CASO CLINICO

CASO CLINICOLUIS JAVIER RIVERA MORALESFICHA DE IDENTIFICACIONNombre: MIDLCE Ocupacin: AMA DE CASA Sexo: FEMENINO Estado Civil: UNION LIBREEdad: 75 AOS Interrogatorio: INDIRECTO (JMDLC) AHFPREGUNTADOS Y NEGADOS.APNPHABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE PAREDES, PISO Y TECHO DE CONCRETO, EN MEDIO URBANO, QUE CUENTAS CON LOS SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN, CUENTA CON AGUA DE POZO, LUZ ELCTRICA, CON FOSA SPTICA PARA LA ELIMINACIN DE DESECHOS, TIENE HABITACIN PROPIA; SU HOGAR CUENTA CON DOS HABITACIONES MS. CONVIVENCIA CON AVES DE CORRAL NO CONVIVE CON FAUNA NOCIVA; CUENTA CON ADECUADOS HBITOS ALIMENTICIOS ADECUADA CANTIDAD Y CALIDAD, INGIERE APROXIMADAMENTE TRES LITROS DE AGUA DIARIO. CON BAO DIARIO CON RESPECTIVO CAMBIO DE ROPA INTERIOR. SEDESTACIN. ADECUADA HIGIENE BUCAL. CARTILLA DE VACUNACIN AL CORRIENTE. NO CONOCE SU GRUPO SANGUNEO.APPDM TIPO 2 DESDE HACE 3 AOS EN MANEJO NO ESPECIFICADO. HAS DESDE HACE 5 AOS DE DIAGNSTICO EN MANEJO CON CAPTOPRIL 50 MG VO CADA 24 HORAS. COLECISTECTOMA HACE 5 AOS POR CCL. HACE 7 AOS FRACTURA PRETIBIAL IZQUIERDA CON COLOCACIN DE MATERIAL DE OSTEOSNTESIS.NIEGA COMBE, NIEGA TRANSFUSIONALES, ALERGIAS. PAINICIA EL DA SBADO 13/04/14 AL PRESENTAR PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA, SE DESCONOCE LAS CARACTERSTICAS DE DICHO EVENTO PORQUE NO ES ESPECIFICADA EN LAS NOTAS, Y EL FAMILIAR NO CONOCE NADA ACERCA DE SU PADECIMIENTO. ES LLEVADA A LA UNIDAD MDICA DE FRONTERA, DONDE PRESENTA GLUCEMIA CAPILAR DE 39 MG/DL Y LUEGO DE MANEJO ES REFERIDA A ESTA UNIDAD MDICA DONDE PRESENTA DESVIACIN DE LA COMISURA LABIAL Y PARESIA GENERALIZADA DONDE SE LE REALIZAN LABORATORIOS Y UNA TOMOGRAFA, POR LO QUE SE DECIDE SU PASE A PISO PARA PARA VALORACIN ESPECIALIZADA Y MANEJO. AL INTERROGATORIO PACIENTE AFSICA, NO COOPERADOR, HIPOREACTIVA, AFEBRIL, CON MNIMO REFLEJO DEGLUTORIO, CON DEBILIDAD Y DETERIORO GENERALIZADO, TOLERA EL DECBITO Y NO HA REQUERIDO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON DIURESIS NO CUANTIFICADA, CANALIZA GASES. EFSOMNOLIENTA, ORIENTACIN NO VALORABLE, GLASGOW 09, CON APERTURA OCULAR AL ESTMULO DOLOROSO 3, SONIDOS INCOMPRESIBLES 2, RETIRA AL DOLOR 4, CON LIGERA PALIDEZ TEGUMENTARIA +, CON HIDRATACIN ADECUADA MUCOTEGUMENTARIA, CON POSICIN FORZADA. CON OJOS SIMTRICOS CON CONJUNTIVAS PAPILAS, CON PUPILAS ISOCRICAS REACTIVAS AL ESTMULO LUMINOSO. CON FONDO DE OJO CON DATOS DE RETINOPATA HIPERTENSIVA. NO PRESENTA PTOSIS CON 3 MM CON PARLISIS FACIAL DEL LADO IZQUIERDO, CON CAE PERMEABLE SIN DATOS DE OTORREA NI OTRRAGIA, CON AMBAS NARINAS PERMEABLES, SIN DATOS DE EPISTAXIS NI RINORREA. CON DESVIACIN DE LA COMISURA LABIAL A LA IZQUIERDA, CON PRDIDA DE LA FUERZA EN EL HEMIROSTRO IZQUIERDO, CON PRUEBA DE FOIX, NO PRESERVA EL REFLEJO DEGLUTORIO. CON HIPOMOTILIDAD DE LA LENGUA. CUELLO CILNDRICO, CORTO Y GRUESO, NO HAY RIGIDEZ A LA MOVILIZACIN, NI MS DATOS DE MENINGISMO, CON TRQUEA CENTRAL Y MVIL, CON PULSOS CAROTIDEOS PALPABLES AUSENCIA DE SOPLOS CON INGURGITACIN YUGULAR GRADO I. COMPLEXIN MEDIA, CAVIDAD TORCICA CON MAMAS SIMTRICAS CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACIN, CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, CON SUBMATIDEZ PULMONAR A LA PERCUSIN, RUDEZA PULMONAR DIFUSA NO AUSCULT MS RUIDOS AGREGADOS QUE INTEGREN UN SNDROME PLEUROPULMONAR. CON PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RTMICOS DE ADECUADA INTENSIDAD SIN SOPLOS AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIN MEDIA Y PROFUNDA, NO HAY VISCEROMEGALIAS, TIMPANISMO A LA PERCUSIN. PERISTALSIS AUDIBLE SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL.EXTREMIDADES INTEGRAS CON TETRAPLEJIA, CON DANIELS 1/5, SIN DATOS DE EDEMA, CON SENSIBILIDAD NO VALORABLE, CON TONO PRESERVADO, REMS +++, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO 2,5. BABINSKY IZQUIERDO Y AUSENCIA DE OTROS MOVIMIENTOS ANORMALES. PARACLINICOSBH. Hb 14.1 g/dl Hto 40.5 % Leu 12.3 Plaq 183 Q.S. Glu 143 mg/dl BUN 13 Crea 0.80 Urea 27.8 E.S. Na 129 K 3.97 Cl 93 EGO Transparente PH 6.0 Pro 200 Resto negativo. GASA PH 7.59 PCO2 22.6PO2 62.2 SATO2 95.4% EB 2.3 HCO3 22.1

