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實習手冊目錄

項目 頁碼

壹、 國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)日二技老人

照顧服務實習課程實施辦法 P. 2

貳、 國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)日二技老人

照顧服務實習課程實施細則 P. 3

參、 校外實習課程實施流程 P. 6

肆、 海外實習甄選辦法 P. 8

伍、 校外實習進度表 P.10

陸、 學生實習注意事項 P.11

柒、 實習指導教師提供實習學生指導注意事項 P.12

捌、 實習機構及實習輔導教師提供實習學生輔導注意事項 P.14

玖、 實習單位異動 P.15

拾、 校外實習相關表格說明 P.17

附件目錄

項目 頁碼

附件一 「校外實習」課程實習機構申請表 P.19

附件二 實習學生家長(監護人)同意書 P.21

附件三 校外實習課程考核表 P.23

附件四 校外實地實習課程簽到表 P.25

附件五 實習報告初審同意書 P.28

附件六 學生實習計畫書 P.30

附件七 學生實習週誌表 P.41

附件八 實習指導老師訪視校外實習學生及機構相關表格 P.43

附件九 實習成果報告內容大綱 P.47

附件十 實習成果報告書規範與範例 P.50

附件十一 學生赴國外研修/實習申請書 P.53

附件十二 校外實習更換單位申請表 P.56

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壹、 國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)日二技

老人照顧服務實習課程實施辦法

中華民國 104 年 06 月 24 日經第 5 次校外實習委員會議會議決議通過

第一條、 實習目的

增進老人服務事業管理系(科)(以下簡稱本系(科))學生的照護服務

專業技能、行政管理知識能力、理解照護服務政策、培養生命關懷素

養及增進職場溝通與合作能力，特訂立本辦法，使實習課程安排及相

關事項作業能有所遵循。

第二條、 實習對象：本系(科)日間部二技一年級學生。

第三條、 實習指導教師訪視校外實習學生及機構時，暑假實習至少訪視 1次。

第四條、 實習期間與學分(時)數之安排

一、為提升學生校外實習之成效，本系(科)之實習於暑假進行。於二年級

上學期實行暑假實習，為 2學分 320小時之必修課程。修讀實習課程

期間，除依本系(科)所訂定返校之座談會或研習活動外，學生應全職

於實習機構實習。

二、實習單位以居家式、社區式、機構住宿式、家庭照顧者支持服務或者

其他經中央主管機關公告之服務方式為主。上述單位必須具有合法營

利事業登記之長期照顧服務相關單位，且經政府評鑑為甲等(含)以上

單位前往實習。另增設海外實習徵選辦法如第肆點。

三、修讀實習課程期間，本系(科)將訂定實習前座談會、實習成果發表會

等活動。實習課程需於二年級上學期開學前實習完畢，於二年級上學

期第 14-16週舉辦實習成果發表會。

第五條、 本辦法適用於 105學年度起入學之本系(科)二技學生。

第六條、 本辦法經老人服務事業管理系(科)校外實地實習委員會議通過後實

施，修正時亦同。

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貳、 國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)日二技

老人照顧服務實習課程實施細則

第一條、 老人服務事業管理系(科)(以下簡稱本系(科))配合校外實習課程之

需求，並將理論與實務互相結合，特訂定『校外實習』課程（簡稱本

課程）實施細則。

第二條、 學生依本系(科)分發至國內外必須具有合法營利事業登記之長期照

顧服務相關單位，且經政府評鑑為甲等(含)以上單位前往實習。

第三條、 實習期間與學分(時)數之安排

為提升學生校外實習之成效，本系(科)之實習於二年級上學期課程，

於暑假期間實行，為 2 學分 320 小時必修課程。修讀實習課程期間，

除依本系(科)所訂定實習前座談會、實習成果發表會等活動之外，學

生應全職於實習機構實習。實習需於二年級上學期開學前實習完畢，

於二年級上學期第 14-16週舉辦實習成果發表會。

第四條、 舉辦實習前座談會

系辦公室舉辦實習前座談會目的在於增進學生對實習教育之認識，激

勵學生實習意願、並惕勵學生在實習期間生活紀律。

第五條、 實習目標及內容

本系(科)的實習目標共有兩點:

一、瞭解及學習長期照顧服務產業提供的日常生活照顧模式：透過實習機制

銜接學生在校期間學習的生活照護技能及基礎醫學相關科目，讓學生瞭

解生活照顧技能、評估個案之健康問題、瞭解個案基本需求、確立健康

問題，並進行分析及訂定合宜照護目標及執行照護措施，並能評值照護

成效。

二、瞭解及學習長期照顧服務產業提供的經營管理方式：應用學生在校期間

學習有關長期照顧機構管理相關理論於實際之管理工作，學習把握管理

技巧，提高行政管理服務能力。

第六條、 實習機構評估及篩選

一、 實習機構需經政府立案且依據長期照顧服務法的長照機構所提供

的服務內容為實習對象，包含居家式、社區式、機構住宿式服務

類、綜合式服務類及其他經中央主管機關公告之服務類。實習機

構的評鑑結果為甲等(含)以上單位，或經政府評鑑優良立案之公

私立社會工作、老人社會福利機構或團體等【請參考系網上放置

「長期照顧相關系科學生從事照顧服務員實習之場所參考指引」

之實習單位名冊】。

二、 學生若欲自行尋覓校外實習機構應於一年級上學期第七週，填妥

申請表並檢附該實習機構之簡介資料(「校外實習課程實習機構申

請表」（附件一），並檢附機構相關證明文件)，向系(科)正式提

出申請。經校外實習委員會針對實習機構整體的實習環境、職務

安全性與專業性及培訓計畫等項目進行評估，審核通過，提出申

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請之學生方得至該實習機構實習；若不通過，則由該申請學生另

