CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH

CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP

CÖÙU TIM MAÏCH

PGS. TS. PHAÏM NGUYEÃN VINHVIEÄN TIM TP. HCM

2

- Thuoác khaùng ñoâng : heparin vaø khaùng Vit K (Warfarin, Dicoumarol)

- Thuoác taêng co cô tim vaø thuoác vaän maïch- Thuoác choáng loaïn nhòp

CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH

3

TÖÔNG TAÙC GIÖÕA CAÙC THAØNH PHAÀN CHÍNH CUÛA

CAÀM MAÙU


Thaønh maïch

Tieåu caàu

Protein huyeát töông (yeáu toá ñoâng maùu vaø yeáu toá tieâu sôïi huyeát)

TL : Heart Disease. WB Saunders 6th ed 2001, p. 2099

HAI ÑÖÔØNG ÑOÂNG MAÙU NOÄI SINH VAØ NGOAÏI SINH

TF = Tissue factor : yeáu toá moâPK = PrekallikreinHMWK = High molecular weight kininogenPL = PhospholipidPT = ProthrombinTh = Thrombin

TL : Heart Disease, WB Saunder 6th ed 2001, p.2101


VÒ TRÍ TAÙC ÑOÄNG CUÛA 4 ÑÖÔØNG CHOÁNG HUYEÁT KHOÁI

SINH LYÙ : AT III, TFPI, PROTEIN C VAØ PROTEIN S AT III = Antithrombin III

TFPI = Tissue factor pathway inhibitorPA = Plasminogen activatorPl : PlasminPC : Protein CPS : Protein SPT : ProthrombinTh : Thrombin

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p. 2103


CAÙC THUOÁC CHOÁNG HUYEÁT KHOÁI

- Heparin - Aspirin Streptokinase- Thuoác khaùng - Ticlopidine APSACvit K (Warfarin, - Clopidogrel UrokinaseAcenocoumarol...) - Dipyridamole t-PA

- Ñoái khaùng GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal antibody), Etifibatide (peptide antagonist)

Tirofiban (non-peptide mimetic)

APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex


7

CAÙC THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG MAÙU : HEPARINS

- Heparins : + Chaát sulfated glycoaminoglycans, chöùa nhieàu

disaccharide (D-glycosamine vaø uronic acid) [>18 disaccharide]

+ Hieäu quaû xaûy ra qua gaén keát vaøo antithrombin III (AT III)

+ Phöùc hôïp heparin/AT III öùc cheá thrombin IIa, Xa, XIIa vaø IXa- Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp : coù khoaûng 5

disaccharide + ÖÙc cheá Xa ñôn thuaàn


8

CÔ CHEÁ TAÙC ÑOÄNG CUÛA HEPARIN

TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p. 507-542


9

ÖÙC CHEÁ THROMBIN CAÀN PHAÂN TÖÛ HEPARIN DAØI TRONG KHI ÖÙC CHEÁ Xa CHÆ CAÀN HEPARIN NGAÉN

(HEPARIN TLPTP)


TL : Cardiac intensive care, WB Saunders Co 1998, p. 534

CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ CUÛA HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN

Beänh lyù Lieàu löôïng

Phoøng ngöøa huyeát khoái 5000 ñv Tdd moãi 8-12 giôø thuyeân taéc

Ñieàu trò huyeát khoái thuyeân taéc, 5000 ñv (80 ñv/kg) TM, tieáp CÑTNKOÑ, NMCT caáp khoâng theo 32 000 ñv/24 giôø söû duïng tieâu sôïi huyeát (18 ñv/kg/giôø) TTM

NMCT caáp ñaõ coù thuoác tieâu 5000 ñv (80 ñv/kg) TM, tieáp sôïi huyeát theo 24000 ñv/24 giôø


11

ÑIEÀU CHÆNH LIEÀU LÖÔÏNG HEPARIN THEO aPPT (TCA, TCK)


aPTT Lieàu naïp Ngöng TTM Thay ñoåi vaän toác TTM Thôøi ñieåmcuûa bn laäp laïi (phuùt) ML/giôø (ñôn vò/24 giôø) thöû laïi aPTT

