主編的話--

立身處世於人間，發揮做人的功能於社會，不能沒有啟蒙之師，

現在的教育普及，有太多入學的進修機會與場所，學習必須有方針

並且慎重仔細地選擇教導者。

「千里之路始於初步」，多高深的道行與學識，也是一樣要從導

師做起，我們將來也要負起教導後學的責任，將自己所知所學傳授

下一代。所以，我們一定要堅定精進的心，更要身體力行，利益人

生。

於教師節前夕與大家分享這樣的感恩，共勉之。

中華民國呼吸照護簡訊

第十卷第二期

目 錄 主編的話

社 論

1~2 新階段，新思維，新作法 朱家成 理事長

訓練班園地

3 辦理「進階治療師訓練營」感言 謝慧觀 甄審理事 4 第七期儲訓班學員心得 楊玉頌 治療師 5 第八期儲訓班學員心得 林慧美 治療師

綜 論

6~17 呼吸治療師導向協定書--對台灣的呼吸照護服務有助益嗎 杜美蓮 健保理事 18~20 成人急性呼吸窘迫症候群 李俊德 醫師 21~28 氦氣治療 陳淑英 治療師 29~33 鎮靜治療於加護病房重症病人之應用 張瑪琍 治療師 34~40 人工氣道對呼吸生理的影響 李金杏 治療師 41~49 呼吸治療工作人員常見之院內感染及防治 陳瑛瑛

呼吸波形專欄

50~51 李金川 治療師

個案報告

52~59 胸部挫傷併血胸病人呼吸照護問題的探討 林芬芬 治療師

通訊教育

60~70 使用呼吸器病患呼吸功之探討 邊苗瑛 治療師

秘 書 處

71~73 會務消息 74~79 第五屆第七次理監事會議記錄 80 學會總機使用方法 81 88 年 10 月自動傳真回覆資料目錄

88 年 8 月呼吸照護簡訊

52

個案報告

胸部挫傷合併血胸病人 呼吸照護問題的探討

第八期儲訓班學員 林芬芬 指導老師：黃靜芝 治療師

壹、前 言

胸部外傷在開發國家裡是普遍常見，可因為貫穿性傷害或鈍器創傷或撞擊而致胸部挫傷。由於科技進步，交通事故(例如︰車禍) 亦或是槍枝氾濫所造成的危害，胸部挫傷使胸部的骨骼、組織器官受到連帶的損傷。而根據一般統計，急診外傷有 1/4的人死亡是因胸部外傷所致，早期注意到通氣的維持及心臟血管功能，可助降低胸部外傷的死亡率。所以相關醫護人員對這

一類病人作迅速有效處理是十分重要的。 本個案係因車禍致肋骨骨折合併血胸，住院期間持續有發燒及細菌感染，最後因敗血性休克及多重器官衰竭死亡。藉此個案照護過程來和大家一起討論。

貳、病例介紹

一、基本資料

‧ 姓名：張 X 雄先生 ‧ 年齡：54 歲 ‧ 身高：170 公分 ‧ 體重：66 公斤

聯 絡 人：林芬芬 聯絡地址：台北市南京東路三段 303 巷 14 弄 4 號 6 樓 聯絡電話 (02)2 16 6329

個案報告

53

‧ 職業：卡車司機 ‧ 婚姻狀況：已婚

二、過去病史

‧ 抽煙及喝酒史 30 多年 (香煙一天一包、稻香米酒一天半杯)，對海產類食物過敏。 ‧ 脂肪肝和腎結石的病史

三、手術史

‧ 腎結石於 1981 年作過震波碎石術 ‧ 1986 年復發 CXR 呈現 multiple stone in right renal→ OP(ESWL) ‧ 1991、1994 兩年各因頻尿帶血、右腎酸痛不適再度接受手術治療

四、入院診斷

L’t 5.6.7.rib fx. & L’t Hemothorax

五、現在病史

於 6/19 因騎摩托車外出為閃人不慎跌倒至 LMD 救治，因情況未改善於 6/27 要求轉診至本院急診續追蹤。當時意識清楚，主訴左側胸痛。CXR 呈現確立診斷並做緊急處理，予插上胸管引流，引流出約1000cc 以上血水。在急診氧氣導管 4 l/min使用並予抽動脈血液分析 deta 如下： (PH 7.410；PaCO2 29.2；PaO268.7；HCO3 28.7；BE -4.3；SaO2 90；AaDO2 151.3) 後來因為呼吸速率加快 (大於 50 次/分)、Tachycardia、左側呼吸音微弱，SpO2下降因而轉入加護病房觀察治療。

參、住院病情變化

一、血液生化及特殊檢查 (1)

項目/日期 6/28-7/6 7/9 7/10-7/11 7/12-7/13 特殊檢查 WBC(x 103) 11 25.4 18.4 6/28 2-D Echo→ Trival MR

6/29,7/3 Blood culture→ G(+)金黃色葡萄球菌 7/1 Brain CT for con’s change→

negative finding 7/8 sputum culture→ mixed flora 7/3.7/11Pleural effusion culture→ G(+)金黃色葡萄球菌 G(-) Areobic bactiria PIR、VAIS、coilss ORSA 7/9 G(+)S.aurens. → Empyema →

décortication (器官外層剝離

HB 9-10 6.4 7.7 9.2Platelet (x104) 5-6.6 11.3 9.4BUN 11-19 42 75/86 Creatinine 1.5 2.2 2.9/3.3 40/5.4 K 3.4 4.6 5.7 4.6-5.3 NA 134 133 129 123 Albumin 2.2 Bilirubin(T) 13 3.4 3.4 Amylase 19 80/- INR 1.42 1.32 1.08 AST/ALT 47/- -/48 PT 14.5/12.5 12.5/11.6 I/O +1000-2000 u/o﹤ 50cc/hrculture + + 藥物治療 抗生素：

88 年 8 月呼吸照護簡訊

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cefamezine 6/27~7/1DC clindamycin 7/1~ q6h Gemtamicin 7/5~q8h Oxacillin 7/5~q4h

法) 7/9.10 AFB(-)

二、呼吸治療過程

項目＼日期 6/27 6/28 0:30 6/29 6:30 7/4 9:40 7/5 14:30 7/8 3:55

Mode N-C BIPAP BIPAP+IRV APRV PCV APRV TV 540 523 523 470 475

Insp.Time 1.4” 2.2” 3.5” 1” 3.5” Exp. Time 0.8” 0.8”

I:E 1:1.5 2:1 1:1 Rate ＞50 18/36 20/35 14/35 30/42 14/14

PEEP 6→ 8 10→ 12 1 10 1

PC 30 25 25 32 25 Peak/mean 31/15 32 /16 35/20 35/18 30/22

Flow 4 l / min M.V. 14.9 10.2 10.2 16.5 9.1 FiO2 70 50 50 50 50 PH 7.410 7.327 7.449 7.444 7.472 7.472

PaCO2 29.2 34.7 48.4 47.2 48.1 48.1 PaO2 68.7 97.2 70.8 88.2 69.6 69.6

HCO3/BE 18.7/-4.3 18.4/-6.2 33.8/9.3 34.2/7.9 35.1/10.7 35.1/10.7 SaO2 90 96 92 92 92 94/90

AaDO2 151.3 295.5 GCS (EVM) clear Anes1/E/1 E4VEM5 E4VEM3 E4VEM5 E4VEM5

個案報告

55

特殊變化 處置

6/28 0:30 p’t 躁動 SpO2↓ S.O.B. W.O.B.↑ L’t BS↓ On endo → M.V.

1.R/C(17/46)2.chest tube

function poor re-on

3.p’t 躁動 fight M.V.Sedation midalozamsuccinyl-choline state 先給then midalozam 10cc/hr.

因 p’t 躁動 fight M.V RR＞40 於 8:00→ BIPAP TI→ 1.6” I:E→ 1:1 於 6/30→BIPAP PC→ 35 R/C(18/35) midalozam 10→ 15 cc/hr.

7/4(M5→M3) SpO2↓ S. O.B. WOB↑ Fever (＞38℃) 7/5 1:00 PCV modefor：

p’t 躁動 SpO2↓ S.O.B.

W. O.B.↑

fight M.VValum 1amp 改

propofol run

8cc/hr.

R/C(13/41) HR↑ BP↓ 7/6~ shock s/s

HR↑ BP↓ dopamine 20cc/hr. then propofol tapper 2cc/hr

7/6 p’t 躁動 SpO2↓

S. O.B.＞40

HR↑ BP 不穩

7/8 12:50 又再改回 APRV PC→ 35 TI→ 3.5” TE→ 0.9”

項目＼日期 7/8 8:20 7/11 3:00 7/12 9:00 7/12 5:00 7/13 8:00

Mode BIPAP PCV APRV BIPAP+IRV BIPAP TV 540 400-500 232/186 565

Insp.Time 1.4” 1” 4” 2” 1.2” Exp. Time

I:E 1:1 1:1.5 1:1 2:1 1:1 Rate 20/51 20/29 12/33 20/30 25/25

PEEP 10 1 12 12 12 PC 35 34 35 40 40

Peak/mean 32/20 38/22 38/24 40/25 40/25 Flow R/C(27/17) M.V. 10.8 8.4 7-8 7-8 12.9 FiO2 80 90 95 100 PH 7.380 7.352 7.225 7.105

PaCO2 54.4 66.4 84 85 PaO2 75.5 73 66.9 49.2

HCO3/BE SaO2 90/89 77 72

88 年 8 月呼吸照護簡訊

56

AaDO2 418 557 GCS(EVM) E4VEM6 E1VEM1 E1VEM1 E1VEM1 E1VEM1

E4VEM6 7/9 E3VEM5 7/10 E1 VEM2

Severe broncho- Spasm

B. S. (W2)

B. S. (W2)

B. S. (W2) BradycardiaBP Down SpO2↓

肆、呼吸治療問題分析與處置

一、呼吸道黏液清除失效

原因： 因疼痛導置不敢深呼吸咳嗽，滯留的分泌物堆積於肺部不易清除→ 肺擴張不全→ 痰阻塞→ 肺炎

處理： 1. 止痛劑使用。 2. 加強抽痰及及胸腔物理治療。 3. 評估觀察病人痰液的顏色、量及性質並

做痰液培養檢查。 4. X 光片追蹤。

二、血氧過低 (Hypoxemia) 原因： 1. Chest contusion→ Hemothorax 2. 感染→ 膿胸→ ARDS→ 肺的順應性降低 以上 1+2 導致 hypoxemia

處理： 1. 插置一人工氣道並呼吸器 APRV mode

使用之為增加氣體交換→ 維持氧合。 2. 插胸腔引流管引流血水→ 以利肺擴張及

增加肺的順應性。接 low pressure suction (20mmHg)。

3. 給予適當的氧氣及 PEEP 以維持氧合。 4. 動脈血氧分析、SpO2 的監測及病人呼吸

型態的觀察。 5. 胸部 X 光片的追蹤，觀察病人肺部的變

化。 6. 抬高床頭以利換氣。

三、血碳酸過高 (Hypercapenia)

