CASO CLINICO 1 -EINA 2- EVC

PACIENTE: Matteo Enriko Velasquez Melgar HC: 25770

OPERADOR: Enrique Velasquez Cuentas

DOCENTE: Dra. Maria Angélica Álvarez Paucar EDAD: 4a 1m

DOCENTE: UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

SEMESTRE: Séptimo (7to)

NOMBRE DEL ALUMNO: VELASQUEZ CUENTAS, Enrique A.

DÍA Y HORA DE PRÁCTICA: Viernes de 9 a 1pm

DOCENTE: Dra. Maria Angélica Álvarez Paucar

NOMBRE DEL PACIENTE: Velasquez Melgar, Matteo Enriko

EDAD: 8 años 11 meses

Ciudad Universitaria, mayo del 2012




DOCENTE:

I.-ANAMNESIS

FILIACIÓN

Nombres del paciente: Matteo Enriko Velasquez Melgar

Apelativo: “Teo”

Fecha de nacimiento: 13/04/2008

Procedencia: Lima

Edad: 4a 1m.

Género: Masculino

Número de hermanos: 3

Grado de instrucción: Inicial, 4 años

Domicilio: Jr. Mariscal Caceres 1243 / SMP

Telf./mail: 998231542

Informante: Magaly Melgar Martínez

Relación con el paciente: Madre Telf: 998231542

En caso de urgencia llamar: Magaly Melgar Martínez Telf: 998231542




DOCENTE:

MOTIVO DE CONSULTA

La mamá refiere: “Quiero que le revisen los dientes y le hagan las curaciones que

necesite porque tiene huequitos y manchitas marrones”

RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador):

Paciente niño de 4 años y 1 mes cuya mamá refiere que se le haga un

diagnostico de la salud bucal y el siguiente tratamiento integral de su menor hijo.




DOCENTE:

ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes (NO) Corazón (NO) Alergias (NO) HIV (NO) Epilepsia (NO)

Enfermedades genéticas familiares: (NO)

ANTECEDENTES PERSONALES:

Tipo de paciente: Niño

FISIOLÓGICOS

PRENATALES: De la madre durante la gestación.

Edad: 36 años

La madre tomó vitaminas durante la gestación Si (Ac. Fólico, Fierro)

Tomó antibióticos: Si

Traumatismos físicos: No

Hemorragias: No

Rubeola: No

ETS: No

Otros: No




DOCENTE:

TRANSNATALES: del parto

Eutósico: Si

A término: Si

Cesárea: No

Programada: Si

Emergencia: No

Apgar: 10

Usó fórceps: No

Anomalía al nacer: No

POSTNATALES

ALIMENTACIÓN: Lactancia

Lactancia Materna Exclusiva: Si (Hasta los 2 meses)

Fórmula: Si (Desde los 2 meses hasta los 6 meses)

Tomo biberón: Si (Desde los 2 meses hasta los 3 años)

Usó edulcorante: Si (Azúcar ½ cdta)

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Respiratoria: Si (neumonía a los 2 meses)

Alergias: Si (Chocolate y humedad)




DOCENTE:

Hospitalización: Si (a los 2 meses, 5 dias por neumonía)

Tomo antibióticos: Si (no recuerda nombre de medicamento)

Reacciones alérgicas a medicamentos: No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.

Vitaminas: Si

Vacunas completas: Si

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES.

Caries: Si

Exodoncias: No

Traumatismos: No

Usó de anestesia: No

Experiencia: Agradable

Motivo: Diagnóstico y carielogia.

Usó flúor: Si (tipo gel)




DOCENTE:

HÁBITOS: De higiene oral

Se cepilla los dientes: Si (2 veces al día)

Usa pasta dental: Si

Hilo dental: No

Supervisado al cepillarse: Si

Enjuagatorios: No

NOCIVOS

Rechina los dientes: Si (eventualmente)

Succión labial: No

Interpone la lengua: No

Se muerde el labio: No

Se muerde las uñas: No

Succiona el dedo: No

Uso de chupón: Si (hasta los 3 años)

Uso del biberón: Si (desde 2 meses hasta 3 años)

Otro hábito: No




DOCENTE:

TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM)

A. DEL NIÑO

Colaborador: Si

Extrovertido: Si

B. DE LOS PADRES

Determinan límites: Si

Evaluación del Docente Firma Fecha

Interpretación y resumen: Paciente niño de 4años y 1mes sin antecedentes familiares

directos, cuyo parto fue natural, a término y sin complicaciones; tuvo neumonía a los

2 meses de edad y estuvo internado por 5 dias; tomo antibióticos. Recibió lactancia

materna hasta los 2 meses, formula hasta los 6 meses y leche de bovina en adelante.