< 50 5000U 0 + 3 (+2880) 6 giôø50-59 0 0 + 3 (+2880) 6 giôø60-85 0 0 0 saùng hoâmsau86-95 0 0 - 2 (-1920) saùng hoâm sau96-120 0 30 - 2 (-1920) 6 giôø> 120 0 80 - 4 (-3840) 6 giôø

- Lieàu khôûi ñaàu : 5000 ñv Tm, sau ñoù 32000 ñv/24 giôø+ Möùc bình thöôøng cuûa aPTT = 27-35 giaây+ 40 ñv/ml. Thöû aPTT 6 giôø sau lieàu bolus

- Möùc aPTT ñieàu trò 60-85 giaây

12

HAÏN CHEÁ CUÛA HEPARIN Taùc duïng Haäu quaû

Gaén keát vaøo protein huyeát - Hieäu quaû thay ñoåi theo b/n töông vaø noäi maïc (kieåm soaùt TCA moãi 6 giôø)

- Cô cheá ñaøo thaûi thay ñoåi theo lieàu löôïng- Taïo hieän töôïng khaùng Heparin

Khoâng taùc duïng ñöôïc vaøo - Baát hoaït khoâng hoaøn toaøn yeáu toá IIa vaø Xa gaén vaøo beà Thrombin gaén vaøo fibrin maët teá baøo (IIa) vaø yeáu toá Xa gaén vaøo tieåu caàuGaén vaøo tieàu caàu vaø öùc cheá chöùc - Nguy cô chaûy maùunaêng tieåu caàu


13

SO SAÙNH DÖÔÏC TÍNH CUÛA HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN VÔÙI HEPARIN TLPT

THAÁP (1)

Ñaëc tính Khaùc bieät Heparin KPÑ Heparin TLPTT

Kích thöôùc- Troïng löôïng phaân töû (TB) 15.000 5000- Ñôn vò saccharides (TB) 45 15Daïng choáng ñoâng- Tyû leä choáng Xa so vôùi 1:1 3:1 vôùi choáng IIa


14

SO SAÙNH DÖÔÏC TÍNH CUÛA HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN VÔÙI HEPARIN TLPT

THAÁP (2)Ñaëc tính Khaùc bieät Heparin KPÑ Heparin TLPTT

Ñaëc ñieåm gaén keát- Proteins huyeát töông +++ +- Proteins matrix thaønh maïch +++ +- Ñaïi thöïc baøo vaø teá baøo noäi ++ +

maïc- Gaén keát vaøo tieåu caàu ++ +Xuaát huyeát vi maïch +++ +treân thöïc nghieämHieäu quaû choáng ñoâng +++ ++treân thöïc nghieäm


15

CAÙC HEPARIN TTPT THAÁP

- Dalteparin (Fragmin )- Enoxaparin (Lovenox )- Nadroparin (Fraxiparine )


16

CAÙC BIEÁN CHÖÙNG CUÛA HEPARIN

- Xuaát huyeát : 5-7%Chaát trung hoøa heparin : protamin sulfate (1mg trung hoøa 100 ñv heparin)Protamine sulfate chæ trung hoøa moät phaàn heparin TLPT thaáp

- Giaûm tieåu caàu* vaøo ngaøy 5-15 sau khôûi ñaàu heparin* haäu quaû : huyeát khoái ñoäng maïch, tónh maïch

- Loaõng xöông, hoaïi töû da, ruïng toùc phaûn öùng quaù maãn, giaûm aldosterone maùu


17

THUOÁC CHOÁNG HUYEÁT KHOÁI THAY THEÁ

KHI BÒ GIAÛM TIEÅU CAÀU DO HEPARIN


AncrodLieàu khôûi ñaàu : 70 ñv (1 loï) pha 250 ml Nacl 9‰ TTM 6 giôøLieàu tieáp theo tuøy theo noàng ñoä Fibrinogen thöû vaøo 6 giôø sau

lieàu khôûi ñaàuFibrinogen (g/L) truyeàn Ancrod< 0,5 0 U trong 24 giôø0,5-1 70 U hôn 24 giôø1-1,5 70 U hôn 18 giôø1,5-2 70 U hôn 12 giôø< 2 70 U hôn 8 giôø

DanaparoidLieàu naïp : 2500 UTTM : 400U/trong 2 giôø, sau ñoù 300 U/trong 2 giôø, tieáp theo 150-200