覓實習機構，並於規定內重新提出申請其他實習機構實習。

三、 經校外實習委員會會議通過後的實習機構，學生前往實習前得與

實習機構簽訂「實習計畫合約書」。

四、 校外實習委員會於當學年實習結束後，討論與評估各實習機構整

體的實習環境、職務安全性與專業性、及培訓計畫等。如任何實

習機構未能提供學生良好的實習環境與品質，將不列入下學年之

實習機構名單。 第七條、 實習分發流程

一、 實習機構之確立

(一) 第一年級上學期開學後實習前一學期第四週開始分階段陸續公告

實習機構資訊。

(二) 學生選填實習機構。於第一年級下學期第七週，實習同學依興趣

及需求請自行填妥「校外實習課程實習機構申請表」並檢附該實

習機構相關資料一併繳出（附件一），彙整後至系(科)辦公室提出

申請，在申請期限內提出申請。若需自行尋覓校外實習機構，請

自行填妥「校外實習課程實習機構申請表」並檢附該實習機構相

關資料一併繳出。依學生志願排序確認實習機構。

二、 實習機構之安排：實習機構之分發以實習機構之需求為考量，以

學生所填志願為分發排序。

(一) 與本系(科)簽訂合作備忘錄的實習機構中推薦分發學生至適宜機

構進行專業實習。

(二) 學生提出申請資料（個人履歷、證照等）至實習機構審核及面試，

且由實習機構依專長考量適合之學生。

(三) 尚無實習機構之學生，由本系(科)代為安排，學生不得有任何異

議。

三、 學生志願與推薦面試之順序安排方式如下：

(一) 學生依據實習機構的實習條件作為志願登記實習場所。第一志願

登記該實習機構之學生員額少於實習機構所提供之員額時，則全

額依學生第一志願安排進行面試和爭取實習機會，如果以第一志

願登記該實習機構之學生員額超過實習機構所提供之員額時，則

依照第一學期期中考必修成績排序分配。

(二) 未能分配至第一志願面試之學生則依該生第二志願分發，倘若第

二志願已屆額滿，則依其第三志願及第四志願分發，若再額滿則

由本系(科)代為安排，學生不得有任何異議。

(三) 一經分發確認實習機構則不得變更。但因實習機構之原因、實習

機構之福利或制度嚴重弊端、家庭或個案等不可抗拒因素，經實

習委員會同意後，方准允更換實習單位，異動次數最多以一次為

限(參照第玖點、實習單位異動)。

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(四) 實習機構確立後由系(科)辦公室統一發文並檢附實習學生個人履

歷、自傳及學生實習計畫書(附件六)。

四、 實習機構確立後，學生需繳交書面資料如下：

(一) 學生需於第十週繳交實習計畫書。請參考附件六，提供臨床照顧

技能實習及行政及經營管理實習內容範例參考。

(二) 由系(科)辦公室統一發文實習機構，並檢附實習學生的「個人履

歷」、「自傳」、「實習計畫書」資訊供實習機構參考。

第八條、 成績評量

學生實習評量成績由機構實習督導人員及學校實習課程負責教師

分別評量。

一、機構實習督導

(一)學生實習工作表現暨出勤狀況(30%)

由實習機構指導主管（實習督導）於學生實習期間，依學生實習

工作表現之校外實習課程考核表(附件三)及校外實地實習課程

簽到表(附件四)一併列為實習評分項目，評核後由實習機構送

(寄)回系(科)辦公室，呈該課程負責教師核定後，作為實習成績

之依據。學生實習工作表現暨出勤狀況成績佔實習總成績 30%，

詳細規定如下：

1.實習機構考核成績以 100分為原始總分數，請假(不論假別)1小時

扣實習機構考核總分數 0.5分。

2.曠課 1小時扣實習機構考核總分 2分。

3.遲到或早退未告知者，每次扣實習機構考核總分 1分。

4.若於第二年級的第一學期開學前補足全部實習時數則不予扣分。

二、實習課程負責教師

(一)實習週誌暨實習報告(50%)

1.實習週誌(15%)：

實習課程結束後，學生將個人實習週誌表先交由實習機構之實習

督導核章，再交由該課程負責教師批閱，實習週誌成績佔實習總成績

15%，未繳交者以重修論。

2. 實習報告(35%)：

以實習機構為單位，由學生自行完成，實習時數結束後(於第 5-7

週)繳交書面實習報告，由實習課程負責教師批閱，並附上實習報告

初審同意書(附件五)於封面後第 1頁，佔實習總成績 35%。

(二)口頭報告表現(20%)

