Casos Clínicos presentados en la edición de PREMIOS QA 2015

©2016 Laboratorios LEO Pharma, S.A.

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Este material es una recopilación de los principales casos clínicos presentados en el concurso PREMIOS QA 2015.

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ISBN: 978-84-606-6935-7

ES-ES-LEO-008615-EB

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Índice

Pág, 6 Tratamiento combinado secuencial mediante crioterapia e ingenol mebutato de queratosis actínicas: la importancia del intervalo entre ambos tratamientosJosé Manuel Azaña DefezComplejo Hospitalario Universitario de Albacete

Pág, 9 Ingenol mebutato me he aplicado y las queratosis actínicas me ha quitadoTeresa Fernández MoranoHospital Costa del Sol, Marbella

Pág, 12 Excelente respuesta a ingenol mebutato en queratosis actínica del dorso de las manos en paciente inmunodeprimidaCintia Arjona AguileraHospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

Pág, 14 Queratosis actínicas en el cuero cabelludo con buena respuesta a Picato®

Patricio López JiménezHospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga

Pág, 17 Tratamiento de queratosis actínicas con ingenol mebutato (Picato®) en paciente con trasplante renalCelia Sanchis SánchezHospital Universitario Doctor Peset, Valencia

Pág, 21 Respuesta espectacular en queratosis actínica facial tras un tratamiento secuencial con crioterapia e ingenol mebutatoNerea Barrado SolísHospital Arnau de Vilanova, Valencia

Pág, 24 Queratosis actínicas en el cuero cabelludo tratadas con éxito con ingenol mebutatoCésar Lloret RuizHospital Arnau de Vilanova, Valencia

Pág, 27 Campo de cancerización refractario a tratamientos convencionales y tratado con éxito con ingenol mebutatoArantxa Torrijos AguilarConsorcio Hospital Provincial Castellón

Pág, 29 Tratamiento de queratosis actínicas recidivantes en la frenteSofía Lucas TruyolsHospital Arnau de Vilanova, Valencia

Pág, 31 Tratamiento con ingenol mebutato gel de la queratosis actínica refractaria a crioterapiaJuan Manuel Segura PalaciosHospital Costa del Sol, Marbella

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Pág, 33 Respuesta al tratamiento de queratosis actínicas con ingenol mebutato en paciente con antecedentes de carcinoma epidermoide y fibroxantoma atípico en el cuero cabelludoCayetana Maldonado SeralHospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Pág, 37 Queratosis actínicas en diferentes áreas faciales tratadas con éxito con ingenol mebutatoEsther Martín SáezHospital Universitario de Burgos

Pág, 40 Tratamiento de queratosis actínica con crioterapia y posterior aplicación de ingenol mebutatoTamara Kueder PajaresHospital Clínico Universitario de Valladolid

Pág, 43 Resultados del tratamiento con ingenol mebutato en paciente con queratosis actínicas recidivantes en el cuero cabelludoJavier Ruiz MartínezHospital General Universitario Reina Sofía de Murcia

Pág, 46 Tratamiento de queratosis actínica en ceja derecha con ingenol mebutato tras dos ciclos previos de crioterapiaMarc Julià ManesaHospital Universitario de Basurto, Bilbao

Pág, 47 Ojo al dato con Picato®

María Inés Fernández CanedoHospital Costa del Sol, Marbella

Pág, 50 Tratamiento de queratosis actínicas no hipertróficas en la región facial en una paciente con antecedentes de carcinoma epidermoide extirpado previamenteAlicia Lapresta LázaroHospital General Universitario de Getafe

Pág, 52 Tratamiento del campo de cancerización en paciente pluripatológico y polimedicadoAntonio Sahuquillo TorralbaHospital La Fe, Valencia

Pág, 55 Contra la queratosis solar, adherencia y efectividadPablo García MonteroHospital Costa del Sol, Marbella

Pág, 59 Tratamiento de queratosis actínicas y daño actínico subclínicoMaria del Carmen Fraile AlonsoHospital Clínico Universitario De Valladolid

Pág, 61 Selectividad exquisita de ingenol mebutato para detectar el campo de cancerizaciónJuan Francisco Mir BonaféHospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

Pág, 64 Aumento de la eficacia de la crioterapia con ingenol mebutato en el tratamiento de queratosis actínicas facialesJennifer Piqueras GarcíaHospital La Fe, Valencia

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Pág, 66 Abordaje de las queratosis actínicas mediante tratamiento combinado con crioterapia e ingenol mebutato gelAraceli Sánchez GiloHospital Universitario Rey Juan Carlos, Móstoles

Pág, 69 Tratamiento de queratosis actínica extensa en la mejilla con ingenol mebutato gel (Picato®) 150 mcg/g, durante tres díasMaría Encarnación GómezHospital General de Villarrobledo, Albacete

Pág, 72 Reacción cutánea local y posterior curación de queratosis actínica tras el uso de Picato®

Peru Urigoitia UgaldeHospital Universitario de Basurto, Bilbao

Pág, 74 Manejo de las queratosis actínicas: cuando las consultas ambulatorias se hacen eternas para el pacienteEsperanza Manrique SilvaHospital Clínico Universitario de Valladolid

Pág, 77 Formas de potenciar el tratamiento con ingenol mebutato: curetaje, crioterapia y comunicación con el pacienteCristina Collantes RodríguezHospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

Pág, 81 Reacción inflamatoria tras tratamiento con ingenol mebutatoMaría Luisa Martínez MartínezHospital General de Villarrobledo, Albacete

Pág, 83 Reacción local intensa repetida en paciente inmunodeprimido, tras tratamiento con Picato® gel de queratosis actínicas no hiperqueratósicas y no infiltradas en la región facial. Consideraciones sobre el campo de cancerizaciónSergio Santos AlarcónHospital Universitario Doctor Peset, Valencia

Pág, 87 Tratamiento de queratosis actínicas no hiperqueratósicas y no infiltradas, sobre la región frontal y las sienes con Picato® gel, en paciente con antecedentes de melanoma y cáncer cutáneo no melanomaFelipe César Benavente VillegasHospital Universitario Doctor Peset, Valencia

Pág, 91 Tratamiento de queratosis actínicas con ingenol mebutato en una paciente con antecedentes de linfoma no Hodgkin sometida a quimioterapia y con múltiples tumores cutáneos no melanomaAnaid Calle AndrinoHospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia

Pág, 94 Queratosis actínica en región facial tratada con ingenol mebutato y crioterapiaBeatriz Díaz MartínezHospital Virgen de la Luz, Cuenca

Pág, 97 Queratosis Actínica. A propósito de un casoSara Alcántara LunaHospital Centro de Especialidades Virgen de la Cinta de Huelva

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Tratamiento combinado secuencial mediante crioterapia e ingenol mebutato de queratosis

actínicas: la importancia del intervalo entre ambos tratamientos

José Manuel Azaña DefezComplejo Hospitalario Universitario de AlbacetePRIMER PREMIO

SEGUNDO PREMIO

TERCER PREMIO

CUARTO PREMIO

QUINTO PREMIO

PRIMER PREMIO

Historial del pacienteVarón de 67 años, sin antecedentes familiares de  interés, hipertenso controlado con tratamiento médico. Profesor jubilado. Fototipo III.

Motivo de consulta y procedimiento diagnósticoConsulta por presentar, desde hace un año, una lesión en el cuero cabelludo sintomática y de creci-miento lento. Con el diagnóstico clínico de querato-sis actínica, había recibido tratamiento en dos ocasiones en nuestro servicio mediante crioterapia con nitrógeno líquido (aplicador abierto, dos ciclos de congelación de cinco segundos con un intervalo de cinco segundos entre ciclos), sin resolución total. A la exploración se observan pápulas queratósicas, no infiltradas a la palpación, no confluentes sobre un área hipopigmentada de límites imprecisos y alrededor de 2 cm (figura 1). Se realiza biopsia para estudio histopatológico de una de las pápu-las, erosionada, y el resultado es compatible con el diagnóstico clínico de queratosis actínica.

Figura 1. Pápulas queratósicas en el cuero cabelludo sobre una mancha hipopigmentada de límites imprecisos secundaria a crioterapia previa.

ResumenLas queratosis actínicas son neoplasias intraepidérmicas de queratinocitos inducidas por la exposición solar crónica. La crioterapia constituye el tratamiento usado con mayor frecuencia en el caso de lesio-nes aisladas, pero con alta tasa de recurrencia. La combinación secuencial de tratamientos dirigidos a lesiones focales, como la crioterapia con terapias de campo, que actúen sobre lesiones subclínicas de alrededor, aumentaría la eficacia y disminuiría el riesgo de recurrencia. Con este planteamiento, presentamos un paciente varón con queratosis actínicas en el cuero cabelludo, sin respuesta al trata-miento con crioterapia, con el que se realizó un tratamiento combinado secuencial con crioterapia seguida de aplicación de ingenol mebutato en la pauta habitual, pero comenzando el mismo día de realizar la crioterapia.

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TratamientoSe realiza de nuevo crioterapia con nitrógeno líquido según práctica habitual (aplicador abierto, dos ciclos de congelación de cinco segundos con un intervalo de cinco segundos entre ciclos), tras lo que se indica tratamiento con ingenol mebutato 150 mcg/g en gel (Picato®), una aplicación al día por la noche tres días consecutivos, excediendo un margen de 0,5 cm alrededor del área tratada con nitrógeno líquido y comenzando la misma noche del tratamiento crioterápico (día 0). Se proporciona al paciente información escrita de la pauta de apli-cación del ingenol y las posibles reacciones cutá-neas que podría presentar.

Seguimiento del tratamientoEl paciente es evaluado en el cuarto día de trata-miento. Refiere sensación de prurito y escozor en la zona tratada, pero bien tolerada. A la exploración se objetiva una reacción cutánea local intensa, con formación de pústulas confluentes sobre la base eritematosa (puntuación de acuerdo con la escala de reacciones cutáneas definida por Lebwohl et al.1) (figura 2). Se pauta tratamiento tópico con fomentos de sulfato de zinc (concentración 1:1000 en agua destilada), dos veces al día, seguidos de la aplicación de ácido fusídico en crema, con reso-lución de la reacción cutánea a los diez días.

Evolución y resultadosSe valora de nuevo al paciente a los dos meses, a los seis y al año, observándose un aclaramiento completo de las lesiones en el área tratada sin lesión pigmentaria ni cicatricial residual, respuesta mantenida durante el período de seguimiento (figura 3). No se realiza un nuevo estudio histopa-tológico para confirmar el aclaramiento clínico.

