Recuperación de la Función Renal en un Riñón Trasplantado.

J Urbano MD PhDRadiólogo Vascular

Hospital universitario Fundación Jiménez Díaz Madrid

• Varón de 57 años con Tx renal de cadaver en FID 8 años antes

• Antecedentes: nefropatía hipertensiva, DL y fumador de 30 pitillos/d

• Injerto normofucionante hasta hace unos días.

• Acude a urgencias con crisis hipertensiva (200 / 125 mm Hg) y deterioro brusco de la función renal. Cre 3,2 mg/dl (previa 1,2 mg/dl)

• Se solicitan pruebas complementarias entre las que incluyen un eco doppler del injerto.

Injerto de tamaño y ecoestructura normal

Onda intrarterial de baja amplitud (tardus parvus)

La onda Tardus et Parvus en una onda de baja amplitud con tiempo e índice de aceleración alargados e índice de resentencia disminuido.

• SIGNIFICADO DEL TARDUS PARVUS EN DOPPLER RENAL:

a) Si el riñón es atrófico (nativo o Tx) debemos pensar en una obstrucción crónica de la arteria renal

b) Si el riñón es de tamaño normal o levemente disminuido debemos pensar en una estenosis critica o una obstrucción reciente de la arteria renal >>> Estenosis Hemodinámicamente Significativa.

¿Que exploración realizarías para confirmar una posible estenosis critica de la arteria renal?

1. Angio Rm

2. AngoTC

3. Estudio isotópico

4. Arteriografía

1.- Angio RM con Gd:

Es util pero contraindicada si el aclaramiento es menor de 30 ml/min

2.- Angio TAC. MD

Rapida, disponible y muy util . Problema de la nefrotoxicidad del contraste. Actualmente de elección.

3.- Isótopos.

Util pero inespecifica respecto a la localización y extensión de la lesión estenosante. Generalmente no disponible de urgencia.

4.- Arteriografía.

Invasiva. También precisa civ iodado. No siempre disponible de urgencia. Su valor añadido es que puede ser diagnóstica y terapeútica.

En este caso particular debido a la alta sospecha clínica de suboclusión arterial y a la necesidad de intentar una solución rápida se optó por realizar arteriografía obviando el angioTC o la angio RM que hubiesen sido lo más indicado si la condición clínica del paciente hubiera permitido mas tiempo de maniobra.

• Arteriografía por abordaje braquial derecho (ausencia de pulsos femorales):Obstrucción de ambas arterias iliacas externas. Estenosis críticas en tamdem de la arteria iliaca Común Derecha nutriente del injerto (flecha) siendo la arteria renal del própio injerto normal

Injerto

renal

Estenosis Iliaca

del receptor

Arteria renal del

donante normal

TECNICA:•Introductor 90 cm 6 F desde arteria braquial derecha

•Dos stent de nitinol autoexpansibles de 9x40 y 10x40 mm de calibre solapados a lo largo de todo el eje arteria derecho

•Remodelación con balón de 9 mm

•No se realizó ninguna maniobra sobre la arteria del inerto renal

Arteriografia renal post recanalización Iliaca

Eco doppler control 24 hs

post

Arteriografia renal post recanalización Iliaca

Doppler de control:Desaparición del espectro tardus et parvus. Ondas normales con IR < 0,75 y aceleración picosistólica normal. Aumento significativo de la señal color dentro del parenquima del inejerto

Arteriografia de Control Final:Injerto renal con vascularizacion conservada. Relleno de todas las ramas del injerto con nefrogramama normal.

Estenosis iliacas resueltas.

Evolución:

13 meses después se realizó recanalización del eje iliaco izquierdo por claudicacion limitante mas ATP+stent en origen de AMS por angina mesentérica.

En Abril de 2014, 4,5 años después....• Vivo,

• Asintomático,

• Con el inerto renal normofuncionante (Cre 1,5 mg/dl y Aclaramiento de 51 ml/min)

• y no ha dejado de fumar!!!

Obstrucción AMS

Recanalizacion iliaca Izquierda 13 m despues

CONCLUSIONES del CASO:

a) Si detectamos una onda tardus-parvus en el eco doppler renal debemos pensar en una estenosis arterial con gran trascendencia hemodinámica

b) En deteriro bruscos de la función renal con crisis hipertensivasasociada o flash edema y sospecha clinica alta de estenosis renal, la arteriografia debe ser la prueba de elección y realizarse sobre la base de una posible revascularización durante el mismo procedimiento.

c) La progresión de una estenosis en la arteria iliaca puede ser la causa de una disfunción tardía de un Tx renal

2.- Siskind E, Lombardi P, Blum M, et al. Significance of elevated transplant renal artery velocities in the postoperative renal transplant patient. Clin Trasplant 2013 Mar-apr 27(2): E 157-60

3.- Marini M, Fernandez-Rivera C, Cao I, Gulias D, Alonso A, Lopez-Muñiz A, Gómez-Martínez P Treatment of transplant renal artery stenosis by percutaneous transluminal angioplasty and or stenting: study in 63 patients in a single institution.. Transplant Proc 2011; 43 2205-7

1.- Voiculescu A, Hollenbeck M, Plum J et al. Iliac artery stenosis proximal to a kidney transplant: clinical findings, duplex sonography criteria, treatment and outcome. Transplantation 2003; 76: 332-9

Bibliografia