實習結束後於第 14-16週舉辦實習成果發表會，邀請實習機構代

表、系(科)主任、實習課程教師及系(科)教師進行成績評核，佔實習

總成績 20%。

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參、校外實習課程實施流程

第一條、 本系(科)依業界提供之名額進行分發，選填分發時以公平、公正

公開為原則，分發確定後，學生依實習機構之規定參加面試。錄

取後，填寫「實習學生家長(監護人)同意書」（附件二），未經校

外實習委員會同意不得更改實習機構。

第二條、 本系(科)所有專任教師皆有義務擔任本課程之實習指導老師，並

協助實習機構分發等相關事宜。必要時經校外實習委員會會議討

論後得以異動授課教師人選。

第三條、 實習機構確認後，由本系(科)辦公室統一投保意外險。

第四條、 學生實習前講習之實施

一、 第一年級上學期於開學後第一至四週召開「實習行前說明會」、

「實習機構簡介說明會」等說明會，說明實習各項相關規定及實

習作業撰寫規定。

第五條、 實習期間

一、 為避免學生請假過多，影響學生實習成效與成績，學生實習期

間請假應同時向實習機構及學校實習輔導老師請假。

二、 實習作業包含實習週誌、實習時數記錄表等。

三、 實習期間需逐週填寫學生實習週誌表(共8份實習週誌，附件七)，

實習結束後須撰寫實習成果報告書，於實習結束後送交學校系

內輔導老師（暨實習課程授課老師）；學校系內輔導老師應於開

課期間進行學生口頭及書面報告，以輔導學生獲致實習成果。

四、 各項請假及補實習之規定如下

1. 請假手續(公假、事假、病假、喪假等)應依本校請假手續辦

理。

2. 不論假別(公假、事假、病假、喪假等)，請假時數都應補滿

實習時數，並於第二年級第一學期開學前完成。

第六條、 實習期間系內輔導老師可以電話訪談(台灣本島以外地區)或實

地訪視方式進行輔導，並填寫「實習指導老師訪視校外實習學生

及機構相關表格」（附件八）。

第七條、 學生於實習期間若遇困難或其他事項，系內實習輔導老師有義務

協助解決，必要時得召開校外實習委員會會議討論解決方案。

第八條、 實習結束

一、 按時繳交實習週誌及實習報告，實習週誌及實習報告之內容大

綱與格式(含封面及書背格式)須符合本系(科)要求(見附件九、

十)，以作為成績考核依據。

二、 實習結束後於二年級上學期第14-16週舉辦「實習檢討座談會」

和「實習成果發表會」。

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實習課程實施流程圖

三、

海外實習機構確認

海外實習學生申請及

篩選

實習學生名單確認

實習機構簽約

實習前輔導座談

合作實習名單確認

實習中 實習後

實習單位報到

實習中輔導

座談

實習後輔導座談

實習結束

實習資料整理

實習狀況處理

實習輔導 實習訪視

實習成績考核

實習成果發表

學生

系行政

實習前

實習會議

實習辦法 參觀機構篩選

系務會議通過

實習機構篩選

實習機構評估

實習機構媒合及分發

實習機構轉介 實習課程停修

及退選

下學年再實習

狀況處理

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肆、海外實習甄選辦法

第一條、 為鼓勵本系(科)學生積極參與海外長期照顧相關領域的實習交流活動，

以擴展多元文化視野，特執行學生海外學期實習計劃。

第二條、 申請時間：依本系(科)申請時間內申請。

第三條、 申請對象：本系(科)二技一年級學生。學生申請赴海外實習，須先取得

家長或監護人簽署同意書，始得提出申請。

第四條、 實習甄選小組：由校外實習委員會依據實習機構相關狀況組成甄選小組

召開會議進行甄選，甄選小組成員包含海外實習指導老師、班級導師及

相關教師等

第五條、 審核及甄選申請程序

有意申請之學生須於公告知截止日期前，依序將下列資料附於檔案夾提

出。

一、具有以下條件的學生可以申請徵選：

（一）擔任班級正式幹部或社團正式幹部表現優異者，且由相關

老師推薦。

二、評定標準：

（一）資料審查 55%：繳交「個人履歷」、「自傳」、「海外實

習計畫書」及其他。

（二）實習國家之官方語文證明(如日文能力檢定、TOEIC、

CSEPT、全民英檢等)或本校外語課程等資格證明書(10%）。

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(一) 其他優異表現之證明(10%)。

(二) 口試 25%。

三、經資料審查成績加總後，以錄取名額之 2~3 倍人數進行口試。口

試內容，含生活自理能力、語文自我準備態度、團體活動適應度等。

四、由本系(科)實習甄選小組完成資料初審，再通知以面試方式進行複

審。面試日期與地點依據系(科)辦公室公告。

五、徵選上的學生對實習單位進行自我介紹及預定學習實習內容。透過

本系(科)輔導老師確認其內容，並將資料傳送實習單位供做實習計

畫之參考。實習單位確認學生的實習目標與面試，確認是否錄取。

六、申請相關表格為「學生赴國外研修/實習申請書(附件十一-1)」中

需繳附相關證件、「學生赴國外研修/實習出國切結書(附件十一

-2)」及「實習學生家長(監護人)同意書(附件二)」。

七、海外實習經費：原則上自費（大陸以外地區，將由本系(科)向政府

部門申請相關海外實習經費補助，惟若未獲政府補助，須全額自

費）。

八、其他注意事項

(一)甄選完成後，於系網及系(科)辦公佈欄公布正取及備取名單。

(二)學生應依本系(科)所定日期參加海外實習前輔導座談，並依課程

規定繳交實習作業報告，返國後必須分享海外實習之經驗於校外

實習成果發表。

(三)申請者不得於學期中辦理休學，否則取消資格。

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伍、校外實習進度表

月份

時程

項目

9

月

10

月

11

月

12

月

1

月

2

月

3

月

4

月

5

月

6

月

7

月

負責單位

備註 學

生

老

師

系

辦

實習學生名單確認 V

實習地區調查 V V

實習機構確認及簽約 V V

實習說明會 V V

學生確認實習機構 V V V

訪視老師確認 V V V V

實習前座談會

V V V 1 實習計

劃的擬

訂及繳

交

2 實習相

關書類

資料

3 實習間

注意事

項

4 說明實

習手冊

內容

5 實習報

告的撰

寫

函送實習學生及訪視

老師名單至實習機構

V V

學生赴實習機構報到 V V

辦理學生團體保險 V V V

機

構

實

習

實習 8 週

V

V V

1 學生適

應情形

2 訓練照

顧 技 能

情形

3 行政及

經 營 管

理實習

4 完成專

題報告

5 其他

實習後座談

V V V 1 整體實

習制度

及實習

機構的

評估與

建議

實習機構調查 V V V

實習檢討會 V V V

繳交實習報告 V V V

計算及登錄實習成績 V V

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陸、學生實習注意事項

(一) 瞭解自己的興趣，選擇適合之實習機構，並填寫實地實習機構申請表，

申請實習機構。

(二) 若機構要求預先充實實習相關之專業知識，應先行準備。

(三) 自行負責往返實習機構之交通及食宿。

(四) 讓學校實習指導老師及機構實習督導瞭解實習情形及所遭遇的困難。

(五) 完成本系(科)及機構規定之實習時數及作業。

(六) 參加學校所召開的實習說明會。實習中依據實習週數返校參加座談討論、

分組專題討論、實習後分組座談會等時間。

(七) 遵守機構上下班時間，必須請假時，要事先報告機構實習督導同意，並

於事後補足實習時數。

(八) 服裝儀容裝扮方面應遵照機構要求。

(九) 參與機構舉辦的各項活動。

(十) 學習與機構中的工作人員合作，遵守專業工作倫理。

(十一) 實習結束後，學生應完成機構所要求的工作紀錄及學校實習報告。