原因： 1. severe bronchospusam→ 呼吸道阻力增

加。 2. 膿胸 ARDS→ compliance↓ 。 以上 1+2→ hypercapnia

處理： 1. 使用正壓呼吸器，增加 pressure control

level 使氣量足夠。 2. 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 解 除 嚴 重 的

bron-chospasm。 3. 給予適當的 PEEP，改善氧合。 4. 隨時觀察病患呼吸型態變化。

伍、討 論

一、胸部外傷

個案報告

57

胸部外傷包括鈍傷性及貫穿性的胸部外傷，而胸部鈍傷又包含骨折 (肋骨、鎖骨、胸骨柄等骨折)、肺挫傷、氣管支氣管損傷、心肌及血管損傷、食道穿孔、橫膈損傷。貫穿性的胸部外傷則會影響心臟及血管的功能，或者是合併有兩個系統的影響，通常是需要外科的介入。當有張力性氣胸或有意義的血液流失，須快速而正確插入胸腔引流管，但正壓呼吸器並非完全必要的。然而貫穿性的胸部外傷需多方面的外科修復過程，而在開刀之後機械通氣的支持是必需的。肋骨骨折若無合併連枷情形常令病患疼痛難忍，會導致使用夾板固定、肺塌陷及由於通氣/灌流不配合而造成血氧過低的結果。多處肋骨骨折常引起連枷情形，使胸廓失去其穩定性、肺擴張效能降低，更因肺實質受損而致通氣障礙。

二、肺挫傷

肺挫傷是為肺實質組織損傷而造成肺水腫與肺出血，組織間隙以及肺泡內的出血，肺組織間隙以及肺泡內的出血與水腫

致呼吸道塌陷、肺微血管阻力增加、肺順應性降低、肺部血流減少以及全身性組織缺氧與血碳酸過高。這些生理變化在 48-72小時最嚴重，中、重度肺挫傷死亡率最高。通常 CXR 診斷看結果會比實際肺部病理變化落後數小時，然而肺挫傷要大於 12 小時才可由 CXR 診斷看出來。肺挫傷是發生很大的碰撞的鈍傷性胸部外傷，臨床上肺挫傷在其表徵及治療上似 ARDS，不像其他ARDS 的原因，肺挫傷是可以查究起因的。 然而，肋骨骨折是胸部損傷中鈍傷所導致。而肋骨骨折其可能併發或續發的部位如下：

第 1-2 肋骨骨折→ 若併發其他部位損傷 (例如：主動脈破裂或支氣管破裂)，其死亡率 50%。 第 3-4 肋骨骨折→ 最少受損傷，由於鎖骨、肩胛骨、手臂與上胸部的肌肉群保護。

★ 第 4-9 肋骨骨折→ 最常受損傷，引起胸內損害。(例如：肺挫傷)

肺挫傷的的評估表如下：

輕度肺挫傷 中度肺挫傷 ▲ 重度肺挫傷

胸痛 段續咳出大量的痰或咳血 呼吸急促 心博過速 CXR—局部點狀浸潤 段續囉音(rales)

連續不斷咳出不透明痰 明顯的氣管支氣管出血 不安與焦慮 肺順應性降低 呼吸急促 心博過速 逐漸變成肺功能不全與發紺 CXR—點狀浸潤增加

連續咳出大量的泡沫狀血絲痰 不安、躁動或攻擊性行為 嚴重呼吸急促 嚴重費力呼吸 Croup 與 rales、Ronchi 心博過速 發紺 CXR—點狀浸潤部分更廣

88 年 8 月呼吸照護簡訊

58

肺挫傷引發的合併症：骨折、血胸、氣胸、血氣胸、膿胸、肺實質損傷(ARDS)、肝臟損傷及橫膈損傷等等。

〈病患分析〉 病人在受傷後的 CXR 即顯示有左側第5, 6, 7 肋骨骨折及合併血胸，並有行Thoraostomy 插入胸腔引流管引流，最初來院時有嚴重呼吸急促、費力呼吸、心博過速、不安與焦慮，CXR 兩側有肺炎浸潤的情形。病患因胸部挫傷致血液積聚在肋膜腔並沒有傷及主動脈破裂或支氣管破裂，之後因低血氧，hemodynamic 不穩及呼吸過速入加護病房觀察治療。 然而病患因血胸出血而致血液積聚肋膜腔，其臨床表徵如下：

‧ 因缺氧造成躁動不安、意識混亂

‧ 患側呼吸音減弱或消失

‧ 患側胸壁變動壓減弱及離軌度減小

‧ 胸壁扣診出現囉音

‧ 氣管移至對側

‧ 胸痛

‧ 呼吸速率淺且快

‧ 咳血、咳痰

‧ 休克症狀：血壓下降、心跳加快、皮膚冰冷、潮濕、蒼白

‧ 意識改變 臨床處置： 1. 插胸腔引流管 (必要時接 low pressure

suction)引流。 2. 必要時輸血

3. 監測 ABG 及 Hb、Hct 的變化。 4. 注意血液動力學變化 5. 加強 Chest care 及姿位引流 6. 抗生素使用 血胸插胸腔引流管導致的合併症有： 1. 皮下氣腫 2. 肺損傷 3. 肝損害 4. 橫膈受傷

5. ARDS 6. 膿胸

〈個案分析〉 病患因車禍併發血胸並插胸腔引流管 接 low pressure suction 引流，但由於胸管引流功能差及且本身腎及肝的功能不良，病人免疫功能不好，病患在住院期間間歇一直有發燒導致感染 抗生素使用仍然無法控制住感染 ，繼而產生膿胸、急性呼吸窘迫症候群、急性腎衰竭、敗血症等合併症。 呼吸器的處置 氣道壓力釋放通氣法是一種較新的呼吸器通氣型態，原理上它是壓力控制模式，而在較長的高壓力期及較短的低壓力期間，病患都可做自發性呼吸。其與傳統的通氣方法不同是先給一較高的連續氣道正壓，再力利用強迫吐氣以達道肺泡換氣的目的，研究報告顯示，氣道壓力釋放通氣法可有效提供病患氧合及通氣需求，且所造成的氣道壓力較低，因此可減少使用呼吸器時可能導致的肺部傷害及併發症。 1. 氣道壓力釋放通氣法 (APRV) 的適應

個案報告

59

症： ※ 急 性 肺 損 傷 → FRC ↓ → W.O.B. ↑ →

Hypoxemia。 ※輕度至中度氣體交換很差的病患。 2. 氣道壓力釋放通氣法 (APRV) 的優缺

點： 優點： ‧ PIP 低 ‧胸內壓低(有助於靜脈回流) ‧ 通氣/灌流不配合改善 ‧ 病患可在 High Level CPAP 上自發性呼

吸，在短暫壓力的釋放將二氧化碳洗出去。

缺點： ‧改善的換氣的效果差 ‧降低經肺壓力，增加肺泡壓力 ‧High Intrapulmonary Shunt ， 當

Oxyge-nation 劇降時使用 APRV 僅換氣而沒有灌流。

3. 氣道壓力釋放通氣法 (APRV) 的初設定：

‧ Phigh→ 指 CPAP Level 約 5-10 cmH2O 或平均氣道壓力加 (3-5) cmH2O 約 15-20。

‧ Plow→ 即釋放的壓力 1-3 cmH2O。 ‧ Thigh (TI) → 2”-5”

(f=10-20bpm,TCT=3”-6”) (維持病人在能力範圍內自然呼吸)。

‧ Tlow(TE)→ 0.5”-1”(usually less 1”)，允許病人有 Auto-PEEP。

IF Tlow＞1.5”≠ APRV IF Rate＞20 次/分,則似 PCIRV (∵ 次數

頻繁壓力不易維持) ‧ FiO2→ SaO2 90-92% (usually FiO2< 0.4)。

〈個案分析〉 本個案在整體呼吸治療過程使用過氣道壓力釋放通氣法及 BIPAP+IRV、PCV BIPAP 等呼吸形式。剛開始為了使其在高壓期仍能自呼，改善病患的氣體交換功能，使病患需較低的壓力即可得適當的通氣量，減少呼吸做功，增加病人舒適度，提高氧合狀況所以使用了 BIPAP-APRV Mode。但對病人的低血氧狀況卻沒改善很大，且 PaCO2 也漸偏高，然而回過頭來看病人情況配合 A.B.G.分析似乎在 MODE 的應用上有缺失，因使用氣道壓力釋放通氣法用於輕到中度氣體交換障礙，本個案到後來屬於嚴重的氣體交換障礙，因此若能考慮周詳相信可減低肺傷害到最低。另外一方面，在病患躁動不安時 SpO2↓ ，有使用 Sedation 藥物欲使病患完全休息配合呼吸器，但病患仍然會 trigger 或 fight M.V.情形，在使用 Sedation 藥物時有所缺失也許劑量上應該再調整。使病患的氧合因合宜的 Sedation 使用進一步得到完全休息。

陸、結 論

胸部外傷包含了整個胸腔的器官，任何一個器官受到傷害都可能致命。由於病患在車禍事發，X 光片在 8-24 小時內血胸的及時處理是十分重要的。在整個住院期間病患最大的問題是在胸部挫傷合併血胸，然而急性肺傷害造成的氣體交換障礙、通氣/灌流不配合、肺的順應性降低及肺實質受損導致血氧過低的情形。加上感染→ 抗生素使用頻繁，病患肝腎功能不

電梯驚 在風雨中，焦頭爛

坐電梯到七

他走進電梯

門正要關

急急忙忙

梯門再按

去後向他說

電梯往樓…四樓突然打了

急急忙忙

了他一下就

讓電梯繼

疑的問醫

88 年 8 月呼吸照護簡訊

60

良，免疫力降低因而增加病患的死亡率。所以，維持適當氧合、呼吸器的支持及適當的 sedation 對胸部外傷的病患而言可降低其呼吸功，增加肺的順應性，進一步改善病患肺部功能，以即早恢復健康。

參考資料：

1. 急症護理學：林貴滿著。胸腔創傷、血胸、肺挫傷、肋膜積水。匯華圖書出版有限公司。P.347-349, 366-368, 373-375。

2. 內外科護理 (中冊)：魏玲玲、郭世音、黃惠美等。胸部損傷病人的護理。華杏出 版 股 份 有 限 公 司 1990 年 初 版 。P.1349-1375。

3. 當代實用內科學：柯獻欽、楊泮池。台大內科醫師合著。急性呼吸窘迫症候群。橘井文化事業股份有限公司。10: P.49-60, 154-163。

4. 胸腔醫學：胸部外傷。1996; 11: 87-94。

5. Essentials of Mechanical Ventilation.: DeanR. Hess. And Robert MP. Chest trauma Chap. 11 P83-89, 97-101.

6. Fundamentals of Respiratory Care: Egan’s, Physiology of Ventilatory Su-pport Chap.13 P.876-877.

因為愛與希望

夢可以碎，心可以累，

用最短的時間，我要穿越這傷悲。

家已經不見，人只能思念，

但這麼多關懷，我不能站在傷心點。

因為愛和希望，我們要往前飛，

看過月的圓缺，度過最冷的秋天。

因為愛和希望，我們要往前飛，

我們會再看見，夢裡最初的美。

992211 EEaarrtthhqquuaakkee

88 年 8 月呼吸照護簡訊

6

綜 論

呼吸治療師導向協定書 (Respiratory Therapist - Driven Protocols)