U/giôø, chænh lieàu ñeå coù hoaït tính khaùng Xa ôû möùc 0,5-0,8 U/ml

18

THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG DAÏNG UOÁNG

Caùc daãn xuaát cuûa dicoumarol* Warfarin : taùc duïng daøi* Acenocoumarol (Sintrom) : taùc duïng ngaén* Ethylbiscoumacetate (Tromexane)


19

CHU KYØ VITAMIN K VAØ SÖÏ ÖÙC CHEÁ BAÈNG WARFARIN

Warfarin öùc cheá Vit k epoxide reductase vaø Vit K quinone reductase, do ñoù ngaên caûn chuyeån ñoåi Vit K thaønh Vit KH2. Vit KH2 caàn thieát cho hoaït hoùa yeáu toá II, VII, IX, X


20

QUAÙ TRÌNH TAÏO CUÏC MAÙU ÑOÂNG VAØ CAÙC VÒ TRÍ TAÙC DUÏNG CUÛA

THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG


TL : Drugs for the heart, WB Saunders Co 5th ed 2001, p. 291

21

THUOÁC VAØ CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC LAØM THAY ÑOÅI ÑAÙP ÖÙNG KHAÙNG ÑOÂNG

CUÛA DICOUMAROL


Keùo daøi thôøi gian Prothrombin Giaûm thôøi gian Prothrombin

Cô cheá döôïc ñoäng hoïcTaêng noàng ñoä Warfarin Giaûm noàng ñoä WarfarinPhenylbutazone1 Cholestyramine1

Sulfinpyrazone1 Barbiturates1

Metronidazole1 Rifampin1

Co-trimoxazole1 Carbamazepine1

Erythromycin1 Griseofulvin1

Fluconazole1 Dextropropoxyphene2

Miconazole1

Nafcillin1

Cimetidine1

Omeprazole1Amiodarone1

Disulfiram2

22

THUOÁC VAØ CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC LAØM THAY ÑOÅI ÑAÙP ÖÙNG

KHAÙNG ÑOÂNG CUÛA DICOUMAROL


Keùo daøi thôøi gian Prothrombin Giaûm thôøi gian Prothrombin

23

Caùc thuoác coù khaû naêng taêng hieäu quaû choáng ñoâng cuûa dicoumarol baèng caùch ngaên caûn caùc ñöôøng ñoâng maùu

khaùc


Hieäu quaû choáng tieåu caàuAspirinThuoác khaùng vieâm khoâng steroid TiclopidineMoxalactamCarbenicillin

Hieäu quaû choáng Thrombin giaùn tieápHeparins

Hieäu quaû choáng Thrombin tröïc tieápHirudinHirulog

Hieäu quaû tieâu sôïi huyeát heä thoángStreptokinaseAncrod

24

THEO DOÕI QUAÙ TRÌNH CHOÁNG ÑOÂNG BAÈNG

THUOÁC UOÁNG- Thôøi gian prothrombine (PT)- INR = International normalized ratio-

INR = PT beänh nhaân ISIPT chöùng

ISI = International Sensitivity Index : chæ soá nhaäy caûm cuûa loâ thromboplastine so saùnh vôùi ISI chuaån cuûa WHO laø 1


25

SÖÛ DUÏNG THUOÁC CHOÁNG VITAMIN K

- Caàn 5-7 ngaøy ñeå coù taùc duïng - Tröôøng hôïp thuyeân taéc phoåi :

heparin + thuoác choáng Vit K trong 5-7 ngaøy ñaàu

- Kieåm tra laïi INR moãi 4 tuaàn leã


26

CHÆ ÑÒNH SÖÛ DUÏNG KHAÙNG ÑOÂNG UOÁNG

VAØ MÖÙC INR CAÀN ÑAÏT KHIBeänh lyù INR caàn giöõPhoøng ngöøa thuyeân taéc phoåi 2-3Ñieàu trò thuyeân taéc phoåi 2-3Nhoài maùu cô tim

* Phoøng ngöøa thuyeân taéc 2-3* Phoøng ngöøa taùi NMCT 2-3(aspirin choáng chæ ñònh)

Rung nhó 2-3Thuyeân taéc ñoäng maïch heä thoáng 2-3Beänh van 2 laù haäu thaáp (nhó traùi > 55mm) 2-3Van sinh hoïc