(十二) 瞭解並遵從機構及本系(科)有關實習的其他規則。

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柒、實習指導教師提供實習學生指導注意事項

第一條、 實習指導教師應參加本系(科)校外實習委員會會議。

第二條、 實習指導教師應於實習前一週召集學生進行實習說明會，並針對實習內

容、學生實習守則、實習作業之內容及需配合的事項做詳細說明。

第三條、 協助學生瞭解自己的興趣，選擇適合自己的實習方向。

第四條、 協助學生選擇適當的實習機構，並安排有利學生實習的機構環境。

第五條、 協助學生於實習過程中認識本身及機構實習督導人員所扮演的角色。

第六條、 協助實習機構瞭解本系(科)安排實習的作業過程。

第七條、 系內實習指導老師應與機構聯繫，瞭解學生實習狀況。

第八條、 瞭解實習機構對於實習運作情形，並決定機構是否適合學生繼續實習。

第九條、 實習期間，實習指導教師應至少進行 1次訪視或座談。

訪視內容包括：

(一) 拜訪行政主管，瞭解學生表現狀況。

(二) 觀察實習學生實習情形，並與機構輔導教師討論學生表現及學習狀

況。

(三) 與學生定期召開實習討論會議，針對實習內涵進行雙向溝通，以提升

實習品質。並填寫校外實習訪視輔導記錄(附件八)，持續與實習機構

及其督導人員保持聯繫，俾以評估實習情形以及提供必要之協助。

(四) 實習結束後，由本系(科)召開實習後座談會，針對整體實習制度及實

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習機構做評估與建議。

(五) 審閱實習作業：實習作業內含學生的實習週誌暨實習報告、實習工作

表現暨出勤狀況等。

(六) 學生在實習過程中與實習機構終止實習，請實習指導老師應進行輔導

並填寫學生轉換實習機構與终止校外實習申請表。

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捌、實習機構及實習輔導教師提供實習學生輔導注意事項

第一條、 實習前一週，請實習機構主管簡介該機構之宗旨、教學理念與行政組織，

並協助實習學生依實習目標規劃實習內容，以達到教育學生的目的。

第二條、 請安排資深人員為實習學生之實習督導人員，以指導學生。

第三條、 請預留實習學生返校座談討論時間。

第四條、 實習第一週請帶領學生認識機構、員工、環境、政策與功能等。

第五條、 實習督導人員配合學生的學習進度，參與評估學生實習進展情形，並督導

學生、檢討實習得失。

第六條、 請督導實習學生確實完成出勤簽到表之記錄。

第七條、 為顧及實習單位的客戶權益及實習學生之角色，實習活動應有專任人員在

場指導，勿讓實習學生單獨負責任何種類的長期照顧服務內容工作。

第八條、 請實習督導人員能每週與實習學生針對實習狀況進行討論與溝通。

第九條、 學生若有實習發生困難時，機構有責任通知本系(科)。

第十條、 機構若有不適合學生實習情形發生時，應主動與本系(科)聯絡。

第十一條、 依據學生實習評量表，評定實習學生實習成績，於機構主管及實習輔

導教師欄中簽名，並請彌封蓋章寄回（或請學生帶回）給本系(科)指導

教師。

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玖、實習單位異動

第一條、 公告及錄取實習單位，除遇業界裁員、實習單位之福利或制度嚴重弊端、家

庭或個案等不可抗拒因素，經校外實習委員會會議討論同意後，方准允更換

實習單位，異動次數最多以一次為限。

第二條、 若有異動傾向者，須填寫「校外實習更換單位申請表」（附件十二），聯絡系

辦助教及輔導老師，再由輔導老師進行輔導後，提報「校外實習委員會」討

論審議。

※申請校外實習更換單位者，請留意以下事項：

(一) 學生轉換或終止校外實習，可能會影響到學生的畢業時間及其他相關權益，

若堅持轉換或終止，後果須由學生自負。

(二) 學生轉換或終止校外實習若為學生個人因素，將視情節懲處。

(三) 轉換或取消實習者，爾後若要參加實習，需自覓實習單位辦理實習相關事宜，

異動次數一次為限。系辦無義務協助學生進行新實習單位的媒合。

(四) 學生轉換實習單位時，須經「實習生」「實習生家長」「原實習單位」

「系內輔導老師」「更換實習單位」的同意及核章後，經校外實習委員會

進行審議同意後，方准允更換實習單位。

第三條、 未經許可，擅自離開實習單位，將提報「校外實習委員會」，扣實習總成績

10分，情節嚴重者則該實習學分不予承認。

第四條、 除不可抗拒因素外之異動，更換實習單位，需重新計算實習時數。

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第五條、 實習異動至其他單位，須符合本系(科)規範的實習機構屬性。

第六條、 經一次實習異動後，若逾越次學期開學時間，將提報「實習委員會」討論，

其情節嚴重者，已實習時數將不予計算。

第七條、 其他實習異動未盡事宜，由校外實習委員會會議決議之。

第八條、 實習期間因非自願性原因無法繼續履行實習合約者，應先向校外實習委員會

提出說明，並依校外實習委員會決議辦理，辦理方式依照下列規定執行之：

一、 因實習機構遇人力精簡、營運不佳或不可抗拒之因素而造成學生中途解職時，

經實習指導委員會核可，若學生實習時間已達實習階段要求時數的 80%時段(實

習時數達到 256小時)，學生得簽立切結書，提前結束校外專業實習課程，且

業者應給予學生實習成績，但需由本系(科)輔導至另一單位補足實習時數至補

滿時數。

二、 因實習機構遇人力精簡、營運不佳或不可抗拒之因素而造成學生中途解職時，

若學生實習時間未達實習階段所要求時數的 80%時段(實習時數未達到 256小

時)，學生得簽立切結書後，由系上轉介另一實習機構繼續補足剩餘實習時數，

學生之成績由曾赴報到實習機構主管評定，兩家以上實習單位的成績則加總後

平均計算。

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拾、校外實習相關表格說明

一、實習機構篩選及評選階段

(一) 學生需填寫及繳交【校外實習課程實習機構申請表】（附件一），並召開系(科)

校外實地實習委員會討論實習機構相關決議。

二、學生媒合階段

(一) 依據【老人服務事業管理系(科)日二技校外實習課程細則】（第五條）之學期成

績或【海外實習甄選辦法】（第五條）進行媒合或面試。

(二) 媒合成功後學生需繳交【實習學生家長(監護人)同意書】（附件二）或【學生赴

國外研修/實習申請書】（附件十一）。

(三) 學生於媒合後，逕行向實習機構聯絡，並於實習機構報到前，需填寫【學生實習

計畫書】（附件六）。

三、實習中階段

(一) 實習指導教師進行訪視時，需填寫【校外實習學生訪視輔導記錄表】、【校外實習

訪視報告單】等表單（附件八）。

(二) 實習學生需填寫校外實習共 8份的【學生實習週誌表】(附件七)。

18

四、轉介及退選

(一) 當學生有不適應情形，若需轉換實習機構，則填寫繳交【校外實習更換單位申請

表】（附件十二）。

五、實習完階段

(一) 實習完成時，由實習機構指導主管（實習督導）於學生實習期間，依學生實習工

作表現之校外實習課程考核表(附件三)及校外實地實習課程簽到表(附件四)一併

列為實習評分項目，評核後由實習機構送(寄)回系(科)辦公室，呈該課程負責教師

核定後，作為實習成績之依據。

(二) 學生需完成實習報告，參考【實習週誌及實習報告之內容大綱與格式(含封面及書

背格式) 】須符合本系(科)要求(附件九、十)。

六、實習作業報告內容

(一)學生於暑假期間實習時需填寫【校外實地實習課程簽到表】（附件四）、【學生實

習週誌表】（附件七）。

(二)學生完成實習計畫書（附件六），參考其實習內容範本。

19

附件一

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

「校外實習」課程

實習機構申請表

20

附件一 國立臺中科技大學 老人服務事業管理學系

「校外實習」課程實習機構申請表

班級： 姓名：

學號： 出生年月日：

手機： 身分證字號：

E-mail：

擬實習機構(至多兩家)

第一間機構(長期照顧機構)