ComentarioLas queratosis actínicas (QA) constituyen un motivo frecuente de consulta.2,3 Consideradas neoplasias intraepidérmicas, son lesiones inducidas por la exposición solar crónica con posibilidad de progre-

Figura 2. Reacción cutánea local de carácter pustuloso en el cuarto día de tratamiento secuencial crioterapia-ingenol mebutato.

Figura 3. Aclaramiento clínico de las lesiones al año de haber realizado el tratamiento.

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sión a carcinoma epidermoide invasivo.4 Su Tratamiento se divide en aquel destinado a lesiones aisladas y el dirigido al campo de cancerización, definido como una zona con QA visibles (diez o más) y subclíni-cas.5,6 Sin duda uno de los tratamientos focales más utilizados en la práctica diaria es la crioterapia con nitrógeno líquido.7 El ingenol mebutato es un agente tópico efectivo en el tratamiento de campo de QA no hiperqueratósicas ni hipertróficas, con la gran ventaja de su corta duración (2-3 días dependiendo de la zona afectada).8 El tratamiento focal combinado de QA mediante crioterapia e ingenol, con distintos meca-nismos de acción, aumenta la eficacia de la crioterapia aislada.9 Destacar que el comienzo del tratamiento tópico el mismo día que se realiza la crioterapia podría potenciar la eficacia, al favorecer la absorción del ingenol el daño cutáneo inducido por la misma, como se ha sugerido cuando se combina la crioterapia con otros tratamientos tópicos.10

Bibliografía1. Lebwohl, M., Swanson, N., Anderson, Ll., Melgaard, A., Xu, Z., Berman, B., «Ingenol mebutate gel for actinic keratosis», N Engl J

Med. (2012), 366: 1010-1019.2. Taberner, R., Nadal, C., Llambrich, A., Vila, A., Torné, I., «Motivos de consulta dermatológicos en la población inmigrante y española

del área de salud del Hospital Son Llàtzer (Mallorca)», Actas Dermosifiliogr. (2010), 101: 323-329.3. Lera Imbuluzqueta, M., Redondo Bellón, P., Plazas Fernández, M. J., Ferrándiz Forraster, C., y grupo investigadores del estudio, «Perfil

del paciente con queratosis actínica en los Servicios de Dermatología hospitalaria de España», Estudio EPIQA. 43 Congreso nacional de Dermatología y Venereología, Sevilla, 13-16 de mayo de 2015.

4. James, C., Crawford, R., Martinka, M., Marks, R., «Actinic keratosis», en: Leboit, P. R., Burg, G., Weedon, D., Sarasin, A. (eds.), World Health Organization Clasification of Tumors. Pathology & Genetics. Skin Tumours, Lyon IARC Press (2006): 30-33.

5. Ferrándiz, C., Fonseca, E., García, A., Guillén, C., Belinchón, I., et al., «Adaptación española de la Guía europea para la evaluación y el tratamiento de la queratosis actínica», Actas Dermosifiliogr. (2014), 105: 378-393.

6. Dréno, B., Amici, J. M., Basset-Seguin, N., Cribier, B., Claudel, J. P., Richard, M. A., «Management of actinic keratosis: a practical report and treatment algorithm from AK Team(TM) expert clinicians», J Eur Acad Dermatol Venereol. (2014): 1141-1149.

7. Zouboulis, C. C., Röhrs, H., «Cryosurgical treatment of actinic keratoses and evidence-based review», Hautarzt (2005), 56: 353-358.8. Lebwohl M, et al. «Long-term follow-up study of ingenol mebutate gel for the treatment of actinic keratoses». JAMA Dermatol. 2013 Jun;

149(6):666-670. 9. Berman, B., Goldenberg, G., Hanke, W., Tyring, S. K., Werschler, W. P., Knudsen, K. M., Goncalves, J., Larsson, T., Skov, T.,

Swanson, N., «Efficacy and safety of ingenol mebutate 0.015 % gel 3 weeks after cryosurgery of actinic keratosis: 11-week results», J Drugs Dermatol. (2014), 13:154-160.

10. Goldenberg, G., Lineker, R. V., Singer, G., Frankel, A., «An Investigator-initiated Study to Assess the Safety and Efficacy of Imiquimod 3.75 % Cream When Used After Cryotherapy in the Treatment of Hypertrophic Actinic Keratoses on Dorsal Hands and Forearms», J Clin Aesthet Dermatol. (2013), 6: 36-43.

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Figura 1. Múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo en las zonas de alopecia androgenética. Se observan puntos azules que reflejan las áreas donde se aplica el tratamiento de forma consecutiva.

Historial del pacienteVarón de 69 años, con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con tamsulosina comprimidos. No presentaba historia personal ni familiar de cáncer de piel. Refería una exposición solar recreativa y antecedentes de quemaduras solares.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnóstico

Ingenol mebutato me he aplicado y las queratosis actínicas me ha quitado

Teresa Fernández MoranoHospital Costa del Sol, Marbella

ResumenVarón de 69 años que consultó por queratosis actínicas en cuero cabelludo de larga evolución. No había recibido tratamiento previo y se decidió tratar las queratosis actínicas y el campo de canceri-zación con ingenol mebutato 150 mcg/g en gel una vez al día durante tres días. A los cuatro días, presentó irritación local con buena tolerancia y resolución completa de las lesiones. Para el trata-miento de las queratosis actínicas y el campo de cancerización, el ingenol mebutato es el que pre-senta una posología más corta, facilitando la adherencia al tratamiento y, además, ha demostrado ser un tratamiento seguro, eficaz y con escasa recidiva a largo plazo.

PRIMER PREMIO

SEGUNDO PREMIO

TERCER PREMIO

CUARTO PREMIO

QUINTO PREMIO

PRIMER PREMIO El paciente consultó por lesiones queratósicas en cuero cabelludo de años de evolución. No había recibido tratamiento previo. A la exploración se observaron múltiples queratosis actínicas no infiltra-das en cuero cabelludo, en zona de alopecia androgenética. El diagnóstico de queratosis actíni-cas múltiples se realizó clínicamente y a la derma-toscopia no se observaron lesiones sospechosas de carcinoma cutáneo no melanoma.

Tratamiento y fecha de tratamientoEn mayo del año 2014 se pautó como tratamiento ingenol mebutato 150 mcg/g gel una vez al día durante tres días. Debido a la extensión de las que-ratosis actínicas, se aconsejó la aplicación del pro-ducto en dos zonas del cuero cabelludo de forma consecutiva (campo de cancerización), es decir, primero lo aplicó en la zona frontoparietal y des-pués en la parietoocipital (figura 1).

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Seguimiento del tratamientoA los cuatro días tras la aplicación del tratamiento, presentó irritación local leve-moderada con la formación de costras que se resolvieron sin complicaciones (figuras 2 y 3). No manifestó fotosensibilidad.

Evolución del paciente y resultadosTranscurridos dos meses después de aplicar el tratamiento, en la revisión, no se apreciaban lesiones quera-tósicas, obteniéndose por tanto una respuesta completa al tratamiento (figuras 4 y 5). A los seis meses man-tenía una respuesta completa y a los doce meses presentó algunas queratosis actínicas no infiltradas aisladas en la zona parietooccipital (figura 6) que se trataron con crioterapia, manteniendo una respuesta completa con escasas recidivas. El paciente estaba muy satisfecho con los resultados.

Figura 2. Irritación local con formación de costras cuatro días después de finalizar el tratamiento.

Figura 3. A mayor aumento se observa irritación local y en el campo de carcinogénesis tratado.

Figura 4. Respuesta completa al tratamiento dos meses después. Aspecto del área frontoparietal sin queratosis actínicas.

Figura 5. Respuesta completa al tratamiento tras dos meses. Aspecto del área parietooccipital sin lesiones queratósicas.

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ComentarioPresentamos el caso de un paciente con múltiples queratosis actínicas en cuero cabelludo tratadas con ingenol mebutato con excelentes resultados. La queratosis actínica es considerada una lesión premaligna y es posible tratarla de forma precoz y segura sin tener que recurrir a tratamientos agre-sivos.El ingenol mebutato se ha demostrado efectivo para las lesiones individuales y para el campo de cance-rización, consiguiendo curaciones completas supe-riores al 40  %.1 Además, el porcentaje de éxito puede incrementarse en combinación con otras terapias, como en nuestro caso, que se trató poste-riormente con crioterapia, manteniendo una res-puesta completa al año de tratamiento. La principal diferencia con respecto a otros tratamientos tópicos es que su pauta de administración es más corta y de más fácil cumplimiento. Las reacciones cutáneas locales son frecuentes (>96 %).2 Como en nuestro caso, suelen aparecer una vez finalizada la pauta de tratamiento, y no acostumbran a ser una causa de abandono del mismo. Como conclusiones, podríamos decir que el ingenol mebutato es un tra-tamiento eficaz para las queratosis actínicas y el campo de cancerización, con la ventaja de tener una pauta corta y de fácil cumplimiento.

Bibliografía1. Lebwohl, M., Swanson, N., Anderson, Ll., et al., «Ingenol

mebutate gel for actinic keratosis», N Engl J Med. (2012), 366: 1010-1019.

2. Batalla, A., Flórez, A., Feal, C., et al., «Clinical Response to Ingenol Mebutate in Patients With Actinic Keratoses», Actas dermosifiliogr. (2015), pii: S0001-7310(15)00209-4.

Figura 6. Después de doce meses de finalizar el tratamiento, se observan nuevas queratosis actínicas no infiltradas aisladas, sobre todo en zona parietooccipital.

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La paciente acude a la visita de control rutinaria, refiriendo la reaparición de las lesiones costrosas en el dorso de ambas manos, tras una buena evo-lución inicial del tratamiento realizado con criotera-pia previamente. No ha tenido episodios de dolor o sangrado de las lesiones.A la exploración observamos que se trata de una paciente con evidentes signos de fotoenveje-cimiento, fototipo III, y en el dorso de las manos pueden apreciarse varias placas eritematosas irre-gulares de hasta 2 cm de diámetro mayor, cubier-tas por una fina escama seca, y rasposas al tacto pero sin infiltración manifiesta. Además, la piel cir-cundante muestra signos de fotodaño por lo que constituye probablemente un campo de canceriza-ción. Por lo tanto se realiza el diagnóstico clínico de queratosis actínicas grado II (figura 1).