Presenta vacunas completas.

Presenta historia de tratamientos estomatológicos de experiencia agradable por

diagnóstico y obturación de caries. Uso chupón hasta los 3 años y rechina los dientes

eventualmente.

El niño se presenta colaborador y extrovertido; los padres determinan límites.




DOCENTE:

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

ECTOSCOPÍA:

ABEG, ABEN, ABEH

Peso: 26Kg.

Talla: 1.26m

FUNCIONES VITALES:

Temperatura: 36,5ºC

P. A: 120/70

F.C: 72 x minuto

F.R: 16.x minuto

Locomoción: No presenta alteraciones

Piel y Anexos: Tejido celular subcutáneo bien distribuido, tez trigueña, bien

hidratado, cabello negro bien implantado, uñas bien

insertadas.




DOCENTE:

EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL

Cráneo: Mesocéfalo

Cara: Mesofacial

Perfil (A-P): Convexo

Facies: Simétrico

Respiración : Mixta

Ganglios: Submaxilares

A.T.M.: Apertura normal




DOCENTE:

2.2 INTRAORAL

Labios: Color rosáceo, simétricos, hidratados, permeables, sin

alteraciones.

Carrillos: Rosa coral, vascularizados, sin traumas, sin alteraciones.

Frenillos: De inserción media normal, con movilidad, sin alteración.

Paladar Duro: Amplio, profundo, presencia de rafe palatino medio.

Paladar Blando: Móvil, bien vascularizado, presencia de reflejo nauseoso.

Orofaringe: Úvula única, móvil, amígdalas palatinas con tamaño

aumentado y cambio de coloración.

Lengua: Normogloso, móvil, presencia de saburra en tercio posterior.

Piso de Boca: Permeable, móvil, bien vascularizado.

Gíngiva: Con inflamación leve localizada en sector antero superior y

antero inferior, con cambio de coloración.

Encía Libre: Conservada, festoneado característico, de color rojo coral.

Encía Adherida: De buen grosor (> 3mm) sin alteraciones

Saliva: Abundante, transparente, fluida.




DOCENTE:

2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

Pza. 55: forma trapezoidal, con fosas y fisuras profundas y retentivas con

presencia de pigmentaciones.

Pza. 54: forma romboidal, con fosas y fisuras profundas y retentivas, sin

alteraciones.

Pza. 53; 52; 51; 61; 62; 63: de forma y características normales, sin alteraciones

evidentes.

Pza. 64: forma romboidal, con fosas y fisuras profundas y retentivas con presencia

de pigmentaciones.

Pza. 65: forma trapezoidal, con fosas y fisuras profundas y retentivas, con

presencia de pigmentaciones a nivel oclusal con presencia de caries

dental en fosas mesial y distal

Pza. 75: forma trapezoidal con fosas y fisuras profundas y retentivas que

presentan pigmentaciones.

Pza. 74: forma rectangular, con fisuras profundas y retentivas, con presencia de

lesión cariosa profunda en fosa distal que se extiende hasta la dentina,

con fondo de piso no reblandecido, con cambio de color, con aparente

compromiso pulpar.

Pza. 73; 72; 71; 81; 82; 83: de forma y caracteristicas normales, sin alteraciones

evidentes.

Pza. 84: forma romboidal, con fisuras profundas y retentivas, con presencia de

obturación de amalgama a nivel ocluso-distal en cara oclusal; sin

alteraciones.

Pza. 85: forma rectangular, con fosas y fisuras profundas y retentivas con

presencia de pigmentaciones.