□與本系(科)簽訂 MOU機構

□非本系(科)簽訂 MOU機構

第二間機構(老人照顧服務產業之經營管理)

□本系(科)簽訂 MOU機構

□非本系(科)簽訂 MOU機構

名稱:____________________________

住址:____________________________

____________________________

聯絡電話:________________________

請勾選是否符合以下資格:

□(一) 以居家式、社區式、機構住宿式、家庭照

顧者支持服務或者其他經中央主管機關公告之服

務方式為主。需具有合法營利事業登記之長期照

顧服務相關單位，且經政府評鑑為甲等(含)以上

單位。

⃞ (二)社教單位實習：包含社區大學、樂齡大學、

長青學苑等機構。

□(三) 長期照顧相關企業組織實習。

□(四) 社會福利或社會工作單位實習：體制健

全、評鑑優良之立案公私立社會工作、老人社會

福利、老人照顧相關機構或團體為主，或相關之

基金會及民間團體等。

※請務必檢附以下資料，未繳交相關資料者無法

申請：

□機構立案影本

□機構床位需具 50床(含)以上

名稱:____________________________

住址:____________________________

____________________________

聯絡電話:________________________

請勾選是否符合以下資格:

□(一) 以居家式、社區式、機構住宿式、家庭照

顧者支持服務或者其他經中央主管機關公告之服

務方式為主。需具有合法營利事業登記之長期照

顧服務相關單位，且經政府評鑑為甲等(含)以上

單位。

⃞ (二)社教單位實習：包含社區大學、樂齡大學、

長青學苑等機構。

□(三) 長期照顧相關企業組織實習。

□(四) 社會福利或社會工作單位實習：體制健

全、評鑑優良之立案公私立社會工作、老人社會

福利、老人照顧相關機構或團體為主，或相關之

基金會及民間團體等。

※請務必檢附以下資料，未繳交相關資料者無法

申請：

□機構立案影本

□機構床位需具 50床(含)以上

學年第 學期第 次 實習委員會審議結果

□通過 □不通過 □其他__________

審核人核章：

單位主管審核意見：

（內文頁，不足請自行影印）

21

附件二

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

實習學生家長(監護人)同意書

22

(附件二)

國立臺中科技大學老人服務事業管理系

實習學生家長(監護人)同意書

同意本人就讀 貴校老人服務事業管理系大學部 年級 班之子

弟 (學號： )

參加貴校 學年度校外實習，並同意要求本人子弟在參加校外實習期間，嚴

格遵守學校及實習單位相關規定，並嚴禁擅自離隊單獨活動，否則自負一切責

任。

中 華 民 國 年 月 日

家 長 （監護人）： （簽章）

住 家 電 話 ：

緊急聯絡人及電話 ：

23

附件三

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

校外實習課程考核表

24

(附件三)

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科) 校外實習課程考核表

實習機構：______________單位：______________ 評分者：______________

班級：__________________姓名：_______________學 號：______________

實習期間：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日

評分項目 配分 實習單位評核

敬業精神

主動積極性 10

守紀服從性(含出席準時性) 10

責任感 10

工作能力

學理應用 10

工作效率 10

創造思考力 5

學習態度 儀表及討論情形 10

虛心進取 10

適應能力 人際關係、合群性 10

接受挑戰精神 5

實習週誌 10

考勤 請假：_____小時，曠課：_____小時，遲到/早退：_____次

總計 (實習課程考核之實得分數減考勤分數)

記事與評語

備註

一、本表由實習學生先行填妥實習機構名稱、單位、姓名、班級、學號、

實習期間後，於報到時面交單位主管。

二、實習機構考核成績以 100 分為原始總分數，請假(不論假別)1 小時扣

實習機構考核總分數 0.5 分；曠課 1 小時扣 2 分；遲到或早退未告知

者，每次扣 1 分。若補足時數則不予扣分。

三、本評分表請於實習結束後，由實習機構送(寄)回給課程主授老師。

實習單位主管簽章： 實習機構老師簽章： 日期：

25

附件四

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

校外實地實習課程簽到表

26

(附件四)

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科)

校外實地實習課程簽到表

班 級：_______________ 學生姓名：_________________ 學號：______________

實習機構：_______________ 實習日期：____年____月____日至____月____日

週次 實習

日期 實習單位

實習時間

（例：8:00~17:00） 簽 到 實習主管

備註

（早退.曠課

等因素）

第一週

第二週

第三週

第四週

27

第五週

第六週

第七週

第八週

28

附件五

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

實習報告初審同意書

29

(附件五)

實習報告初審同意書

老人服務事業管理系─校外實習報告，經指導老師審查確認

無誤。

指導老師： (簽名)

中 華 民 國 年 月

30

附件六

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

學生實習計畫書

31

(附件六-1)

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

學生實習計畫書

申請機構：

實習學生：

申請實習期間：

32

(附件六-1)

檔案目錄

一、 履歷表

二、 自傳

三、 學生校外實習時數證明書

四、 實習計畫書

33

(附件六-1)

國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)

申請實習學生履歷表

基

本

資

料

姓 名

二吋照片

學 號

學 制

聯

絡

地

址

學 校 國立臺中科技大學 老人服務事業管理系

(科)

住 址 40343 台中市西區三民路一段 193號(民

生校區)

聯

絡

方

式

學 校 國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科)

電 話 (04) 2219-6813

手 機

E-mail

學

歷

經

歷

志工經驗：

社團經驗：

學校幹部：

打工經驗：

課

程

與

研

習

經

歷

直接服務經驗：

間接服務經驗：

專業選修：

研習經歷：

專

長

34

(附件六-1)

國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)

申請實習學生自傳簡述

一、成長背景（包括：家庭概況、興趣、性向、優點專長與未來志向等）

二、個人求學經驗

三、專業知識的成長

四、實習期待(選該機構實習之動機，期待與學習目標等)

35

(附件六-1)

國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)

校外實習計畫書

學生姓名： 學校： 國立臺中科技大學 科系： 老人服務事業管理系(科)

學 制： 年級：

實習單位： 實習時間：自 至 共 小時

實習

日期 時數 實習項目 實習內容

320

小時

36

(附件六-1)

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科) 校外實習時數證明書

實習機構

實習部門

實習日期 年 月 日起至 年 月 日止

學生姓名/學號

實習總時數 校外實習共計 320小時

(實習機構蓋關防處)

帶領實習機構老師:(簽章)

日期 年 月 日

學校系主任: (簽章)

