuratezza dello spelling;

(F81.81) dell’espressione scritta -grammatica e punteggiatura;

-chiarezza/organizzazione dell’espressione

scritta

315.1 Compromissione del Calcolo -concetto di numero;

(F80.89) -memorizzazione dei fatti numerici;

-calcolo accurato o fluente;

-ragionamento matematico corretto.

Lieve-Moderato-Severo

Dislessia

“…Parametri essenziali per la diagnosi di dislessia, nei sistemi

verbali trasparenti come la lingua italiana, sono la rapidità

misurata come il tempo di lettura di brani, parole o sillabe, e la

correttezza misurata come numero di errori di lettura e scrittura,

che si discostino per difetto di almeno due deviazioni

standard dalle prestazioni dei lettori della stessa eta o

risultino di due anni inferiori rispetto all’età cronologica.

La comprensione del testo non concorre alla formulazione della

diagnosi di dislessia, anche se fornisce informazioni utili

sull'efficienza del lettore….” (SINPIA 2005)

Dislessia: classificazioneSottotipo denotato da un termine che indica il deficit

neuropsicologico o il dominio funzionale selettivamente colpito

Sottotipi di Dislessia

Tipo di lettoreLettori rapidi e

inaccurati

Lettori lenti e

accuratiTipi misti

Kinsbourne (1966)Language

retardation GroupGerstmann Group

Ingram (1970) Audiophonic Visuo-spatial Mista

Coltheart (1978) Profonda Superficiale

Seymour (1986) Morfemica Fonologica Mista

Rourke (1983)

Auditory-verbal

memory

sequencing

problems

Poor visual-imagery

abilities

Sottotipo ACID

(Attention, Coding,

Information-Digit

Span)

Bakker (1990) Percettiva (o tipo P)Linguistica (o tipo

L)Mista

Boder (1973) Disfonetica Diseidetica Mista

Dislessia: classificazione

La maggior parte dei lavori individua due aree funzionali

coinvolte nel processo di lettura selettivamente colpite nei

bambini dislessici, grossolanamente corrispondenti a quelle che

Boder chiama canale uditivo e canale visivo (SINPIA 2005).

Dislessia come un disturbo della lettura in cui le performance di

lettura e scrittura mostrano l’esistenza di deficit nella funzione

uditivo analitica, in quella visivo-gestaltica od in entrambe.

Sottotipi di dislessia

Dislessia disfonetica e presente una disabilità fonologica

connessa a volte con un disturbo del linguaggio.

Bambini con questa presentano deficit nell’analisi fonologica

della parola e nell’integrazione simbolo-suono (difficoltà a

compitare foneticamente, a suddividere in suoni e sillabe le

parole); presentano errori di discriminazione uditiva,

omissione-inversione-sostituzione di lettere-sillabe, errori di

analisi sequenziale uditiva

Sottotipi di dislessia

La dislessia diseidetica e sottesa da disturbi visuo-

percettivi, cioè difficoltà nel riconoscere le parole cosi

come appaiono, nella memoria visiva di lettere e parole,

nell’analisi sequenziale visiva; i soggetti con questo

sottotipo di dislessia compiono errori di tipo speculare,

inversioni di lettere e sillabe. Sono lettori lenti ma

accurati.

La dislessia mista comprende l’associazione delle

difficoltà uditive e visive.

Disortografia: definizione

Quantità di errori ortografici che difettano in misura uguale o

superiore alle due deviazioni standard rispetto ai risultati

medi dei bambini che frequentano la stessa classe scolare.

Riguarda le regole ortografiche e sintattiche:

0Errori fonologici (sostituzione, inversione, omissione di

grafemi);

0Errori non fonologici (fusione/separazione illegale);

0Accenti e doppie.

Disgrafia: definizione

E’ una difficoltà di apprendimento del codice scritto, in presenza di competenze intellettive nella norma, di un adeguato ambiente di istruzione accademica e in assenza di deficit sensoriali o neurologici.

Si manifesta come una difficoltà a riprodurre i segni

alfabetici e numerici.

Conseguenza di disturbi di esecuzione motoria di ordine disprassico quando non fa parte di un quadro spastico o atassico o extrapiramidale.

Disgrafia: clinica

Ridotto orientamento nello spazio grafico (non rispetto dei margini del foglio, lascia spazi tra grafemi e parole, non segue la linea e procede in salita o in discesa).

La direzione del gesto grafico viene spesso invertita.

La produzione e la riproduzione (copia) non sono buone (disegno, figure geometriche, parole).

