CATEGORIZACIN DE CONSISTENCIAS DIETARAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO

DE PACIENTE CON DISFAGIADisfagia Nivel I Purs:Es una dieta de consistencia de pur(homognea, como pudn, muy cohesivo) que facilita la capacidad de tragar sin necesidad de masticar en la mayora de las veces.

Disfagia Nivel II:Mecnica Suave(Mechanical Soft): En esta dieta se altera un poco la cohesividad y los alimentos son generalmente humedecidos y son descritos como semislidos. Requieren que el paciente pueda masticar o mover los alimentos en suboca un poco ms de manera independiente.

Disfagia Nivel III: Disfagia-Avanzada: La constituyen alimentos blandos (no secos o duros) los cuales requieren una mayor capacidad de masticacin por parte del paciente. Por reglageneral no debe incluir alimentos secos ni duros.

Dieta Regular:Todos los alimentos son permitidos.

En la mayora de los casos, estas dietas tambin se prescriben en conjunto con el tipo de lquidos que el paciente puede manejar sin presencia de penetracin larngea o aspiracin traqueal.

LOS LIQUIDOS SON POR LO GENERAL CLASIFICADOS DE ACUERDO A SU ESPESURA O VISCOSIDAD.

Basado en su espesura se clasificaran as:Lquidos Regulares o Delgados: la consistencia del agua.

Lquidos Tipo Nctar: Son lquidos espesos pero que al ser puestos en una cuchara y al dejarlos caer se alcanzan a percibir gotas al caer de manera consecutiva y un poco menos rpida que el agua normal.

Lquidos Tipo Miel:como su nombre lo dice un lquido parecido a la consistencia de la miel de abejas. Es un lquido que al depositarlo en una chuchara, no derrama tan fcilmente y por el contrario difcilmente forma gotas.

En muchos casos, algunos profesionales usan lquidos intermedios, pero generalmente depende del tipo de respuesta clnica que tenga el paciente durante la ingesta de lquidos.

Recomendaciones para la disfagia

PAUTAS DE ALIMENTACIN

Ladisfagiaes la dificultad para la deglucin. Sus caractersticas, sospecha y diagnstico clnico y resumen de intervenciones a seguir estn resumidas en el consejoDisfagia y el paciente neurolgico.

Algunas enfermedades metablicas cursan con disfagia, en general,disfagia oro-farngea, que afecta a las dos primeras fases de la deglucin (oral y farngea).

Qu intervenciones pueden realizarse para superar la disfagia?

Una vez diagnosticada la disfagia, existen algunas intervenciones que pueden realizarse en el mbito familiar, tales como: Modificacin en el medio ambiente, adaptacin de la alimentacin / materiales adecuados, maniobras deglutorias especficas, cambios posturales, posicin y asientos adecuados, ejercicios orales, algunas de las cuales detallaremos a continuacin:

1. Modificacin del medio ambiente

Un entorno tranquilo y que no suponga situaciones deestrsque pueden producir cambios a nivel del tono muscular: si el nio est tenso, tendr ms dificultades que si se siente relajado y tranquilo.

Disminuir las distracciones durante la ingesta (no poner juguetes, TV o juegos en la mesa).

Respetar el ritmo de la ingesta de cada nio (comer sin prisas).

Participacin activa como grupo en el momento de la ingesta (comer en grupo).

2. Adaptacin de materiales

a) Chupetes

La adaptacin se realizar en funcin a la forma de la boca y a la posicin de la lengua.

Objetivos:

Potenciar el movimiento de los alimentos desde la parte anterior de la boca hacia atrs.

Coordinar el ciclo de succin-respiracin-deglucin de la saliva y el alimento.

Prevencin de la maloclusin dental causada por la mala alineacin de los dientes.

Recomendaciones: Se aconsejan chupetes alargados, que proporcionen informacin/estmulo sensitivo a toda la mucosa lingual y permitan que la lengua se organice y se integre a la funcin de deglucin.

b) Tetinas La adaptacin de la tetina se llevar a cabo atendiendo las mismas consideraciones que se han detallado para el chupete.

Objetivo: Realizar el control del volumen de la ingesta de alimento y de esta forma adecuarla al ciclo de succin-respiracin-deglucin del nio, favoreciendo un mejor control a nivel deglutorio y disminuyendo los posibles episodios de atragantamiento.