中華民國 年 月 日

37

(1)校外實習計畫書參考範例內容: 臨床照顧技能實習

一、臨床照顧技能實習摘要

第一階段實習主要銜接學生過去基礎醫學（含生理解剖學、身體檢查與評估）及一般照顧之技能

學習基礎（生活與照顧服務綜論、照顧服務技能、老人心理學綜論、老人體適能概論、人際關係與溝

通技巧等）；期使學生能從身、心、靈及社會各面向瞭解個案之健康問題及其相互之影響，且能瞭解長

照機構環境與照顧溝通模式及相關疾病，並能以全人的概念，運用照顧評估表單評估個案之健康問題，

瞭解個案基本需求，確立健康問題，並進行分析及訂定合宜照顧目標及執行照顧措施，並能評估照顧

成效。以尊重生命與關懷的態度來提供全人的照顧，能體會照顧本質及角色，以提升對個案基本需求

及相關健康問題之照顧能力，進而肯定照顧專業之價值及增進自我在專業上的成長與終身學習。

二、臨床照顧技能實習計畫表

週次 課程單元目標 週進度 實習週誌內容

第

一

週

一. 熟悉實習機構環境及設

備。

二. 應用觀察及溝通技巧建立

良好的關係。

1.認識並熟悉機構環境與設備

2.認識機構常規及其特色

3.認識機構常見疾病及住民健康

問題

4.見習機構單位交班事項、瞭解

病歷內容及記錄單張

5.運用溝通技巧與個案建立治療

性人際關係

6.收集與評估個案資料，了解其

基本需要

7.認識照顧服務員的功能與角色

8.正確執行基本照顧原則與技

術，促進個案舒適

9.複習相關學理：生命徵象及生

命徵象技術練習。

10.檢討會：實習過程常見問題。

(指導老師與學生進行實習過

程檢討)

a.理解機構環境

b.感染控制：例如

-洗手及新興傳

染病防治

c.常見照顧技術

(請參考臨床實

習檢核表)

第

二

週

一. 正確執行基本照顧技能。

二. 認識機構常見疾病、照顧

技巧、相關復健活動及照

顧方法。

1.學習機構常見醫療儀器的使用

2.瞭解機構照顧記錄之書寫方式

3.瞭解異常狀況處理之程序

4.觀察個案生理狀況之變化、學

習判斷異常徵象

5.收集個案健康問題之完整資料

6.了解個案罹病時身、心之變化

及對家庭的影響

7.了解常規檢體收集方法並分析

a.個案會談技巧

b.評估個案身體狀

況(請參照個案

觀察及照顧計畫

記錄及日常生活

與自我照顧能力

(ADL))

38

檢驗值與健康問題之關係

8.主動討論自己的角色適應狀

況，分享照顧經驗

第

三

週

一. 能運用基本評估技巧收集

資料，發現個案問題並協

助處理。

二. 能與醫療團隊人員建立良

好的人際關係。

執行 total care

1.運用照顧過程，進行有計畫性

的照顧活動

2.熟悉各種活動及復健之目的、

適應症及注意事項

3.協助照顧人員執行治療工作：

例如灌腸…等

4.協助收集檢體，及收案會談紀

錄

5.於指導下能正確及完整書寫相

關照顧紀錄表單

6.於指導下可正確執行照顧交班

7.主動充實專業知識

a.照顧計畫或活動

設計

第

四

週

培養良好專業服務態度，發揮

互助精神。

1.確立個案現存與潛在性的健康

問題

2.依據個案的健康問題，擬定照

顧計畫

3.正確執行個案相關之照顧措施

及評估照顧成效

4.正確及熟練執行各項照顧技

能，滿足個案需要

5.協助個案學習自我照顧之技

巧，提供相關照顧指導

6.進行實習總檢討，評估自我專

業成長(與機構開實習檢討會)

a.個案照顧措施

及評估照顧成效。

b.第一階段實習

總心得

39

(2)校外實習計畫書參考範例內容:行政及經營管理類實習內容

週

次

項目 教學目標 教學內容 教學方式 實習最低要求 備註

一 實習單位

管理組織

機能及作

業簡介

理解實習單位

管理部組織架

構及營運理念

和目標

1. 實習單位經營理念和

精神。

2. 實習單位管理各組織

介紹

現場教學

實地見習

認識實習單位經

營理念和管理部

組織機能

依實

習單

位狀

況彈

性調

整實

習項

目與

內容

二 實習單位-

行政相關

單位作業

瞭解行政相關

單位作業內

容、規劃及推

動的整體業務

1. 工作手冊及行政管理

規定

2. 入出機構之管理

3. 定期召開服務品質會

議及其辦理情形

4. 業務計畫及營運(或政

策)方針之擬訂與執行

情形

5. 機構履行營運擔保金

設置情形

6. 收受捐贈財物之使用

及徵信情形

7. 機構文書、文件處理及

保管情形

8. 機構內性侵害及性騷

擾事件防治機制建置

情形

9. 意外或緊急事件處理

情形

現場教學

實地見

習、操作

認識行政相關單

位作業內容、規

劃及辦理方式

三 實習單位-

人事相關

作業

瞭解人事相關

作業內容、規

劃及推動的整

理業務

1. 照顧團隊的相關人員

資格

2. 照顧團隊的各自執行

服務工作內容

3. 工作人員權益相關制

定及執行狀況

4. 工作人員的教育訓練

作業

5. 工作人員的績效管理

現場教學

實地見

習、操作

認識人事相關單

位作業內容、規

劃及辦理方式

四 實習單位-

資訊管理

瞭解資訊管理

作業內容、規

劃及推動的整

理業務

1. 使用者的權限管理，服

務對象的個人資料保

密方式

2. 機構文書管理方式

3. 網頁等建置方式

現場教學

實地見

習、操作

認識資訊管理單

位作業內容、規

劃及辦理方式

40

五 實習單位-

行銷服務

作業

瞭解行銷服務

作業內容、規

劃及推動的整

理業務

1. 參觀接待、入住申請評

估等作業

2. 契約書管理作業

3. 推廣教育、場地租借、

體驗等

4. 社區資源連結及運用

5. 文宣品規劃及管理

6. 與政府部門、其他民間

機構或其他健康產業

機構之間的行政作業

模式

現場教學

實地見

習、操作

1. 熟悉機構參

觀接待、入

住申請評估

等作業

2. 認識行銷服

務在機構的

規廣與實務

運作

六 實習單位-

照顧機構

系統架構

作業

瞭解照顧機構

系統架構業務

1. 個案服務計畫與評估

及管理業務

2. 跨專業整合照顧執行

業務

3. 與家屬互動及提供服

務業務

4. 生活公約或權益規範

等業務

5. 申訴管道及處理流程

現場教學

實地見

習、操作

認識照顧機構系

統架構作業內

容、規劃及辦理

方式

七 實習單位-

設備管

理、空間管

理作業

學習儀器設備

之投資效益分

析及管理照顧

設備的作業方

式

1. 儀器設備購買或淘汰

等業務

2. 設備儀器維護及人員

操作訓練業務

3. 避難逃生系統設置、緊

急應變措施、演練等作

業

4. 機構環境安全相關業

務

現場教學

實地見

習、操作

認識機構設備、

空間管理的規劃

及辦理方式

八

專案作業 明瞭各項專案

規劃與推動情

形，研發改進

照顧計畫之重

要

1. 研擬及推動合理化作

業

2. 配合實習單位計畫進

行專案作業

3. 協助實習單位評鑑作

業

4. 配合實習單位擴建計

畫作業

現場教學

實地見

習、操作

認識機構專案作

業的管理原則及

實際運作模式

41

附件七

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

學生實習週誌表

42

（附件七）

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科)

