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實證知識於臨床藥學服務應用策略實務及健康漫畫圖文教學經驗分享
三軍總醫院臨床藥學部 葉爵榮 資深藥師
1
20161015
What is Evidence-Based Medicine
bull ldquoEvidence-based medicine is the integration of best research evidencewith clinical expertise and patient valuesrdquo
- Dave SackettPatient Concerns
Best research evidence
Clinical Expertise
EBM
Sackett DL Rosenberg WMC Gray JAM Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isnrsquot BMJ 199631271-2
流行病學研究方法概論
3Grimes amp Schulz 2002
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
隨機對照識驗
Randomized controlled trial
這是一種試驗受試者被隨機分成兩組(或更多組) 每組各接受不同的介入在試驗結束後研究人員測量記錄不同介入所得之成效
關於介入的提問諸如介入是否有效是否有哪種介入方式比其他的介入有更好的成效
N-of-1隨機試驗
N-of-1randomized clinical trial
此為隨機對照試驗的一個子群組其中只有一位受試者隨機選取不同期間受試者先接受某一介入一段時間在往後另一時期接受另一種介入(此模式可以重覆許多次) 然後比較在二個時期之臨床結果的平均差異
介入問題-特別是針對病情穩定的疾病(像是不能被「治癒」的慢性疾病)可以隨著不同時期來檢視介入的成效
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
世代研究
Cohort study
此為一觀察式研究也是一種縱向的研究型式受試者被長期追蹤具有特定特徵的受試者被認定為某個「世代」量測該組成員間彼此的差異然後之後會被長期追蹤最後要觀察結果的差異再比較一開始記錄之間的差異
好幾種提問風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病病因-哪些因子會導致這些結果預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-如此測試結果呈現陽性會對病人產生何影響
病例對照研究
Case-control study
觀察式研究受試者已經被確認出經歷了某結果(譬如罹患了某疾病)然後將其「對比」到類似狀況的其他受試者(唯一差異是他們沒有出現該結果以此例就是沒有罹患該疾病)分析這兩組受試者彼此風險因子的差異
風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
橫斷研究
Cross-Sectional study
在某一時間點對一母群體作抽樣對其量測來檢視哪些人有此結果通常也會分析風險因子與特定結果間的關係或是比較已經存在的測試(即所謂的參考標準)以及新的測試彼此之間的差異性
觀察式提問頻率-結果(疾病風險因子等等)會多頻繁的發生病因-哪些風險因子與結果相關診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
質性研究
Qualitative research
有許多方式包括訪談(詢問受試者)焦點團體(由一組具代表性的人來提供涵蓋範圍很廣的資訊)入式觀察(研究者直接參與群組中來了解實際狀況)
觀察式提問為何人們hellip哪些是造成hellip的可能原因人們對hellip的感覺為何
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
What is Evidence-Based Medicine
bull ldquoEvidence-based medicine is the integration of best research evidencewith clinical expertise and patient valuesrdquo
- Dave SackettPatient Concerns
Best research evidence
Clinical Expertise
EBM
Sackett DL Rosenberg WMC Gray JAM Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isnrsquot BMJ 199631271-2
流行病學研究方法概論
3Grimes amp Schulz 2002
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
隨機對照識驗
Randomized controlled trial
這是一種試驗受試者被隨機分成兩組(或更多組) 每組各接受不同的介入在試驗結束後研究人員測量記錄不同介入所得之成效
關於介入的提問諸如介入是否有效是否有哪種介入方式比其他的介入有更好的成效
N-of-1隨機試驗
N-of-1randomized clinical trial
此為隨機對照試驗的一個子群組其中只有一位受試者隨機選取不同期間受試者先接受某一介入一段時間在往後另一時期接受另一種介入(此模式可以重覆許多次) 然後比較在二個時期之臨床結果的平均差異
介入問題-特別是針對病情穩定的疾病(像是不能被「治癒」的慢性疾病)可以隨著不同時期來檢視介入的成效
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
世代研究
Cohort study
此為一觀察式研究也是一種縱向的研究型式受試者被長期追蹤具有特定特徵的受試者被認定為某個「世代」量測該組成員間彼此的差異然後之後會被長期追蹤最後要觀察結果的差異再比較一開始記錄之間的差異
好幾種提問風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病病因-哪些因子會導致這些結果預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-如此測試結果呈現陽性會對病人產生何影響
病例對照研究
Case-control study
觀察式研究受試者已經被確認出經歷了某結果(譬如罹患了某疾病)然後將其「對比」到類似狀況的其他受試者(唯一差異是他們沒有出現該結果以此例就是沒有罹患該疾病)分析這兩組受試者彼此風險因子的差異
風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
橫斷研究
Cross-Sectional study
在某一時間點對一母群體作抽樣對其量測來檢視哪些人有此結果通常也會分析風險因子與特定結果間的關係或是比較已經存在的測試(即所謂的參考標準)以及新的測試彼此之間的差異性
觀察式提問頻率-結果(疾病風險因子等等)會多頻繁的發生病因-哪些風險因子與結果相關診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
質性研究
Qualitative research
有許多方式包括訪談(詢問受試者)焦點團體(由一組具代表性的人來提供涵蓋範圍很廣的資訊)入式觀察(研究者直接參與群組中來了解實際狀況)
觀察式提問為何人們hellip哪些是造成hellip的可能原因人們對hellip的感覺為何
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
流行病學研究方法概論
3Grimes amp Schulz 2002
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
隨機對照識驗
Randomized controlled trial
這是一種試驗受試者被隨機分成兩組(或更多組) 每組各接受不同的介入在試驗結束後研究人員測量記錄不同介入所得之成效
關於介入的提問諸如介入是否有效是否有哪種介入方式比其他的介入有更好的成效
N-of-1隨機試驗
N-of-1randomized clinical trial
此為隨機對照試驗的一個子群組其中只有一位受試者隨機選取不同期間受試者先接受某一介入一段時間在往後另一時期接受另一種介入(此模式可以重覆許多次) 然後比較在二個時期之臨床結果的平均差異
介入問題-特別是針對病情穩定的疾病(像是不能被「治癒」的慢性疾病)可以隨著不同時期來檢視介入的成效
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
世代研究
Cohort study
此為一觀察式研究也是一種縱向的研究型式受試者被長期追蹤具有特定特徵的受試者被認定為某個「世代」量測該組成員間彼此的差異然後之後會被長期追蹤最後要觀察結果的差異再比較一開始記錄之間的差異
好幾種提問風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病病因-哪些因子會導致這些結果預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-如此測試結果呈現陽性會對病人產生何影響
病例對照研究
Case-control study
觀察式研究受試者已經被確認出經歷了某結果(譬如罹患了某疾病)然後將其「對比」到類似狀況的其他受試者(唯一差異是他們沒有出現該結果以此例就是沒有罹患該疾病)分析這兩組受試者彼此風險因子的差異
風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
橫斷研究
Cross-Sectional study
在某一時間點對一母群體作抽樣對其量測來檢視哪些人有此結果通常也會分析風險因子與特定結果間的關係或是比較已經存在的測試(即所謂的參考標準)以及新的測試彼此之間的差異性
觀察式提問頻率-結果(疾病風險因子等等)會多頻繁的發生病因-哪些風險因子與結果相關診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
質性研究
Qualitative research
有許多方式包括訪談(詢問受試者)焦點團體(由一組具代表性的人來提供涵蓋範圍很廣的資訊)入式觀察(研究者直接參與群組中來了解實際狀況)
觀察式提問為何人們hellip哪些是造成hellip的可能原因人們對hellip的感覺為何
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
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Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