----對台灣的呼吸照護服務有助益嗎？

健保常務理事 杜美蓮

在台灣多變的現況醫療環境中，呼吸治療師除需了解全民健保現況的窘境外，更需預估下一刻的我們，將需面對何種醫療環境的改變，在服務需求無限但資源有限的環境中，我們每天執行的治療作業項目，未來將有何改變？我們所提供的服務是否為病人真正所需？我們如何在有限的資源環境下，適當的分配我們所提供的服務？在未來的全民保險費用給付制度下，我們又將面對何種挑戰？ 1974 年在美國舉行的 Scientific Basis for Respiratory Care Conferences(呼吸照護科學依據會議)，就首次提出應發展出具標準化的呼吸照護(Standards for Respiratory Care)。傳統上呼吸治療師只能依據，醫師開立之治療法來與醫師交涉，因此缺乏主動、自信、知識的追求、害怕自已的要求會被拒絕(甚至有客觀的資訊)、困難與醫師

聯絡或沒時間去做等等…結果造成許多不需要的呼吸照護處置。故為增強呼吸照護品質及改善呼吸照護服務分配不當的情形，Respiratory Therapist - Driven Protocols (RTDP 或 TDP)的發展，已在加拿大和美國的許多醫院行之有年。 最近十年 Respiratory Therapist-Driven Protocols (RTDP 或 TDP)的相關文獻陸續被提出，設計且運用良好的 TDPs 確實可提昇該醫院之呼吸照護品質及改善呼吸照護服 務 分 配 不 當 ( 如 overordering 及underordering 的比率)的情況1。據 1995 年California Society of Respiratory Care 調查美國呼吸照護主管得知，約有 50%的醫院已 使 用 TDP ， 42% 正 計 劃 施 行 TDP 。Respiratory Therapist-Driven Protocols 的運用可否提昇台灣的呼吸照護品質、改善服務分配的不恰當、可否節省醫療浪費或作

聯 絡 人：杜美蓮技術主任 服務單位：高雄長庚醫院呼吸治療科 聯絡電話：(07)731-7123 轉 2648 聯絡地址 高雄縣鳥松鄉大埤路 123 號

綜論 呼吸治療師導向協定書

7

為保險給付之參考等等….，則有待實際履行 後 方 可 得 知 ， 台 灣 現 況 有 執 行 Respiratory Therapist-Driven Protocols 的醫院有限，有實際經驗者更是少數，有鑑於未來醫療環境可能改變的方向，朱理事長特別交代身為健保事務理事的我，將此方面的資料整理並提供數個 TDP 的範本供給會員們參考。這個重任讓才疏學淺的我倍感壓力，更期望各方前輩及我們醫療顧問們的多方指導，我們更期待各位將有關Respiratory Therapist-Driven Protocols 的資訊，能陸續的出刊於簡訊上，更希望醫療顧問及有興趣的醫師及治療師們，也能將您寶貴的經驗與我們分享。 在 1994 年的三月，AARC(美國呼吸照護學會)集合了美國及加拿大各醫院呼吸照護的負責人、指導者(supervisors)及醫療主任(medical directors)約 250 人，舉行兩天有關 Respiratory Therapist - Driven Protocols的特別研討會。研討會的主題為” Therapist - Driven Protocols : The State of The Art.”。此會議的主持人為 James K Stoller 醫師，其對 Respiratory Therapist - Driven Protocols的投入更是不乏餘力，Dr. Stoller 曾說：

"…..my allegiance to respiratory care comes from my passion to improve patient

care."(…….我對呼吸照護的忠誠，來自於我對提昇病患照護的熱情)，或許身為呼吸治療師的我們更應保有那份熱情，方能共同為提昇台灣呼吸照護品質而努力。以下為當時會議內容摘要： Stoller 醫師認為 TDP 的基本原理，主要是改善"分配不當的呼吸照護"。TDPs 的發展及運用於 1980 年逐漸增加，1993 年AARC 調查顯示，約有 60%與會的醫院已計畫施行 TDPs。TDPs 快速成長的原因，主要是醫師分派呼吸治療處置時，傳統的醫 囑 開 立 方 式 會 造 成 較 多 分 配 不 當(misallocation)的呼吸治療程序，處置的分配 不 當 (misallocation) 可 分 為 ：over-ordering--提供的治療非病人所需且對病人無益；underordering--對病人有益處且有需求，但未提供治療之行為(因醫科學生並未學習過許多有關呼吸照護處置之分配)。由 Table-1 可得知確實是有呼吸治療處置分配不當的存在，且文獻亦指出呼吸治療師較能做出適當之呼吸照護處置決定和分配，故確實可運用 TDPs 降低此分配不當的情況。Stoller 也認為在氧氣治療、支氣管衛生學(Bronchial hygiene)、動脈血液氣體分

Table-1 Frequency of Inappropriate Orders for Respiratory Tests or Services

Author(s), Year of Publication

Test or Service Procedures Ordered Inappropriatelv

Brougher et al, 1986 Shapiro et al,. 1988 Browning et al, 1989 Hart et al, 1989 Small et al, 1992

Oxygen administration Bronchial hygiene Arterial blood gases Medicated aerosols Oxygen administration

38% 61% 56% 48.3% 23%

88 年 8 月呼吸照護簡訊

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Lowe, 19927 Kester & Stoller.l992 Santoro et al,1993

Pediatrics 5 non-ICU, adult services Arterial blood gases

26% 25% over- and 10.5% underordered 48.3%

析(Arterial blood gases)上，呼吸治療師的判斷會優於其他人員。在呼吸治療處置的分配 不 當 上 overordering 會 多 於underordering，故由 RCPs(呼吸治療從業員)使用 TDPs 分配呼吸照護處置，應是可減少分配不當情況，但不會增加呼吸照護處置的件數，故對成本控制應是有助益的。 另一造成 TDP 發展的原因是醫療環境的改變，身為 RRT 的 Giordano 談到”為改變而定位(Positioning for Change)”，我們健康照護的系統(Health-care system)為何不可避免改變？因為此系統成本高漲且無效率，因此我們的目標就必須讓組織更有效率的運作及盡可能的降低成本，我們就需思考下列事項： (1)自我推銷--如何將 RCP 推銷入健康照護

共同體系 (Health-care community)？如何呈現 RCP 實際的臨床貢獻及具有經濟效益的結果(outcomes)？ • 自我做情況分析--辨識出自己具實力且較強之處和較弱及欠缺之處。須在他人開始為你做辨識前，就需開始自行辨識出，一些負面的因素(例如:不負責任的治療師)。 • 發展有條理的活動計畫—以矯正欠缺較弱處及標榜宣揚強且具實力處。 • 銷售你擁有的資產(即專業技術之目錄清單)—因 RCPs 在任何結盟的健康專業上，具有大規模的專業技術，例如我們受過處方給藥訓練、我們擁有驚人的

專業技術、我們一天 24 小時及一週 7天皆在醫院內。

以上條件將為運用 TDPs 做準備。我們是 RCPs、是儀器的保母，我們更應是照護協調者(care coordinator)、高科技的專家(high-tech experts)和廣泛圍的照護提供者(care givers)。

(2)收集基準線資料(baseline data)---你必須收集僱員們的用人成本和工作完成量。做一份完整的清單，了解你的組員平均教育程度為何？我們涉入的環境中有哪些學術學位和證書是重要的，此外你須展示出 RCPs 真正的實力，RCPs 是評估者、照護協調者、使用控制者、資源管理者及照會者。當更多人知道你廣泛的照護計畫時，他們就會更敬重你的專業。使用 TDPs 後，呼吸治療作業使用率是會的降低，但不表示工作量及責任會降低。記住!當你的部門第一次施行TDPs 時，它並非是必要的，但當你成功的運用它時則成為必需品。RCPs 必需讓醫師、護士、管理者察覺他是專業的。假 如 你 擁 有 一 份 傑 出 的 記 錄 單(record) ， 你 就 可 被 授 予 成 功 的 運 用protocols。

(3)RCPs 做 的 比 您 所 見 還 要 多 --- 利 用AARC 的 Clinical Practice Guideline 可讓RCPs 適任協調者的位置。領導 pilot projects 時，發生過失時也較不會有巨大的衝擊，你也有提昇 protocols 的機會。

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請記錄下 protocols 在花費的時間、成本、履行此計畫之策略的衝擊等。有決定權的人(decision makers)現在就期望改變。是誰駕駛著這健康照護列車？Money 你須展示 TDPs 可節省費用且不會對品質讓步。

既是 RN 也是 RRT 的 Tietsort 談到，雖然傳統的模式(醫師開立呼吸治療方式之醫囑和治療師給予治療)已做了近 20 年之久，但在現今的醫療環境將是無法再作業，因 Joint Commission on Accreditation of healthcare Organizations(聯合委託任命健康組織)已經加入一般的標準評估，來檢視所有健康照護項目的需求性。此機構要求評估病人時，RCPs 需明確簡單的展示出評估病人的過程及結果。健康照護忠告委員會提出現今醫院最大量的成本節省並非來自focused-care projects 而是排除不必要之照護。

何謂 protocols？protocols 不是標準醫囑，它們是由病人照護計畫為起始，由具合格證書之 RCPs 來履行。它們皆會有一個標題、目的(治療目標)、描述病人所受到的影響(例如：手術後、小兒科...)、適應症、禁忌症、客觀的結果目標、有關可適當減少及停止治療時的指導方針(guideline)。大部 分 的 資 料 都 可 在 AARC 的 Clinical Practice Guideline 中找到。protocols 是需視使用之醫療人員和醫院管理者的能力來提供及履行。protocols 可由好幾種形式來呈現 --- 規 則 系 統 (algorthms) 、 敘 述 型 態

(narratives)或工作單(worksheets)。它們可以是一般性的--當醫師 order 整體評估病人之呼吸照護需求時，它就是一個整體的病人評估 protocol；它們也可是以診斷為基礎--是病人臨床路徑照護(critical path of care)方式的一部份；它們也可是以症狀為基礎，如:治療 atelectasis 或 wheezing。 需狂熱和快速的去履行一個 TDP。在我們醫院醫師開立”protocol”的醫囑，RCP的評估者就依病人診斷的臨床路徑和病人的症狀來判斷所需的呼吸治療項目。RCPs下令呼吸治療項目、調整或改變呼吸治療方式和依照規則系統(algorthms)之基礎，來預約醫療主任(medical director)諮商。每一件事皆可用此模式來管理----從呼吸器到oximetry。無論如何在你開始前，部門內RCPs 評估的技術及水準是非常重要的。你將會花更多的時間於病人旁，更多的時間與其他專業人員溝通討論，更多的時間去記錄你所作的事及你所觀察到的。因此不要過早減少你的工作人員及單獨減少非必要治療的部份。 在 TDP 功效的評定上，Stoller 醫師認為 outcome 的評估應有下列六點： (1) 病人的 outcome：其可能是治療的次