DOCENTE:

2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN LAS ETAPAS DE LA DENTICIÓN

DENTICIÓN TEMPORAL Arcada superior: BAUME (Tipo I) Arcada Inferior: BAUME (Tipo I)

Plano Terminal: Derecho: Distal

Izquierdo: Recto

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS

Relación Canina: Derecha: Clase I

Izquierda Clase III

Relación incisal: Over bite: 80%

Over jet: 05mm

Línea Media: Conservada




DOCENTE:

SP SP SP SP

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

SP AM SP

ODONTOGRAMA DE INGRESO

DENTICIÒN DECIDUA




DOCENTE:

3ª FACTOR PARA DETERMINAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1. INDICE DE GREEN Y VERMILLION

Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

2 1 1 2 2 1 3 6 1.5

BUENO (0.0 a 0.6):

REGULAR (0.07 a 1.8): Si

MALO (1.9 a 3):

INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)




DOCENTE:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Periapical: Pza. 74 Fotografías: Si (2 extra orales, 5 intra orales) Modelos de estudio: Si

RIESGO ESTOMATOLOGICO

ALTO MEDIO BAJO




DOCENTE:

MANEJO DE CONDUCTA

I.-Información clínica:

Talla: 1.26m FR: 30 x min Pulso: 98 x min Presión Arterial: 120/80 mmHg

Peso: 26kg

¿Presenta alguna enfermedad?: NO

II.-Información de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica

Odontológica:

Colaborador, extrovertido, curioso, atento

III.- Clasificación de conducta (Wright)

DEL NIÑO: Colaborador

DE LOS PADRES: Determinan límites

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica:

1º cita: decir, mostrar y hacer

2º cita: decir, mostrar y hacer

3º cita: decir, mostrar y hacer, y refuerzo positivo

¿Se modificó positivamente la conducta del niño?: SI

¿Requiere sedación Consciente?: NO

Firma del Docente……………………………….

Fecha: 11 / 05 / 12




DOCENTE:

MODELOS DE ESTUDIO

VISTA FRONTAL




DOCENTE:

VISTA LATERAL DERECHA




DOCENTE:

VISTA LATERAL IZQUIERDA




DOCENTE:

ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN

DECIDUA

Fecha de toma de impresiones: 27/04/2012 Firma:

Fecha de revisión de Informe: 11/05/2012 Firma:

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL: Over bite: 90%

PLANO SAGITAL: Over jet: 5mm

PLANO TERMINAL: Derecha: recto

Izquierda: distal

RELACIÓN CANINA: Derecha: 2mm

Izquierda: 4mm

PLANO DE OCLUSIÓN: Derecha: Normal

Izquierda: Normal

PLANO TRANSVERSAL: Línea media: coincidente

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: No presenta




DOCENTE:

II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR:

-FORMA DE ARCO:

-Ovoide

-FORMA DEL PALADAR:

-Mediano

-INSERCION DE FRENILLOS:

-Labial: medio

-Laterales: Medio

-TRASTORNO DE DESARROLLO

-No presenta

-FACETAS DE DESGASTE:

-No presenta

-GIROVERSIONES:

-No presenta

-DIASTEMAS:

-Si

-APIÑAMIENTO:

-No

INFERIOR:

-FORMA DE ARCO:

-Ovoide

-INSERCION DE FRENILLO LINGUAL:

-Normal

-INSERCION DE FRENILLOS:

-Labial: medio

-Laterales: Medio

-TRASTORNO DE DESARROLLO

-No presenta

-FACETAS DE DESGASTE:

-No presenta

-GIROVERSIONES:

-Pza. 82 con distoversion

-DIASTEMAS:

-Si

-APIÑAMIENTO:

-No

ESPACIO DE PRIMATES

5 6

Presenta: SI Presenta: SI

Presenta: SI Presenta: SI

8 7

ARCO DE BAUME: SUPERIOR: Tipo I

INFERIOR: Tipo I




DOCENTE:

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

- Paciente con presencia de diastemas en arcada superior e inferior

-Presenta distoversion en pza 82

- Con buena inserción de frenillos lingual, labiales y laterales superiores e

inferiores

-Sin transtornos del desarrollo y presencia de espacios primates,




DOCENTE:

ANALISIS FOTOGRAFICO




DOCENTE:




DOCENTE:

ANALISIS FRONTAL

Línea media: Se presenta

conservada, con simetría bilateral

Cinco Anchos Oculares: Se

observa proporción entre el primero y

quinto, y entre el segundo y el cuarto.

