Área de la Salud Humana Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

Cirugía ALUMNOS:

Yanina Cunyarache .Edwin Dangles.

Docente: Dr. ORELLANA

CASO CLíNICO

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos: NN• Edad: 56. • Sexo: Femenino• Fecha de nacimiento: 08/12/1957 • Lugar de nacimiento: Loja• Residencia actual: Bolonia- Loja.• Instrucción: Primaria• Ocupación: QQ.DD• Estado civil: Casada• Fecha de ingreso:09/05/2013• Fecha de realización: 17/05/2013

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

Paciente refiere que desde hace 30 horas antes de

su ingreso y teniendo como causa aparente la

realización de colangiografía transkehr presenta

dolor abdominal en Epigastrio y Mesogastrio de

moderada intensidad, que se acompaña de alza

térmica no cuantificada, además de náuseas y

vómitos en varias ocasiones razón por la que acude

a esta casa de salud.

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES

Clínicos: ninguno

QUIRÚRGICO : COLECISTECTOMÍA hace 1 mes 16 días

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Ninguno

HÁBITOS

NO PATOLOGICOS • Alimentación: tres veces al día, comidas grasas

• Diuresis: 6 veces al día de características normales.

• Deposición: 1 - 2 veces al día.• Sueño: 7 horas.• Automedicación: no.

HISTORIA SOCIAL

Fuente de información: directa .Comentario: paciente colaboradora

Paciente vive en casa propia con hija y esposo , cuenta con alcantarillado,

luz eléctrica y agua potable.El sustento económico es brindado

por hija y esposo.

EXAMEN

FÍSICO

SIGNOS VITALESAl ingreso (9-05-13):

• Temperatura: 36.5 °C. • FC: 78 por minuto. • FR: 18 por minuto.• TA: 120/80• Kher:170 cc liquido bilioso

ACTUALES (17-05-13):• Temperatura: 36.8 °C. I: 3050• FC: 71 por minuto. E: 2100• FR: 18 por minuto. BH: 950• TA: 120/ 70 DH: 1.41• Kher: 400 cc liquido bilioso

M E S U R A C I Ó N• PESO: 50 Kg.• TALLA: 1,44 m.• IMC: 24.1

EXAMEN SOMATICO GENERAL

• ESTADO DE CONCIENCIA:

orientada, álgica, tranquila

• BIOTIPO: Normosómico

• FACIES:

oPsicoexpresiva: tranquila

oSomatoexpresivo: álgica

• PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad conservadas de

acuerdo a la edad.

• ESTADO DE HIDRATACION: Hidratada

• LLENADO CAPILAR: < 3seg.

•EXAMEN

SOMATICO

REGIONAL

CABEZA

Normocefálica.

Ojos: Pupilas isocoricas fotorreactivas.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosas Orales Húmedas

Oído: Conducto Auditivo Externo Permeable Cuello : Normal

INSPECCIÓN:• Simétrico.

PALPACIÓN• Amplitud y Expansibilidad Conservada

PERCUSIÓN:• Sonoridad conservada.

AUSCULTACIÓN:• Murmullo Alveolar Conservado, no se auscultan ruidos

sobreañadidos.

CORAZÓN: • R1 –R2 rítmico, no se auscultan soplos.

TORÁX

INSPECCIÓN:

Presencia de sonda de Kher Cicatriz subcostal de aprox. 10 cm en HD, por Colecistectomía

PALPACIÓN:

Abdomen Suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.

PERCUSIÓN:• timpanismo en marco colónico.

AUSCULTACIÓN:

Ruidos Hidroaéreos Presentes conservados.

ABDOMEN

NORMAL

REGIÓN LUMBAR

Extremidades :

SUPERIORES e INFERIORES: Tono y fuerza muscular conservada.

EXAMENES DE LABORATORIO

Química sanguínea

09/05/2013

Biometría hemática

09/05/2013

08-05-13

COLANGIOGRAFÍA TRANSKEHR

Se realiza estudio radiológico de colangiografía transkehr mediante inyección de medio de contraste (20cc) a través de catéter de drenaje biliar, observándose paso adecuado del mismo a las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas y el duodeno.En el colédoco se observa la presencia de un cálculo de 5 mm y otro más pequeño de 2 mm.Ausencia de vesícula por antecedente quirúrgico

IDG: COLEDOCOLITIASISVÍAS BILIARES PERMEABLES

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL + EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR 23-03-13EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:1. Vesícula esclerótica de +/- 5x4x3 cm de diámetro con múltiples adherencias firmes peri-apendicular de duodeno, colon, epiplón más edema de peritoneo vesicular.2. Paredes vesiculares gruesas con múltiples cálculos mixtos en su interior , cálculos enclavados en Cístico.3. Conducto Cístico grueso y corto de +/- 0.7 cm de diámetro friable.4. Colédoco de +/- 9 cm de diámetro con presencia de dos cálculos mixtos en su interior de 0.5 cm diámetro que se extraen con pinzas de Randall.5. Arteria cística posterior.6. Hígado de aspecto cirrótico.

INDICACIONES Dieta liquida CSV Control y cuantificación de dren de kher Ambulatorio Dx al 5 % en S.S al 0.9% 1000 cc IV + 10 cc K pasar a 100

cc/h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12h (7d) Metronidazol 500 mg PO c/8h (7d) Ondasetrón 4mg IV c/8h Omeprazol 20 mg PO c/12h Reponer perdidas de dren de kher cc/cc con lactato de

ringer c/4h Tramitar CPRE + PAPILOTOMIA

Diagnostico : coledocolitiasis