數、類型、有害呼吸的事件(例如:因呼吸系統的問題而住 ICU)、住院天日之長短、照會呼吸治療處置時間的長短。

(2) 制度的 outcome：呼吸照護的分配、呼吸照護的收費和成本、DRG 群的成本、診斷的成本、疾病的嚴重度。健康照護的改革並非只有金錢，還包含了資源分配。

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(3) 醫師的 outcome：其與住院醫師取得及保存呼吸照護病人資訊有關。他們較會關注 TDP 在他們個人照會胸內醫師上的衝擊。

(4) 護士的 outcome：如何簡單的將 TDPs併 入 病 人 導 向 模 式 (patient-focused model)和臨床路徑(clinical pathways)？

(5) RCPs 的 outcome：其包含 RCPs 的工作

滿意度、僱員的工作量和學術上的生產率。

(6) 哪些 outcome 我們應做研究實驗？我們必須展現出 TDPs 可減少呼吸照護處置的分配不當，且不增加對呼吸有害因素之事件發生---如此才能控制一些設定，TDPs 才有創造差別能力。我們必須展示出 TDPs 降低住院日，假如對overordering 的 阻 止 更 勝 於under-ordering，我們就必須展示出它們能降低照護的成本。

在 TDPs 的推展由 Lucy Kester MBA, RRT.主講。他談到 TDPs 是讓 RCPs 下決定(decision making) 的 指 導 入 徑 (directed pathways)，其指導方針(guideline)的目標和規則系統(algorithms)都是為了做標準化的decision making。TDPs 的第一步是由 TDPs委員會，應用 AARC 的 Clinical Practice

Guidelines 來設立處置的適應症，徹底的檢視相關文獻和病歷回朔後，RCPs 就可取得治療的適應症。在 Cleveland Clinic(克里夫蘭診所)內，他們的標準藥物療法(Standard drug regimen)是許可治療師下藥物醫囑，而一些較少見或不清楚的藥物則須有醫師聯名的簽署。Lucy Kester 本人的醫院亦使用分類積分(triage score)的方式來決定治療頻率。嚴重的病人其 triage score 可能為 1 分，則需每小時治療；如 triage score 為 2 分，則需 Qid 和晚上 PRN；如 triage score 為 3分，則需 Tid 接受治療；如 triage score 為 4分，則需每班清醒時做，以此種方法非常適用於呼吸運動和咳嗽等之類的治療。 在 TDPs 的基本運用上他談到，TDPs連續運作的事項有：醫師開立照會呼吸治療的醫囑(Respiratory therapy consult) 單位的 書 記 呼 叫 RCP 做 "initial evaluation"

RCP 完成評估(evaluation)和設立照護計畫(care plan) 執行治療 填寫治療及病人反應記錄。每 3 天再重新評估(re-evaluation)治療方式，如有需要亦可每班評估，一位有證書的 RCP 負責做全部的 evaluation 和re-evaluation，Care plan 和 Consult form 需放入病人病歷的 progress-note 中，往後的所有記錄也需全部放入病歷中。推行 TDPs初期的問題有：1. RCP 們會較沒有自信心，如此會使他們過度熱心的填寫 care plan，並很勉強的終止部需要之治療。2. 評估病人是很耗費時間的，而我們又沒有多餘的人力來替代這些增加的病人照護時間。我們修改並參照 RESPIRATORY CARE期刊最初的公佈，我們並精製規則系統

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(algorthms)、evaluation form 和 re-evaluation process，亦另製造針對住院醫師和其他人使用的手冊(handbook)。

如何開始 TDPs program？Jucy Kester續談到 TDPs 是經由下列活動，顯露出問題的邏輯式回答，如經由品質保證(quality assureance)、增加問題辨識、資料收集和分析、活動計畫的發展和運用、結果的監測和呈現數據給醫療團隊工作者等活動。依照下列的建議可幫助你成功的運用 TDP： 1. 注意：做自己的審計(audit)，勿使用其

他人的數據。 2. 研究期間的成本費用不收，假如你每一

項服務有一確定的成本，或當你減少服務項目的次數時成本會降低。

3. 展現出你能比其他人提供出更有成本效益的的處置流程。(我們是價廉物美的)

4. 讓 你 的 管 理 者 和 醫 療 主 任 (medical director)和你站在同一線。鼓勵你的醫療主管(medical director)成為 NAMDRC

(National Association of Medical Directors of Respiratory Care)的會員。

5. 讓醫師和護士了解你所要做的及其原因。

6. 確定 RCP 了解並有能力去執行。 7. 與下列人員共組任務小組:呼吸照護的

技術及醫療主任、病歷室的代表、品質管制人員代表、護理人員及 RCPs 代表。

8. 明確的定義此 protocol"起始點"及"終止點"時的適應症。

9. 請 RCPs 來解說此系統如何運作及醫療

主任做教育，如此可增加 protocol 的接受性。

10. 第一次時需由較小的 protocol 開始而且一定要做對，因可能你不會再有第二次機會。

你必須做品質保證(quality assurance)辨識出與 TDPs 有關的障礙，例如醫師和RCP 的阻力、工作人員再教育的需求和稱職的評估者等。需準備比呼吸照護方面還多的技術與知識需，如 ACLS、ECG、I.V.治療技術、急症醫學訓練、血液動態學監視、動脈導管等甚至需符合護理學校的一致性，這些會增加你照護病人的領域。 在 TDPs 中之工作人員訓練中，Lucy Kester 認為相關人員的再教育及作業環境介紹是此照會服務非常重要的一環。他提出了些經驗與大家分享，由呼吸治療醫療主管(medical director)來呈現此 program 的架構、目的，並教導醫師、護士和 RCPs，再讓醫師教導醫師、RCPs 教導住院醫師，此可增加規則系統(algorithms)運用的一致性。執行期間工作人員要廣泛的受過病人評估的訓練和各運用此 protocol 有關的各類資訊。我們利用個案討論的活動來維持所 需 技 術 及 確 保 一 致 性 的 操 作 。 每 個protocol 每年會做 4 個個案討論，個案報告內 容 需 包 含 病 情 (scenario) 、 triage score sheet、完整的 care plan。如此可顯示出工作人員在分配 triage score 上的一致性，並由 他 們 取 得 的 資 料 來 看 追 隨 規 則 系 統(algorithms)運用的情形。在 Lucy Kester 的醫院中，會發一本 TDPs 相關手冊給新的住院醫師，其內容有規則系統(algorithms)、

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照會呼吸治療的相關事項、醫囑之開立方式並定期出版"呼吸照護時事通訊"以提昇院內醫護人員之合作性，時事通訊內容亦同時宣導照會服務之相關事宜。 在評估 TDPs 的工具，由 Dennis Giles RRT 主講，他提到在以科學依據的院內呼吸治療會議(Scientific Basis for In-hospital Respiratory Care Conferences)提供了病人評估工具的發展，並導出 diagnosis-related groups(DRGs)來降低給付及恰好的人力配置(人力縮減)，讓我們無能力來面對呼吸治療服務，我們開始找尋辨識優先病患照護的方式，故就有一些重要的需求要去面對 。 最 早 的 工 作 是 在 New England Deaconess Hospital 因他們需建立"優先病患照護的辨識"，因此他們發展了等級分類系統(triage rating system)。我們在 Cleveland Clinic(克里夫蘭診所)的經驗亦是參照此系統，我們亦嘗試讓我們的等級分類系統(triage rating system)更有效，我們評估不同人種的可靠性、持續的監測住院日、呼吸照護天數、呼吸照護費用和全部住院費用。這等級分類系統(triage rating system)是依下列逐漸形成，辨識治療適應症的需求、發展評估技巧、供使用的導引和整體的病人評估。評估需包含檢視病歷的資料、檢驗報告和病人，我們使用這些資料來產生 triage score，決定治療頻率、和完成re-evaluation。 TDPs 的品管控制，由 David Haney RRT 主講。在 Cleveland Clinic(克里夫蘭診所 ) 我 們 使 用 每 日 交 班 會 議 (daily shift meeting) 、個案討論、內部審計 (internal

audits)三種交錯的方法來做呼吸治療照會服務的品管控制，使用這些監測用具就能測量其效率。交班(shift meeting)為非正式及 由 更 新 病 人 情 況 、 紅 旗 評 估 (red-flag evaluatios)、加強規則系統(algorithms)和減少工作分配不均等作用組成；同樣的目的亦可由 Journal Club 的正式會議來完成，個案討論是讓 RCPs 能設計 Care plan，可將其用來辨識工作人員能力中有問題的部份。獨立的審計(Independent audits) RCPs 由來引導，在照會服務(Consult Service)或慣例的 處 置 是 看 不 見 。 臨 床 指 標 (Clinical indicator)是為了檢查(examination)和回朔這些預期的數據，以增強我們確認無相反效果的呼吸事件發生。 履行 TDP 時的障礙，Doug Orens MBA. RRT.談到，履行 TDP 時會因為方向不一樣，可能會產生相同或不同的制度。一個強有力的 TDPs 託付委員會是需要的，因增加了病人的疾病嚴重度，增加了呼吸照護的 需 求 ， 因 伴 隨 砍 減 費 用 的 測 量 法(cost-cutting measures) 而 減 少 full-time equivalents (FTEs)。呼吸照護部門的醫療主任(medical director)是成功履行 TDPs 的關鍵性人物(Key person)。在下列行況他可能會較不願支持你所推薦得 TDPs，RCPs 的教育程度不高、行政上氣候的不贊成或他對此觀念感到不舒適。科主任亦是另位關鍵性人物，如他喜歡此情況且力求減少工作人員來降低成本，他將會發現缺少發展及履行 TDP 時的資源。如果 RCPs 沒有動機或認為是外加的責任，則努力推行 TDPs可能是會受到阻力的。最後醫院的管理部

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門亦需於此 TDPs 小組內，而非只利用減少你的工作人員來減少成本。當你計畫做TDPs 時：1. 了解你的環境；2. 發展一策略上的計畫；3. 準備接受挑戰；4. 讓你的program 更具靈活性。 在 TDP 的教育方面，Rebecca Meredith RRT 談到我們能否適當的訓練學生？假如TDPs 能成功，則我們需具有良好病人評估能力的 RCPs。在評估病人和發展 care-plan時需使用 critical decision making，此會使他們極端的不舒服。我們需培育學生具有危急 思 考 (critical thinking) 和 分 析 思 考(analytical thinking)的能力並停止目的導向(goal-oriented) 和 目 標 導 向(objective-directed)的教育方式。

TDPs 在醫療法律上的考量有： 1. 每個 Protocols 皆需醫療團隊人員檢閱認

可，且執行之項目為合法之醫療行為。 2. 每個 Protocols 皆需公佈於醫療團隊人員

建議之醫院佈告欄。 3. Protocols 的首要目標為提昇病患之照護

品質，並在品管導向目標下來節省醫療費用。

4. 無醫師醫囑的許可 Protocols 是不可開始的。

5. Protocols 只能由合法的 RCPs 來執行。 6. Protocols 的作業及 outcome 需由醫院的

QA 系統及品管促進會持續追溯。 以上摘錄了些相關資料，盼有助於大家臨床上的另類思考，更期待著若您的醫院中有施行 TDPs 的實際經驗亦能讓我們分享，以下提供一個經模儗的 Oximetry

Protocols 供大家參考。

Oximetry Protocols 目的(Purpose)： 提供一個 protocol 來引導呼吸治療，選用continuous oximetry(連續性血氧飽和度監測)或 spot check oximetry(單次血氧飽和度監測)的方式，oximetry 是利用選擇性光波長之非侵入性方式，來判斷動脈血氧飽和度(SaO2 , SpO2)。

範圍(Scope)： 呼吸治療部門 RCP 能成功展現 Therapist Driven Protocol (TDP)技術的區域。呼吸器病人及任何使用 Oximetry module 的 ICU病人，皆為"Oximetry Protocol 豁免權病患"，此類病人除非醫囑特別註明"Oximetry Protocol"否則不執行。

政策方針(Policy)： 1) Oximetry Protocol 的開始：

1. 病人已執行 Oxygen Protocol 且 FiO2≧ 0.40。

2. 病人可能有 desaturation 時。 3. 須同醫師開立 continuous oximetry 或

spot check oximetry 的 order 於病歷上。

Oximetry Protocol 醫囑書寫方式：

continuous oximetry. spot check oximetry. Oxygen Protocol.