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RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
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RCT(6)
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Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
隨機對照識驗
Randomized controlled trial
這是一種試驗受試者被隨機分成兩組(或更多組) 每組各接受不同的介入在試驗結束後研究人員測量記錄不同介入所得之成效
關於介入的提問諸如介入是否有效是否有哪種介入方式比其他的介入有更好的成效
N-of-1隨機試驗
N-of-1randomized clinical trial
此為隨機對照試驗的一個子群組其中只有一位受試者隨機選取不同期間受試者先接受某一介入一段時間在往後另一時期接受另一種介入(此模式可以重覆許多次) 然後比較在二個時期之臨床結果的平均差異
介入問題-特別是針對病情穩定的疾病(像是不能被「治癒」的慢性疾病)可以隨著不同時期來檢視介入的成效
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
世代研究
Cohort study
此為一觀察式研究也是一種縱向的研究型式受試者被長期追蹤具有特定特徵的受試者被認定為某個「世代」量測該組成員間彼此的差異然後之後會被長期追蹤最後要觀察結果的差異再比較一開始記錄之間的差異
好幾種提問風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病病因-哪些因子會導致這些結果預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-如此測試結果呈現陽性會對病人產生何影響
病例對照研究
Case-control study
觀察式研究受試者已經被確認出經歷了某結果(譬如罹患了某疾病)然後將其「對比」到類似狀況的其他受試者(唯一差異是他們沒有出現該結果以此例就是沒有罹患該疾病)分析這兩組受試者彼此風險因子的差異
風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
橫斷研究
Cross-Sectional study
在某一時間點對一母群體作抽樣對其量測來檢視哪些人有此結果通常也會分析風險因子與特定結果間的關係或是比較已經存在的測試(即所謂的參考標準)以及新的測試彼此之間的差異性
觀察式提問頻率-結果(疾病風險因子等等)會多頻繁的發生病因-哪些風險因子與結果相關診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
質性研究
Qualitative research
有許多方式包括訪談(詢問受試者)焦點團體(由一組具代表性的人來提供涵蓋範圍很廣的資訊)入式觀察(研究者直接參與群組中來了解實際狀況)
觀察式提問為何人們hellip哪些是造成hellip的可能原因人們對hellip的感覺為何
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
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Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
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1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
主要研究型式對應適合解答的提問形式研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
世代研究
Cohort study
此為一觀察式研究也是一種縱向的研究型式受試者被長期追蹤具有特定特徵的受試者被認定為某個「世代」量測該組成員間彼此的差異然後之後會被長期追蹤最後要觀察結果的差異再比較一開始記錄之間的差異
好幾種提問風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病病因-哪些因子會導致這些結果預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-如此測試結果呈現陽性會對病人產生何影響
病例對照研究
Case-control study
觀察式研究受試者已經被確認出經歷了某結果(譬如罹患了某疾病)然後將其「對比」到類似狀況的其他受試者(唯一差異是他們沒有出現該結果以此例就是沒有罹患該疾病)分析這兩組受試者彼此風險因子的差異
風險-哪些風險因子可以預測病人罹患某疾病預後-該疾病隨著時間會產生哪些事情診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
跨越醫療專科的實證實務(上) 201510 第二版
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
橫斷研究
Cross-Sectional study
在某一時間點對一母群體作抽樣對其量測來檢視哪些人有此結果通常也會分析風險因子與特定結果間的關係或是比較已經存在的測試(即所謂的參考標準)以及新的測試彼此之間的差異性
觀察式提問頻率-結果(疾病風險因子等等)會多頻繁的發生病因-哪些風險因子與結果相關診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
質性研究
Qualitative research
有許多方式包括訪談(詢問受試者)焦點團體(由一組具代表性的人來提供涵蓋範圍很廣的資訊)入式觀察(研究者直接參與群組中來了解實際狀況)
觀察式提問為何人們hellip哪些是造成hellip的可能原因人們對hellip的感覺為何
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
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以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
橫斷研究
Cross-Sectional study
在某一時間點對一母群體作抽樣對其量測來檢視哪些人有此結果通常也會分析風險因子與特定結果間的關係或是比較已經存在的測試(即所謂的參考標準)以及新的測試彼此之間的差異性
觀察式提問頻率-結果(疾病風險因子等等)會多頻繁的發生病因-哪些風險因子與結果相關診斷-此新的測試是否在鑑別度的表現上與慣用的「參考標準(Gold Standard)」一樣好
質性研究
Qualitative research
有許多方式包括訪談(詢問受試者)焦點團體(由一組具代表性的人來提供涵蓋範圍很廣的資訊)入式觀察(研究者直接參與群組中來了解實際狀況)
觀察式提問為何人們hellip哪些是造成hellip的可能原因人們對hellip的感覺為何
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
主要研究型式對應適合解答的提問形式
研究型式 該研究的進行方式 該研究適合解答的提問型式
病例系列
case series
描述某組病人受到某一被研究的因子(譬如是一種介入)之影響狀況通常並無法提供可靠的實證比較像是「產生假設」(衍生出需要某一更高等級之研究設計才能解答的提問)
是否該研究此提問 (可能與介入預後或是診斷等等)
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
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Secondary
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以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
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Pubmed
RCT(4)
SR(5)
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SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
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Pubmed
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華藝線上圖書館RCT(0)
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碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
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1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
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Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
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bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
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找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
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健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
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作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
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作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