* khoâng bieán chöùng (khaùng ñoâng 3 thaùng) 2-3* Coù bieán chöùng (khaùng ñoâng suoát ñôøi) 2-3

Van cô hoïc 2,5-3,5


27

PHOÁI HÔÏP KHAÙNG ÑOÂNG UOÁNG VAØ ASPIRIN

- Tröôùc kia : xuaát huyeát- Nay : aspirin 100 mg/ngaøy + khaùng

ñoâng uoáng (INR 3-4) giaûm bieán coá huyeát khoái ôû van nhaân taïo


28

THUOÁC TAÊNG CO BOÙP CÔ TIM VAØ THUOÁC VAÄN MAÏCH SÖÛ DUÏNG

TRONG HOÀI SÖÙC TIM MAÏCH- Chaát choáng giao caûm :

* Dopamine ; Dobutamine ; Isoproterenol * Epinephrine ; Nor-epinephrine

- Chaát öùc cheá men phosphodiesterase* Amrinone ; Milrinone

- Thuoác daõn maïch : * Nitroprusside ; Nitroglycerine ; Hydralazine * Enalaprinat


29

LÖÏA CHOÏN THUOÁC TIEÂM MAÏCH TUØY THEO AÙP LÖÏC ÑOÅ ÑAÀY THAÁT

TRAÙI CAO VAØ CUNG LÖÔÏNG TIM THAÁP

Cung löôïng tim Thaáp Thaáp Thaáp

AÙp löïc bít mao maïch phoåi Cao Cao CaoSöùc caûn maïch heä thoáng Cao Bình thöôøng ThaápThuoác löïa choïn ñaàu tieân Nitroprusside Nitroprusside

DopamineNitroglycerineMilrinone

Dobutamine/Nitroprusside


30

DOPAMINE

- Tieàn chaát cuûa epinephrine vaø norepinephrine

- Lieàu thaáp (1-3 migrogram/kg/phuùt) : daõn maïch thaän vaø maïch maïc treo -> taêng nöôùc tieåu vaø baøi tieát natri

- Lieàu trung bình (3-8 microgram/kg/phuùt) : kích hoaït thuï theå beâta 1 cô tim

- Lieàu cao (10-20 microgram/kg/phuùt) : kích hoaït thuï theå alpha -> co maïch


31

HOAÏT TÍNH TREÂN THUÏ THEÅ CUÛA VAØI THUOÁC

GIOÁNG GIAO CAÛMCô tim Maïch maùu1/ 2 1 2 Coù taùc duïng

dopaminergic

Dobutamine +++ ++ ++ 0Dopamine (lieàu thaáp) 0 0 0 +++Dopamine (lieàu cao) +++ +++ 0 +++Isoproterenol +++ 0 +++ 0Norepinephine +++ +++ + 0

Taùc duïng Dopaminergic : taêng töôùi maùu thaän vaø maïch maïc treo


32

DOBUTAMINE- Amine gioáng giao caûm toång hôïp, coù taùc duïng tröïc tieáp leân thuï theå giao

caûm 1,2, .- AÙi löïc choïn loïc leân 1 cô tim- Hoaït tính : * Taêng co boùp cô tim -> taêng cung löôïng tim

* Ít taêng taàn soá tim* Giaûm nheï söùc caûn maïch heä thoáng* Khoâng daõn maïch thaän

- Lieàu khôûi ñaàu 2,5 microgram/kg/phuùt- Hoaït tính toái ña ôû lieàu 15 microgram/kg/phuùt- Dobutamine +Dopamine ôû b/n huyeát aùp coøn thaáp vôùi dobutamine- Dobutamine + Nitroglycerine : ôû beänh nhaân coù söùc caûn maïch heä thoáng

cao- Coù theå phoái hôïp dobutamine + milrinone hoaëc epinephrine


33

SO SAÙNH CAÙC HIEÄU QUAÛ TREÂN HUYEÁT ÑOÄNG CUÛA

MOÄT VAØI THUOÁC TAÊNG CO CÔ TIM+dP/dt AÙp löïc Söùc caûn Cung

bít MMP maïch heä thoáng löôïng tim

Dobutamine Dopamine (lieàu thaáp) <-> <-> <-> Dopamine (lieàu cao) <->ÖÙc cheá men phosphodiestrerase