Se adaptarn en relacin a:

1.Forma del orificio de las tetinas:

Orificio redondeado.

Orificio tipo estrella.

2.Dimetro de salida de la tetina(indicar el flujo de salida).

Flujo lento, que corresponde a la posicin 1.

Flujo medio, que correponde a la posicin 2.

Flujo rpido, que corresponde a la posicin 3.

Las posiciones 1, 2 y 3 se consiguen girando el bibern y por tanto la tetina.

La tipologa de flujo se ir incrementando en funcin de las habilidades deglutorias que presente el nio y al tipo de textura del alimento (leche, leche antirreflujo, leche con cereales...).Recomendaciones:NO cortar nunca la tetina del bibern, con el objetivo de facilitar la salida de alimento. Esto puede generar una mayor predisposicin en el beb a la aparicin de atragantamientos, fatiga durante la ingesta, etc...

3. Morfologa de la tetina. La morfologa de la tetina que se utiliza debe adaptarse a las necesidades del beb por la forma de su boca y su capacidad de deglutir.El uso de tetinas que sean alargadas favorecer en el in-put informativo a nivel oral.la informacin sensorial al beb de lo que ocurre en su boca. Esto le ayudar a organizar mejor el movimiento necesario para realizar una succin segura y eficaz. Si esto es as, el beb tendr el alimento que necesita para un buen estado nutricional y de hidratacin.

c) Cucharas La adaptacin de la cuchara se realizar teniendo en cuenta la forma de la cavidad oral (boca), la dinmica deglutoria (cmo de produce la deglucin) y el patrn de tonicidad (caractersticas del tono de los msculos implicados en la deglucin).

Consideraciones para la adaptacin:

Grosor de superficie de contacto de la cuchara.

Material del que estn realizadas: silicona (flexible o dura), plstico o metal.

Longitud del mango de la cuchara.

Objetivo: controlar el volumen en la ingesta y facilitar o potenciar el movimiento de propulsin (movimiento que realiza la lengua para transportar el alimento) para la activacin del disparo deglutorio (inicio del tragado del alimento) en caso de que el nio realice retencin del alimento en la boca.

Recomendaciones:

Se aconsejan,cucharas estrechas y planas, ya que con ellas limitaremos el volumen de alimento durante la ingesta y facilitaremos la deglucin.

Cucharas de silicona dura, que ayudarn a disminuir el dao en la arcada dentaria (zona de implantacin de los dientes) si el nio presenta un reflejo de mordedura muy anteriorizado (cercano a la posicin de los dientes).

Cucharas de mangos largosque permitan un mejor acceso a la cavidad oral (boca).

d) Vasos

La adaptacin del vaso se realizar en funcin a los criterios apuntados anteriormente.

Objetivo: Control del volumen de lquido en la ingesta y para evitar la postura de la cabeza demasiado inclinada hacia atrs).

Se adaptarn en relacin a:

Material del que estn realizados :

Altura del vaso.

Adecuacin de los bordes de contacto con la cavidad oral (boca).

Recomendaciones:

Se aconsejan vasos curvos, para controlar el volumen y evitar patrones de posicin indecuados como la hiperextensin cervical o hiperproyeccin. (cabeza inclinada hacia atrs o hacia delante).

Evitarel uso de vasos de cristal ya que en pacientes que presentanespasticidad(contraccin muscular que causa rigidez) o reflejos de mordedura anteriorizados pueden resultar antiprocedentes, as mismo evitar vasos altos, ya que potencian patrones de hiperextensin (cabeza hacia atrs).

e) Caitas La adaptacin de la caita se realizar en funcin a los criterios apuntados anteriormente.

Objetivo: Control del volumen de lquido en la ingesta y evitar patrones de hiperextensin cervical (cabeza hacia atrs), favoreciendo la flexin anterior.

Se adaptarn en funcin a:

Dimetro de la caita

Longitud

Flexibilidad.

Se recomienda evitar caitas de dimetros grandes, ya que pueden dificultar el control del volumen.

3. Maniobras deglutorias especficas

Este tipo de maniobras sern realizadas por unlogopedaespecialista en deglucin, ya que la realizacin incorrecta de las mismas puede generar un compromiso de la seguridad en la deglucin.