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作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
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轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
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糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
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中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
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單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
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糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
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糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
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評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
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專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
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S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
5-Step Evidence-Based Medicine Process (5A)
Asking
問問題
Accessing
找資料
Appraising
分析判斷
Applying
臨床應用
Auditing
評估成果
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
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以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
我國糖尿病照護模式
9
bull 迄2014年全國共有201家糖尿病健康促進機構包括醫學中心區域醫院地區醫院衛生所與診所等不同類型(中央健康保險署2014)
Background Knowledge
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
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Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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25
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利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
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27
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1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
我國糖尿病照護模式
目前糖尿病人長期醫療照護與追蹤主要透過國民健康局糖尿病共同照護網及中華民國糖尿病衛教學會的衛教系統團隊組成內分泌新陳代謝專科醫師糖尿病衛教師(護理)營養師
提供門診即時衛教及營養諮詢
此服務多設立於醫療院所的內分泌科或新陳代謝科門診區未於上述科別就診之糖尿病患者獲得共同照護資源之比例相對較低
相關衛教及營養諮詢提供亦僅侷限於病人回診時間居多服務有其限制性
10
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
我國糖尿病照護成效
bull 中央健康保險署醫療品質公開網資料顯示
bull 糖尿病健康促進機構之糖尿病患者在糖化血色素空腹血脂眼底或眼底彩色攝影及尿液微量白蛋白等四項檢查之執行率優於非糖尿病健康促進機構
11
項目 糖尿病健康促進機構 非糖尿病健康促進機構
糖尿病品質支付服務方案照護率 445 209
糖化血色素 927 888
空腹血脂 785 785
眼底或眼底彩色攝影 416 249
尿液微量白蛋白 506 399
中央健康保險署醫療品質資訊公開網2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
我國糖尿病照護成效
bull 2013全國糖尿病醫療給付改善方案照護率3737
bull 糖尿病健康促進機構參與糖尿病醫療給付改善方案比率為445
bull 仍然有將近60之糖尿病人未加入醫療給付改善方案
12
(中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網)
國民健康署(2014)公開徵求「糖尿病健康促進機構品質提升計畫」需求說明書
Background Knowledge
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
國民健康署「糖尿病健康促進機構品管調查」
2006至2011年間(五年) 糖尿病患者三高控制率
1) 糖化血色素HbA1clt7比例由323上升至345
2) 血壓控制良好的比例由309上升至377
3) 血脂控制良好的比例由333上升至515
4) 三者同時達標者僅有41
糖尿病患者的定期檢查比率亦持續提升
1) 微量白蛋白檢查達723
2) 血脂檢查達871
3) 眼睛視網膜檢查達806
4) 足部檢查達823
5) 血清肌酸酐檢查達9145
13國民健康署2013
Background Knowledge
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
wwwthemegallerycom
PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
我國糖尿病照護成效
bull 糖尿病相關指標達標率低與病人的治療方式正確與否相關
bull 糖尿病照護內容包含用藥指導卻缺乏專業人員介入
bull 國內目前藥師領有糖尿病合格衛教員證書比例約3實際參與糖尿病照護比率更低
14
Background Knowledge
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
加入布林邏輯
使用Advanced search
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
Cochrane Library SearchSecondary database
25
加入布林邏輯
以布林邏輯 And Near Not Or 等技巧做交集搜尋
使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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PubMed Search
wwwthemegallerycom
PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
糖尿病人照護需求
bull 54糖尿病人誤以為胰島素會導致失明或洗腎
bull 糖尿病人平均每人每年有6小時與醫師會面仍有8754小時得靠自我照護
bull 糖尿病相關合併症眾多跨院際或跨科別就醫者潛在著用藥安全整合需求
15
陳淑謐(2014)藥師加入糖尿病共同照護藥學雜誌11830(1)15-21
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
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Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
糖尿病人藥袋理解
bull 台灣北部一間醫學中心在2016年發表的調查研究顯示藥袋上的藥品資訊有效回收500份問卷(回收率977)分析結果顯示有近半數受訪者必須要在他人的協助下才能清楚了解藥袋上全部的說明內容
bull Cross-sectional study using in-person structured interviews
patient understanding of prescription label instructions ranged
from 53 for the least understood to 89 for the most comm
only understood label
1Yi-Zu Wang et alAnalysis of Patient Understanding of Drug Label Information The journal of Taiwan pharmacy 201632(1) 130-133
2 Terry C Davis et al Improving Patient Understanding of Prescription Drug Label Instructions J Gen Intern Med 2009 Jan 24(1) 57ndash65
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
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將病人的問題寫成PICO
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是否可應用到病人身上