Il ritmo grafico è irregolare (scatti, interruzioni, gesto

non armonico e fluido).

Discalculia

La diagnosi di discalculia non può essere formulata prima

della III elementare, anche se già nel primo ciclo elementare

possono essere rilevate discrepanze fra le capacità cognitive

globali e l'apprendimento del calcolo numerico (che

comprende la numerazione bidirezionale, la transcodifica,

il calcolo mentale, l'immagazzinamento dei fatti

aritmetici, il calcolo scritto).

La valutazione si riferisce alla correttezza e soprattutto alla

rapidita.

Discalculia

Sono individuati diversi tipi di disabilità che riguardano:

0la processazione dei numeri, cioè il riconoscimento dei

simboli numerici e la capacità di riprodurli graficamente e

organizzarli nello spazio,

0il sistema del calcolo con l’utilizzazione di procedure per

eseguire le operazioni matematiche,

0la risoluzione dei problemi aritmetici che comporti

l’analisi dei dati e l’organizzazione del piano di lavoro.

DSA: Epidemiologia

Disturbo di lettura: prevalenza del 4%, con range da 2-10%.

Disturbo di scrittura: prevalenza nel range 2-8%,

Disturbo del calcolo nel range 1- 6% (57).

Alunni con DSA in % del totale alunni per ordine scuola –

anno scolastico 2010/2011 e anno scolastico 2014/2015

DSA: Incidenza percentuale dei tipi fondamentali

di difficoltà di apprendimento scolastico

DSA: Eziologia

FATTORI GENETICIPredisposizione

[componente ereditaria (geni suscettibilità per la

dislessia: DYX1C1 sul cr 15, KIAA0319 e DCDC2

sul cr 6 e ROBO1 sul cr3), alta concordanza GM

84%]

+

FATTORIACQUISITI(sofferenza cerebrale precoce da

prematurità, epilessia-deficit

memoria verbale, contesto sociale)

DSA: Comorbidità

Disturbi esternalizzati o disturbi con comportamento

dirompente:

1. Disturbo da deficit di attenzione e iperattivita frequente

2.Disturbo Oppositivo-Provocatorio: favorisce il disadattamento

scolastico e talvolta può essere secondario alle esperienze

frustranti vissute dai bambini a causa di insuccessi nella didattica;

3.Disturbi della condotta e inerenti l'area della devianza sociale,

eventualmente associati ad abuso di sostanze e comportamenti

delinquenziali spesso in rapporto con situazioni scadenti sul piano

sociale.

DSA: Comorbidità

Disturbi internalizzanti:

1. Disturbi d'ansia

2. Attacchi di panico, disturbo di ansia di separazione,

fobie semplici, fobia sociale. Questi disturbi possono

condurre anche a ritiro dalla scuola.

3. Disturbi somatoformi possono essere espressione di

reazioni secondarie agli insuccessi e frustrazioni in

campo didattico e produrre disadattamento e ritiro

transitorio o prolungato dalla scuola;

4. Disturbi dell'umore

DSA: Prognosi

L'evoluzione e influenzata da:

Gravità.

Tempestivita e adeguatezza degli interventi.

Dal livello cognitivo e metacognitivo.

Dall'ampiezza delle compromissioni neuropsicologiche.

Dalla associazione di difficoltà nelle tre aree (lettura, scrittura,

calcolo).

Dalla presenza di comorbilità psichiatrica.

Dal tipo di compliance ambientale.

DSA: Diagnosi

0 NPI, psicologo, logopedista.

0 Anamnesi (familiarità, sofferenza alla nascita, eventuali

disturbi neurologici o psichiatrici concomitanti).

0 Esame obiettivo generale e neurologico.

0 Valutazione pediatrica (anemia, DM, asma o DCA gravi).

0 Valutazione oculistica.

0 Valutazione ORL.

0 Valutazione psicometrica:

Abilità intellettiva: Scale Weschler di intelligenza (WISC R,

WAIS R), Scala Stanford Binet. Eventuali discrepanze tra

componenti verbali e di performance.

Lettura: Prove di lettura, Cornoldi C (MT);

Batteria per la valutazione della dislessia e della disortografia,

Sartori G, Job R, Tressoldi E. (DDE-2).

Scrittura: Batteria per la valutazione della scrittura e delle

competenze ortografiche, Tressoldi PE, Cornoldi C (DDE-2;

BVSCO-2).

Calcolo: Test di valutazione delle abilità del calcolo e soluzione

dei problemi Cornoldi C (ACMT), Batteria discalculia evolutiva

Biancardi A(BDE-2).