4. Posicin y asientos adecuados Se recomienda laalineacin tronco-dorso-ceflica(posicin recta), esto favorecer al adecuado recorrido del alimento, desde la cavidad oral al tracto digestivo inferior.

Utilizartronas o sillas adaptadasdurante la ingesta, esto evitar posicionamientos inadecuados en el nio y evitar la aparicin de falsas vas.

5. Ejercicios orales

Se recomienda unahigiene oral adecuada, haciendo uso de cepillos preferentemente de silicona. Es importante eliminar los residuos orales posteriores a la ingesta de alimento.

Los ejercicios a nivel oral debern ser realizados bajo la supervisin o recomendacin de un especialista (logopeda).

Dieta para nios con dificultades en la masticacin: triturados nutritivos y equilibrados

IMPORTANTE:Si el nio o nia hace una dieta restringida en algn nutriente debe mantener la pauta indicada por el mdico o nutricionista.

PAUTAS DE ALIMENTACIN

Algunos nios con enfermedades metablicas se alimentan con una dieta triturada debido a que tienen dificultades para la masticacin por falta de tono muscular o porqu presentandisfagiaa alimentos slidos.

En estos casoses importante adaptar la alimentacin a la situacin fisiopatolgicay que a su vez, sta, cubra los requerimientos nutricionales necesarios para el adecuado desarrollo y crecimiento del nio.

Cuando un nio se alimenta con triturados,es frecuente que la alimentacin resulte montona. Suelen utilizarse platos nicos sin variedad de sabores ni colores, resultando mens poco atractivos y repetitivos para el nio,provocando inapetencia a las horas de las comidas.

En Gua Metablica hemos preparado unos consejos para realizar triturados equilibrados, variados y nutritivos,respetando las recomendaciones de unadieta saludable.

Recomendaciones generales para realizar los triturados

Fracciona la alimentacin en4-5 comidas al da, siendo el desayuno, la comida y la cena, las comidas principales.

Sigue lasrecomendaciones de una dieta saludable, ofreciendo variedad de alimentos en los triturados, potenciando aquellos que son frescos y de la poca estacional.

Se recomienda el consumo de3 raciones frutas y 2 de verduras al da, siendo una de ellas cruda. Puedes triturar un tomate crudo y agregarlo al pur de verduras, o triturar la ensalada.

Recuerda queaunque el niocomatriturados, hay que ofrecerle una dieta normal para la edad. Platos como macarrones a la boloesa con queso, lentejas con verduras, arroz y carne, paella, el huevo frito con patatas, etc tambin se pueden triturar.

Si eltriturado queda muy espeso, puedes diluirlocon caldo casero, leche, nata lquida o salsas en lugar de utilizar agua. De esta forma, evitars disminuir las caloras totales del plato.

En nios mayores se sugiereno mezclar los alimentos para que conserven su sabor, color y textura. Por ejemplo:

Triturar y servir un primer plato de: crema de arroz, crema de espinacas, crema de calabaza, etc.

Triturar y servir un segundo plato de: albondiguillas en salsa de tomate con zanahoria y setas, lenguado a la plancha con mayonesa, croquetas de pollo trituradas, canelones con bechamel, estofado de carne y patatas, etc.

Ofrecer un postre, como por ejemplo un lcteo o compota de frutas.

Sirve losplatos a una temperatura adecuada, aparte de ser ms apetitoso, mejora el reflejo de la deglucin y aumenta el placer de comer.

Se recomiendavariar las tcnicas culinarias con el fin de evitar triturados montonos, poco sabrosos y muchas veces bajos en caloras. Es preferible sofrer las verduras en aceite de oliva antes de triturar, rebozar las carnes, frer la patata y luego triturarla, realizar estofados variados, etc.

Evita las dobles texturas, el triturado debe tener una consistencia suave y homognea, para facilitar la deglucin y evitar que el nio se atragante.

Sugerencias de desayunos y meriendas

Papilla de cereales con cacao en polvo instantneo.

Leche con galletas tipo mara trituradas.

Batido lcteo de pltano con cereales en polvo y coco rallado.

Bol de yogur con frutos secos en polvo.

Torrijastrituradas, agregar leche para diluir.

Macedonia de frutas trituradas con yogur griego y almendra en polvo.

Crema de aguacatecon queso cremoso.