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Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
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Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
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搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
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Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
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嚴格評讀文獻
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Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
藥事照護服務
bull 國外糖尿病照護觀察社區藥局藥師相較其他醫療照護者能提供多7倍的時間給病人(Campbell 2005)
bull 國內醫療院所藥事人員平均29分鐘完成一張處方多數病人與藥事人員面對面溝通機會不超過半分鐘(高雅慧蔡瑞真林素真2009)
bull 設置藥事照護門診由藥師專責提供慢性疾病藥事照護有充裕時間進行病人用藥評估及提供適切衛教指導達個人化諮詢服務目的
17
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
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嚴格評讀文獻
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是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
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以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
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Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
臨床運用實例問題
1藥師介入糖尿病整合照護的效益
2何種評估方式能合理反映衛生教育成效
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
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Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
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1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
藥師介入糖尿病之角色
19
藥師在多科醫療團隊中的角色作用2型糖尿病的中老年人管理研究使用胰島素強化治療血糖控制可能適用於許多健康的老年人以減少過早死亡和發病率提高生活質量降低醫療費用
然而年老體弱的人較易患上低血糖並發症如混亂和癡呆
藥師可以提供一個全面的用藥審查隨後提出以個別化為基礎的醫療和認知狀態之治療建議
藥師可以充當教育者和病人的倡導者並建立病人的具體控制目標提高藥物的有效性維持服藥療程完整減少不良事件的可能性
Gauthier Singh Virani Staples amp Colbourne Can Pharm J (ott) 2014147(1)45-54
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
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Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
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1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
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Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
P糖尿病人
ˋ I 藥師介入
C
O 代謝指標
Pharmacist intervention
Key words Key words (English) Synonym
這是一個 治療型 診斷型 V 預後型 傷害型問題
Pharmacist intervention
Pharmaceutical Care
No intervention
PICO-1
未介入
Diabetes
Metabolism
Health Outcomes
No intervention
Glycemic control
Glycated hemoglobin HbA1c
TCHDLLDLTG
Diabetes
Diabetes mellitus
Type 2 DM
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Types of Question
Type of Question Suggested best type of Study
TherapyIntervention RCT gt cohort gt case control gt case series
EtiologyHarm RCT gt cohort gt case control gt case series
Prevention RCT gt cohort gt case control gt case series
Diagnosis Prospective blind comparison to a gold standard
Prognosis Cohort study gt case control gt case series
Clinical Exam Prospective blind comparison to gold standard
Cost Economic analysis
RCT Randomized controlled trial
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
資料搜尋
5S EBM Resources
Primary
database
Secondary
database
以「P amp I」搜尋再依結果調整納入之關鍵字與同義字
Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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25
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使用Clinical
Queries
利用 PubMed 臨床文獻最佳化篩選介面 Clinical
Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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PubMed Search使用Limit
篩選器
利用 Limit 功能提升搜尋效率 Article types Publication dates
Species Languages
keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
26
Primary database
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27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
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Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Evid Based Med (2006) 11 162-164
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Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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Queries優先搜尋 Systematic Reviews 的文章其次為 Randomized Controlled Trial
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AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
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SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
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RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Evid Based Med (2006) 11 162-164
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Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
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Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