醫師開立醫囑後，合格治療師將執行： 確立醫囑後評估此病人。.

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將評估後的計畫謄寫於病人病歷之"醫囑單"上，註明進入"TDP 流程"並簽名。

2) 假如醫師希望開立 oximetry 醫囑，但不使用 Oximetry Protocol 時 M.D.則須：

開立一醫囑*(因部門需求，故非 ICU單位之 continuous oximetry，請每日renew)。

註明"不執行 RT Protocol"。 治療師將執行：

依照醫囑執行處置。 評估此病人。

有任何需修改治療方式之適應症時皆聯絡醫師。

3) 假如 TDP 流程中的建議處置非醫師所須時：

此 治 療 的 基 本 原 理 和 期 望 結 果(outcomes) ， 請 24 小 時 內 填 入progress notes 中。

RCP 將 " 治 療 目 標 標 籤 " 黏 貼 於progress notes 上，以幫助醫師等易

於辨識記錄。

用具(Equipment)： 1) Oximeter 及接頭和感應線。 2) Flow meter 和輸送 O2 用具。

概要(Overview)： RCP 檢查病歷內之醫囑，評估病人，辨識任何禁忌症或危險性，運用 oximetry 的臨床技術準則(clinical practice guidelines)並執行 Oximetry Protocol。PTE、PE、呼吸器的病人、第 10 ICU 及任何使用 Oximetry module 的 ICU 病 人 ， 皆 為 "Oximetry Protocol 豁免權病患"，除非醫囑特別註明 Oximetry Protocol 才開始執行。 1) Continuous oximetry 可於下列任何情況

開始： 任何急症病人 SpO2≦ 92% .(如:急性惡化的 COPD 或 pulmonary edema.)。

任何使用 FiO2≧ 0.4 的氧氣治療病人。 特殊檢查程序，必須監測及記錄 SpO2時(如:支氣管鏡檢查，胸腔穿刺術等)。

使用呼吸器病人(依部門政策而定)。 產科氣喘病人，有氣喘症狀或懷孕末3 個月時。

2) Oximetry spot checks 可於下列情況開始： 病人未達使用 continuous oximetry 條

件時。 執行 Oxygen Protocol 的病人 FiO2≧

0.4 時，以此測量來做滴定氧濃度之調整。

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當病人開始執行 Oxygen Protocol 時，醫師須開立醫囑，RCP 則會依 Protocol 檢查標準(examination criteria) 給病人 high flow 或 low flow system 的 O2。FiO2 須採滴定方式，以保持 SpO2≧ 92% 或醫師之特殊要求。已執行 Oxygen Protocol 的病人當 FiO2≧ 0.4 或有可能 desaturation 時，則主動進入 Oximetry Protocol，除非order 註明不進入 Oximetry Protocol。

所有使用氧氣＜0.40 的病人，每日皆須

執行 Spot checks。Oximeter 的結果須記錄於 TDP evaluation sheet 中和夾於醫師的 progress notes 內，額外增加的 spot checks 則記錄於醫師的 progress notes內。假如病人 SpO2＜92% 或須增加 FiO2時，須通知醫師及護士。

特殊檢查且須記錄 SpO2 的病人(如:支氣

管鏡檢查，胸腔穿刺術等 )，執行之continuous oximeter 於檢查結束後 8 小時內，FiO2＜0.40 且 SpO2 穩定，則可暫停止 continuous oximeter，24 小時後 spot check 再次追蹤評估。

產科氣喘病人有氣喘症狀或懷孕末 3 個

月時，執行 continuous oximeter，如 SpO2＞95%，FiO2＜0.40 續用 72 小時後，SpO2＞95%、FiO2＜0.4 則 DC continuous oximeter，如病人仍須使用 O2，則進入Oxygen Protocol 中的 spot checks。

拔 管 後 FiO2 ＜ 0.40 且 病 情 穩 定 無

desaturadon 的病人，continuous oximeter於 12 小時後停用，24 小時後再執行 spot check 追蹤評估。

使 用 O2 病 人 如 未 執 行 continuous

oximeter，於停用 O2 後 8 小時內須再執行 spot check 追蹤評估，如 SpO2≧ 92% 或達醫師 order 之要求，則 O2 可 DC。

所 有 結 束 執 行 Oxygen 或 Oximetry

Protocol 的病人，須於 24 小時後再執行spot check 追蹤及評估病人，以確認無急性病況之變化。

用具之限制(Device Limitations)/確認效果(Validation of Results)： 影響 pulse oximeter 操作及讀數準確性的因素有：

人為的移動。 異常紅血球(COHb 或 metHb)。 血管內的染料。 測量時 sensor probe 暴露於有強光的環

境中。 低 血 液 慣 流 的 情 況 (low perfusion

states :hypothermia, poor peripheral pulses)。

皮膚有色素沈著(skin pigmentation)。 擦指甲油或帶 finger probe。 無能力呈現 hyperoxemia 的程度時。 hyperbilirubinemia 不會影響 SpO2 讀數

的準確性。

肺部的考量(Pulmonary Con-siderations)：

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1)須考量者(Considerations): 無 CO2 滯留的病人，維持 SpO2≧ 92%。 在 CO 值升高的病人，SpO2 的讀數較

不準確，如：吸煙者剛抽完煙，此類病 人 應 再 抽 ABG 來 確 認oxygenation。

finger probe 的測量值，在病人有嚴重關 節 炎 或 循 環 妥 協 (compromised circulation.)時不準確。

當測量 room air 的 SpO2 時，並必須停用 O2 至少 15 分鐘才能判讀。

2) 相 關 的 禁 忌 症 (Relative

Contraindi-cations)： 任 何 Hb 功 能 異 常 的 病 人 ， 應 做

co-oximeter 的檢測，以便醫師根據部份 Hb 的 SpO2，來判讀。

3) 危 險 性 (Hazards)/ 合 併 症

(Compli-cations)： Oximetry 是安全的，但因用具的限制，故 假 陰 性 的 hypoxemia 和 假 陽 性 的hyperoxemia 皆 會 導 致 病 人 不 當 的 處置。另外測量部位的組織，可能會因probe 的不當使用而受損.(如:長期使用造成的 pressure sores 或因儀器與 probes 間的不協調而造成觸電或灼傷)。

分 界 線 (Boundaries/ 相 互 作 用(Inter-actions)： 在每個 Oximetry Protocol 中，RCP 可以開始及停止 continuous oximetry 和 spot checks。不執行 Protocol 者須有醫師 order，病人病情有任何變化時，RCP 皆須通知醫

師和護士。

指導方針(Guidelines)和告誡(Warn-ings)： 下列情況應通知責任醫師和護士：

RCP 在 initial evaluation 後，無法決定出適當的處置。

SpO2≦ 92% 或 SpO2 未達醫師醫囑之要求值時。

病人未符合 continuous oximetry 條件時(須給予一次 spot check)。 所有的治療程序皆須是在 RT 公佈認可的政策下處置。

相關的 Protocols：Oxygen Protocol.

處置計畫(Rx Plan)： 完成病人評估並與醫師討論治療方式之 修 改 後 ， RCP 將 依 oximetry clinical practice guidelines 來設置 oximeter 或執行initiate spot check。

記錄 Documentation: RCP 將一份 TDP evaluation sheet 的複印本歸入病歷，並將所有執行的治療記錄放入 CliniVision。Oximeter 的結果須記錄於 TDP evaluation sheet 並 夾 於 醫 師 的progress notes 中，額外增加的 spot checks則記錄於醫師的 progress notes 中。

結果評估(Outcome Evaluation): Continuous Oximetry--SpO2≧ 92%, FiO2＜

0.40. Spot Check Oximetry--SpO2 ≧ 92%, room

綜論 呼吸治療師導向協定書

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欲進入 Oximetry Protocol者，開立執行 Oximetry

Protocol 之 Order.

air. 正當的停用(Justification of DC):

病人達到下列條件時可停用: 持續 24 小時 SpO2≧ 92%, FiO2＜0.4

或檢查結束。 當病人停用氧氣後，每日的 spot

check oximetry 即可 DC。 拔管後的病人，FiO2＜0.40、病情穩

定無 desaturadon 的情形，12 小時後oximeter 可 DC。

再評估(Re-Evaluation)： 所有使用 Oximetry Protocol 的病人，

皆須每 24 小時 re-evaluated，直到病人 DC此 protocol。每 24 小時 re-evaluated 皆須確認無急性變化的病況發生。

參考資料： 1. Stoller JK. Respiratory therapist-driven

protocols: Ration and Efficacy. West J Med 1997; 167:408-410.

2. Therapist-driven protocols: The state of the art. Respiratory Care .July 1994 Vol 39 NO 7.

3. CCHS Respiratory Therapist program 之

TDP.

Oximetry Protocols

照會 RT On Oximeter

是否有 desaturation的急性病況？ 病人之 FiO2≧ 0.4 特殊檢查使用呼吸器病

人 (continuous Oximetry 依部

1.O2 Protocol 者每天 spot checks .

2.將結果紀錄於 Progress Notes.

3.病人有急性變化

continuous Oximeter ×8 小時Initiate Spot Check

是

是否否

否

依一般 Order 處理 (任何更改修正及 DC 皆由醫師評估後通知 RT 執行)

是否為 Oximetry Protocol 豁勉權病人？

是否為執行 RT. Protocol 單位？ 否是

是

直接進入 Oximetry Protocol？標明不執行RT Protocol

否

否

是

MD 開立 order for Oximetry Protocol

使用 Oxygen Protocol 病人

評估病人並依下列情況制定 care plan(O2 Protocol 病人另參看其內容)

88 年 8 月呼吸照護簡訊

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Continuous Oximeter 當 FiO2＜0.4，無 desaturation (SpO2≧ 92%)的情形，12 小

時後 Continuous Oximeter 可暫 DC.