El tercer quinto es el de mayor

proporción, seguido por el segundo y

cuarto, por último el de menor

proporción son el primero y quinto.

Tres Tercios: Al trazo de los tres

tercios se observa que el tercio

inferior es igual en proporción al

tercio superior, y el tercio medio es

menor en proporción al tercio superior

e inferior.

ANALISIS DE PERFIL

Dos Tercios Inferiores: Se presenta

desarmonía en la relación de ambos

tercios, siendo el inferior de mayor

proporción.

Tercio Inferior: Se presenta con

armonía ya que se encuentran

subnasal – límite inferior del labio

superior 1/3 y límite superior del labio

superior al mentoniano 2/3.

INTERPRETACION Y RESUMEN

Existe discrepancia entre los tres tercios, se debe esto a que el niño aun no

completa su crecimiento, siendo esta discrepancia normal a esta edad.

Presenta la línea media conservada y con simetría bilateral

Los cinco anchos oculares se presentan normales, con proporciones ideales.

-------------------------

firma del docente

fecha: 11/05/12




DOCENTE:

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL EN

OCLUSION

INTERPRETACION Y RESUMEN:

-Línea media conservada.

-Over bite de 80%.

-Encía con inflamación localizada.

-Encía adherida conservada.

-Buena inserción de frenillo labial superior y frenillos laterales.




DOCENTE:

FOTOGRAFIA INTRAORAL DE ARCO

SUPERIOR


-Forma oval, amplia.

- Surcos y fosas profundas piezas 54; 55; 64; 65.

-Presencia de rafe medio palatino.

-Arrugas palatinas pronunciadas.




DOCENTE:

FOTOGRAFIA INTRAORAL DE ARCO

INFERIOR


-Forma trapezoidal, amplia. -Surcos y fosas profundas piezas 74; 75; 84; 85.

-Presencia de Obturación con amalgama pieza 84 -Presencia de cavidad profunda pieza 74.




DOCENTE:

LATERAL DERECHA

-Relación canina clase I

-Over jet de 5mm

-Inflamación gingival localizada.

-Buena inserción de frenillos laterales inferiores.

LATERAL IZQUIERDA

-Relación canina clase II

-Over jet 5mm

-Inflamación gingival localizada.




DOCENTE:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFIA


Pieza 74 con imagen RL compatible con caries dental que compromete esmalte y

dentina, con aparente compromiso pulpar en cuerno distal.




DOCENTE:

ASESORAMIENTO DIETETICO

ALIMENTO

1ª D I A

2º D I A

3º DIA

4º DIA

DESAYUNO

Jugo de papaya, vaso de leche sin azúcar, pan con queso

Jugo de piña, vaso de leche

sin azúcar, pan con

jamonada

Jugo de papaya, vaso de leche sin azúcar, pan

con mermelada

Jugo de plátano, vaso de leche sin

azúcar, pan con

mantequilla

ALMUERZO

Ensalada de verduras con

pollo a la plancha con

arroz, refresco de

chicha

Puré de carne con

asado de res y arroz,

refresco de maracuyá

Lentejitas con pescado a la

plancha y arroz,

refresco de chicha

Papa dorada con

guiso de pavita y arroz,

refresco de maracuyá

EXTRAS

Vaso de leche sin

azúcar, pan con

jamonada

Vaso de leche sin

azúcar, pan con

mermelada

Vaso de leche sin

azúcar, pan con

mantequilla

Vaso de leche sin

azúcar, pan con

jamonada

CENA

Ensalada de verduras con

pollo a la plancha con

arroz

Puré de carne con

asado de res y arroz,

Lentejitas con pescado a la

plancha y arroz

Papa dorada con

guiso de pavita y arroz,

EXTRAS

Vaso de leche sin azúcar




TOTAL FINAL =

+ 6 + 6 + 6 + 6




DOCENTE:

ALIMENTO (FORMA)

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

TOTAL DIARIO

SÓLIDOS

mandarina plátano manzana Mandarina 4

LIQUIDOS

Jugo de papaya

Leche (3) Refresco de chicha

Jugo de piña

Leche (3) Refresco

de maracuya

Jugo de papaya

Leche (3) Refresco de chicha

Jugo de plátano

Leche (3) Refresco

de maracuya

12

TOTAL (S + L)