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Keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
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糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
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bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
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keyworddiabetes mellitus AND pharmacist intervention
AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
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搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Cochrane Library Search
27
Advanced search
1 將關鍵字以布林邏輯And 作搜尋連結2 使用「」（truncation）3 使用quotation mark 「ldquordquo」4 Search limit 年份類型
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
strategy
搜尋到的文章 1 篇 符合 PICO 0 篇
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
使用PubMed Clinical Queries
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Key word
搜尋到的文章 25 篇 RCT 符合 PICO 6 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
Key word
搜尋到的文章 5 篇 SR 符合 PICO 5 篇
diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
30
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
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Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
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糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
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符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
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30
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diabetes mellitus AND pharmacist intervention AND glycemic control
keyword
搜尋到的文章 5篇 符合 PICO 5 篇
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Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
搜尋到的文章 1篇
Key word
糖尿病藥師介入血糖控制
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(25)
SR(5)
Pubmed
RCT(4)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(4)
搜尋到的文章
符合 PICO數
Cochrane
RCT(1)
SumSearch 2
RCT(6)
SR(5)
Pubmed
RCT(2)
SR(5)
華藝線上圖書館RCT(0)
SR(0)
碩博士論文(1)
Exclude non relevant articles
Title 和abstract 不符臨床場景
4SR articles
for critical appraisal
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
EBM 步驟
Asking
將病人的問題寫成PICO
Acquire
找資料來回答問題
Appraisal
嚴格評讀文獻
Apply
是否可應用到病人身上
Steps Of EBM
Audit
效果評估改善
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
(Systematic Reviews Checklist)
Critical
Appraisal
Skills
Programme
Systematic
Reviews
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (1)
bull 一項彙整1996~2007年8月期間美國藥師介入糖尿病管理的研究共納入21篇文章(9篇隨機對照試驗1篇對照臨床試驗及11篇世代研究)
bull 主要成效為糖化血色素(HbA1c)改善
bull 部份研究探討醫療資源使用成果顯示藥師介入可以改善血糖控制降低長期醫療成本減少將來的糖尿病併發症
bull 因此建議藥師可透過疾病自我管理教育和藥物管理進行提高糖尿病療效結果可比性的前瞻性評估
35Wubben Vivian 2008
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (2)
bull The specific pharmacist interventions reported in the studies varied
bull Most of the studies involved pharmacist education to the patient about their type 2 DM
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
S Byrne L Sahm Journal of Diabetology February 2011 15
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (3)
38
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
1 Did the review address a clearly focused question
(此回顧是否問了一個清楚明確的臨床問題)
39
To evaluate the effect of pharmacist intervention on
glycaemic control in patients with diabetes
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
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人口學特性
96
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
2 Did the authors look for the right type of papers
(作者是否收納適當的研究類型)
40
MEDLINE and Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) were searched
Published articles in English from
Inception to June 2010
The full search strategy was reported
Retrieved articles were manually reviewed for
further publications of interest
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
3 Do you think the important relevant studies were
included
(作者有沒有可能遺漏掉重要相關的研究)
41
Randomised controlled trials (RCTs) that measured
The effects of pharmacist intervention on glycated
haemoglobin and fasting blood glucose in patients with
diabetes were eligible for inclusion
Trials were excluded where the pharmacist was part of
a healthcare team
The included trials were conducted worldwide
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
4 Did the reviewrsquos authors do enough to assess the
quality of the included studies
(作者是否有評估收納研究的品質)
42
Most included patients had type 2 diabetes
Their mean age ranged from 49 to 71 years
The duration of diabetes ranged from 26 to 10 years
Mean baseline HbA1c ranged from 64 to 122
Interventions were located in clinics community pharmacies or a
combination of clinic and hospital settings