Excelente respuesta a ingenol mebutato en queratosis actínica del dorso de las manos

en paciente inmunodeprimidaCintia Arjona Aguilera

Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

ResumenPaciente mujer caucásica de 68 años, con trasplante renal y diabética, y con antecedentes de carci-noma espinocelular en el rostro. En la actualidad en seguimiento por queratosis actínicas múltiples en el rostro y el dorso de las manos, con buena respuesta inicial a crioterapia. Acude por recidiva de lesiones en el dorso de las manos. Se observa a la exploración varias queratosis actínicas de grado II. Se decide tratamiento con ingenol mebutato 500 mcg/g durante dos días consecutivos. Tras una reacción local moderada transitoria en las primeras dos semanas, se logra una excelente respuesta sin signos de recidiva 60 días después del inicio del tratamiento.

PRIMER PREMIO

SEGUNDO PREMIO

TERCER PREMIO

CUARTO PREMIO

QUINTO PREMIO

PRIMER PREMIO

Figura 1. Varias queratosis actínicas de grado II en el dorso de las manos en una paciente inmunodeprimida, tratada hace seis meses con crioterapia.

Historial de la pacienteMujer de 68 años, caucásica, con antecedentes destacables de diabetes mellitus tipo 2 y trasplante renal desde 2008 secundario a insuficiencia renal crónica, en tratamiento inmunosupresor. Habita en una zona costera y reconoce exposición solar crónica desde la infancia. Está en seguimiento periódico por nuestro servicio por queratosis actínicas en el rostro y el dorso de las manos. Ha recibido tratamientos previos con crioterapia con mejoría parcial de las lesiones. Además, fue intervenida de un carcinoma espinocelular crateriforme e infiltrante en la mejilla derecha con bordes quirúrgicos respetados.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnóstico

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Tratamiento y fecha de tratamientoDentro del arsenal terapéutico actual para las queratosis actínicas, se pretendió el uso de un tratamiento con buena efectividad que además lograra reducir las recidivas y la progresión a carcinoma epidermoide, dada la historia clínica de la paciente.Por tanto se inició el tratamiento con Picato® (ingenol mebutato) 500 mcg/g. Se aplicó el producto una vez al día, durante dos días consecutivos, cubriendo las lesiones observadas, alrededor de un área de 25 cm2. Se advirtió a la paciente de que debe evitar el contacto con la zona tratada durante las siguientes seis horas y a continuación debe limpiarla con agua y jabón neutro. Se explicó de manera comprensible la posibilidad de aparición de reacciones locales transitorias y el modo de actuación ante las mismas.

Seguimiento del tratamientoDurante las visitas de seguimiento, a los cinco días y a los quince, se pudo observar una reacción inflamato-ria moderada con eritema, edema y alguna vesícula aislada de contenido seroso, junto a una sensación de quemazón expresada por la paciente, que se mantuvo limitada a la zona tratada con Picato®. Posteriormente en la visita de control, 30 días después del tratamiento, se observó una buena evolución con resolución de la respuesta inflamatoria.

Evolución de la paciente y resultadosEn la visita de control posterior, 60 días después del tratamiento, se observa el excelente resultado con la desaparición completa de las queratosis actíni-cas en las áreas tratadas (figura 2).

ComentarioIngenol mebutato constituye una sustancia vegetal extraída de la planta Euphorbia peplus y su uso en forma de gel ha sido aprobado por la FDA y por la EMEA para el tratamiento de las queratosis actíni-cas no hipertróficas ni hiperqueratósicas. Nuestro caso clínico muestra la excelente respuesta de varias lesiones en el dorso de las manos en una paciente con elevado riesgo de cáncer de piel, lo cual se suma a la evidencia científica actualmente disponible que demuestra la eficacia a corto y largo plazo de este fármaco.

Figura 2. Dorso de las manos de la misma paciente, 60 días después del tratamiento con Picato®. A: Mano derecha. B: Mano izquierda.

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Presentamos el caso de un varón de 81 años, con antecedentes de carcinoma epidermoide y múltiples queratosis actínicas sobre el campo de cancerización en el cuero cabelludo, que habían recidivado tras varios tratamientos. Dentro de las opciones terapéuticas nos decidimos a utilizar ingenol mebutato gel (Picato®), por su actuación sobre el campo de cancerización y las queratosis actínicas, así como por su posología y comodidad de aplicación, lo que facilitó la buena adherencia al tratamiento.

Historial del pacientePaciente varón de 81 años sin alergias medicamen-tosas conocidas, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica y dislipemia.En seguimiento por el servicio de dermatología desde el año 2010 por presentar múltiples lesiones de cáncer cutáneo no melanoma, incluyendo carci-noma espinocelular en el cuero cabelludo interve-nido quirúrgicamente, y múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo y la región facial, que habían sido tratadas con crioterapia y 5-fluo-rouracilo tópico con respuesta parcial.

Queratosis actínicas en el cuero cabelludo con buena respuesta a Picato®

Patricio López JiménezHospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga

ResumenLa queratosis actínica es considerada como una lesión precursora del carcinoma epidermoide cutá-neo, por lo que se recomienda un tratamiento precoz para evitar su progresión. Presentamos el caso de un paciente con queratosis actínicas en el cuero cabelludo, de larga evolución y refractarias a otros tratamientos, con buena respuesta clínica a Picato®, así como importante mejoría estética muy agradecida por el paciente.

PRIMER PREMIO

SEGUNDO PREMIO

TERCER PREMIO

CUARTO PREMIO

QUINTO PREMIO

PRIMER PREMIO

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoEn enero de 2015, el paciente acudió a revisión programada en consulta y tras la exploración física presentaba múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo, no infiltradas muchas de ellas, con un importante componente queratósico (figura 1).

Figura 1. Aspecto clínico inicial. Se aprecian múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo, algunas de ellas con importante componente queratósico.

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TratamientoEn una primera consulta se pautó vaselina salicílica y pomada de mupirocina por las noches de forma alterna con nueva valoración a las dos semanas, realizando entonces en consulta un curetaje del componente queratósico.Dado el gran área de cuero cabelludo a tratar, se dividió en una parte anterior y otra posterior, que fueron tratadas de forma secuencial con Picato® gel (Picato®) 150 mcg/g, una aplicación al día durante tres días consecutivos, dejando una semana de descanso entre un área y otra. Se le entregó por escrito información sobre cómo usar Picato®, advir-tiendo de los posibles efectos adversos locales del tratamiento (figura 2).

Seguimiento del tratamiento El paciente fue valorado el cuarto día de cada ciclo con Picato®, presentando reacción local leve con eritema y descamación, con sensación de prurito, todo ello bien tolerado por el paciente, que se trató con pomada de mupirocina 2 %.La respuesta inicial al tratamiento fue valorada a los 30 días de la primera aplicación, observándose una completa resolución de la reacción local y un completo aclaramiento de las lesiones.

Evolución del paciente y resultadosEl paciente presentó una evolución favorable, con un aceptable resultado estético y terapéutico. En consultas sucesivas, las lesiones mantenían la remi-sión completa tras más de seis meses tras el trata-miento con Picato® (figura 3).

ComentarioLas queratosis actínicas son lesiones cutáneas con un grado leve-moderado de atipia en los queratino-citos. Es considerada como una lesión precursora del carcinoma epidermoide cutáneo, o incluso algunos autores las clasifican como un tipo de car-cinoma epidermoide in situ, por lo que se reco-mienda su tratamiento precoz.

Figura 2. Aspecto tras el uso de vaselina salicilada durante 14 días. Posteriormente se divide la zona en una parte anterior y otra posterior, que serán tratadas de forma secuencial con Picato®.

Figura 3. A los seis meses después del tratamiento, se presenta una respuesta completa y una importante mejoría estética.

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Estas lesiones suelen localizarse en áreas con daño actínico severo, en el llamado campo de cancerización, una zona de piel con tejido dañado y persistencia de múltiples alteraciones moleculares que explica la aparición de más de un tumor o recidivas en una misma zona anatómica circunscrita.Dentro de las opciones terapéuticas para el tratamiento de las queratosis actínicas, nos decantamos por Picato® por ser eficaz tanto frente a la lesión de queratosis actínica como frente al campo de cancerización, con la ventaja añadida de ser un tratamiento de corta duración y de ser bien tolerado por los pacientes pese a la reacción cutánea local, permitiendo un mejor cumplimiento terapéutico.En nuestro caso la preparación del paciente con queratolíticos tópicos de las lesiones y el curetaje posterior en consulta ha permitido una respuesta excelente también en las queratosis actínicas hiperqueratósicas.

Bibliografía1. Ferrándiz, C., Fonseca, E., García, A., Guillén, C., Belinchón, I., Redondo, P., et al., «Adaptación española de la Guía europea para

la evaluación y el tratamiento de la queratosis actínica», Actas Dermosifiliograf. (2014), 105 (4): 378-3934.2. Basset-Seguin, N., «The true face of actinic keratosis: field of cancerization and squamous cell carcinoma», Eur J Dermatol. (2012),

22: 5-9.

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Tratamiento de queratosis actínicas con ingenol mebutato (Picato®) en paciente

con trasplante renalCelia Sanchis Sánchez

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia

Historial de la pacientePresentamos el caso de una mujer de 80 años, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos; con antece-dentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis. Además, en 1998 fue sometida a un trasplante renal tras una insuficiencia renal crónica secundaria a una glomerulonefritis segmentaria y focal, por lo que recibía tratamiento inmunosupresor con Tacrolimus y Prednisona de forma mantenida.Desde el punto de vista dermatológico, presentaba un fototipo II según Fitzpatrick, refería historia de quema-duras solares leves, pero frecuentes, en la infancia y la juventud, y estaba en seguimiento por una poroque-ratosis actínica superficial diseminada y cáncer cutáneo no melanoma. En concreto, se le habían extirpado varios tumores cutáneos, todos ellos carcinomas epidermoides (en la mejilla derecha, la pierna izquierda, el dorso de la mano izquierda y la pierna derecha) y se le habían tratado múltiples queratosis actínicas a nivel facial exclusivamente con crioterapia.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoLa paciente seguía controles de forma trimestral en nuestra consulta, y en una de las visitas, en noviembre de 2013, se apreciaron múltiples lesiones eritemato-queratósicas a nivel facial, de predominio en la mejilla derecha, la frente, la sien izquierda y la región preauricular izquierda. Ninguna de ellas estaba infiltrada ni era hiperqueratósica, siendo todas ellas compatibles clínica y dermatoscópicamente con queratosis actínicas de grado I. El resto de la exploración física no mostró recidiva de las lesiones extirpadas previamente ni lesiones sugestivas de malignidad.