第 週學生實習週誌表

實習機構

實習部門

實習日期

學生姓名/學號

工作記要 內容簡述(人事時地物)

基本專業知識

（了解實習機構性質、組織運作、業務內容、機構專業工作者角色、

職能與功能）

臨床照顧能力

（執行健康與失能，或生病老人族群照顧）

個案照顧及健康促進

（老人生活規劃與安排）

經驗省思與心得感想

（如何克服困難或挫折，愉快或不愉快的實習經驗）

其它

備註 本表由實習生每週將實習工作內容及心得加以記錄。

實習機構老師簽章 日期 年 月 日

實習機構老師意見

（內文頁，不足請自行影印）

43

附件八

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

實習指導老師訪視

校外實習學生及機構

相關表格

44

（附件八-1）

國立臺中科技大學 校外實習學生訪視輔導記錄表（實習輔導老師填寫）

實習輔導老師簽名：

實習單位訪談紀錄 訪談日期： 年 月 日

實 習 單 位 實 習 單 位

聯 絡 電 話

進用實習員人數 人 實習員姓名

實 習 單 位地 址

訪 視 方 式 □電 話 訪 視 □親 自 訪 視

題號 實習單位對於實習學生安排與規劃：檢視項目及內容 選項

1 您感覺實習機構提供給實習員實習環境，是否用心？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

2 您感覺實習機構對於實習員實習訓練與輔導，是否落實？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

3 當您請實習機構協助推動實習相關事宜時，其配合程度？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

4 當您與實習機構承辦人員的交談、溝通及互動，其態度如

何？

□非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

5 實習機構未來是否會優先錄用本系(科)畢業生，您感覺其

意願程度？

□非常願意□願意 □普通

□不願意 □非常不願意

6 實習機構提供之工作內容與簽約內容、所學是否符合？ □非常符合□符合 □普通

□不符合 □非常不符合

7 實習機構是否願意安排職前與在職訓練？ □非常願意□願意 □普通

□不願意 □非常不願意

8 實習機構是否有工作不當之分配？ □是

□否

綜合評語：

45

（附件八-2） 國立臺中科技大學

校外實習學生訪視輔導記錄表（實習輔導老師填寫）

實習輔導老師

實習學生訪談紀錄 訪談日期： 年 月 日

實 習 單 位 進用實習員人數 人

實 習 員 姓 名 實 習 員 班 級

實 習 單 位地 址

訪 視 方 式 □電 話 訪 視 □親 自 訪 視

題號 實習單位對於實習學生安排與規劃檢視項目及內容 選項

1 您感覺實習員對實習機構給予的實習訓練與輔導，是否落實而

滿意？

□非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

2 與實習員訪談後，感受到其對實習工作的滿意度如何？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

3 實習員談到工作時，其積極參與的程度如何？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

4 實習員與您的交談、溝通及互動情形？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

5 實習員對於實習機構應給予的輔導瞭解程度如何？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

6 實習員對於工作量是否合理？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

7 實習員對於工作中與主管、同事相處情形？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

8 實習員對企業實習，是否滿意？ □非常滿意□滿意 □普通

□不滿意 □非常不滿意

綜合評語：

46

（附件八-3）

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科)

校外實習訪視報告單

訪視日期： 年 月 日

實習機構/單位

訪視教師姓名

實習督導

實習機構/單位主管

學生姓名

訪談結果：

1、 學生：

2、實習單位：

3：訪視建議成果/照片

(如無照片，請簡短文字述)：

47

附件九

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

實習成果報告

內容大綱

48

(附件九)

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科) 實習成果報告內容大綱

壹、實習報告內容大綱

一、實習報告首頁：包括校名、科名、實習報告、實習機構、學校教師、機構督導、實習學生、

學號、實習期間等資料。

二、實習報告內容(35%)：

目錄

(一) 實習機構簡介與評估(第一階段及第二階段)

(二) 實習期間所參與專案

(1) 第一階段實習期間學習的臨床照顧技能、會談技巧實錄、個案觀察評估及照顧

計畫等

(2) 第二階段實習期間學習的行政及經營管理內容、專案作業等

(三) 實習心得

(四) 實習週誌

(五) 附件

（1）學生履歷表

（2）學生自傳

貳、口頭報告表現

口頭報告內容包括實習內容及個人實習心得。

叁、實習報告書撰寫格式

一、字型：

(一) 中文字：標楷體；英文字：Times New Roman。

(二) 本文字型大小：14。

(三) 行距：1.5 行高。

49

二、頁數編列於每頁之頁尾置中，頁數字型大小：10。

三、報告撰寫方式採橫式並參考 American Psychological Association 5th (APA 5th)之格式書寫參考文

獻。相關規定如下：

(一) Reference Citations in Text

例 1：(陳寶全、翁林仲，2000)

例 2：(Teplensky, 1995; Zweilfel, 1995)

例 3：若中、外文文獻並列，中文文獻置於外文文獻之前，例：(吳光山，1999；Mahajan, 1998)。

(二) Reference List

1. 中文文獻置於外文文獻之前。中文文獻依作者姓氏筆劃順序排列。外文文獻依作者姓氏

字母順序排列。

2. 第二行起內縮一個 Tab (約兩個中文字)。

3. 列舉之文獻為期刊時，應包含作者姓名、出版年份、標題、期刊名稱、卷(期)數、起訖頁

數。

4. 文獻格式範例：

(1) 期刊，單一作者

韓揆(1994)：醫療品質管理及門診服務品質定性指標。中華衛誌，13(1)：35-52。

(2) 期刊，二個(含)以上作者

Liu, L., Coughlin, T., & McBride, T. (1991). Predicting nursing home admission and

length of stay: A duration analysis. Medical Care, 29, 125-141.