All interventions included multiple components comprising at
least two of diabetes education instruction on diet and exercise
medication counselling and adherence assessment and adjustment to
pharmacotherapy regimen (where necessary)
Comparator interventions were mainly usual care where reported
Pharmacist experience and training varied
Two reviewers independently selected the trials for inclusion
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
43
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Appraisal 評讀
5 If the results of the review have been combined was
it reasonable to do so
(作者是否有把各個研究的結果合併起來這樣的合併是合理的嗎)
6 What are the overall results of the review
(這篇回顧呈現了什麼結果)
7 How precise are the results
(結果精準嗎)
44
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
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收案追蹤及個案排除流程圖
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人口學特性
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人口學特性
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
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謝謝聆聽
HbA1c
45
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
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Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
統合分析的兩種統計方法
46
fixed-effect model (固定效應模式)假設這些研究結果是來自同一個母群體 (有一個共同的真實效果)而每篇研究所觀察到的結果不同會歸因於取樣誤差
random-effects model (隨機效應模式)假設每篇研究的母群體都不同 (ex 每篇論文的病患族群不同年齡分布不同藥物治療或劑量不同追蹤時間不同等)這些因子的不同而造成了每篇研究取樣來自不同母群體而有各自不同的真實效果 (並假設這些真實效果會呈常態分佈)
如果研究間存在異質性 (I2值)要再加上自己判斷(這些研究如有差異)就不應該使用固定效應模式進行分析因為使用固定效應模式進行分析會使結果更容易達到統計學上差異(95信賴區間會更窄因視為同一母群體會給予大型研究結果更大的權重而忽略較小型研究影響忽略研究間的差異)而產生誤導
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
METHODS
47
bull A random-effects model was used to calculate weighted mean differences (WMDs) and 95 confidence intervals
最常用來闡述研究間異質性的統計方法為 I2 statisticsI2值介於0-100數字越大異質性越大可分為低 (25)中(50)高 (75)異質性Statistically significant differences were reported as a result
of pharmacist intervention
Decreased glycated haemoglobin levels (WMD -076 95
CI -106 to -047 14 trials high heterogeneity Ιsup2=819)
Decreased fasting blood glucose (WMD -2932mgdL 95
CI -3954 to -1910 four trials moderate heterogeneity
Ιsup2=441)
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
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糖尿病教材之發展與運用
介入工具
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運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
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糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
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評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Between group change in HbA1c from baseline
48
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
49
bull Eggerrsquos p-value and visual
inspection of the funnel plot
(Fig 3) suggested a low
likelihood of publication bias
( p = 057) for A1C analysis
bull Publication bias for the FBG
end point was not formally
assessed due to the limited
number of studies identified
In the intervention group A1C levels decreased by 076
(based upon 14 trials and n = 2073 subjects) and FBG
decreased by 2932 mgdL (based upon 4 trials and n = 589)
as compared to control subjects
The I2 values for A1C and FBG were 819 and 441
respectively suggesting the presence of a moderate-to-high
degree of statistical heterogeneity between studies
SEM 愈小 weight 通常會愈大
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Pharmacist intervention diabetes mellitus care (4)
50
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
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轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
51
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
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人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
異質性
bull p值lt01 (而不是 005因 I2 statistics的檢定力不是很足夠)我們就會判定這些研究間存在顯著的異質性
bull 當收納研究數目不多時I2值檢定力(power)會不足出現 I2值不高看forest plot (森林圖)就知道研究結果間明明有差異這時候會希望作者有提供 I2
值的 95信賴區間
bull I2值低不代表研究間異質性低
52
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
systolic BP
53
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
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作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
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轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
diastolic BP
54
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
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持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Total cholesterol
55
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
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Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
LDL cholesterol
56
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
HDL cholesterol
57