FiO2＜0.4SpO2 穩定

(≧ 92%)

24 小時後再以 Spot Check 評估

1.將結果紀錄於 Progress Notes

2.病人有急性變化時通知醫師護士

是

是否

否

FiO2＜0.4，SpO2 皆穩定超過 24 小時

1. DC Continuous Oximeter. 2. O2 Protocol 中的病人，每日 spot checks. 3. 將結果紀錄於 Progress Notes. 4 病人有急性變化時通知醫師護士

是

否

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綜 論

人工氣道對呼吸生理的影響 彰化基督教醫院 李金杏呼吸治療師 林楷煌主治醫師*

壹、前 言

人工氣道包括氣管內管 (Endotracheal

tube) 及氣切管 (Tracheostomy tube)。臨床

建立人工氣道的四個主要原因為：(1)提供

正壓機械換氣；(2)預防上呼吸道阻塞；(3)

預防吸入性肺炎；(4)提供清除呼吸道分泌

物的管道理。1 近年來，雖然已陸續發展出

以非侵入性的方式取代傳統侵入性的人工

氣道來提供病患正壓通氣，但是截至目前，

因為人工氣道可提供一個較穩定安全的呼

吸道以利臨床工作者使用呼吸器， 人工氣

道建立仍是病患連接呼吸器的主要方式。

然而人工氣道的建立改變了原來的自然氣

道，所以會造成呼吸道阻力，氣流型態，

呼吸功及解剖無效腔 (dead space) 的改

變，其對呼吸生理的影響是不容忽視的。

身為臨床工作者也唯有清楚了解人工氣道

對呼吸生理的影響，才能為使用人工氣道的

病患提供適當有效之臨床處置。

貳、人工氣道對呼吸生理的影響

聯 絡 人：李金杏 治療師 服務單位：彰化基督教醫院呼吸治療組聯絡地址：彰化市南校街 135 號 聯絡電話 轉

*聯 絡 人：林楷煌 主治醫師 服務單位：彰化基督教醫院胸腔內科 聯絡地址：彰化市南校街 135 號 聯絡電話

綜論 人工氣道對呼吸生理的影響

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一、氣流與呼吸道阻力

氣道阻力為氣體分子流經氣道時與氣

道壁及分子間相互磨擦撞擊所產生的力

量。氣道阻力並非直接測量出來，須經由

公式計算獲得。在氣體或流體其阻力的計

算公式為：2，3

在計算阻力時，必須測量氣體流經管

道兩端的壓力差及流經此一管道之氣體流

量。例如要計算氣管內管的阻力必須先測

量氣管內管兩端之壓力差再除以氣體流

量，單位為 cmH2O/L/sec。正常狀態下，

上呼吸道佔整個呼吸道阻力的 45%。然在

聲帶以下中央大氣道阻力佔全部阻力的

80%，正常值約 1.6 cmH2O/L/sec。影響氣

道 中 氣 流 阻 力 的 因 素 包 括 流 體 黏 滯 度

(viscosity)，管徑，管子的長度和氣流型態。

其間的關係可由 Poiseuille 公式表示如右 2：

病人使用人工氣道時，無論是氣管內

管或氣切管，當管子長度愈長或管徑愈

小，其產生的阻力愈大 1,2,3。在氣流方面，

因不同氣流型態而有不同程度的影響，一

般氣流型態主要分為層流 (Laminar flow)

及擾流 (Turbulent flow) (圖一) 1-4。

8LμR=---------------- π γ (4

88 年 8 月呼吸照護簡訊

36

層流，通常是氣體在低流速的狀態下

通過一平直的管子而產生的氣流狀態，它

的所有氣體分子流動方向是一致的，且每

個分子呈同方向平行，因此沒有漩渦產

生，所以造成的阻力較小 (R=Δ P/F)。當

氣體流速增加或當氣流進入一個彎曲或內

部 粗 糙 不 平 滑 的 管 子 ， 即 會 產 生 擾 流

(Turbulent flow)。在擾流狀態下，氣體分子

不再以同一方向彼此平行，而呈不同方向

前進，氣流易形成漩渦，因此在擾流下，

分子碰撞及摩擦機率增加，其所產生的阻

力也較大(R=Δ P/F2)1,4。當氣流通過人工氣

道時，通常所產生的是擾流而不是層流，

因此阻力也較大 2,3，在擾流型態下，流速

與阻力不再呈線性關係，其計算公式：

R=Δ P/F2

也就是說在擾流狀態下，要維持一個

固定的氣流量，必須要有比在層流狀態下

較大的驅動氣流流動壓力差 (Δ P)，才能克

服其所產生的氣流阻力。而當壓力差愈大

層流 (Laminar flow)

擾流(Turbulent flow)

綜論 人工氣道對呼吸生理的影響

37

也就表示病人的呼吸功愈大。例如：若系

統阻力是 10 cmH2O/L/min，我們要計算須

多少壓力差 (Δ P) 才能維持 10 L/min 的流

速？

除此之外，在層流狀態下，阻力與管

子的長度及氣體黏度呈正比，與管路半徑

的四次方呈反比。然而當氣流呈擾流狀

態，阻力與管路半徑不再只是四次方而是

五次方的反比關係。也就是說管徑大小對

氣道阻力的影響較層流來得大。例如：在

相同氣體及相同管路長度下，使用內徑

6mm 及 8mm 人工氣道，在層流下內徑 6mm

的阻力是內徑 8mm 人工氣道的 3.16 倍 (3-4

/4-4)，若氣流狀態換成擾流時，內徑 6mm

的人工氣道其阻力是內徑 8mm 人工氣道的

阻力的 4.2 倍 (3-5/4-5)。

因此，當我們了解氣流型態及人工氣

道的長度、管徑大小嚴重影響著呼吸道阻

力時，我們將更注重人工氣道的建立與維

護。所以若分泌物堆積在人工氣道，那麼

它勢必造成：(1)人工氣道的管徑變小；(2)

人工氣道內壁粗糙不平滑而產生擾流，以

致呼吸道阻力明顯增加。另外，若病人咬

管或者氣管內管發生紐結，都將導致氣道

阻力增加 6。

二、呼吸功 (Work of breathing)

呼 吸 功 包 括 生 理 性 呼 功 (WOB,

physiologic) 及 強 制 性 呼 吸 功 (WOB,

imposed)7。所謂生理性呼吸功，是指在自

然呼吸時，由呼吸肌收縮來擴張肺和胸廓

及克服呼吸道阻力所需耗費的能量稱之。

當病人使用呼吸器時由於人工氣道的留

置，呼吸器啟動運作機制，管路與瓣閥，

在層流型態下：

R=Δ P/F Δ P 10 cmH2O/L/min= ， 10 L / min

Δ P=100 cmH2O 在擾流型態下：

R=Δ P/F2 Δ P 10 cmH2O/L/min= ，

10 L / min2

88 年 8 月呼吸照護簡訊

38

和氣體濕化設備等所加諸於病患之呼吸

功，稱之為強制性呼功 7,9。其中人工氣道

之管徑與通暢情況，更是影響強制性呼吸

功的主要因素 7,8。

呼吸功的定量一般可利用(1)壓力變化

和氣體流速之積分或(2)壓力變化和潮氣容

積之積分來表示 9。當自然的呼吸道，置入

人工氣道時，呼吸道阻力明顯地受人工氣

道的長度與管徑大小影響。氣道管徑變小

時，阻力及驅動氣流流動的壓力差 (Δ P)

會明顯的增加，呼吸功自然增加，氣流流

速 大 時 亦 會 發 生 同 樣 現 象 ， 尤 其 大 於

1L/sec4,10。在有人工氣道時的自然呼吸，為

維持一個固定的通氣量，必須增加壓力差

(Δ P)才能克服因人工氣道置放所增加的阻

力，此壓力差的改變，我們可把它視為呼

吸功的指數 4。

通氣量的大小與呼吸功亦有相當大的

關聯；當人工氣道內徑小於 7mm 時，不管

每分鐘通氣量多少，呼吸功都會隨通氣量

增加而明顯增加。若每分鐘通氣量小於或

等於 8L/min 時，使用氣管內管口徑 7 mm

及 9 mm 的人工氣道，兩者的呼吸功並沒有

明顯差異，然而隨著每分鐘通氣量的增

加，呼吸功則隨著不同管徑大小而有不同

程度的增加，管徑愈小呼吸功增加愈明顯

12。Shapiro 等人研究證明；呼吸功與管徑

大小呈反比而與每分鐘通氣量呈正比 12。

他在健康人的氣道置放內徑 6 mm 及 7 mm

的氣管內管，發現當每分鐘通氣量大於 20

L/min 時，這些健康人的壓力-時間指數

(Tension - time index) 增加並伴隨有橫膈

肌疲乏，他亦推斷在患有呼吸疾病的病人

身上，管徑大小對呼吸功的影響將更明顯

12。Fiastro 指出:健康人經由氣管內管及

CPAP 管路自然呼吸他的呼吸功隨著使用

綜論 人工氣道對呼吸生理的影響

39

氣 管 內 管 的 內 徑 及 流 速 不 同 約 增 加

54-240%13。Bolder 等人嘗試在肺模型中置

放內徑 5、6、7、8、9 及 10 mm 的氣管內

管，並偵測其間不同的呼吸功；他發現當

氣管內管內徑每減少 1 mm，呼吸功增加

34-154%10,13。

儘管我們已了解人工氣道內徑明顯的

影響氣道阻力及呼吸功，也試著盡可能使

用管徑大的人工氣道，然而即使是 8 mm 內

徑的氣管內管，它的橫切面積約 50mm2 這

和正常呼吸道中最狹窄處會厭 (Glottis)

在吸氣期的橫切面積 140±15mm2 及口咽處

約 600 mm2 的橫切面積仍相距甚遠 5,14。因

此，只要使用人工氣道即不可避免地增加

氣道阻力及呼吸功。

在臨床，我們可用什麼方式來克服因

人工氣道所增加的呼吸功？一些研究發

現，對於自發性呼吸的病人可隨著病人使

用氣管內管管徑及每分鐘通氣量不同而給

予不同程度的壓力支持 (pressure support)

(表一) 8,15-19。來抵消因人工氣道而增加的強

制性呼吸功。

至於要提供多少的壓力支持(pressure

support)才足夠抵消因氣管內管及呼吸器管

表一 不同氣管內管管徑與每分鐘通氣量 (L/min)，抵消氣管內管阻力之壓力支持值

氣管內管管徑 每分鐘通氣量(L/min)(mm) 12 16 20

6 11 17 47 7 5 8 20 8 5 5 9

路所加予的強制性呼吸功？除了如 (表

一)，以氣管內管管徑及每分鐘通氣量來估

計外，亦可用以下公式計算 14,19：

通常對大部份成人而言，5-8 cmH2O

的壓力支持並不足以抵消氣管內管及呼吸

PS (minimal)=PIFR×R

PS (minimal)：最小壓力支持 PIFR：Peak spontaneous Inspiratory Flow Rate R：Total resistance of the respiratory system