ResumenPresentamos el caso de una mujer de 80 años, con trasplante renal desde hace años, en tratamiento inmunosupresor con Tacrolimus y Prednisona, y en seguimiento por poroqueratosis actínica superficial diseminada y cáncer cutáneo no melanoma. En una de las visitas de control se apreciaron múltiples lesiones eritemato-queratósicas a nivel facial, de predominio en la mejilla derecha, la frente, la sien izquierda y la región preauricular izquierda, compatibles con queratosis actínicas no hipertróficas ni hiperqueratósicas. Con la intención de tratar el campo de cancerización, se pautó ingenol mebutato (Picato®) en las zonas de la sien y la región preauricular izquierda. Al cuarto día del inicio del trata-miento, la paciente presentó una reacción cutánea local intensa, dolorosa, que se resolvió al cabo de unos días, obteniendo posteriormente una respuesta casi completa de las lesiones. Debido a los buenos resultados obtenidos, se decidió tratar las queratosis actínicas a nivel facial y en las piernas, donde eran más hiperqueratósicas, a pesar de lo cual se obtuvieron buenos resultados. Aunque se trata de un caso aislado, y la literatura al respecto es escasa, creemos que ingenol mebutato (Picato®) es una alternativa terapéutica útil para el tratamiento de las queratosis actínicas en pacientes inmuno-deprimidos.

PRIMER PREMIO

SEGUNDO PREMIO

TERCER PREMIO

CUARTO PREMIO

QUINTO PREMIO

PRIMER PREMIO

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Tratamiento y fecha de tratamiento Debido al intenso daño actínico que presentaba la paciente, el antecedente de cáncer cutáneo no melanoma y su condición de inmunodeprimida, se decidió optar por un tratamiento dirigido al campo de cancerización en las lesiones agrupadas de la sien y la región preauricular izquierdas (figura 1). Mientras que en las de la mejilla derecha y la frente se aplicó crioterapia.Dentro del arsenal terapéutico del que disponemos en la actualidad para tratar el campo de canceri-zación, se optó por ingenol mebutato (Picato®) debido a su demostrada eficacia y a su cómoda posología. Se pautó la dosis habitual para la región facial, según consta en la ficha técnica, de 150 mcg/g una vez al día durante tres días conse-cutivos. Se marcó la zona a tratar (aproximada-mente de unos 25 cm2) y se informó a la paciente de forma verbal acerca de la indicación, la posolo-gía y los posibles efectos secundarios del fármaco, además de entregarle un folleto informativo.

Seguimiento del tratamientoSe citó a la paciente a los tres meses para valorar los resultados, pero la paciente, al cuarto día de haber iniciado el tratamiento, acudió sin cita a la consulta por la presencia de una reacción cutánea dolorosa en la zona de aplicación del fármaco. A la exploración presentaba un eritema moderado, con formación de pústulas que habían confluido for-mando grandes lagos de pus, así como una zona purpúrica central cubierta parcialmente por una costra hemorrágica, compatible con una reacción cutánea local intensa (figura 2). La paciente presen-taba buen estado general y no asociaba sintomato-logía sistémica. Se le informó de que se trataba de un proceso transitorio, que mejoraría progresiva-mente, y se pautó tratamiento con agua termal y metamizol cada ocho horas.

Figura 1. Queratosis actínicas de grado I en la sien y la región preauricular izquierdas.

Figura 2. Reacción cutánea local intensa cuatro días después de la aplicación de ingenol mebutato (Picato®).

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Evolución de la paciente y resultadosEn la siguiente visita de control, en febrero de 2014, se objetivó una respuesta casi completa en el área tratada, aunque desafortunadamente no disponemos de fotografía demostrativa. La paciente refería que la reacción inflamatoria local desapareció completamente en unos 10 días, sin dejar lesiones cicatriciales ni pigmentarias residuales, y fue siendo menos sintomática de forma progresiva.En ese momento, en la exploración física se observó que las lesiones de la mejilla derecha y la frente que se habían tratado con crioterapia en la consulta anterior persistían; además había aparecido una nueva lesión en la pierna izquierda, a modo de placa eritematosa bien delimitada, no ulcerada ni infiltrada, con vasos glomeruloides con la dermatoscopia, que se extirpó con diagnóstico histológico de carcinoma epider-moide in situ.Dada la buena respuesta obtenida con ingenol mebutato (Picato®), y a pesar de la reacción inflamatoria local que había presentado la paciente, se decidió, de forma consensuada con ella, tratar las queratosis actínicas de la mejilla derecha y de la frente esta vez con ingenol mebutato (Picato®). En este caso la reac-ción cutánea local fue de menor intensidad y la respuesta parcial, aunque no disponemos de fotografías ilustrativas.Por último, en la visita de junio de 2015, se objetivaron múltiples placas eritematosas, descamativas, algu-nas de ellas hiperqueratósicas y algo infiltradas al tacto, en la cara posterior de ambas piernas, compatibles con queratosis actínicas de grado II (figura 3). En este caso se le indicó a la paciente que aplicara vaselina salicílica al 10 % una vez al día sobre las lesiones durante siete días y posteriormente realizara un trata-miento con ingenol mebutato (Picato®) según la posología indicada en la ficha técnica para el tronco y las extremidades, es decir, 500 mcg/g una vez al día durante dos días consecutivos. En este caso sólo presentó eritema leve asintomático a las 48 horas de la aplicación del fármaco, que se resolvió espontáneamente a los pocos días, obteniendo una respuesta completa de las lesiones.

Figura 3. Queratosis actínicas de grado II en la cara posterior de ambas piernas.

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ComentarioLas queratosis actínicas (QA) son lesiones muy frecuentes en la población general, y constituyen un motivo de consulta habitual en la práctica clínica diaria, con lo que esto supone en cuanto a consumo de tiempo y recursos. Se deben a una proliferación de queratinocitos alterados por la presencia de mutaciones produci-das sobre todo por una exposición crónica a la radiación ultravioleta. Aparecen fundamentalmente en per-sonas de edad avanzada, con fototipos claros y en zonas fotoexpuestas. Aunque clásicamente se postulaba que eran lesiones precancerosas, precursoras del carcinoma espinocelular, en la actualidad son considera-das verdaderas neoplasias intraepiteliales, por lo que es fundamental tratarlas de forma adecuada.Por otro lado, la población de pacientes inmunodeprimidos está aumentando cada día, fundamentalmente como consecuencia del incremento en el número de pacientes con trasplantes, que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores de forma crónica. Se ha visto que en esos pacientes las QA presentan unas características diferenciales con respecto a la población general. En primer lugar, la incidencia de QA en los pacientes con trasplantes es mayor que en la población inmunocompetente, siendo el riesgo relativo de desarrollarlas 250 veces mayor. Por otro lado, las lesiones tienden a ser más numerosas y extensas con respecto a la población general. Además, presentan una mayor propensión y rapidez para evolucionar hacia un carcinoma epidermoide.Por todo ello, es lógico pensar que los pacientes inmunodeprimidos requieran un tratamiento eficaz y precoz de las QA, así como una vigilancia estrecha por parte del dermatólogo.Aunque en la actualidad no existen estudios publicados sobre el uso de ingenol mebutato (Picato®) en pacientes inmunodeprimidos, nuestra experiencia, no sólo con este caso, sino también con otros pacientes similares tratados en nuestro servicio, es satisfactoria, incluso con lesiones hiperqueratósicas. Quizá llama la atención que las reacciones cutáneas locales observadas en esos pacientes sean de una intensidad mayor de lo esperado, teniendo en cuenta que su sistema inmune (supuestamente el responsable de la reacción inflamatoria) está deprimido.En cualquier caso, serían necesarios estudios que evaluaran tanto la eficacia como la seguridad de este fármaco en pacientes inmunodeprimidos y la compararan con la de la población general.

Bibliografía1. Lebwohl, M., Swanson, N., Anderson, Ll., Melgaard, A., Xu, Z., Berman, B., «Ingenol mebutate gel for actinic keratosis», N Engl J

Med. (2012), 15 de marzo, 366 (11): 1010-1019.2. Lebwohl, M., Swanson, N., Lawrence, L. A., Melgaard, A., et al. «Long term follow up study of ingenolmebutate gel for the treatment of

actinic keratoses», JAMA Dermatol. (2013), junio, 149 (6): 666-670.3. Ferrándiz-Pulido, C., «Tratamiento de las queratosis actínicas en pacientes trasplantados de órgano sólido», Piel (2013), 28 de octubre,

(8): 490-496.

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Respuesta espectacular en queratosis actínica facial tras un tratamiento secuencial

con crioterapia e ingenol mebutatoNerea Barrado Solís

Hospital Arnau de Vilanova, Valencia

ResumenPresentamos el caso clínico de una paciente con queratosis actínica facial resistente a crioterapia, que fue tratada con terapia combinada de crioterapia + ingenol mebutato con muy buen resultado.

Figura 1. Queratosis actínica extensa en ángulo mandi-bular izquierdo.

Historial de la pacienteMujer de 73 años de edad, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial y osteoporosis, en tratamiento con un antihipertensivo y un bifosfo-nato. Desde el punto de vista dermatológico, se encuentra en seguimiento por nuestro servicio desde hace más de diez años por queratosis actínicas faciales, tratadas hasta la actualidad con criotera-pia.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoEn septiembre de 2014 nos consultó por una nueva lesión, consistente en una placa eritematosa, con una costra en la superficie, áspera al tacto, que se localizaba en el ángulo mandibular izquierdo y que la paciente refería tener desde hacía varios meses (figura 1). La lesión era sugestiva de queratosis actí-nica facial, pero nos planteamos el diagnóstico diferencial con una enfermedad de Bowen, por lo que planteamos la realización de una biopsia cutá-nea de la lesión que la paciente rechazó.

Tratamiento y fecha de tratamientoEn septiembre de 2014 realizamos crioterapia de esta nueva lesión, mediante dos ciclos. En marzo de 2015 revisamos a la paciente y persistía la lesión, que había aumentado ligeramente de tamaño. Dada la persistencia y la buena delimita-

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ción de la misma, decidimos realizar un tratamiento secuencial con crioterapia en dos ciclos, con la posterior aplicación de ingenol mebutato gel tres semanas después, durante tres días consecutivos, a la dosis de 150 mcg/g.