: taêng <-> : khoâng thay ñoåi : giaûm


34

ISOPROTERENOL- Chaát gioáng giao caûm toång hôïp- Taêng hoaït tính giao caûm beâta khoâng choïn loïc ; raát ít hoaëc

khoâng taùc duïng treân alpha- Hoaït tính : * Taêng co cô tim

* Taêng taàn soá tim* Taêng daãn truyeàn nhó thaát* Daõn maïch phoåi vaø maïch maùu ôû cô xöông* Taêng cung löôïng tim keøm giaûm söùc caûn maïch heä thoáng vaø maïch phoåi

- Lieàu löôïng : TTM 0,5 -> 5 microgram/ph- Lieàu cao bò haïn cheá bôûi taêng taàn soá tim, taêng thieáu maùu cô

tim vaø loaïn nhòp nhó, loaïn nhòp thaát.


35

EPINEPHRINE- Kích hoaït thuï theå 1, 2 cô tim -> * taêng co boùp cô tim

* taêng taàn soá tim- Kích hoaït thuï theå alpha maïch maùu -> co ÑM vaø TM- Lieàu löôïng : 0,5-1 microgram/ph

Taêng ñeán 10 microgram/ph khi caàn Lieàu cao bò haïn cheá bôûi tim nhanh, loaïn nhòp, thieáu maùu cô tim vaø thieåu nieäu

- Chæ ñònh : * Cung löôïng tim thaáp sau moå tim, gheùp tim* Ngöng tim* Nhòp chaäm khoâng ñaùp öùng vôùi atropine, trong khi chôø taïo nhòp taïm thôøi - Lieàu löôïng 2-10 microgram/ph


36

NOREPINEPHRINE

- Hoaït tính töông töï epinephrine, ngoaò tröø ít kích thích thuï theå 2 maïch maùu => co maïch maïnh

- Chæ ñònh : * HA thaáp (sau phaãu thuaät tim hoaëc soác tim do NMCT, thuyeân taéc phoåi)

- Lieàu löôïng : 2-10 microgram/phLieàu cao bò haïn cheá bôûi loaïn nhòp, TMCB cô tim, toån thöông thaän, hoaïi töû moâ choã tieâm.


37

THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN PHOSPHODIESTERASE (PDE-

I)

- Hai chaát : amrinone vaø milrinone- Hieäu quaû : taêng AMP voøng do ñoù

* taêng co cô tim* taêng vaän toác thö daõn cô tim* daõn maïch heä thoáng vaø maïch

phoåi


38

HIEÄU QUAÛ TREÂN HUYEÁT ÑOÄNG

MOÄT SOÁ THUOÁC DAÕN MAÏCH

PCWP : aùp löïc bít mao maïch phoåi CO : cung löôïng timSVR : söùc caûn maïch heä thoáng


39

AMRINONE

- Amrinone :* Lieàu khôûi ñaàu : 0,5-0,75 mg/kg/TMC 2-3 ph* Sau ñoù : TTM 5-10 mg/kg/ph - Taêng daàn ñeå ñaït

keát quaû* Taùc duïng phuï :+ Nhòp nhanh+ Loaïn nhòp nhó, loaïn nhòp thaát+ Haï HA+ Tieåu caàu giaûm nheï (5-10% b/n)


40

MILRINONE

- Milrinone :* 15-20 laàn maïnh hôn amrinone* Lieàu khôûi ñaàu 25-50 microgram/kg TMC trong 10 phuùt* Sau ñoù : TTM 0,25-0,75 microgram/kg/ph* Taùc duïng phuï : + nhòp nhanh+ loaïn nhòp* Coù theå phoái hôïp vôùi Dobutamine hay Nitroprusside


41

NITROGLYCERINE- Coù taùc duïng ngay : thôøi gian baùn huûy 1-4 phuùt- Hieäu quaû :

* lieàu thaáp : daõn TM* lieàu cao : + daõn caû ÑM

+ giaûm söùc caûn maïch phoåi vaø söùc caûn maïch heä thoáng

- Lieàu khôûi ñaàu :* 20-30 microgram/ph - Taêng 10-20 microgram moãi 5-10 phuùt ñeán khi ñaùp öùng* Lieàu cao coù theå duøng : 400 microgram/ph