88 年 8 月呼吸照護簡訊

40

器管路所加予的強制性呼吸功，一般約須

13±4.8 cmH2O，有些人甚至須要 15-20

cmH2O 的壓力支持才能完全抵消強制性呼

吸功 7,18。壓力支持除了可抵消因氣管內管

所造成的阻力及呼吸功的增加外，並能有

效地預防病人的橫膈肌疲乏 17。

氣管造口 (Tracheostomy) 通常會在病

人使用呼吸器一段時間，因為不易脫離呼

吸器或經幾次脫離失敗後執行。呼吸器脫

離失敗導因於呼吸肌肉容量與呼吸系統所

承受的負擔二者之間無法達到平衡 16。一

些研究指出；氣切管所造成的氣道阻力較

氣管內管小，因此認為氣管造口可減少呼

吸功，使得氣管造口似乎成了呼吸器脫離

的考量步驟之一 6,13,20。在臨床也發現；有

些病人在經過幾次脫離失敗後，予執行氣

管造口，病人即不再那麼地依賴呼吸器，

甚至可以很快地脫離 15。JEAN-LUC 等人

針對一些依賴呼吸器的病人，比較他們接

受氣管造口術後使用氣切管的呼吸功變

化，發現使用氣切管後在壓力支持的呼吸

型態下，呼吸次數，P0.1 及呼吸功都明顯

降低 21。另外，Kenneth 等人的研究也發現，

在相同的流速及相同的管徑下，氣切管所

造成的阻力及呼吸功較氣管內管小 15，其

可能原因如下 21：

(1)氣管內管與氣切管的長度不同

在計算阻力的公式中，氣道阻力與管

子的長度成正比，也就是說氣管內管因長

度較氣切管長，因此阻力較氣切管大。雖

然氣切管有一彎曲近 90 度的直角，較氣管

內管進入上呼吸道彎曲的角度大，較易產

生擾流，但因它在長度上明顯的比氣管內

管短，因此阻力較小 15。

(2)氣管內管與氣切管的材質不同

一些研究者實驗發現，有些品質較不

綜論 人工氣道對呼吸生理的影響

41

好的氣管內管在使用一段時間後管徑會產

生變形。當氣管內管發生變形；管徑變小

及管壁不再平滑導致氣流由層流轉為擾流

因而增加氣道阻力。氣切管本身的材質較

氣管內管硬，較少有變形發生。

(3)氣管內管與氣切管處理分泌物難易不同

經由氣切管抽痰較經由氣管內管要來

得容易且有效。若分泌物不能有效地清

除，將堆積於人工氣道，造成氣道阻力增

加，呼吸功也隨之增加。

即使在大部份的研究皆指出氣切造口

能提供較適當的氣道，減少呼吸功，且對

某些病人而言確實能幫助他們脫離呼吸

器，然而 Kenneth 等人並不支持為減少呼

吸功提早執行氣切造口，而建議對於嘗試

幾次呼吸器脫離失敗的病人，可考慮氣切

造口術 或許有助於脫離呼吸器。

三、無效腔 (Dead space)

健康成人的解剖無效腔大約是每磅體

重一毫升，體重 150 磅 解剖無效腔約為

150 毫升。當使用人工氣道後無效腔也隨著

改變，要精確地算出人工氣道的無效腔並

不困難，可用圓柱體體積的計算公式 5：

例如 8 mm 內徑的氣管內管，長 25 公

分，那麼它的無效腔約 12.6 毫升，若改用

8 mm 內徑的氣切管，無效腔約 6-8 毫升。

通常，使用人工氣道大約可減少 50%的無

效腔 6。當然這只是計算人工氣道本身的無

效腔並不包括連接在人工氣道的接管如 Y

接頭及人工鼻等。若將這些接管併入計

算，那麼使用人工氣道的無效腔與自然氣

道的無效腔便沒有明顯不同 5。

V=π γ 2L

V：容積 π ：3.1416 γ ：人工氣道的半徑

88 年 8 月呼吸照護簡訊

42

四、自發性吐氣末端陽壓 (Auto-PEEP)

自發性吐氣末端陽壓的產生與病人的

呼吸次數及每分鐘通氣量有關，研究指出

人工氣道的置放並不會增加自發性吐氣末

端陽壓的產生。然而當使用的人工氣道管

徑太小或每分鐘通氣量超過 30 L/min 時，

將 很 容 易 導 致 Auto-PEEP 的 產 生 ，

Auto-PEEP 的產生將對呼吸功造成明顯的

影響 5。因此當病人每分鐘通氣量明顯增加

時須考慮使用較大口徑的人工氣道。

五、呼吸道的防禦力

正常呼吸道表面覆蓋著一層黏液來保

持濕潤，且這些黏液也能夠抓住吸入氣體

中的小顆粒以防止其進入肺泡。除此之

外，從鼻子到下呼吸道也都被一層纖毛上

皮細胞所覆蓋，這些纖毛不停地以 10-20

次/sec 的速率揮動著，且它們的運動方向總

朝著咽部，也就是說下呼吸道的纖毛為向

上揮動，而鼻子的纖毛則是往下揮動，這

樣連續不停的揮動，將使得黏液層能夠緩

慢地向著咽部流動其速率約 1 公分/min，然

後這些黏液和它們所抓住的顆粒就會被吞

下或是咳出來。當人工氣道繞過自然的氣

道後幾小時內，呼吸道上皮即受到影響，

導致這些呼吸道防禦功能無法有效發揮甚

至被抑制 2，再加上人工氣道本身的氣囊無

法有效的防止上呼吸道或氣囊以上氣道的

分泌物、顆粒或細菌進入肺內，造成使用

人工氣道的病人肺炎感染率增加。

參、結 論

人工氣道提供一個安全穩定的呼吸道

以輔助臨床醫療的進行，但人工氣道的置

放亦會帶來許多問題。隨著人工氣道本身

內徑大小、管子長度及病患本身每分鐘的

綜論 人工氣道對呼吸生理的影響

43

通氣量不同對呼吸道阻力及呼吸功會有不

同程度影響。

臨床上，可使用較大內徑的人工氣道

和使用且壓力支持 (Pressure support) 來抵

消因人工氣道或呼吸器管路所加予的強制

性呼吸功，亦可在病患嘗試幾次脫離呼吸

器失敗後，考慮氣管造口術以減少呼吸道

阻力。另外，人工氣道本身的照護是否完

善；包括病人是否咬管、氣管內管是否發

生紐結、氣囊壓力是否適當及聚積在人工

氣道的分泌物能否有效清除等，更是臨床

上減少呼吸道阻力及呼吸功最有效且最簡

單的方法，值得臨床工作者注意。

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88年8月呼吸照護簡訊

18

綜 論

成人急性呼吸窘迫症候群 (Adult Acute Respiratory Distress Syndrome)

高雄榮民總醫院呼吸治療科 李俊德 醫師

前 言 本 文 成 人 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (Adult acute respiratory distress syndrome) 乃 承 繼 上 一 期 小 兒 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (Pediatric acute respiratory distress syndrome)的建議及定義，凡符合 1994 年歐美 ARDS聯合討論會共識所定標準的病患，皆稱為急性呼吸窘迫症候群(Acute respiratory distress syndrome)，只因病患年齡層不同而予區分。 研究方法亦為前瞻性，統計一整年中在本院成人加護病房內病患，凡符合下述條件者即列為研究追蹤對象﹕ a.急性發作；b.PaO2/FIO2 小或等於 200 毫米汞柱（不論使用吐氣末正壓值大小）；c.胸部 X 光呈現兩側肺浸潤；d.肺動脈楔壓若有測量，須小或等於 18 毫米汞柱，若無資料，則以臨床上無左心房高壓現象即可。

結 果

成人加護病房包含內科系的內科加護病 房 (MICU)8 床 、 心 臟 內 科 加 護 病 房(CICU)11 床，以及外科系的外科加護病房(SICU)8 床、心臟外科加護病房(VICU)8床、神經外科加護病房(NICU)9 床、燒傷加護病房(BICU)2 床，共 46 床。全年住院人數、每人平均住院日數及存活轉出人數如表一。 成人急性呼吸窘迫症候群病患中屬於內科系有 38 人 (佔內科系加護病房住院人

數 2.7%)，外科系 31 人 (佔外科系加護病 表一 成人加護病房全年資料 內科系 外科系 合 計床數 19 27 46

住院人數 1415 1428 2843

平均住院日數 4.1 5.2 4.6

存活轉出人數 1150 1270 2420 (81.3%) (88.9%) (85.2%)

房住院人數 2.2%)，共 69 人(佔成人加護病房住院人數 2.4%)，幾涵蓋所有科別 (表二)，病患基本資料如表三，病患存活

聯 絡 人：李俊德 醫師 服務單位：高雄榮民總醫院內科部呼吸治療科 聯絡住址：高雄市左營區大中一路386號 聯絡電話：07-3422121轉2061 E-mail：jdlee@isca.vghks.gov.tw

綜論 成人急性呼吸窘迫症候群

19

轉出加護病房共 14 人 (20.3%)，但最後存活離開醫院者為內科系 3 人 (7.9%)、外科

系 5 人 (16.1%)，共 8 人 (11.6%)。

表二 成人急性呼吸窘迫症候群病患所屬科別

內 科 系 外 科 系 感染科 13 人 一般外科 9 人胸腔內科 9 人 胸腔外科 7 人腸胃內科 6 人 神經外科 4 人血液腫瘤科 3 人 整形外科 3 人腎臟內科 3 人 泌尿外科 3 人呼吸治療科 2 人 心臟外科 2 人免疫風濕科 1 人 直腸外科 1 人心臟內科 1 人 骨科 1 人 產科 1 人

合計 38 人 31 人

表三 加護病房內成人急性呼吸窘迫症候群病患資料 內科系(n=38) 外科系(n=31) 合計(n=69)男性人數 22 25 47

女性人數 16 6 22

平均年齡(歲) 61±15 59±20 60±17 平均住院日數 9.2 11.0 10.0

存活轉出人數 6(15.8%) 8(25.8%) 14(20.3%)

表四 診斷成人急性呼吸窘迫症候群時動脈血液氣體資料 內科系(n=38) 外科系(n=31) 合計(n=69) PaO2/FIO2 108.8±35.7 104.2±28.3 106.7±32.5 PaCO2 36.2±13.1 37.6±11.9 36.8±12.5 pH 7.38±0.13 7.36±0.15 7.37±0.14 表五 診斷成人急性呼吸窘迫症候群時肺動脈導管資料