其他參考文獻種類，請參考 APA 5th。

肆、實習成果報告 PPT 檔

實習成果報告以(實習機構)為單位，系辦於每次實習成果發表會前統一訂定繳交日期，最後印製

成實習成果報告論文集，故此份資料不需放置個人成果報告裡。

50

附件十

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

實習成果報告書

規範與範例

51

(附件十)

實習成果報告封面

國立臺中科技大學老人服務事業管理系(科)

實習成果報告

(機構照片大小以此範例圖為主)

實習機構：福全養護中心

學校老師：龍李梁 老師

機構督導：王大名 照顧長

實習學生：陳美美

學 號：S123456789

實習期間：104. XX.XX -104.XX.XX

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(附件十)

實習成果報告書背格式

1.書背注意事項-以實習書背為例。

2.膠裝(封面+書背)，看厚度決定價位，原價 45元，學生價折 5元，40元。(不打光)

兩行字，紙張厚度 50張以上，字體大小 10~11為宜。

紙張厚度 50張以下，字體大小 10以下為宜。

書背兩行字，以上調整好後，再把行距縮小。

*(104.04.17開始一律改用一行)

一行字，紙張厚度小於 30張以下，字體大小 10以下為宜。

3.班級統一收回的書背，WORD檔請詳細對過後，請統整成一份 WORD檔由班代或

實習股長繳交至系辦。

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附件十一

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

學生赴國外研修/實習申請書

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(附件十一-1)

學年度國立臺中科技大學學生赴國外研修/實習申請書

學生姓名:

學 號: 就讀系/所/班級:

研修/實習期限： 年 月 日至 年 月 日(或期間內半年)

現在通訊處: 聯絡電話：

行動電話：

出生日期: 民國 年 月 日 電子郵件：

監護人姓名：

服務機關：

現任職務：

現在通訊處: 監護人聯絡電話：

監護人行動電話：

繳付證件

1. 學生證正反面影本

2. 歷年成績單（新生錄取後有下學期成績單者，立即補齊）

3. 中文及外文履歷表

4. 海外研修讀書/實習計晝：以外文撰寫，電腦列印。內容為研修/實習動機、在國外的學習/實習計畫、研修/實習對往後人生計畫的意義等

5. 申請人參加競賽、測驗等相關資料

6. 參與本校及所屬科系活動之相關證明或資料

7. 4 張 2 吋證件照

8. 申請書

9. 個人基本資料表

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(附件十一-2)

國立臺中科技大學

學生赴國外研修/實習出國切結書

本人 為本校 系 /所具正式生學籍之學生。報名本校

（ 學年度） 年 月 日至 年 月 日(或期間內半年)派赴

（國名） （校名/實習機構）研修/實習學生甄試。為更深入體驗國

外文化及提高外語口語表達能力，本人及家長願意於正式通過校內甄選成為選送生後，完成相關出

國手續並盡相關義務，且遵守下列事項：

1. 自行處理保留本校學籍及學分扺免事宜，且須自行承擔因研修/實習而產生的延畢風險。

2. 簽證費、機票、機場稅、旅費、書籍費、在國外住宿費(各校條件不一)、保險費、生活費等須自行

負擔。

3. 研修/實習期間應注意自身安全與遵守學生應有行為，並配合接納研修學校/實習機構之相關規定，

以維護兩校/二單位之校譽。

4. 研修/實習期間每月以電子郵件方式，繳交「研修/實習生活與學習現況報告書」給本校所屬科系之

負責老師。

5. 研修/實習期間欲短期回臺者，須徵得接納學校教授/實習單位主管同意，並主動向本校所屬科系及

接納留學學校留學事務負責人報備。

6. 協助本校與接納留學學校學術交流相關事務。

7. 海外研修/實習後，須返回本校原系就讀。

8. 回臺後，須立即致感謝函給國外接納研修學校之校長、留學事務負責人及相關教師。並於研修/實

習計畫結束後二星期內繳交「心得報告書」(中文1份及日文或英文2,000字)給所屬科系負責老師，

並於彙整後送交研發處校務企劃與國際交流組。

此致

國立臺中科技大學

註：此切結書請於報名時繳交；未繳交者，無法接受學校之推薦。

申 請 人： （申請人簽章）

身份證字號：

申請人家長： （家長簽章）

家長身份證字號：

與申請人之關係：

家長聯絡電話：(家) (手機)

中華民國 年 月 日

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附件十二

國立臺中科技大學

老人服務事業管理系(科)

校外實習更換單位申請表

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(附件十二)

國立臺中科技大學 老人服務事業管理系(科)

校外實習更換單位申請表

申

請

人

班 級 姓 名

學 號 聯絡電話

原

訂

實

習

單

位

單位名稱 聯絡電話

單位地址 聯 絡 人

申請更換單位之時間：□實習開始前 □實習中

※須知事項學生於閱讀後若無異議請打勾。

⃞ 學生轉換或終止校外實習，可能會影響到學生的畢業時間及其他相關權益，

若堅持轉換或終止，後果須由學生自負。

⃞ 學生轉換或終止校外實習若為學生個人因素，將視情節懲處。

⃞ 轉換或取消實習者，爾後若要參加實習，需自覓實習單位辦理實習相關事

宜，異動次數一次為限。系辦無義務協助學生進行新實習單位的媒合。

⃞ 學生轉換實習單位時，須經「實習生」「實習生家長」「原實習單位」

「系內輔導老師」「更換實習單位」的同意及核章後，經實習委員會

進行審議同意後，方准允更換實習單位。

申請更換實習單位之原因：

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學生簽名: ___________________ 簽名日期:民國____年____月 ____日

家長簽名: ___________________ 簽名日期:民國____年____月 ____日

原訂實習單位確認（請簽章）或離職證明：

因_________________________________________因素，雙方均同意

(請勾選以下狀況)

⃞ 調換實習單位 ⃞ 調換實習時間 ⃞ 終止該實習生的實習合約

實習單位簽名:_________________________

簽名日期:民國____年____月 ____日

系內實習輔導教師(輔導內容):

實習輔導教師簽名: _________________________

簽名日期:民國____年____月 ____日

備註:自覓申請更換實習單位，請至系網下載「老人服務事業實習」課程實習機構申請

表填寫後，一同繳交。

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申請更換 實習委員會審議

學年度第 學期第 次會議（ 年 月 日）決議

1. □通過審查，予以更換單位

□未通過審查，原因：

2. □依實習辦法，予以處分

□不予處分，原因：

備註: 以上程序完成後，系辦方可進行該生後續相關實習流程。