Manejo alimentario de la disfagia

PAUTAS DE ALIMENTACIN

Ladisfagiaes la dificultad para la deglucin. Sus caractersticas, sospecha y diagnstico clnico y resumen de intervenciones a seguir estn resumidas en la informacinLa disfagia y el paciente neurolgico.

Algunas enfermedades metablicas cursan con disfagia, en general,disfagia oro-farngea(OF), que es la que afecta a las dos primeras fases de la deglucin (oral y farngea).

Cmo se puede tratar en el mbito familiar?

Una vez diagnosticada la disfagia, existen algunas intervenciones que pueden realizarse en el mbito familiar, tales como: Modificacin en el medio ambiente, adaptacin de la alimentacin y uso de tiles adecuados, maniobras deglutorias especficas, cambios posturales, posicin y asientos adecuados, ejercicios orales. A continuacin se detallan las recomendaciones en cuanto aadaptacin de los alimentosen este grupo de pacientes.

Los nios con disfagia habitualmente tienen problemas para ingerir una cantidad suficiente de comida, en ocasiones refieren atragantamientos y aspiraciones que comprometen el cuadro de malnutricin.

Es por eso que es necesario modificar la consistencia de los alimentos y adaptarlo a las necesidades de cada nio, con el principal objetivo de aportar los nutrientes necesarios para mantener el normal crecimiento y desarrollo.

Cmo adaptar mejor los alimentos para un nio que sufre de disfagia?

Laspapillasde diferentes texturas son bien aceptadas por estos pacientes, observar cul es la consistencia con la que el nio se siente ms seguro.

Es aconsejabletriturar y pasar por el colador chinotodos los alimentos para obtener textura uniforme, no utilizar comidas con doble textura (slidos y lquidos).

Los alimentos ms utilizados paraespesarson fcula de maz (Maizena), espesante listo para usar Maizena, copos de patata Maggyo similares, papillas de diferentes cereales que mezclados con lquidos darn la consistencia deseada.

Aumentar las calorasdel plato utilizando leche en polvo, quesos, nata fresca, mayonesa, aceite, azcar, huevos, etc.

Realzar el sabortradicional de los platos aadiendo hierbas frescas, especias, salsas. etc.

Presentarplatos y bebidas atractivos, de esta forma, se conseguir una mayor predisposicin para comer y beber.

En nios mayores se sugiereno mezclar los alimentospara que conserven su sabor, color y textura.

Ejemplos Triturar y servir un primer plato de: crema de arroz, crema de espinacas, crema de calabaza, etc.

Triturar y servir un segundo plato de: albondiguillas en salsa de tomate con zanahoria y setas, lenguado a la plancha, croquetas de pollo triturado, etc.

Servir los platos a unatemperatura adecuada, aparte de ser ms apetitoso, se mejora el reflejo de la deglucin y aumenta el placer de comer.

Variar a menudo los alimentosque se ofrecen al nio y las preparaciones, para evitar caer en la monotona.

La disfagia y el paciente neurolgicoPAUTAS DE ALIMENTACIN

La deglucin es uno de los mecanismos neurolgicos ms complejos del cuerpo humano, y puede verse afectada en multitud de situaciones. Ladisfagiase define como una dificultad para la deglucin.

La deglucin normal consta de 3 fases (ver y ampliar imagen izquierda), en relacin con los diferentes tramos anatomo-funcionales que interviene en la misma. As pues se diferencian en:

a)Fase oral.b)Fase farngea.c)Fase esofgica.

En la deglucin normal hay dos conceptos importantes a destacar: laeficaciade la deglucin (que nos permite un adecuado crecimiento) y laseguridadde la deglucin (que evita el paso de contenido alimentario a la va respiratoria).

La deglucin se desarrolla de forma progresiva a travs de una serie de etapas desde los primeros meses de la vida hasta los 3 aos, siendo un mecanismo reflejo hasta el tercer o cuarto mes. Segn el momento en el que aparezca la alteracin, la afectacin de la deglucin ser mayor o menor.

En la prctica clnica, lasenfermedades que con mayor frecuencia presentan alteracionesen la deglucin son:

Patologa neurolgica (encefalopatas, sndromes diversos con afectacin neurolgica, enfermedades neuro-musculares, traumatismo craneo-enceflico en fase de secuelas, enfermedades metablicas, etc).