BMI
58
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
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人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
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持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
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謝謝聆聽
BMI
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Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
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bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Pharmacist Intervention Study of Diabetes Care aggregated
59
bull 過去藥事照護介入成效主連結糖化血色素改變率但影響糖化血色素因素眾多各研究間異質性極高
臺北醫學大學醫務管理研究所碩士論文葉爵榮2015
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
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轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
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糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
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糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
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評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Oxford centre for Evidence-based medicine 2011 Levels of Evidence 2
Levels of Evidence 1 ~ Level 1
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
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S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
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人口學特性
95
人口學特性
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
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持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
Grade of Recommendation
(Oxford 2009)
A consistent level 1 studies
B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations
from level 1 studies
C level 4 studies or extrapolations from level 2
or 3 studies
D level 5 evidence or troublingly inconsistent or
inconclusive studies of any level
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
證據之臨床應用是否能應用在本案例及類似的病人上
1 Can the results be applied to the local population
此研究是否可應用到你的病患
性別共病種族年齡疾病特徵
No
2 Were all important outcomes considered
是否所有重要的臨床結果都被考量到Yes
3 Are the benefits worth the harms and costs
這些好處隨之而來的傷害和花費是否值得
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
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轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
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中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
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糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
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糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
從實證到應用~現況
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
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人口學特性
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人口學特性
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
64
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
實證醫學之知識轉譯地圖from bench to bed（「B2B」「5S」and「7A」）
65
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
找出知識與行動的差異(Identifying the Knowledge to Action Gaps)
bull 健康識能評量工具的發展
bull 健康識能評量工具的應用
66
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
健康識能的定義
bull 健康照護體系中具備基本閱讀及運算能力技巧(American Medical Association 1999)
bull 文化和概念性知識口語和聽力能力識能寫作和閱讀能力識能以及計算能力（Institute of MedicineIOM）
bull 一種認知及社交技巧能影響一個人的動機和能力並去取得瞭解和利用資訊以促進及維持健康(World Health Organization WHO)
67
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
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轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
健康識能分類
bull Nutbeam將健康識能分為基礎溝通或互動及批判型三個範疇
bull 基礎健康識能基本識能和基本健康知識兩個構面(讀寫能力表達運用到自我照護識能)
bull 溝通或互動進階技能透過不同溝通管道吸收情報運用新資訊改變現況
bull 批判型健康識能進階健康知識的分析和評判能力來達到改善目的
68
Nutbeam(1998) Health promotion glossary Health Promotion International 13(4) 349-364
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
健康識能的工具發展
bull 美國學界常用測量工具主要約有三種
69
作者 年分 名稱 簡稱 內容
Wilkinson 1993 Wide Range
Achievement Test
WRAT 認字拼字與發音測量
Davis et al 1993 Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine
REALM 醫療用字認字及發音測試66題
Parker et al 1999 Test of Functional Health
Literacy in Adults
TOFHLA 1 計算能力為目的包含判斷服藥時間及計算服藥劑量等 17題
2 克漏字型態評估病人對衛教資料理解程度50題
Baker et al 1999 S-Test of Functional
Health Literacy in Adults
STOFHLA 縮減TOFHLA題目為4+36題
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
中文健康識能評量工具之發展
70
作者 年份 名稱 內容
林宏昇等 2007 REALM中文版 英美語言文字組合與使用系統與我國語言系統有根本差異無法套用
蘇哲能等 2008 台灣健康識能量表 66項健康詞彙分為藥名重症名一般疾病名器官名生理用詞檢查步驟治療處置症狀表徵等
蔡慈儀等 2010 中文健康識能評估量表
閱讀健康訊息能力他人協助讀寫需求健康知識及自覺健康狀態四大項
蔡慈儀等 2012 簡式中文健康識能量表
縮減中文健康識能評估量表
石崇良 2007 中文健康識能工具(C-TOHLA)
以糖尿病孕婦血液透析與抗凝血劑為例探討其與個人能力社會條件健康狀態病人安全的相關性
邱瓊萱等 20142015
中文糖尿病健康識能評量工具
發展適合台灣糖尿病人健康識能評量工具依健保資料分層抽樣調查台灣糖尿病人健康識能知識行為及影響因素