- Taùc duïng phuï : * haï HA* nhöùc ñaàu, phöøng maët, toaùt moà hoâi

- Coù theå lôøn thuoác


42

PHAÂN LOAÏI THUOÁC CHOÁNG LOAÏN NHÒP


Loaïi Hieäu quaû treân keânh Thôøi gian taùi cöïc Teân thuoác(moät vaøi thí duï)

IA ÖÙc cheá maïnh keùo daøi Quinidinekeânh Natri DisopyramideProcainamide

IB ÖÙc cheá keânh Natri ngaén LidocainePhenytoinMexiletineTocainide

IC ÖÙc cheá maïnh khoâng thay ñoåi Flecainidekeânh Natri PropafenoneMoricizine

II Keânh calci : giai ñoaïn khoâng thay ñoåi -Blockers (sotalol alsoIV (doøng khöû cöïc) has class III effects)

III Doøng taùi cöïc Kali keùo daøi ñaùng keå AmiodaroneSotalolBretylium

IV ÖÙc cheá calci khoâng thay ñoåi Verapamilnuùt nhó thaát Diltiazem

gioáng Môû keânh Kali khoâng thay ñoåi AdenosineIV (sieâu phaân cöïc) ATP

43

PHAÂN TÍCH GOÄP VEÀ HIEÄU QUAÛ CUÛA

THUOÁC CHOÁNG LOAÏN NHÒP TREÂN TÖÛ VONG


Nguy cô töông ñoái

Loaïi

- Thuoác nhoùm I taêng töû vong- Cheïn beâta vaø thuoác nhoùm III giaûm töû vong- ÖÙc cheá calci coù hieäu quaû thay ñoåi- Thuoác nhoùm Ic taêng töû vong nhieàu nhaát

44

LIDOCAINE (XYLOCAINE , XYLOCARD)

- Thuoäc nhoùm IB : * ÖÙc cheá keânh Natri* Laøm ngaén ñieän theá hoaït ñoäng

- Hieäu quaû : * Ñieàu trò loaïn nhòp thaát treân b/n NMCT caáp sau phaãu thuaät tim* Taùc ñoäng cao treân cô tim thieáu maùu, moâi tröôøng ngoaïi baøo coù Kali cao (do ñoù caàn ñieàu chænh neáu kali maùu thaáp)

- Chuyeån hoùa ôû gan => Giaûm lieàu ôû ngöôøi giaø, b/n suy tim, b/n ñang söû duïng cheïn beâta, cimetidine


45

LIDOCAINE

- Lieàu löôïng : * Lieàu naïp : 1mg/kg TMC, sau ñoù 0,5 mg/kg moãi

10 phuùt ; toång lieàu 3 mg/kg* lieàu duy trì : 1-4 mg/phuùt* Ngöôøi giaø hoaëc suy tim : giaûm 50% lieàu löôïng

- Daáu ngoä ñoäc :* Daáu TKTU : co giaät, laãn loän, lô mô, ngöng thôû

- Khoâng neân duøng ôû b/n coù nhòp chaäm


46

AMIODARONE (CORDARONE)

- Thuoäc nhoùm III ; tuy nhieân coù phaàn naøo taùc duïng nhö nhoùm I, II, IV

- Hieäu quaû : * Loaïn nhòp thaát : NNT, rung thaát, NTT thaát* Loaïn nhòp nhó : rung nhó* Hieäu quaû cao ôû b/n sau NMCT, suy tim

- Chuyeån hoùa ôû gan ; taùc duïng chaäm (thôøi gian baùn huûy 25-110 ngaøy)

- Lieàu löôïng ñieàu trò caáp cöùu :* Tieâm maïch : - Loaïn nhòp thaát naëng : 150 mg/10 ph - sau ñoù 360 mg/6 giôø - sau ñoù 540 mg/18 giôø - Rung nhó/NMCT : 5 mg/kg/20 ph 500-1000mg/24 giôø


47

PHAÙC ÑOÀ SÖÛ DUÏNG AMIODARONE PHOØNG NGÖØA RUNG THAÁT HOAËC NNT TAÙI

PHAÙT


TL : Cardiac Intensive Care, WB. Saunders 1998, p. 578

Truyeàn lieàu naïp Noàng ñoä Lieàu löôïng Truyeàn nhanh 1,5 mg/mL (150 mg 15 mg/phuùt trong 10

phuùttrong 100 mL D5W)