0 Valutazione delle funzioni neuropsicologiche

(da valutare ogni singolo caso):

Competenze percettive visuo-spaziali (Matrici progressive di

Raven, Orientamento di linee di Benton, TPV), visuo-motorie e

grafo-spaziali (Figura complessa di Rey, Riproduzione di figure

geometriche Bender).

Memoria: uditiva (memoria di cifre, parole e di frasi) e visiva

(cubi di Corsi, Figura complessa di Rey, test di ritenzione visiva

di Benton);

Attenzione (prova delle Campanelle, Stroop test, BIA);

Abilità motorie (APCM; MovementABC);

Linguaggio: Comprensione lessicale (Peabody), Produzione

lessicale (Boston, fluenza verbale), Comprensione morfosintassi

(Rustioni, TROG-2, Token test).

Funzioni esecutive (Torre di Londra, Winsconsin Card Test).

0 Valutazione dell’organizzazione emotivo-relazionale:(da valutare ogni singolo caso):

Colloqui con i soggetti e i familiari, osservazione del

comportamento;

Uso di tecniche proiettive: test carta-matita (Machover, Corman,

Koch); favole di Duss, Storie di Thomas, CAT e TAT; Rorschach;

Scale di valutazione per disturbi psicopatologici specifici:

Inquadramento dei sintomi (Child Behaviour Check List, CBCL),

ADHD (SDAI e SDAG; Scala Conners), Depressione (Children

Depression Rating Scale Revised di Poznanski, CDRS-R; Child

Depression Inventory CDI di Kovacs per autosomministrazione).

Disturbi d’ansia (Cianchetti e Sannio Fancello, OS, 2001).

Disturbi psicotici (PANSS; DICA).

Dislessia: diagnosi

0 La valutazione della CORRETTEZZA (data dal numero di

errori commessi ) e RAPIDITÀ (espressa in sillabe al

secondo) di lettura hanno l'obiettivo di accertare lo stato di

acquisizione della tecnica di decodifica di uno studente

(quando un processo è automatizzato non necessita di un

elevato grado di controllo ed avviene in modo più rapido).

0 L 'evoluzione della velocità di lettura di brano e di parole

isolate si sviluppa in modo parallelo.

0 La velocità di lettura di non-parole si differenzia

progressivamente dalle altre due condizioni con il progredire

dell'esperienza di lettura.

Le due vie della lettura

0 La via fonologica o via indiretta lavora operando una

analisi biunivoca del materiale da decodificare e

codificare, richiede risorse attentive ed ha una

processazione lenta. Utilizzata per la lettura delle non

parole.

0 La via lessicale o via diretta, invece, lavora accedendo

direttamente alla forma fonologica della parola intera,

opera in modo automatico, ha una processazione veloce.

MT (Cornoldi)

0 Test standardizzato per ogni fascia di età scolare a partire

dalla 1ª classe della scuola primaria fino alla 3ª classe della

scuola secondaria di I grado (le MT avanzate sono fino al

biennio delle superiori), utilizzabile per valutare la

correttezza, la rapidità della lettura di brano.

0 Lo strumento è costituito da prove iniziali, intermedie e

prove finali.

MT (Cornoldi)

0 Parametri: Rapidità: sillabe/secondo.

Correttezza: numero di errori commessi.

0 Gli indici emersi dalle prove MT si possono interpretare attraverso

le deviazioni standard oppure su quattro fasce di prestazione:

- Livello ottimale: Criterio Pienamente Raggiunto CPR

- Prestazione sufficiente PS

- Richiesta di attenzione RA (al limite; -1 ds)

- Richiesta intervento immediato RII (deficitaria; -2 ds)

Disgrafia: diagnosi

0 Valutazione in età scolare

1. Disegno spontaneo

2. Riproduzione di figure geometriche (Bender)

3. Riproduzione di modelli verbali (copia di brano; dettato; produzione spontanea di parole, frasi e brano)

4. WISC-IV

5. TPV (valutazione abilità percettive, visive e visuomotorie).

6. Organizzazione temporale (sequenze).

7. Orientamento destra-sinistra e dominanza.

8. Memoria e Attenzione (in diagnosi differenziale).

DSA: Abilitazione/Riabilitazione

0 Promozione dei prerequisiti all’apprendimento di lettura, scrittura

e calcolo.

0 Intervento sulle abilita generali (linguaggio, attenzione, memoria)

che appaiono carenti e sottendono difficolta di apprendimento.

0 Interventi di ordine neuropsicomotorio sulle componenti

disprassiche.