內科系(n=25) 外科系(n=PCWP(mmHg) 11.29±4.22 12.67±4.4CO(L/min) 6.25±2.30 6.76±3.4CI(L/min/m2) 3.86±1.26 3.87±1.7CVP(mmHg) 9.33±4.81 12.67±3.9PAMP(mmHg) 27.71±8.05 25.83±3.7PCWP：pulmonary capillary wedge pressure CO：cardiac output, CVP:central venous pressure CI：cardiac index, PAMP:pulmonary artery mean pressure 診斷成人急性呼 吸窘迫症候群時病患的動脈 血 液 氣 體 資 料 如 表四，其中有 31 人 (45%) 接受肺動脈導管置放，資料如表五。 引起成人急性呼 吸窘迫症候群的原因如表六，呼吸器開始時全部使用容積週期輔助控制模式，曾用過的特殊通氣型態及使用鎮定劑狀況如表七，病患住院中曾用過的最高吐氣末正壓值平均 8.0±3.3 釐米水柱。 成人急性呼吸窘迫症候群出院時存活與非存活病患相比較，僅年

88年8月呼吸照護簡訊

20

齡及總住院日數在兩組間有統計學意義，其他參數則無差別(表八)。

結 論

本院成人急性呼吸窘迫症候群存病患活率偏低，有待改善。

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表六 引起成人急性呼吸窘迫症候群的原因 內科系(n=38) 外科系(n=31) 合計(n=69) 感染 28(73.7%) 14(45.3%) 42(60.9%)

肺部 13(34.2%) 3(9.7%) 16(23.2%)

腹部 3(7.9%) 7(22.6%) 10(14.5%)

泌尿 4(10.5%) 4(5.8%)

傷口 2(6.5%) 2(2.9%)

不明 8(21.1%) 2(6.5%) 10(14.5%)

創傷 7(22.6%) 7(10.1%)

吸入肺炎 2(5.3%) 2(6.5%) 4(5.8%)

休克 1(2.6%) 4(12.9%) 5(7.2%)

窒息 1(3.2%) 1(1.4%)

肺出血 2(5.3%) 2(2.9%)

燒傷 2(6.5%) 2(2.9%)

不確定 5(13.2%) 1(3.2%) 6(8.7%)

表七 成人急性呼吸窘迫症候群病患使用呼吸器及鎮定劑狀況 內科系(n=38) 外科系(n=31) 合計(n=69) 曾用特殊通氣型態

壓力控制通氣 16(42.1%) 11(35.5%) 27(39.1%)

倒吸吐比通氣 3(7.9%) 3(9.7%) 6(8.7%)

氣道壓力釋放通氣 1(2.6%) 1(3.2%) 2(2.9%)

綜論 成人急性呼吸窘迫症候群

21

壓力節制容積控制 1(2.6%) 1(1.4%)

高頻率通氣 1(3.2%) 1(1.4%)

最高吐氣末正壓值 7.6±3.4 8.4±3.2 8.0±3.3 使用鎮定劑

有使用 31(81.6%) 15(48.4%) 46(66.7%)

無使用 5(13.2%) 9(29.0%) 14(20.3%)

不需使用 2(5.3%) 7(22.6%) 9(13.0%)

表八 成人急性呼吸窘迫症候群出院時存活與非存活病患之比較 存活(n=8) 非存活(n=61) p 值 年齡(歲) 45.3±11.1 62.0±16.9 p

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理事長 朱家成

新階段，新思維，新作法

長庚大學呼吸照護學系的招生和放榜後，中華民國呼吸照護的專業進入了另

一個里程碑，因為她總算是正式在台灣生根。教育、考試及立法，一直是中華民

國呼吸照護學會所戮力推動的重要目標，如何貫徹執行，實有賴我全體會員共同

努力。

由於長庚大學呼吸照護學系是招收在職生，所以學會舉辦的儲訓班須要繼續

辦理，才能解決衛生署醫政處所規劃呼吸照護五階段—加護病房、中重度加護病

房、呼吸照護中心、呼吸照護設施及居家呼吸照護所需的人力。但為了加強品質

的提昇，因此理事會特別決議，分三階段來淘汰不適任人員，即在十週課堂講授

之三次期中考、實習成績及結業考，任何一關無法通過者，即無法繼續下一階段

的課程且無法領到學會結業證書。而此儲訓班也一直受到衛生署的肯定及贊助，

其結訓名單皆送衛生署備查。我們認為如此才能保障病患呼吸照護品質，畢竟人

88 年 8 月呼吸照護簡訊

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的生命在呼吸之間。另外進階教育也是不容鬆懈的一環。在曾靜菀教育常務理事

的推動下，甄審、法規及各區會務推展理事的熱烈協助舉辦，使得研討會的活動

接連不斷，會員的參予度也相當熱烈。

當邱創煥為考試院院長時，本會曾前往拜訪，所得到的結論是在有正式學校

科系及公立醫院有所需求時，才會考慮舉辦考試。而這個時間已漸漸接近，不知

大家是否已做好準備? 學會比照美國 NBRC 的制度，將會員分為呼吸治療師及進

階治療師，其目的是對會員的一種自我肯定，不同階段的訓練及病患照護品質的

提昇。明年將是學會成立十週年的日子，這一路走來，我們始終堅持章程所定的

任務加以推動及強化。因此，未來甄審呼吸治療師時，將會要求更嚴格，來逐步

提昇品質。我們亦將美國呼吸照護學會所寫的呼吸治療師應有的角色及倫理規範

予以中文化及適當修正，經所有理監事、各醫院呼吸治療領導者、醫療及會務顧

問的徵詢後，將不斷地公佈在呼吸照護簡訊，以供全體會員有個依據及遵守。

呼吸治療師法草案從學會一成立，即陸續在討論中，經過李金川會務顧問及

劉曉茜法規理事的不斷修正，已經有初步的雛型。但是面對衛生署推動在民國 90

年時，將所有的醫事人員之立法問題做一整體檢討，本會是否能以跑步的速度快

速跟上，再再地皆須更多會員的參與。因為立法過程中，首先要全體會員對於條

文有所共識，因此我們將會把呼吸治療師法草案內容不斷地刊登在簡訊中，且將

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由劉曉茜法規理事協調北、中、南及東區會務推展理事，在各區舉辦說明會。另

外將聘請法律顧問對於條文內容予以詳加推敲，立法委員方面的公關工作也是未

來的重點。

當學會將邁入十週年時，這應該已是一個成熟的學會。總會員數已達 1415 人，

所以她是一個龐大的學會(僅次於美國及加拿大)。長庚大學呼吸照護學系的招生，

代表呼吸照護的專業正式生根，所以她是有未來性的學會。呼吸照護品質的提昇

及呼吸治療師存在價值的重要性，一直是學會在推動所有會務的主軸，這包括了

學會本身的分階段次專長訓練及證照考，各項研討會的舉辦，各區會員的座談。

專業的發展有賴會員向心力的凝聚及參與，個人如離開了學會的範疇，對於專業

的發展也將受到阻礙，畢竟是團結力量大。

中華民國呼吸照護學會會務活動剪影

88 年 8 月 19 日於台北長庚與全省 49 家醫院呼吸治療代表共 59 位專業人員「商談申報侵襲性呼吸輔助器使用費不得同時申報甦醒器使用費及抽痰費」

痰

88 年 8 月本會第八期儲訓班學員完成六個月的訓練開心地於結訓典禮合影

第八期儲訓班結訓學員合影於結訓典禮會場外

88 年 9 月 4 日於台北榮總舉辦「北區證據醫學

研討會」，本會杜常務理事美蓮(左 1)、朱理事長家成(左 2)、蕭會務顧問秀鳳與講師楊教授榮森合影於講堂外

綜論 氦氣治療

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綜 論

氦氣（Helium）治療 羅東博愛醫院 陳淑英．吳敏靜．張新傑

壹、前 言

氦氣被用來處理大氣道阻塞己有六十年的歷史，自從 1934 年 Barach 利用氦作為醫學上的一種治療方法，使嚴重氣喘和上呼吸道阻塞的病人可明顯減低呼吸功、降低呼吸因難的情形之後，亦有人讓肺氣腫患者在肺容積無改變的情形下，使呼吸阻抗減少，但也有報告指出氦無法讓有嚴重氣喘的病患有明顯生理狀態的改進。此不一致的例證，就知道氦在以前尚不能被廣泛的應用。 然而最近的臨床報告和試驗顯示，在一些被挑選的病患，如某些慢性阻塞性肺疾患者，不同起因的急性上氣道阻塞，及在小兒外傷患者拔管的後哮鳴 (stridor) 和

頑固性病毒的哮吼 (croup) 等，氦氣的應用，可得到一些不錯的效果。

貳、理論基礎

氦是一種惰性氣體，在所有氣體裡，氦是僅次於氫的第二個最輕的氣體，它的密度是 0.1785g/c (STPD)，為無臭、無味且不活潑(因此非易燃的)的氣體，它是熱、聲、電的好導體，但不溶於水。當一個治療的氣體，氦的價值僅在於它的低密度，大約為氮氣的 1/8 密度，而 He 和 O2 混合，混合氣體的密度是空氣的 1/3。當氣流不穩定時(屬亂流)，驅動壓力等於氣流的平方乘以一常數，此一常數和氣體的密度有關(P＝K×V2)。因為在大氣道的氣流主要是亂

聯 絡 人：張新傑 技術主任 服務單位：羅東博愛醫院呼吸治療科 聯絡地址：宜蘭縣羅東鎮南昌街 83 號 聯絡電話 轉

88 年 8 月呼吸照護簡訊

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流，所以使用一低密度的氣體混合物，空氣或氧氣將減少氣體在此區域進出驅動壓力，也就是這種混合氣體以亂流型態流經氣道時，有較低的壓力梯度，使需要移動氣體通過大氣道的壓力變小，患者的呼吸作功亦將減少。正常人體氣道內，壓力阻抗在會厭和第 10 氣管環結，且會逐漸下降，它與吸入的氣體密度有關，這是由於在氣管的分支點會產生亂流的緣故，而在10~12 氣管環結以下壓力下降程度就與密度無關，因為在這區域氣流是有層次有規則的，是與氣體黏性有關。80%的壓力阻抗發生在前端的區域，如果使用氦，則減少氣道阻力達 28%~49%，但是正常人的氣道阻力都小於 3cmH2O L.S，所以就算有 40%的壓力阻抗也不會造成太大的影響。但在有氣管痙攣或上呼吸道阻塞的病人，氣管壓力就會增加至 30~50 cmH2O L.S。這種明顯的上升是跟會厭至第 10 氣管環結的亂流產生有關，氦會改善這些亂流，所以氣喘、上呼吸道的阻塞對氦的吸入是比較有反應，可是我們要注意到氦使用並不是在治療疾病本身或呼吸道結構，而是減少呼吸道的阻力和減低呼吸肌肉的作功負荷，直到其它的治療包括外科治療或以藥物來解決上呼吸道阻塞、氣喘的問題。 由於氦在化學上和生理上是非活性的，所以不能維持生命，因 100%氦會造成嚴重的缺氧和死亡，總之，此效果僅被限

於大氣道阻塞，而在小氣道的氣流，則是依黏性而定，非依密度而定。

參、