Truyeàn chaäm 1,8 mg/mL (900mg 1mg/phuùt (33,3 mL/giôø) trong 500 mL D5W) 6 giôø sau

Duy trì 1 mg/mL giaûm ñeán 0,5 mg/phuùt (16,6 mL/giôø) duy trì trong 18 giôø

48

AMIODARONE

* Thuoác uoáng :+ 30 mg/kg/ngaøy ñaàu+ 15 mg/kg/ngaøy 2+ 400 mg/ngaøy hoaëc 200 mg/ngaøy : caùc ngaøy keá tieáp

- Choáng chæ ñònh : * Suy chöùc naêng nuùt xoang naëng* Bloác NT ñoä 2 hoaëc 3* Soác tim* Dò öùng vôùi amiodarone


49

VERAPAMIL (ISOPTIN)

- Thuoäc nhoùm IV

- Daïng uoáng, daïng tieâm maïch

- Hieäu quaû : * Nhòp nhanh coù lieân quan ñeán boä noái nhó thaát do vaøo laïi* Loaïn nhòp nhó , TD : rung nhó* Moät vaøi tröôøng hôïp nhòp nhanh thaát : nhòp nhanh thaát

voâ caên töø buoàng toáng thaát phaûi


50

VERAPAMIL (ISOPTIN)

- Lieàu löôïng : 5-10 mg TM trong 2-3 phuùt coù theå laäp laïi sau 15-30 phuùt neáu caàn

- Ñoäc tính : * Nhòp chaäm* Bloác nhó thaát ñoä cao* Voâ taâm thu

- Choáng chæ ñònh : hoäi chöùng Wolf-Pakinson-White vaø rung nhó


51

ADENOSINE HOAËC ATP

- Khoâng thuoäc 4 nhoùm treân- Hieäu quaû :

* ÖÙc cheá töï ñoäng tính nuùt xoang* Giaûm maïnh daãn truyeàn nuùt nhó thaát* Keùo daøi thôøi kyø trô nuùt nhó thaát* Laøm ngaén thôøi kyø trô cuûa nhó

- Chæ ñònh :* Nhòp nhanh treân thaát do vaøo laïi* Laøm phaân ly nhó thaát taïm thôøi giuùp chaån ñoaùn nhòp

nhanh QRS heïp vaø nhòp nhanh QRS roäng


52

ADENOSINE HOAËC ATP

- Lieàu löôïng : * 6 mg TM keøm 10-10 ml nöôùc muoái* Coù theå tieâm theâm 12 mg ñeán 18 mg* Chæ tieâm 3 mg neáu qua ñöôøng TM trung taâm

- Ñoäc tính :* Gaây voâ taâm thu ôû b/n coù hoäi chöùng nuùt xoang hoaëc

bloác NT ñoä 2 hoaëc 3* Khoâng duøng ôû b/n coù hoäi chöùng kích thích sôùm (tröø phi

coù saün maùy soác ñieän)


HIEÄU QUAÛ ÑIEÄN SINH LYÙ LAÂM SAØNG CUÛA ADENOSINE

VAØ ÖÙC CHEÁ CALCIHieäu quaû Verapamil Diltiazem AdenosineTaàn soá tim + +++Ñoä roäng QRS 0 0 0Khoaûng QTc 0 0 0Khoaûng PR ++ ++ ++Khoaûng AH +++ +++ +++Khoaûng HV 0 0 0Thôøi kyø trô hieäu quaû nhó + + +Thôøi kyø trô hieäu quaû nuùt nhó thaát ++++ ++++ ? Thôøi kyø trô chöùc naêng ++++ ++++ ? nuùt nhó thaátThôøi kyø trô hieäu quaû thaát 0 0 0Thôøi kyø trô hieäu quaû His-Purkinje 0 0 0Thôøi kyø trô hieäu quaû qua ñöôøng phuï + + +Thôøi gian hoài phuïc nuùt xoang 0 0 ? Töï ñoäng tính taâm thaát 0 0 0