DSA: Abilitazione/Riabilitazione

0 Rieducazione funzionale delle operazioni mentali carenti,

individuate e analizzate (neuropsicologia cognitiva).

0 Approccio metacognitivo con intervento sulle idee e sulle

rappresentazioni che il bambino ha in merito all’ apprendimento per sviluppare strategie funzionali efficaci a risolvere il compito.

0 Legge n. 170 dell8.10.2010, Nuove norme in materia di disturbi

specifici di apprendimento in ambito scolastico.

0 Direttiva Ministeriale del 27.12.2012 Strumenti di intervento per

alunni con B.E.S. e organizzazione territoriale per l’inclusione

scolastica. (Circolare Ministeriale n. 8 Dir. Min. 27.12.2012

indicazioni operative).

0 Legge Regionale n. 32 del 19.11.2012, interventi a favore delle persone

con DSA;

DSA-Normative

0 E’ importante considerare ogni singolo caso.

0 Nei disturbi di apprendimento gravi, con livello intellettivo limite o

comorbidità psicopatologiche possibilità di richiedere l’indennità di

frequenza (legge 289/90) o il riconoscimento dello stato di handicap

(legge 104/92) con compilazione di diagnosi funzionale (Utilizzo del

modello diagnostico ICF (International Classification of Functioning)

dell’OMS) e richiesta di insegnante di sostegno.

0 In questi casi il programma scolastico sarà invidualizzato e sottoscritto da un

accordo tra scuola, famiglia e operatori socio-sanitari (PEI).

DSA-Normative

DIAGNOSI FUNZIONALE

(DGR 164 del 05/03/07)

Performance: compromissione in base a ciò che riesce a fare da solo (0-4)

Capacità: compromissione di ciò che fa con aiuto (0-4 massima)

Certificazione DSA0 Secondo la Legge n. 170 dell’ 8.10.2010, nuove norme in materia

di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico.

0 Compilata da équipe multidisciplinare: NPI, psicologo, logopedista.

0 Il profilo di funzionamento contiene: competenze cognitive,

linguistiche e metafonologiche, visuo-spaziali, motorio-prassiche,

attentive, mnestiche, abilità scolastiche, situazione affettivo

relazionale.

0 Sintesi clinica e suggerimenti per l’intervento: Utilizzo di

strumenti compensativi (schemi e mappe concettuali, utilizzo del

computer e/o della calcolatrice, sintesi vocale) e dispensativi

(esclusione dalla lettura ad alta voce in classe, interrogazioni

programmate).

Certificazione DSA0 In caso di certificazione di DSA la scuola deve accertare che la

documentazione sia stata prodotta in conformità a quanto

previsto dalle linee guida con riferimento a:

0 1. carattere multidisciplinare della diagnosi,

0 2. alle strutture preposte,

0 3. alle informazioni cliniche utili ai fini della programmazione

dell’intervento didattico ed eventualmente di quello riabilitativo

specifico.

0 Rinnovo ad ogni passaggio di ciclo scolastico.

Principi di integrazione scolastica: BES

0 Sotto-categorie: disturbi evolutivi specifici (DSA, disturbi di linguaggio, delle

abilità non verbali, di coordinazione motoria), svantaggio socio- economico,

linguistico, culturale.

0 Tutte queste non vengono o possono non venir certificate ai sensi della legge

104/92, non dando diritto alle misure previste dalla stessa, come l’insegnante

di sostegno.

0 Piano didattico individualizzato: redatto dalle insegnanti e condiviso con chi

ha in carico il bambino. Possibile utilizzo di strumenti

compensativi/dispensativi.

La scuola

0 1. presa in carico dell’alunno da parte dell’intero

consiglio di classe o team docente;

0 2. coinvolgimento della famiglia;

0 3. redazione del PDP (Piano didattico personalizzato)

entro il primo trimestre scolastico.

0 4. La stesura del PDP è di competenza dei docenti e non

richiede la partecipazione vincolante e la sottoscrizione

(come avviene invece per il Progetto Educativo

Individualizzato PEI) di operatori sociosanitari.

PDP

0 Il PDP deve contenere almeno le seguenti indicazioni:

0 dati anagrafici;

0 descrizione del funzionamento delle abilità strumentali

(lettura, scrittura, calcolo);

0 attività didattiche personalizzate (per ciascuna disciplina

interessata);

0 strumenti compensativi misure dispensative;

0 patto con la famiglia;

0 forme di verifica e valutazione personalizzate.

0Grazie per l’attenzione!!!