4 4 4 4

TOTAL FINAL 16

TOTAL Sólidos + Líquidos = 16 : 4 = 4

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

R.E 4




DOCENTE:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS Hia Clínica N° 25770

Paciente: M. E. V. M

Operador: E. V. C

Fecha: 11/05/12

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Matteo E. Velasquez

Melgar, de 4 años y 1 mes de edad, se sugiere incrementar el consumo de

verduras y frutas bajas en azúcar y disminuir el consumo de refrescos con alto

contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas con menos contenido de

azúcar con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

V°Bº Docente: ___________ Firma Operador : __________________ :




DOCENTE:

RIESGOS PARA EL TRATAMIENTO

ESTOMATOLÓGICO

DIAGNOSTICO: Del Estado de salud estomatológico: - Paciente sin enfermedad sistémica actual aparente.

- Paciente con riesgo estomatológico moderado.

- Tejidos Blandos: gingivitis localizada en sector antero superior e inferior

asociado a placa bacteriana.

- Tejidos Duros: surcos y fosas profundas y retentivas susceptibles a caries (54; 55; 64; 75; 84; 85) Pieza 84 con restauración de amalgama de bordes regulares. Pieza 65 con lesión cariosa que afecta esmalte en fosas mesial y distal. Pieza 74 Con lesión cariosa de profundidad moderada que se extiende por el esmalte y dentina con aparente compromiso pulpar.

- Plano Terminal: Derecha: Mesial Izquierda: Mesial

PLAN DE TRATAMIENTO-FASES 1. Acondicionamiento: Manejo de conducta.

2. Educativo: Educación, motivación, fisioterapia, IHO.

3. Preventiva: Sellantes (invasivos: 55, 64, 75); (No invasivos: 54, 84, 85), fluorización,

profilaxis.

4. Rehabilitadora: RPI / Pulpotomia pieza 74, obturación de pieza 65 con IV, pulido de

amalgama de pieza 84.

5. Mantenimiento: Fluorización cada mes y controles cada 3 o 6 meses.

Docente Dr. (a)____________________ Firma ___________Fecha __________

Del estado de salud general : Sin riesgo aparente

Riesgo Estomatológico: Moderado




DOCENTE:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Yo, Magaly Melgar Martínez madre del menor Matteo Enriko Velasquez Melgar en

pleno uso de mis facultades físicas y mentales declaro que soy responsable del menor

Matteo Enriko Velasquez Melgar de 4 años de edad, y a quien he traído

voluntariamente para ser atendido en la Clínica Odontologica de la UNMSM.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado acerca del diagnostico en un

lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido realizar todas las preguntas,

observaciones y comprender todas las indicaciones, riesgos y recomendaciones

asignadas para el plan de tratamiento propuesto en la Historia Clínica Nᵒ. 25770 por lo

que autorizo al estudiante de la Facultad de Odontología de la UNMSM para que lo

ejecute bajo la supervisión del Docente encargado de la especialidad correspondiente.

Consiento dar el inicio al mismo como también que se administren al paciente los

medicamentos y materiales dentales que el tratamiento implica, y toda la documentación

obtenida durante los estudios diagnósticos pre, intra y post-operatorios puedan ser

utilizadas para fines didácticos y de investigación clínica e inclusive para su difusión

únicamente con fines científicos.

Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del

tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan

derivarse.

________________________________ ________________________

Firma del paciente ó responsable legal Firma y código del Operador

DNI Nᵒ DNI Nᵒ

____________________

Firma del Docente COP Nᵒ

Fecha : Ciudad Universitaria,………de……………del 2011




DOCENTE:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

Paciente: Matteo Enriko Velasquez Melgar

Tipo: Niño

Edad: 4 años 1 mes

Operador: Enrique Velásquez Cuentas

Tutor: Maria Angélica Álvarez Paucar




DOCENTE:

CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA

FIRMA

TUTOR

FECHA

13/0

4/1

2

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

MO

DE

RA

DO

CONDUCTA

(U.N.M.S.M )

CO

LA

BO

RA

DO

R

Documents

CASO CLINICO 1 -EINA 2- EVC