54

DIGOXIN- Daïng thuoác tieâm maïch

- Chæ ñònh : * Kieåm soaùt nhòp thaát treân b/n rung nhó hay cuoàng

nhó coù keøm suy tim* Coù theå phoái hôïp vôùi cheïn beâta, verapamil

- Lieàu löôïng : * 0,5 mg TM* Toång lieàu : 1-1,5 mg/24 giôø

- Caån thaän : loaïi tröø rung nhó do ngoä ñoäc digoxin tröôùc


55

MAGNEÙSIUM- Coù taùc duïng gioáng öùc cheá calci

- Thieáu Mg++ -> Ñieän baát oån cô taâm nhó vaø taâm thaát, do ñoù deã loaïn nhòp

- Thuoác choïn loïc ñieàu trò xoaén ñænh

- Lieàu naïp : * 2g-3g TM trong 1-2 phuùt* Coù theå laëp laïi trong 15 phuùt

- Lieàu duy trì : 3-20 mg/ph/48 giôø


56

THUOÁC CHEÏN BEÂTA

Giaûm töû vong ôû :* Giai ñoaïn sôùm cuûa NMCT caáp* Hoäi chöùng QT daøi baåm sinh* Suy tim


57

DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC MOÄT SOÁ THUOÁC CHEÏN BEÂTA


Lieàu duy trì Tính choïn loïc Tyû suaát hoaït tính 1 Thôøi gian Ñaøo thaûi Tính tan

(lieàu khôûi ñaàu thöôøng duøng) töông ñoái 1 (Propranolol =1) baùn huûy chính trong môõ

Bid = ngaøy 2 laàn ; qd = ngaøy 1 laàn

58

NGUYEÂN TAÉC CHUNG CUÛA ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP

Phaân tích kyõ ECG ; tìm hieàu nguyeân nhaân ; tim beänh hay tim bình thöôøng ; haäu quaû cuûa loaïn nhòp treân beänh nhaân.

1. AÛnh höôûng cuûa loaïn nhòp treân beänh nhaân: haäu quaû cuûa NNTT 200 nhaùt/phuùt treân tim bình thöôøng khaùc

vôùi tim suy hay heïp 2 laù

2. Xaùc ñònh baûn chaát cuûa loaïn nhòp ; tìm nguyeân nhaân ñieàu trò ñöôïc. TD : roái loaïn chaát ñieän giaûi, thieáu maùu cuïc boä cô tim, suy tim

3. Löôïng ñònh lôïi ñieåm vaø nguy cô cuûa bieän phaùp ñieàu trò. TD : ñieàu trò coù caûi thieän soáng coøn


PHAÙC ÑOÀ KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ THAÁT TREÂN BEÄNH NHAÂN RUNG NHÓ


TL : Cardiac Intensive Care, WB Saunders 1998, p. 584

Kieåm soaùt taàn soá

thaát treân rung nhó

Ñieàu trò caáp TM

Duy trì (uoáng)

Lieàu naïp

TTM

Caân nhaéc söû duïng thuoác choáng ñoâng

maùu

Verapamil hoaëc

DiltiazemCheïn beâta

Digoxin

Verapamil hay Diltiazemhay Esmolol

Verapamilhay Diltiazem

Cheïn beâta

Digoxin

60

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC SAU CHUYEÅN NHÒP RUNG NHÓ



ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC SAU SOÁC ÑIEÄN CHUYEÅN NHÒP RUNG NHÓ

(löôïng ñònh tröôùc soác ñieän)

KHOÂNG TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

COÙ TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

SUY TIM VAØ/HOAËC PXTM THAÁP

PXTM > 40%

Tieàn söû NMCT hoaëc beänh tim naëng

Khoâng tieàn söû NMCT hoaëc beänh tim naëng

AmiodaroneSotalol

AmiodaroneDisopyramideProfafenoneFlecainde

Khoâng ñieàu trò baèng thuoác

Amiodarone

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ RUNG THAÁT HOAËC NHÒP NHANH THAÁT NAËNG


Chaån ñoaùn NNT hoaëc Rung thaát coù QT bình thöôøngSoác ñieän ñoàng boä 100J-360JLieàu naïp Procainamide + TTM NNT ñôn daïng

Lieàu naïp Lidocaine sau ñoù TTM

Lieàu naïp Bretylium + TTM (NNT hoaëc RT ña daïng

Lieàu naïp Amiodarone TM + duy trì TTM

Taêng lieàu Amiodarone

Löôïng ñònh coù caàn thuoác khaùcLöôïng ñònh coù caàn phaù huûy oå loaïn nhòp hoaëc phaãu thuaät


Documents

CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH