異常事件管理概論與案例分析

高雄榮總護理部 周學智

2012.06.03

病人安全在台灣 • 源起

– 2002.11.19北城醫院給藥錯誤事件

• 錯將肌肉鬆弛劑當成Ｂ肝疫苗注射給新生兒

– 2002.12.08崇愛醫院給藥錯誤事件

• 分裝藥品時誤將降血糖藥當成抗過敏藥分給百名病患

– 2003.03.14 SARS疫情侵襲全台

– 推估台灣地區每年因醫療不良事件導致死亡的人數約為6,000至20,000之間

– 92年2月衛生署正式成立「病人安全委員會」

－http://www.patientsafety.doh.gov.tw(2006)

衛生署101-102年病人安全工作目標

• 醫院病人安全工作目標

• 診所病人安全工作目標

101年醫院評鑑標準及評量項目

2.4.18建立透析設施、設備管理機制確實執行

•訂有儀器設備維護管理制度

•有專責醫工(技術)人員或合格簽約商維護保養

•有儀器設備說明書及操作手冊

•RO水處理系統檢視、檢測、更新、紀錄

•緊急供電及檢測(至少每2個月一次)

•污水排放處理

•廢棄物分類及安全裝置供使用

101年醫院評鑑標準及評量項目

2.4.20透析照護服務之感染管制作業

•工作人員及病人B、C 肝炎監測

•透析水質檢測

•洗手設備

•肝炎病人機台隔離

•B、C 肝炎轉陽率監測

診所安全作業參考指引-通則

•工作人員應有職前訓練

•各項醫療作業應確認病人身分

•確保急救衛材充足及急救設備功能正常

•其他安全事項 –觀察病床如收治留觀病人，應24小時有護理人員

–相關醫療儀器及設備有適當儲存空間，定期查檢及記錄，以維護功能完整

–凡與病人血液、體液及引流液有接觸之醫療器械，每次使用前應進行消毒並留有紀錄

– 應有適當消防設備及安全設施

診所安全作業參考指引-護理 • 護理安全作業指引

– 依醫囑執行護理處置及病人安全內容

– 執行護理作業，應注意藥品、衛材有效期限、保存方式及作業規範

– 依各項護理處置，應依標準手冊（依據護理標準技術）執行正確的執行步驟

– 應注意給藥技術三讀（取藥、發藥及歸藥）五對（病人對、藥物對、劑量對、途徑對、時間對）

– 應有病人意外事件通報（向負責醫師通報）及處理流程（如：跌倒、藥物疏失…等）

– 醫療廢棄物應依廢棄物清理法「有害事業廢棄物」相關規定辦理

診所安全作業參考指引-感管 • 洗手－設備、步驟、時機

• 手套 – 接觸已感染排泄物、分泌物、血液和體液時

– 照顧保護隔離病患時，需使用消毒手套

• 口罩 – 藉口沫傳染，近距離密切接觸病患時（少於2公尺）應戴口罩

– 藉空氣或飛沫傳播，較遠距離（大於2公尺以上），進入病室工作人員應戴口罩

– 工作人員戴口罩，應避免自己手接觸口罩

– 使用口罩應充分蓋住口、鼻，且使用以1次為原則，若潮濕、污染時應立即更換

診所安全作業參考指引-感管 • 隔離衣

– 當照顧病患時，衣物有遭感染性分泌物和排泄物污染之虞時

– 當隔離病室住嚴重需保護隔離病患時

– 更換大範圍或燒傷傷口時，應穿無菌隔離衣

– 以穿一次即更換為原則

– 隔離衣應完全覆蓋工作服或長及膝處

– 隔離衣正面及背面、腰部和肘部以下視為污染區脫下時應將污染區包於內面

－衛生署（2003）http://dohlaw.doh.gov.tw/chi/NewsContent.asp?msgid=41

• Institute of medicine 1999年「To error is human」

•錯誤往往來自不良的設計系統、作業流程及工作條件等，促使照護人員出錯或疏於發現

－莊淑婷（2008）http://www.cmuh.org.tw/tcweb/Ref

－莊淑婷（2008）http://www.cmuh.org.tw/tcweb/Ref

醫療異常事件定義

• 醫療異常事件(incident event)是指當病患照護專業標準、常規或組織政策、程序的不一致，可能導致病患發生傷害事件

• 發生原因可能來自人為錯誤、系統錯誤、醫療疏失等。

－Dunn, D: Association of Operative Registered Nurses Journal, 2003,78:2 211-233

－醫策會（2005）http://w3.tyh.com.tw/php/200510_security_v2.pdf

異常事件認知與通報 •對象： 428位教學醫院醫療團隊人員

•醫護人員對醫療異常事件通報重要性認知得分最好，其次是對通報流程認知。

•醫師及專科護理師對通報流程認知得分低於護理人員。

•醫師對通報流程認知最差，一半以上醫師對通報流程相關知識缺乏，69.5%醫師表示不曾通報過，只有34.1%醫師參加過相關教育訓練，大部份醫師不清楚醫院的通報系統、如何通報及通報時效。

－梁惠玉、章淑娟:志為護理, 2006,5:1 88-97

醫療不良事件(損害)法律責任 －正面醫療結果 (Beneficial Outcome)

－負面醫療結果 (Adverse Outcome) 過失行為引起：醫師之過失

護理上之過失

醫院管理上之過失

病人之過失

非過失行為 可預知-併發症(complication)

副作用(side effects)

不可預知-醫療意外

－王志嘉:北區放射線科聯合月會, 2008年5月

異常事件管理

• 建立作業標準

• 訂定監測制度

• 建制通報系統

• 資料統計、分析

• 透過策略、方法達到改善目的

• 持續教育

建立作業標準

護理作業流程管理

•護理作業流程管理即標準化的推展

•作業標準化 – 在同樣操作環境下以相同作業方式執行

– 包含作業執行統一化、規格化

– 將管理面之規章、手冊、指引、作業標準及各式表格予制度化、標準化

– 包含訂定、宣導週知、確實執行、不斷稽核、檢討及修訂

－許敏國（2006）病人安全管理與風險管理實務導引

護理標準作業範疇

• 品質相關手冊

• 作業標準文件

• 護理常規

• 護理技術

• 護理規範

• 各項表單

標準作業施行結果 • 標準化-希臘原文為我們做事時的幫助與準則

• 護理標準作業程序包含手冊，旨在澄清疑慮和指導執行的行動，應建置於該機構的相關標準指引之下，並隨時依科學證據更新，醫生，護士和護理輔助人員均應遵循的作業標準

• 261名護理人員中 56.7％的人當他們有疑問時才使用SOP，54.02％護理技術人員和輔助人員及62.86％護士不相信標準程序會被確實遵守

• 原因為：缺乏時間、工作人員數減少產生工作負荷過度、缺乏對員工的福利、舊有習慣不良和技術過時、缺乏對標準重要性的認知及「相信自己知道這一切」

－Giselle ,Lúcia＆Auxiliadora（2008）Standard operating procedure: use in nursing care