Anomalas anatmicas de la cavidad oral.

Pacientes afectos de patologa cardiovascular.

Aunque son escasos los datos de incidencia de disfagia oro-farngea (OF) en la edad peditrica, se estima que afecta hasta un 90% de los nios con enfermedad neurolgica, sobre todo en aquellos en que la afectacin es moderada o severa.

La disfagia presente en la mayora de los pacientes afectos de enfermedad neurolgica, es ladisfagia oro-farngea, que afecta a las dos primeras fases de la deglucin (oral y farngea).

Es importante destacar la necesidad de una detallada evaluacin del estado nutricional en estos pacientes, pues la malnutricin en s misma puede ser responsable de la intensificacin de una disfagia existente.

Sospecha clnica de disfagia

Podemos tener una sospecha de disfagia al observar los siguientessignos:

Tos con la ingesta.

Estornudos con la ingesta.

Congestin ocular durante la ingesta.

Sensacin de STOP en faringe con la ingesta.

Varias degluciones por cada bocado/cucharada.

Ingesta prolongada (> 45-60 minutos).

Clnica respiratoria de repeticin.

Para evaluar al paciente con una sospecha de disfagia OF es recomendable realizar una adecuadaobservacin de la ingesta, untest de volumen-viscosidad (MEVC), y si fuera necesario unavideofluoroscopia.Observando laingestase pueden detectar y corregir errores (frecuentes y en ocasiones importantes) de la tcnica utilizada por los padres/tutores para la alimentacin, en relacin con la posicin, el tipo y consistencia de alimento, el tipo de cuchara y vaso utilizado, el volumen de las tomas, etc.

Adems en algunas ocasiones en que no pueden realizarse otras exploraciones (relacionado con la falta de colaboracin del paciente) es la nica herramienta de la que disponemos.

Eltest de volumen-viscosidad (MEVC)consiste en la administracin de una sustancia lquida (normalmente zumo) con/sin espesante en volmenes crecientes, para observar clnicamente la presencia o no de trastornos: sello labial, propulsin lingual, movimientos mandibulares, residuos orales y sospecha de residuos en faringe, aspiracin a va area, penetracin en va rea. Todo ello bajomonitorizacinpulsi-oximtrica.

Lavideofluoroscopiaes una prueba de imagen que nos permite confirmar las alteraciones de la deglucin que se sospechan mediante la exploracin clnica (observacin de la ingesta y MEVC). Es la mejor prueba (gold standard) para la evaluacin de la disfagia oro-farngea, tanto en el nio como en el adulto.

Bajo monitorizacin radiolgica, y con el paciente sentado, se administra un contraste hidrosoluble adaptado a las diferentes consistencias y volmenes que queremos evaluar, siempre con monitorizacin pulsioximtrica.

Una de las principales utilidades de la videofluoroscopia, es detectaraspiraciones silentes(aquellas que no tienen traduccin clnica como tos, congestin ocular, desaturacin, etc).

Adaptacin de la dieta y rehabilitacin

De acuerdo con los resultados de las exploraciones realizadas (que dependern de los medios disponibles en cada centro), se hace una adaptacin de la dieta. De manera individualizada, se adapta y se modifica la dieta para hacerla segura y eficaz (dieta adaptada / modificada).

Adems de la adaptacin de la dieta, es necesario el tratamiento rehabilitador.El/lalogopedaespecialista en deglucin se encarga de la educacin familiar adaptada a cada paciente (utensilios, postura, maniobras especficas, etc), as como de la rehabilitacin del paciente (postural y de los elementos anatmicos implicados, fundamentalmente en la fase oral). El trabajo ha de ser conjunto y directo con el mdico encargado de la evaluacin.

As, se tomarn las siguientes medidas generales:

Modificacin en el medio ambiente.

Adaptacin de la alimentacin / materiales adecuados.

Maniobras deglutorias especficas.

Cambios posturales.

Posicin y asientos adecuados.

Ejercicios orales.

Ante un paciente con patologa neurolgica debemos pensar que puede presentar un problema de la deglucin, por lo que debemos estar atentos si presenta cualquiera de los sntomas mencionados anteriormente, y consultar con nuestro mdico de referencia para que tome las medidas oportunas.