EKG: Con sus 12 derivaciones, con ritmo sinusal con FC 100 lpm con bloqueo de rama izquierda de HH en DII largo, con supradesnivel en V1, V2, V3, sin datos de isquemia ni hipertrofia.

TAC: En Corte axial en fase S, no muestra evidencia de lesiones ocupantes, tumores o abscesos. Presenta hipodensidad a nivel de lbulo temporal derecho, con mnimo reforzamiento de la ACMD, no hay desplazamiento de la lnea media, con ventrculos sin alteraciones. Con calcificaciones a nivel de los ganglios de la base y en lnea sagital presenta tres ms. QUE DIAGNOSTICOSSNDROME DE ALTERACION DEL ESTADO DE ALERTA SINDROME PIRAMIDAL ZIQUIERDO AFASIA GLOBAL EVC DE ACMD HAS JNC7 E1 DM TIPO 2 DESCOMPENSADA EVC ISQUEMICODEFINICINSndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por >24h sin otra causa aparente que el origen vascular.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRALIsqumica 80%Hemorragia intracerebral 10-15%Trombosis venosa central 5%Hemorrgica 15-20%Isquemia cerebral transitoria 20%Infarto cerebral 80%Hemorragia subaracnoidea 5-7%IndeterminadoAteroesclerosis de grandes vasosEnfermedad de pequeo vasoCardioembolismoOtras causasIrrigacin cerebralSistema carotdeo: 80% del flujo sanguineo cerebral. CD, CI: Cartida interna y externa. Ramas terminales: Arteria cerebral media y anterior. Cartida interna: Arteria oftlmica, coroidea anterior, comunicante posterior.Depende de 2 sistemas:

Sistema vertebro basilar:

20% del FS cerebral. Ramas de las subclavias que forman el tronco basilar. Ramas ms importantes: Circunferenciales cortas bulbares, circunferenciales cortas protuberenciales, cerebelosa superior (antero superior) y cerebelosa media (antero inferior).

Irrigacin Arterial Cerebral

Polgono deWillisEVC ISQUEMICOSe produce por un aporte de sangre insuficiente a una parte o a la totalidad del encfalo. Se define arbitrariamente como establecido cuando los sntomas tienen una duracin mayor de 24 hrs.Se diferencia de los AIT, dficits neurolgicos producidos por isquemia por 65 anos.Fumadores el doble de riesgo.DiabticosAnemia de clulas falciformesHiperlipidemiasFibrilacin auricularEstenosis aortica

ETIOLOGAEVC ISQUEMICOArteriosclertico de gran vaso

Cardioemblico

Arteriosclertico de pequeo vaso

Secundario a otras causasFisiopatologaAlteracin Flujo cerebralMetabolismo energticoMembrana celularIsquemiaRadicales libresNeurotransmisores xito-toxicosPerioxidacion lipidicaCitocinasQuimocinasCOX-2Microglia residenteLPMBarrera hematoencefalicaTejido IsquemicoEdemaRespuesta Inmune

Circulacion menorA. carotida interna y ramas (porcin anterior del encfalo).ObstruccinLesin intrnseca Embolo Manifestaciones clnicas distintas Arteria cerebral media CUADRO GRAVEAsociado a un severo sindrome focal neurolgicoHemiplejaHemianopsia homnima contralaterales(anexndosele 1 2 das desviacin de la mirada).Disatria Repercusin sobre la conciencia.A veces con edema, y estado de coma.

Sintomatologa

Algunas de las caracteristicas importantes de este tipo de afasia son la JERFASIA y la incapacidad para comprender el lenguaje escrito y hablado.

Arteria cerebral anteriorSe asocia a:Paresia/hipoestesia de extremidad inferior contralateral.Paresia de msculos proximales de extremidad superior contralateral.Incontinencia urinaria.Puede presentar apraxia de la marcha, apata, trastornos del comportamiento, paratona contralateral, reflejos de liberacin frontal.Retraso en las respuestas verbales y motoras.

Arteria coroidea anterior Sindrome clinico de obstruccin completa consta de:Hemipleja contralateralHipoestesia Hemianopsia homnima.

Deficiencia neurolgica MINIMABUEN PRONOSTICO RECUPERACIN FAVORABLE ACCIDENTES/ CONSECUENCIA TROMBOSIS LOCAL Oclusin yatrgena

Arteria carotida interna Manifestaciones clnicas:

Dficit motor y sensitivo de hemicuerpo contralateral.Hemianopsia homnima contralateral a veces precedidas de amaurosis fugaz.Afasia si es de hemisferio dominante.Cefaleas.Crisis epilpticas.

Sintomatologa Propagacin de un tromboEmbolia Flujo reducido Causas de la isquemia

Arteria carotida comn Similar sintomatologa y signos neurolgicos que acompaan a la oclusion de la cartida comn. Sntomas y signos del AIT del sistema vertebrobasilarDisfuncin motora de MS y/o MI.Sntomas sensitivos que afectan uni o bilateralmente.Prdida transitoria de la visin en uno o ambos campos visuales.Presencia de uno o ms de los siguientes: disartria, disfagia, diplopa, vrtigo, ataxia.Dropp attack (cadas abruptas de rodillas sin perdida de conocimiento).

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale )

15 parmetros que reciben un puntaje de entre 0 a 4. Su resultado oscila 0-39.Segn la puntuacin, muestra la gravedad: 4 puntos: dficit leve.6-15 puntos: dficit moderado.15-20 puntos: dficit importante. > 20 puntos: grave.Escala de NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale )Estado de conciencia0 Alerta1 Somnoliento2 Estuporoso3 Coma (con o sin decorticacin o descerebracin)

Campos visuales0 Normal1 Hemianopsia parcial2 Hemianopsia completa3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical)

Fuerza MID0 Normal (5/5)1 Paresia leve (4/5)2 Paresia moderada (3/5)3 Paresia severa (2/5)4 Paresia muy severa (1/5)9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin, sinartrosis)

Orientacin0 Bien orientado en las 3 esferas1 Orientado parcialmente2 Totalmente desorientado o no responde

Paresia facial0 Ausente1 Paresia leve2 Paresia severa o parlisis total

Fuerza MII0 Normal (5/5)1 Paresia leve (4/5)2 Paresia moderada (3/5)3 Paresia severa (2/5)4 Paresia muy severa (1/5)9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin, sinartrosis)

Obediencia a rdenes sencillas0 Abre y cierra los ojos al ordenrsele1 Obedece parcialmente2 No obedece rdenes

Fuerza MSD0 Normal (5/5)1 Paresia leve (4/5)2 Paresia moderada (3/5)3 Paresia severa (2/5)4 Paresia muy severa (1/5)9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin, sinartrosis)

Ataxia 0 Sin ataxia1 Presente en un miembro2 Presente en dos miembrosMirada conjugada0 Normal1 Paresia o parlisis parcial de la mirada conjugada2 Desviacin forzada de la mirada conjugada

Fuerza MSI0 Normal (5/5)1 Paresia leve (4/5)2 Paresia moderada (3/5)3 Paresia severa (2/5)4 Paresia muy severa (1/5)9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin, sinartrosis)

Sensibilidad0 Normal1 Hipoestesia leve a moderada2 Hipoestesia severa o anestesia

Lenguaje 0 Normal1 Afasia leve a moderada2 Afasia severa3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral

Disartria 0 Articulacin normal1 Disartria leve a moderada2 Disartria severa, habla incomprensible9 Intubado o no evaluable

Atencin 0 Normal1 Inatencin a uno o dos estmulos simultneos2 Hemi-inatencin severa

DiagnsticoAnamnesisExploracin fsicaExmenes de laboratorioEKGTCIRM

TratamientoMedidas Generales en la fase agudaUrgenteVa AreaVentilacinMonitorizacin cardiaca en las primeras 48 hrsOximetra de pulsoManejo de la presin arterialMedidas antiedemaRehabilitacin y movilizacinAnticoagulantesCalcio antagonistasDiurticosAras

TratamientoMedidas especficas en la fase agudaTrombolisist-PA