in hospital services

構面 工作目標 衡量指標 目標值

顧客 構面

病人安全品質促進

1.給藥錯誤件數下降率 ≦5%

2.疑似醫療相關感染通報正確率 ≧88%

3.手術部位標示錯誤率 0﹪

4.急性照護單位有紀錄跌倒發生率 ≦0.06%

5.急性照護單位有紀錄跌倒造成傷 害率

≦40%

訂定監測制度

病人安全通報

•台灣病人安全通報制度（Taiwan Patient safety Reporting system；TPR）

•以匿名、自願、保密、不究責及共同學習五大宗旨為出發點

•包含藥物、跌倒、手術、輸血、醫療、公共、治安、傷害、管路、院內不預期心跳停止、麻醉、檢查/檢驗/病理切片及其他事件

－http://www.tpr.org.tw

警訊事件通報時限

• 美國醫療機構評鑑聯合委員會（Joint

Commission on Accreditation of Healthcare

Organization ；JCAHO）

發生需通報警訊事件時，發生機構應

在5天內自動向JCAHO報備，並在45天內

完成RCA報告

－莊淑婷（2008）http://www.cmuh.org.tw/tcweb/Ref

異常事件嚴重程度 • 發生頻率

• 傷害程度

1.幾近錯失

2.無傷害或輕度傷害

3.中度傷害

4.重度傷害

5.極重度傷害

6.死亡

7.潛在可能傷害

8.財物損失

9.其他

通報事件嚴重度分析

結果頻率 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害

數週 1 1 2 3 3

1年數次 1 1 2 3 4

1-2年一次 1 2 2 3 4

2-5年一次 1 2 3 4 4

5年以上 2 3 3 4 4

1.極高風險-RCA 2.高度風險-可行RCA 3.中度風險 4.低度風險

風險評估

• 極重度或死亡事件

– 成立RCA小組

• 中度或輕度危險事件

– 該部門提改善方案病安委員會追蹤

• 可能造成醫療爭議

– 醫療糾紛處理小組

• 其他建議

異常事件專案改善

• 2001 至2004 年異常事件統計發現－每年皆有1-2 件穿刺針滑脫事件。

• 滑脫原因除自拔者外，皆與固定方法不良有關。

• 將傳統直式固定法改為U 型固定法並增加固定紙膠的長度，對需要額外加強固定者，使用彈性止血帶輔助。

• 一年後穿刺針滑脫件數已降為0

－詹慧珠等:台灣腎臟護理學會雜誌, 2007,6:2 42-55

降低導管感染研究 • 對象：700位留置暫時性雙腔導管病人

• 1997.1-2001.12共發生85人次導管引發感染，感染率8.46/ 1000導管日

• 最多致病菌為Oxacillin-resiscant Staphylococcus aureus。

• 感染率與導管留置期間、重複置入導管頻率、血清白蛋白值、是否有糖尿病有顯著相關

• 建議：減少重複置入導管頻率及改善病人營養有助於降低透析病人留置暫時性雙腔導管感染率

－Chang, TY et al.: Acta Nephrologica, 2002,16:1 12-18

異常事件專案改善

• 93 年4-8 月單位暫時性血液透析導管引起之血流感染率平均為10.71 ‰，佔血流感染的80%。

• 原因為暫時性血液透析導管換藥過程不完整、導管置入過程不完整、導管放置過久、傷口評估不確實。

• 透過換藥流程標準化、落實導管置入過程完整性、按時拔管及傷口評估表與換藥記錄單之制訂與執行

• 93 年9 月到94 年1 月感染率下降至2.65‰

－金聖芳、郭玉芷、林玉蓮:台灣腎臟護理學會雜誌, 2007,6:2 1-13

健康照護失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA )與根本原因分析(Root Cause Analysis)

運用之比較

RCA H FMEA 皆非採統計方法

均以減少病人傷害為主要目的

目標均包含找出造成病人安全危害的情況

需要人力、物力、時間、主管支持及團隊參與

事後反應檢討 前瞻性防範

焦點放在已發生的異常事件 焦點放在流程面（預防發生）

易因事後分析產生偏差 事前預防偏差性較低

易造成事件人物害怕、排拒 參予者較能敞開面對

問「為什麼會發生」 問「若這麼做，結果會如何」

•「試著要做」和「沒做」是一樣的。

•這部分是我作為一個領導者的工作─我要認識、關心並照顧員工。

•創造潛力無窮的願景──放長線，釣大魚。

•有效的效的「指教」是「建議」，不是「命令」，是請他人思考不同的做事方法。「指教」是鼓勵他人做好該做的事，並反映了一個人協助工作夥伴的熱忱。

•創造專屬我們積極正向專屬我們的特有的「概念」

•化解職場中的敵意、擺脫閒言閒語、增加工作上正面意義的對話 Ω

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