Seguimiento del tratamientoLa paciente fue citada una semana después de rea-lizar el tratamiento y tenía una reacción leve-mode-rada al mismo, con clínica de eritema y algunas costras, pero asintomática y bien tolerada.

Evolución de la paciente y resultadosEn la revisión, dos meses después de realizar el tratamiento secuencial, la lesión se había resuelto por completo, persistiendo únicamente un eritema residual en la zona (figura 2).

ComentarioLas queratosis actínicas son lesiones cutáneas fre-cuentes que se desarrollan en áreas fotoexpuestas, siendo la radiación solar su principal agente etioló-gico. Éstas han sido definidas clásicamente como lesiones «precancerosas», considerándose en la actualidad como verdaderos carcinomas epider-moides in situ. El riesgo de progresión hacia un carcinoma epidermoide invasor se ha estimado entre el 0,025  % y el 16  % por año por cada lesión, dato que hace fundamental realizar un trata-miento correcto. Además, también está bien defi-nida la existencia de un campo de cancerización donde asientan estas queratosis actínicas, y que es igualmente importante tratar para evitar el desarro-llo de nuevas lesiones. Entre las distintas armas tera-péuticas de las que disponemos tenemos algunas dirigidas contra la lesión, como son la crioterapia o la cirugía, y otras que actúan sobre el campo de cancerización; entre éstas, 5-fluorouracilo, imiqui-mod, diclofenaco, terapia fotodinámica o ingenol mebutato. Este último ha demostrado muy buenos resultados en el tratamiento de las lesiones y del campo, con una cómoda posología de dos o tres días según la localización. Actúa mediante un doble mecanismo, que permite tanto la destrucción

Figura 2. Completa resolución de la lesión, con erite-ma residual.

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como un reclutamiento inmunológico a nivel lesional, con una reacción secundaria localizada que suele ser leve-moderada, transitoria y bien tolerada por los pacientes. Para conseguir un resultado más óptimo se han desarrollado recientemente ensayos clínicos que combinan el tratamiento de ingenol mebutato con el de crioterapia, con unos resultados muy alentadores.Nosotros hemos presentado un nuevo caso exitoso en el que hemos utilizado un tratamiento combinado de crioterapia + ingenol mebutato tres semanas después, con muy buen resultado y en el que se produjo una reacción secundaria leve-moderada, que fue bien tolerada por la paciente.

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Queratosis actínicas en el cuero cabelludo tratadas con éxito con ingenol mebutato

César Lloret RuizHospital Arnau de Vilanova, Valencia

ResumenLas queratosis actínicas son lesiones de aparición muy frecuente en pacientes de edad avanzada y en personas que han trabajado al aire libre durante años. Además de las lesiones individuales, suele existir en la piel circundante un daño solar marcado que constituye un auténtico campo de canceriza-ción. El ingenol mebutato es un tratamiento novedoso que permite tratar tanto las queratosis actínicas como este campo de cancerización. Presentamos el caso de un paciente de edad avanzada con un área con gran daño solar en el cuero cabelludo que recibió tratamiento secuencial con crioterapia y posteriormente ingenol mebutato, con un excelente resultado.

Historial del pacientePresentamos el caso de un paciente varón de 77 años, con buen estado general de salud y con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica asociada a hipercolesterolemia e hipertensión arterial, que son tratadas farmacológicamente. El paciente había trabajado como agricultor durante la mayor parte de su vida. Aunque refería presentar «costras» en el cuero cabelludo desde hacía varios años, no había consultado a ningún especialista previamente por ello.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoEl paciente consultó a su médico de cabecera, quien nos lo remitió, por la presencia de múltiples lesiones queratósicas en el cuero cabelludo, la mayor parte de ellas centradas en el área cen-tro-parietal (figura 1). Se realizó un examen visual y dermatoscópico que confirmó que se trataban de queratosis actínicas, asociadas a un daño solar evi-dente en toda la piel del cuero cabelludo, sin que se detectara ninguna lesión sospechosa de carci-noma epidermoide infiltrante en la zona.

Figura 1. Queratosis actínicas y campo de canceriza-ción. Aspecto previo al tratamiento.

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TratamientoSe realizaron tres aplicaciones de aproximada-mente dos segundos de crioterapia en cada una de las lesiones visibles y palpables en el cuero cabe-lludo. Dado el daño solar por la fotoexposición cró-nica, se consideró necesario realizar un tratamiento no sólo de las lesiones individuales visibles, sino también de la piel adyacente a las queratosis actí-nicas, también llamado «campo de cancerización».Se prescribió ingenol mebutato en gel en su presen-tación de 150 mcg/g, que es la dosis aprobada para las lesiones de la cara y el cuero cabelludo. Se indicó al paciente que esperara tres semanas tras la crioterapia, para intentar minimizar la reac-ción inflamatoria, y que posteriormente lo aplicara durante tres días en la zona central del cuero cabe-lludo, que medía aproximadamente unos 25 cm2. Se advirtió al paciente de la probable reacción inflamatoria posterior.

Evolución del paciente y resultadosSe citó a revisión al paciente después de una semana de tratamiento con ingenol mebutato. Se comprobó que había presentado una respuesta inflamatoria moderada, con desarrollo de algunas erosiones y costras, pero sin apenas molestias loca-les (tan sólo algo de prurito) y sin ninguna sintoma-tología sistémica (figura 2). La inflamación no sólo se produjo sobre las queratosis actínicas, sino tam-bién en la piel circundante, confirmando así la pre-sencia de un marcado daño solar en toda la zona.Se citó al paciente seis semanas después, compro-bando que se habían resuelto completamente las costras y que no quedaban lesiones queratósicas (figura 3). El paciente se mostró satisfecho con el tratamiento y será visitado periódicamente para realizar un control evolutivo.

ComentarioLa queratosis actínica es una lesión tradicional-mente considerada premaligna, aunque en la actualidad está ampliamente aceptado que se trata de verdaderos carcinomas espinocelulares in situ.

Figura 2. Una semana después de la aplicación de ingenol mebutato.

Figura 3. Seis semanas después del tratamiento. Se puede comprobar la resolución de las lesiones.

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El tratamiento de los pacientes con múltiples lesiones es con frecuencia un desafío. La crioterapia o criociru-gía es el tratamiento más utilizado, aunque presenta la limitación de que tan sólo permite tratar las lesiones visibles o palpables, dejando sin atención la piel circundante que también acumula un daño solar significa-tivo. Para el tratamiento del campo de cancerización existen diferentes alternativas.Una de las opciones más novedosas es el ingenol mebutato, a dosis de 150 mcg/g en las lesiones en la cara y el cuero cabelludo, y de 500 mcg/g en las del resto del cuerpo. Su eficacia es similar o mayor a otros productos comercializados, pero su cómoda posología es una gran ventaja, en especial en personas de edad avanzada. A menudo se acompaña de una llamativa respuesta inflamatoria, aunque por la expe-riencia que tenemos con ingenol mebutato es muy bien tolerada y escasamente sintomática.El ingenol mebutato ha mostrado unos buenos resultados de resolución de las lesiones en la cara y el cuero cabelludo, tan frecuentes en pacientes expuestos al sol por su profesión, como ocurre en nuestra área. Se ha descrito un aclaramiento completo en un 42 % y parcial en un 64 %.1 A largo plazo, el 87,2 % de las lesio-nes mantenían la remisión en el plazo de un año.2 El estudio FIELD 1 evidenció la utilidad del tratamiento secuencial en el manejo tanto de las queratosis actínicas en un primer tiempo con crioterapia, como del campo de cancerización en un segundo momento con ingenol mebutato3, práctica que hemos adoptado en la clínica diaria cuando atendemos a pacientes con queratosis actínicas.

Bibliografía1. Lebwohl, M., Swanson, N., Anderson, LL., «Ingenol Mebutate Gel for Actinic Keratosis», The New England Journal Of Medicine

(2012), 366, 11, pp. 1010-1019.2. Lebwohl, M., Shumack, S., Stein Gold, S. L., et al., «Long-term Follow-up Study of Ingenol Mebutate Gel for the Treatment of Actinic

Keratoses», JAMA Dermatol (2013), 149(6): 666-670.3. Berman, B., Goldenberg, G., Hanke, C. W., et al., «Efficacy and safety of ingenol mebutate 0.015 % gel 3 weeks after cryosurgery

of actinic keratosis: 11-week results», J Drugs Dermatol (2014), febrero, 13(2): 154-160.

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Campo de cancerización refractario a tratamientos convencionales y tratado

con éxito con ingenol mebutatoArantxa Torrijos Aguilar

Consorcio Hospital Provincial Castellón

ResumenVarón de 70 años de edad. Sin antecedentes personales de interés, salvo HTA en trata-miento con IECAS. Había recibido múltiples tratamientos secuenciales para su campo de cancerización, en la frente y las mejillas, con crioterapia y gel de diclofenaco sódico con persistencia de las lesiones a los pocos meses de seguimiento. Se decidió aplicar ingenol mebutato a dosis de 150 mcg/g al día durante tres días consecutivos con resultado muy satisfactorio, aunque con reacciones locales muy intensas que se muestran en las imágenes. A pesar de la magnitud de las reacciones locales en forma de eritema y costras, el paciente no refería molestias respecto a las mismas. El resultado a los tres meses de finalizar Picato® es espectacular, mostrando la desaparición completa de las queratosis actínicas, sin lesiones residuales, y con un resultado estético con cierto efecto antiaging.

tres meses y una sesión de terapia fotodinámica que no pudo completar debido al dolor que experi-mentaba durante la misma. Así pues se decidió, en noviembre de 2014, iniciar tratamiento con Picato® a la dosis recomendada para la cara de 150 mg/d durante tres días consecutivos.El paciente se aplicó de forma correcta el trata-miento, y acudió al quinto día a la consulta por la intensa reacción local que experimentó, pese a que no le provocaba apenas sintomatología. Se le ordenó la aplicación tópica de mupirocina pomada para las costras, dos veces al día, con la resolución progresiva de las mismas.A los tres meses de finalizar el tratamiento la piel del paciente no presentaba ningún resto de que-ratosis actínica e incluso mostraba un aspecto rejuvenecido. A los diez meses de seguimiento, el  pa ciente no ha presentado recidivas por el momento. Figura 1. Cinco días tras aplicar Picato

®.

Se trata de un varón de 70 años de edad, sin antecedentes relevantes de interés salvo HTA crónica, en tratamiento desde hacía varios años con iecas, y que estaba siendo controlado en la consulta de dermato-logía desde hacía años por múltiples queratosis actínicas y campo de cancerización, mediante tratamientos convencionales que habían incluido hasta la fecha crioterapias múltiples, gel de diclofenaco sódico durante

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Figura 2. Cinco días tras Picato®. Apréciese la gran reacción inflamatoria local. Figura 3. Cinco días tras Picato®.

Figura 4. Cinco días tras Picato®. Figura 5. Tres meses tras finalizar Picato®.

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Tratamiento de queratosis actínicas recidivantes en la frente

Sofía Lucas TruyolsHospital Arnau de Vilanova, Valencia

ResumenPresentamos el caso de un anciano con múltiples queratosis actínicas en la frente, tratadas en varias ocasiones con crioterapia. El paciente requería un tratamiento eficaz y fácil de cumplir. El tratamiento con ingenol mebutato a 150 mcg/g durante tres días fue la opción terapéutica elegida con una respuesta favorable, un resultado estético excelente y, lo más importante, sin recidiva a los seis meses del tratamiento.

Figura 1. Queratosis actínicas y campo de canceriza-ción. Aspecto previo al tratamiento.

Historial del pacienteVarón de 80 años, ex campesino, sin alergias medicamentosas conocidas. Entre sus antecedentes personales destacan: hipertrofia benigna de prós-tata, tratada con tamsulosina, y carcinoma muci-noso en zona malar derecha, extirpado en 2012. Desde entonces estaba en seguimiento por nuestro servicio por presentar múltiples queratosis actínicas en la frente, tratadas en varias ocasiones con crio-terapia.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoEn mayo de 2015, el paciente acudió a revisión y se apreciaba recidiva de varias lesiones en la cara tratadas con crioterapia seis meses antes. En la zona fronto-temporal se apreciaba marcado daño solar en forma de lentigos solares y lesiones raspo-sas al tacto, no hiperqueratósicas ni hipertróficas, compatibles con queratosis actínicas (figura 1).

Tratamiento y fecha de tratamientoEl área afectada fue tratada con ingenol mebutato 150 mcg/g gel, una vez al día, durante tres días consecutivos del mes de mayo. Se explicó al paciente el método de aplicación y fue advertido de la reacción local esperada.

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Seguimiento del tratamientoEl paciente fue valorado a la semana y a las cuatro semanas tras el tratamiento con ingenol mebutato. A los siete días se evidenció una reacción local moderada (figura 2) con el desarrollo de escamas y costras. El paciente presentaba buen estado general y no refería molestias locales, a parte de sensación de calor local. La reacción comenzó el segundo día y se resolvió a los diez días de iniciar el tratamiento.

Evolución del paciente y resultadosA las cuatro semanas de inicio del tratamiento (figura 3), las lesiones de la zona tratada habían desapare-cido por completo. No quedaban lesiones queratósicas y la piel tratada mostró cierto fotorejuvenecimiento, tanto en textura como en color. El resultado clínico y estético fue excelente y el paciente se mostró muy satis-fecho con el tratamiento. A los seis meses el paciente no presentaba recidiva de las lesiones.

ComentarioLa queratosis actínica, según la OMS, es una neoplasia intraepidérmica de la piel dañada por el sol, carac-terizada por una atipia variable de los queratinocitos. Supone el tercer o cuarto motivo más frecuente de consulta al dermatólogo, llegando a representar hasta un 5-6 % de los pacientes atendidos. Esta dolencia predomina en pieles con fototipos claros, afecta más a varones que a mujeres, se suele localizar en zonas fotoexpuestas, sobre todo en el cuero cabelludo alopécico, y su incidencia se incrementa con la edad. Su relación con el carcinoma epidermoide cutáneo es bien conocida: aproximadamente un 60 % de carcino-mas epidermoides se desarrollan sobre queratosis actínicas clínicamente evidentes. Existen múltiples trata-mientos tópicos destinados a tratar las queratosis actínicas y el campo de cancerización subyacente. El tratamiento debe individualizarse en cada caso según las características de las lesiones, los pros y contras de cada opción, las características del paciente y la experiencia del médico. Ingenol mebutato es el que presenta una posología más corta y menor duración de los efectos adversos, facilitando la adherencia al tratamiento sobre todo en pacientes ancianos pluripatológicos.

Figura 2. Reacción local a los siete días del tratamiento.

Figura 3. Cuatro semanas después del tratamiento se puede comprobar la resolución de las lesiones.

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Tratamiento con ingenol mebutato gel de la queratosis actínica refractaria a crioterapia

Juan Manuel Segura PalaciosHospital Costa del Sol, Marbella

ResumenTratamiento con ingenol mebutato gel de la queratosis actínica refractaria a crioterapia.

Historial del pacienteMujer de 67 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, artritis reumatoide y osteoporo-sis en tratamiento con metotrexate 10 mg semana-les, ácido fólico, hidroclorotiazida / amilorida, ácido alendrónico / colecalciferol y omeprazol.

Motivo de consulta y procedimiento de diagnósticoConsultó en enero de 2014 por lesión queratósica de unos 6 mm, infiltrada al tacto en vertiente nasal izquierda (figura 1), la cual había sido biopsiada previamente en el año 2010 con diagnóstico de queratosis actínica y tratada con crioterapia. Poste-riormente, en el año 2012, la lesión había recidi-vado y había sido tratada de nuevo con crioterapia.Decidimos realizar nueva biopsia, con resultado histológico igualmente de queratosis actínica.

Tratamiento y fecha de tratamiento En marzo de 2014 acudió a revisión presentando una cicatriz de biopsia, junto a áreas queratósicas adyacentes (figura 2). Se pautó tratamiento con ingenol mebutato gel 150 mcg/g por la noche durante tres días consecutivos, advirtiendo a la paciente de los posibles efectos secundarios.

Seguimiento del tratamiento La paciente nos refirió haber presentado una reac-ción inflamatoria leve-moderada con el tratamiento aplicado.

Figura 1. Lesión hiperqueratósica en vertiente nasal izquierda.

Figura 2. Aspecto de la lesión tras la realización de la biopsia. Se aprecian áreas queratósicas adyacentes a la cicatriz.

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Evolución de la paciente y resultadosA los seis meses de tratamiento se observa la desa-parición de la queratosis actínica en vertiente nasal izquierda, con hipopigmentación del área de tra-tamiento (figura 3). Un año más tarde de la apli-cación del tratamiento la paciente mantenía la remisión completa de la lesión.

ComentarioEn este caso clínico destacamos la utilidad de inge-nol mebutato gel, no sólo en el tratamiento del campo de cancerización, sino también en el trata-miento de queratosis actínicas aisladas y refracta-rias a otros tratamientos previos.

Figura 3. Resolución a los seis meses tras el tratamien-to con ingenol mebutato gel, con hipopigmentación residual.

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Respuesta al tratamiento de queratosis actínicas con ingenol mebutato en paciente

con antecedentes de carcinoma epidermoide y fibroxantoma atípico en el cuero cabelludo

Cayetana Maldonado SeralHospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Figura 1. Antecedente de carcinoma epidermoide tratado con escisión y cobertura con injerto en la región parietal.

Historial del pacientePresentamos el caso de un varón de 82 años con antecedentes dermatológicos oncológicos relevantes a seguimiento en nuestra consulta de dermatología. En mayo de 2014 acudió por primera vez a la consulta por dos tumores en el cuero cabelludo de crecimiento rápido. En la anamnesis refería exposición solar cró-nica por motivos ocupacionales.A la exploración se observaba en región parietal derecha y en vértex dos tumores redondeados discreta-mente hiperqueratósicos rodeados de signos de fotoenvejecimiento. Se realizó exéresis y cobertura mediante injerto con resultado histológico de carcinoma epidermoide infiltrante bien diferenciado, en la zona parietal posterior, y fibroxantoma atípico, en región parietal derecha (figuras 1 y 2).

ResumenPresentamos el caso de un varón de 82 años, con antecedentes de carcinoma epidermoide invasivo en el cuero cabelludo y fibroxantoma atípico, que recibió tratamiento con ingenol mebutato para queratosis actínicas localizadas entre las cicatrices de escisión de los mencionados tumores. Se selec-cionó este tratamiento por su elevada adherencia y cumplimiento, y por tratarse de lesiones múltiples, con la finalidad de tratar el campo de cancerización. La respuesta clínica y cosmética fue muy favo-rable con un alto grado de satisfacción por parte del paciente.

Figura 2. Cicatriz tras escisión de fibroxantoma atípico en la región parietal derecha.

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Motivo de consulta y procedimiento diagnósticoSe trata de un paciente en estrecho seguimiento dados los antecedentes oncológicos cutáneos descritos que sigue revisiones periódicas en nuestra consulta. En una revisión posquirúrgica a la exploración dermatoló-gica, se objetivaron numerosas lesiones eritematosas no infiltradas en el cuero cabelludo, cercanas al injerto previo y también localizadas en la sien derecha (figura 3), diagnosticadas clínicamente de queratosis actí-nicas.No se realizó biopsia dada la elevada sospecha clínica.

Tratamiento y fecha de tratamiento Teniendo en cuenta los antecedentes y con la finalidad de tratar también el campo de cancerización, se instauró un tratamiento tópico con ingenol mebutato (Picato®) 150 mcg/g durante tres días consecutivos con excelente cumplimiento. Se explicó al paciente y a sus familiares acompañantes la posibilidad de reacciones cutáneas locales mediante folleto explicativo e iconografía, y se dibujó con rotulador quirúrgico las lesiones a tratar para facilitar la aplicación (figura 4).El tratamiento se aplicó en septiembre del año 2015.

Figura 3. Queratosis actínicas en la región parietal, cercanas a la cicatriz previa.

Figura 4. Se dibujó con rotulador las zonas a tratar para facilitar el cumplimiento del tratamiento.

Seguimiento del tratamiento Al cuarto día de iniciar el tratamiento presentó una reacción cutánea local moderada con eritema, edema y formación de pústulas y costras, acompañada de una sensación de quemazón (figuras 5 y 6), que fue tran-sitoria y bien tolerada por el paciente. No refería fiebre ni otra clínica sistémica.

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Una vez pasados quince días después de finalizar el tratamiento la reacción cutánea se había resuelto y se observaba aclaramiento total de las lesiones en la zona facial (figura 7) y del 80 % en las lesiones del cuero cabelludo (figura 8).

Figura 5. El cuarto día de tratamiento se apreció una reacción cutánea local con eritema, edema, vesículas y costras.

Figura 6. Eritema, edema y costras al cuarto día de tratamiento.

Figura 7. Aclaramiento total de las lesiones y resolu-ción de la reacción cutánea a los quince días del tratamiento.

Figura 8. Resolución de la reacción cutánea y  aclaramiento casi completo de las lesiones.

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Evolución del paciente y resultadosLa evolución del paciente fue favorable; tanto el paciente como la familia quedaron satisfechos con el trata-miento por su facilidad de aplicación, su corta duración y los buenos resultados. El paciente sigue revisiones periódicas en nuestro servicio.

ComentarioLas queratosis actínicas se consideran la expresión clínica del campo de cancerización cutáneo1 ocasio-nado por el daño actínico crónico. El riesgo promedio de transformación a carcinoma invasivo es del 10 %,2 por lo que su tratamiento es obligado.Conforme se conoce más sobre las alteraciones moleculares implicadas en el cáncer, y sabiendo que las queratosis actínicas son el punto de partida del proceso de carcinogénesis experimentado por los queratino-citos, es razonable que se tienda a considerarlas como verdaderos carcinomas epidermoides in situ con potencial de progresión a carcinomas epidermoides invasivos.3 En la actualidad se disponen de diversas opciones terapéuticas: crioterapia, láser, electrocuretaje y escisión quirúrgica, que suelen indicarse en pacientes con lesiones únicas o aisladas. Más recientemente han aparecido otras alternativas terapéuticas dirigidas al campo de cancerización en pacientes con lesiones múltiples: 5-fluorouracilo, imiquimod, terapia fotodinámica, diclofenaco 3 % e ingenol mebutato.El ingenol mebutato se extrae de la planta Euphorbia peplus y tiene una doble acción específica antitumoral. Su efecto se acompaña en más del 95 % de los casos de una reacción local de rápida aparición que puede ir de leve a intensa.4 Se aplica en dos concentraciones distintas, tres días en la zona de la cara y el cuero cabelludo, a 150 mcg/g, y dos días en el tronco, a 500 mcg/g. Una de sus principales ventajas es el cumplimiento o adherencia de los pacientes, ya que al tratarse de solamente dos o tres días, las tasas son cercanas al 100 %. Además los efectos secundarios locales son previsibles y transitorios por lo que, por estas dos cualidades, destaca sobre las otras opciones de tratamiento tópico.Como conclusión se trata de un tratamiento seguro, efectivo, fácil de aplicar por el paciente y con excelente respuesta.

Bibliografía1. Puig, S., «Tratamiento de las queratosis actínicas», Piel (2015): http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.009.2. Rosen, T., Lebwohl, M. G., «Prevalence and awareness of actinic keratosis: barriers and opportunities», J Am Acad Dermatol. (2013):

68 (1 Suppl 1): S2-9.3. Berman, B., Cockerell, C. J., «Pathobiology of actinic keratosis: Ultraviolet-dependent keratinocyte proliferation», J Am Acad Dermatol.

(2013): 68: S10-9.4. Puig, S., «Tratamiento de las queratosis actínicas», Piel (2015): http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.009.

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Queratosis actínicas en diferentes áreas faciales tratadas con éxito con ingenol mebutato

Esther Martín SáezHospital Universitario de Burgos

Historial de la pacienteMujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y de hipercoleste-rolemia leve para la que no sigue tratamiento farmacológico. No tiene alergias conocidas a fármacos.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoLa paciente acude a consulta de dermatología derivada por su médico de familia por presentar «costras» en el dorso nasal y las mejillas, ocasionalmente pruriginosas. Refiere que hacía 1,5-2 años fue valorada por las mismas lesiones «y se las quemaron», desapareciendo algunas pero persistiendo otras. Revisando el historial previo, observamos que se le diagnosticó de queratosis actínicas y se la trató con crioterapia. Al preguntarle sobre su historial de fotoexposición, refiere haber vivido en el ámbito rural toda su vida con varias horas de exposición solar diarias.

ResumenLas queratosis actínicas son el resultado de una fotoexposición crónica de la piel y constituyen uno de los principales motivos de consulta en dermatología. Su importancia no sólo radica en su elevada prevalencia, sino sobre todo en el riesgo para la salud, pues hoy se consideran lesiones neoplásicas malignas incipientes. Hasta hace poco tiempo tratábamos las lesiones de forma individual, pero recientemente se ha demostrado la importancia de actuar sobre todo el tegumento fotoexpuesto y afectado, aunque el daño visible sea mínimo: es lo que se conoce como campo de cancerización. En la actualidad, el objetivo del dermatólogo en el manejo de las queratosis actínicas es tratar la patología presente y prevenir y evitar la enfermedad futura.Presentamos el caso de una paciente de 75 años con queratosis actínicas faciales en distintas zonas de la cara a quien, tras fracasos previos terapéuticos, tratamos con éxito con ingenol mebutato 150 mcg/g gel.

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A la exploración de la paciente detectamos maculopápulas mal delimitadas, de color marrón claro-rosado, levemente hiperqueratósicas, no infil-tradas, ocupando los 2/3 centrales del dorso nasal y las áreas malares, sobre todo la derecha, y la hemifrente ipsilateral. También presenta máculas marrones claras homogéneas en la frente y las meji-llas (figura 1). En base a estos hallazgos se diag-nostica de queratosis actínicas superficiales y lentigos actínicos.Realizamos iconografía de las lesiones faciales con consentimiento de la paciente.

Tratamiento y fecha de tratamiento A principios de enero de 2014, dada la dermato-heliosis de la paciente, se decidió pautar trata-miento con ingenol mebutato 150 mcg/g gel (Picato® 150 mcg/g gel), aplicándolo tres noches consecutivas en las áreas donde presentaba las queratosis y alrededor, en concreto, en el dorso nasal, el área malar derecha y la zona superior de la hemifrente ipsilateral, cubriendo un área total aproximada de 20-25 cm2.Se le explicó la forma de administración, los cuida-dos a seguir, el modo de conservar el producto y la posible reacción inflamatoria a la terapia, insis-tiendo en la realización completa del tratamiento aunque dicha respuesta se produjera.

Seguimiento del tratamiento Se revisó a la paciente a las 72 horas de finalizar el tratamiento y cuatro semanas después, reali-zando una iconografía en ambas citas con consen-timiento de la paciente. En la primera revisión, a los tres días de completar la terapia, observamos cos-tras marronáceas no exudativas moderadamente delimitadas, con escaso eritema circundante en las áreas tratadas con ingenol mebutato (figura 2). Explicamos a la paciente lo normal de esta reac-ción y la citamos de nuevo cuatro semanas des-pués, momento en el que las costras habían desaparecido y la paciente presentaba una remi-sión completa de las queratosis actínicas tratadas (figura 3).

Figura 2. Reacción inflamatoria-costrosa 72 horas después de finalizar el tratamiento con ingenol mebutato 150 mcg/g gel.

Figura 1. Aspecto de la paciente previo al tratamiento, presentando queratosis actínicas en el dorso nasal, las mejillas y la frente.

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ComentarioLas queratosis actínicas suponen uno de los motivos de consulta más frecuentes en dermatología, y en los últimos años las opciones terapéuticas han aumentado. En la actualidad conocemos la impor-tancia de su tratamiento y de la piel circundante, por tratarse de lesiones malignas iniciales y por el campo de cancerización que las suele rodear. Habitualmente no se trata de una única lesión, si no que nos encontramos con varias zonas afectas, lo que dificulta en muchos casos el manejo. Nuestra paciente presentaba queratosis actínicas en varias áreas faciales que en conjunto no superaban los 25 cm2, lo que nos llevó a pautarle un tratamiento con ingenol mebutato 150 mcg/g gel, con muy buena respuesta clínica con remisión de las quera-tosis y gran satisfacción por nuestra parte y por la de la paciente, quien, además de contenta por la  desaparición de las costras, nos agradeció el haberla dejado «mucho más joven», tal y como le comentaban sus familiares y amigos.

Figura 3. Aspecto de la paciente a las cuatro semanas de acabar el tratamiento con ingenol mebutato 150 mcg/g gel.

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Tratamiento de queratosis actínica con crioterapia y posterior aplicación

de ingenol mebutatoTamara Kueder Pajares

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Historia clínicaVarón de 80 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hernia de hiato e hiperplasia benigna de próstata. Quera-tosis actínicas tratadas con crioterapia en la zona frontal y la infraorbitaria derecha en dos ocasiones en 2013.

Motivo de la consulta y procedimiento diagnósticoPaciente que acudió a consulta de dermatología, por lesión queratósica en zona infraorbitaria dere-cha de tres años de evolución. Un año antes fue tratado con crioterapia en consulta de dermatolo-gía, recidivando posteriormente. El paciente no refería dolor, picor o sangrado. No había reali-zado ningún otro tratamiento sobre la lesión. Aun-que se recomendó fotoprotección solar diaria en crema, sólo lo aplicaba en ocasiones.A la exploración se objetivaba en la zona infraorbi-taria derecha una placa queratósica, bien delimi-tada, rugosa al tacto, no infiltrada a la palpación (figura 1).Diagnóstico clínico: queratosis actínica.

TratamientoLa lesión se trató con dos ciclos de crioterapia en consulta. Al paciente se le indicó que cuatro sema-nas tras el tratamiento con crioterapia comenzase con ingenol mebutato gel 150 mcg/g, una aplica-ción tópica diaria, durante tres días, sobre esa misma localización.

Figura 1. Queratosis actínica infraorbitaria.

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Seguimiento del tratamientoDurante la consulta se indicó al paciente los pasos a seguir del tratamiento, se explicó que tras la crio-terapia debía lavar la zona tratada con agua y jabón, y aplicar un antiséptico tópico a diario hasta la resolución de la quemadura.Se revisó al paciente en la consulta de dermatolo-gía un mes más tarde, coincidiendo con el primer día tras el tratamiento con ingenol mebutato.Posteriormente se citó al paciente a los dos meses.Se indicó al paciente que ante cualquier complica-ción, molestia o pregunta, acudiese a la consulta para su valoración.En cada cita se realizó iconografía el día 0, previo a la crioterapia (figura 1). Un mes más tarde, correspondiente al primer día postratamiento con ingenol mebutato (figura 2), y dos meses después, tras acabar el tratamiento con ingenol mebutato (figura 3).

Evolución del paciente y resultadosEn la segunda consulta el paciente refirió que tras la crioterapia, como en la otra ocasión, había presen-tado una herida que no le había resultado molesta, y que curó según las indicaciones proporcionadas.Tras los tres días de tratamiento con ingenol mebu-tato gel 150 mcg/g se observó en la zona infraobi-taria derecha, eritema y un ligero edema. Sobre el eritema presentaba ampollas de contenido puru-lento. El paciente no refería molestias asociadas. Se explicó que la reacción tras el medicamento era la esperada, y se le pautó lavados con agua y jabón, así como aplicación posterior de antiséptico.A los dos meses después del tratamiento con inge-nol mebutato persistía un ligero eritema sin sintoma-tología. La lesión estaba totalmente resuelta y no había indicios de recidiva.

ComentarioEn nuestro medio disponemos de diferentes opcio-nes para el tratamiento de las queratosis actínicas. Las ventajas que tiene ingenol mebutato son su efec-tividad y la cómoda posología.

Figura 2. Reacción tras el tratamiento. Se observa ampolla de contenido purulento sobre el eritema y edema.

Figura 3. Resultado a las ocho semanas.

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En casos en los que prevemos que no va a haber respuesta suficiente, en especial por hiperqueratosis o falta de respuesta a tratamientos previos, en la primera consulta aplicamos un doble ciclo de crioterapia en las queratosis actínicas e indicamos que pasadas cuatro semanas, siempre que la herida estuviera curada, se iniciara un tratamiento de tres días con ingenol mebutato.El resultado que hemos obtenido hasta ahora con ingenol mebutato, usando la terapia secuencial, es bueno.La reacción postratamiento que presentaba el paciente era la habitual, y no hemos observado un aumento de la inflamación o las ampollas después del tratamiento con ingenol mebutato en los casos en los que aplicamos crioterapia previamente.

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Resultados del tratamiento con ingenol mebutato en paciente con queratosis actínicas

recidivantes en el cuero cabelludoJavier Ruiz Martínez

Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia

ResumenPaciente varón de 84 años con múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo, para las cuales previamente había recibido tratamiento con crioterapia, y que presenta persistencia de algunas de las lesiones. Se decidió intentar un tratamiento tópico con ingenol mebutato, que produjo una intensa reacción inflamatoria local al cuarto día y consiguió el aclaramiento completo de las lesiones a los dos meses de tratamiento.

Figura 1. Aspecto previo al inicio del tratamiento. Se aprecian dos pápulas eritematosas de superficie rugosa al tacto dentro de un área delimitada de 5 × 5 cm.

Historial del pacienteAlergia a AINE. Hipertensión arterial. Fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol. Interve-nido de adenocarcinoma de recto en 2007. Trata-miento con crioterapia en múltiples ocasiones por queratosis actínicas en el cuero cabelludo y la cara.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoVarón de 84 años que acude a la consulta por recidiva de lesiones en el cuero cabelludo tratadas hace tres meses con crioterapia. A la exploración presenta dos pápulas eritematosas de superficie áspera al tacto de 7 y 8 mm de diámetro mayor compatibles clínicamente con queratosis actínicas (figura 1).

Tratamiento y fecha de tratamientoTratamiento con ingenol mebutato gel 150 mcg/g, una aplicación al día sobre el área señalada de 25 cm2 durante tres días. Se realiza la primera apli-cación en la consulta (7/10/2013), y se le indica al paciente que después de aplicarse el gel debe lavarse adecuadamente las manos y mantener el producto en la zona durante seis horas sin retirarlo.

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Seguimiento del tratamiento Se cita al paciente a los cuatro días de la primera aplicación de ingenol mebutato, presentando sobre el área de tratamiento una placa eritematosa con descamación y formación de pústulas, que produ-cen un importante prurito y quemazón (figura 2). Se pauta un tratamiento tópico con betametasona y ácido fusídico con revisión posterior a los diez días con mejoría de la sintomatología local.

Evolución del paciente y resultadosEn la revisión del paciente a los dos meses del trata-miento con ingenol mebutato se comprueba la reso-lución clínica de las lesiones (figura 3). Dos años después el paciente ha vuelto a consultar por lesio-nes aisladas queratósicas actínicas de grado III en el cuero cabelludo próximas y sobre el área de trata-miento con ingenol mebutato, pautándose el trata-miento con crioterapia previo curetaje de las lesiones.

ComentarioLas queratosis actínicas se consideran carcinomas in situ con bajo riesgo de evolución a carcinoma epidermoide. Se trata de un tumor de elevada pre-valencia en nuestra población, siendo la exposi-ción solar crónica acumulada el principal factor de riesgo. Desde el punto de vista del tratamiento, cada vez está cobrando mayor importancia el con-cepto de campo de cancerización como aquella área de piel con daño actínico que alberga lesio-nes de queratosis actínica, tanto clínicas como sub-clínicas, y que es necesario tratar sobre todo en aquellos pacientes con múltiples queratosis actíni-cas. Para el tratamiento de este campo de canceri-zación han surgido varios tratamientos tópicos, como ingenol mebutato. Presentamos el caso de un paciente con múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo que habían recidivado a pesar del tratamiento con crioterapia, con buena respuesta al tratamiento con ingenol mebutato logrando el acla-ramiento total de las lesiones a los dos meses de tratamiento. La principal ventaja de este tratamiento es su corta duración, lo que favorece un cumpli-miento mayor del mismo.

Figura 2. Aspecto correspondiente al cuarto día postratamiento con intenso eritema, pústulas y descama-ción sobre el área tratada.

Figura 3. Aspecto de la zona a los dos meses del tratamiento que muestra un aclaramiento completo de las lesiones.

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Bibliografía1. Ferrándiz, C., Fonseca, E., García, A., Guillén, C., Belinchón, I., Redondo, P., et al., «Adaptación española de la Guía europea para

la evaluación y el tratamiento de la queratosis actínica», Actas Dermosifiliograf. (2014), 105(4): 378-393.2. Ficha técnica de Picato®, Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, disponible en: http://www.ema.europa.eu/

docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002275/WC500135327.pdf

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Tratamiento de queratosis actínica en ceja derecha con ingenol mebutato tras dos ciclos

previos de crioterapiaMarc Julià Manesa

Hospital Universitario de Basurto, Bilbao

Paciente mujer de 83 años con antecedentes de carcinoma basocelular, hipertensión arterial, dislipemia y artropatía crónica degenerativa. Acude por lesión eritematosa y descamativa, no infiltrada al tacto, en ceja derecha de cuatro años de evolución con alopecia secundaria (figura 1). Se realiza una biopsia cutánea de la lesión que confirma la sospecha diagnóstica de queratosis actínica y se aplica tratamiento con crio-terapia en dos ocasiones. Sin embargo, debido a la persistencia de la lesión, se inicia tratamiento tópico con ingenol mebutato 150 mcg/mg durante tres días. La paciente refiere prurito asociado a una moderada reacción inflamatoria que trata con ácido fusídico tópico, de dos semanas de duración. Tras 6 meses de seguimiento, la paciente presenta una total repoblación del área alopécica afectada y una total resolución de la queratosis actínica (figura 2 y 3). Tanto el facultativo como la paciente se muestran altamente satisfechos con el tratamiento.

ResumenPaciente mujer de 83 años con antecedentes de carcinoma basocelular, hipertensión arterial, disipe-mia y artropatía crónica degenerativa. Acude por lesión eritematosa y descamativa en ceja derecha con alopecia secundaria, diagnosticada mediante estudio histopatológico de queratosis actínica y refractaria al tratamiento con crioterapia. Inicia tratamiento con ingenol mebutato 150 mcg durante tres días con completa resolución de la lesión y repoblación del área alopécica afectada.

Figura 1. Lesión en la ceja derecha con alopecia del área afectada.

Figura 2. Resolución completa de la lesión en la ceja derecha y repoblación del área afectada.

Figura 3. Detalle de la resolución completa.

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Ojo al dato con Picato®María Inés Fernández Canedo

Hospital Costa del Sol, Marbella

Historial del pacienteVarón de 64 años con antecedentes de HTA, DMNID y dislipemia en tratamiento médico. Histo-ria personal de melanoma dorsal estadio 0 de la AJCC, diagnosticado en 2014. Fototipo II y expo-sición solar profesional.

Motivo de la consulta y procedimiento de diagnósticoConsultó por lesiones rasposas al tacto en la frente desde hacía años que habían sido tratadas con varios ciclos de crioterapia con remisión clínica par-cial.A la exploración física presentaba múltiples lesiones eritemato-queratósicas no infiltradas al tacto en la región frontal, con predominio en la hemifrente derecha (figura 1).Se llegó al diagnóstico clínico queratosis actínicas tipo I y II sobre campo de carcinogénesis.

Tratamiento y fecha de tratamientoAnte el fracaso de varios ciclos de crioterapia en julio de 2014, se indicó tratamiento con ingenol mebutato 150 mcg/g gel (Picato®) durante tres días consecutivos.

Figura 1. Queratosis actínicas tipo I y II sobre campo de carcinogénesis.

ResumenSe presenta un caso que pone de manifiesto la efectividad y rapidez de un tratamiento tópico admi-nistrado de forma domiciliaria como alternativa a otras terapias que requieren visitas hospitalarias o tratamientos mucho más prolongados.

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Seguimiento del tratamiento. Evolución del paciente y resultadosEn la visita de seguimiento a los tres meses, el paciente refirió haber presentado una irritación local intensa que se inició tras la segunda aplica-ción y que trató con antibioterapia tópica (ácido fusídico crema), siguiendo las indicaciones del der-matólogo que indicó ese tratamiento en la primera consulta.A la exploración se apreciaba una remisión clínica completa de las queratosis actínicas (figuras 2 y 3).

ComentarioIngenol mebutato emerge como uno de los trata-mientos tópicos para la queratosis actínica y está indicado en queratosis actínica no hiperqueratósica y no hipertrófica.1Entre sus ventajas destaca el corto período de tratamiento que garantiza una mayor efectividad debido a un mejor cumplimiento tera-péutico. Como desventaja destaca la limitación del área a tratar (25 cm2), si bien algunos trabajos ya han reportado un buen perfil de segur