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
中文健康識能評量工具之運用
71
作者 年份 名稱 內容
羅家倫 2008 成人糖尿病患者健康相關識能調查
探討識能是否能提昇健康狀態
張端訓 2009 血液透析病人中文健康知能量表(Nutbeam構面+SF-12+個人特質)
1 血液透析病人的「健康知能」影響「遵從行為」再影響其「健康生活品質」
2 年齡病史主要經濟來源及主要經濟來源者之社經地位影響健康知能
李懿倫張永源
2012 成人功能性健康知能中文短表測量慢性病人
1 知能不適當佔40與年齡教育程度及家庭年收入呈顯著差異(p lt0001)
2 年齡愈高健康知能愈低教育年限愈長知能愈高
Chan Molassiotis
1999 自行設計糖尿病知識中文量表調查疾病知識能力及行為配合度
知識含食物類別與代換基礎生理低血糖原因與管理糖尿病照護 行為調查含運動低血糖處置足部護理飲食居家監測服藥及整體評估
Angela等 2012 糖尿病中文健康識能量表
克漏字方式呈現醫療資訊表單(記憶理解應用及分析四大構面)
葉爵榮邱瓊萱
2015 糖尿病中文健康識能運用於藥事照護成效評量
探討藥師執行客製化糖尿病衛教模式對病人健康識能與疾病預後指標之影響 (健康識能+知識+行為+預後指標)
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
健康識能與行為
bull Bas Geboers等在2015年發表有關介入老年人健康識能與遵從行為的系統性薈萃分析回顧共納入17篇相似研究進行分析得到老年人健康識能與行為遵從程度間無顯著關聯之相似結論(Geboers Brainard Loke Jansen Salter Reijneveld and deWinter 2015)
bull 另一篇健康識能和焦慮症治療藥物的服藥遵從行為系統回顧納入了12篇相關研究只顯示出健康識能對行為遵從微小的顯著性影響(Palazzo DellrsquoOsso Altamura Stein and Baldwin 2014)
bull Thurston嘗試以第2型糖尿病人為調查對象將S-TOFHLA健康識能量表與MMAS-8用藥遵從行為量表進行關聯性測試結果兩者在整體面向無顯著關聯性僅在次分析中得到低健康識能者與較容易忘記服藥的關聯性較顯著(Thurston Bourg Phillips Huston 2015)
72
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to a Local Context)
bull 在地化的評量工具
bull 以病人的語言溝通
73
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫 2014-2015
bull 委託機關衛生福利部國民健康署
bull 計畫編號MOHW104-HPA-H-114-112104
bull 執行機構臺北醫學大學
bull 研究主持人邱瓊萱
bull 協同主持人魏中仁謝邦昌翁瑄甫
bull 研究人員吳青凡史佳慧葉爵榮蔡承佑
bull 執行期限自104年1月21日至105年1月20日止
74
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
中文糖尿病健康識能評量工具
bull 參考健康識能相關文獻與研究架構考慮中文文字系統與使用習慣以TOFHLA(Test of Functional Health Literacy Assessment)為問卷設計範例
75
單元 題數 主要內容
克漏字能力(認知)閱讀判斷能力(識能)
12 藉由與糖尿病相關的保健資訊常見的門診對話與藥袋藥品使用說明單藥物標籤評估病患的閱讀理解與判斷能力等健康識能為選擇題
糖尿病疾病知識 25 綜合了糖尿病成因治療藥物營養運動足部照護低高血糖處理方式應做的檢查可能產生的病變風險等題目為是非題
行為遵從程度 10 飲食遵從體重監控血糖監控用藥遵從運動足部照護與其他照護等項目詢問病患各行為的遵從程度以進行的頻率計算
個人基本資料 20 年齡性別居住地教育程度婚姻狀況職業個人平均月收入家戶年收入家族病史個人病史糖尿病史糖尿病類型是否使用胰島素主要照顧者該次因糖尿病就醫的醫院與科別是否遵醫囑定期回診等
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
克漏字能力與閱讀判斷能力題目之健康識能類別
76
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
糖尿病教材之發展與運用
介入工具
77
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
運用看圖對話模式向病人解說糖尿病成因及藥物治療目的
與健康資訊網站業者合作發展漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材以淺顯易懂的方式傳達正確疾
病自我照護概念
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
基本糖尿病衛教_糖尿病概念與治療對話圖卡
79
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
糖尿病疾病管理核心教材_進階糖尿病衛教
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
漫漫健康系列糖尿病照護教育漫畫教材
81
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
評估應用知識時的阻力或助力(Assessing BarriersFacilitators to Knowledge Use)
bull 糖尿病藥事照護執行人員(專科照護認證)
bull 病人溝通隱私環境之建置(藥事照護診間)
bull 合作醫師之條件(醫師特質)
bull 醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
82
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
專科照護認證
bull 台北市衛生局糖尿病共照網認證
衛生局會安排4小時「照護管理課程」「藥師專業知識課程」
筆試及格
15日（或3個半日）之診療見（實）習
bull 中華民國糖尿病衛教學會認證
50學分核心課程(含疾病藥物營養護理心理等專業課程)
第一階段筆試及格
二週實習(評估住院及門診各十例衛教個案)
第二階段口試及格(七關實務操作及技能評估考試)
83
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
病人溝通隱私環境之建置三軍總醫院藥事照護門診沿革
84
年度 發展概況
1996 氣喘病人藥事照護門診服務1年研究
1999 抗凝血製劑病人藥師諮詢門診服務1年研究
2002 氣喘病人護理師與藥師共同照護門診服務2年研究
20052006
糖尿病氣喘抗凝血製劑一般用藥病人藥事照護門診服務2年研究
2012 著手規劃藥事照護門診之建置
2013 藥事照護門診成為三總常規服務項目
2013 健保署推出健保雲端藥歷服務
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
三軍總醫院藥事照護門診建置
ndash 開診日2013年5月20日
ndash 服務時間星期一至星期五上午0830~1200
試行作業 正式作業
一般民眾網路掛號 X O
現場櫃台掛號 O O
語音掛號 X O
APP掛號 X O
診間醫師轉介掛號 O (整合門診科三高病人) O (增加科別)
藥師排班表 (虛擬) O O
增設診間醫令代碼 O O
批價收費 X (暫不收費隔日退號) O (比照營養師)
另依服務時間計價
特定身份優免 X O
統計報表 X O 85
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
以藥事照護門診發展之研究年度 研究計劃 經費資源 研究目的
201404201503
運用健保雲端藥歷執行藥事照護門診服務
國防奇美 將雲端藥歷系統導入執行藥事照護整合服務
201401201512
糖尿病患者健康識能評量工具之發展與應用評估計畫
國健署北醫醫管
第一年於三總內湖澎湖院區預試驗協助建立評估模型第二年於三總內湖汀州基隆澎湖院區協助全國抽樣調查100位個案樣本
201401201506
糖尿病健康識能評量運用於糖尿病藥事照護
北醫醫管三總
將健康識能評量導入糖尿病個案管理三總照護118位個案354人次
201501201512
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
國健署藥師全聯會
三總照護128位個案服務256人次為全國之冠
201504201603
健康識能與藥師判斷性服務發展連續性藥事照護模式
以糖尿病為例
國防奇美 建構醫院藥事照護門診與社區藥局藥師執行跨科別糖尿病連續性藥事照護整合服務收案202人
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
藥事照護約診作業
約診型態節省病人等待時間
個人化約診單
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
合作醫師之條件(醫師特質)
88
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
三總藥事照護門診醫師約診作業
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
三軍總醫院藥事照護門診作業系統
90
整合診斷雲端藥歷本院藥歷檢驗報告查詢藥物不良反應及過敏註記藥事照護紀錄等多功能作業系統可留存照護記錄急用藥建議提供醫師參考
醫療人員間的溝通平台(資訊介面)
門診藥事照護紀錄
91
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S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
門診藥事照護紀錄
91
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S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
92
S(病史獲取對象本人)Chief complaint Fluctuated BS at META OPD 振興H Present illness Dizziness and 3P body weight loss since Aug 2014 CTL 1 po TID Onglyza 1 po QD Amaryl 1 po TID HbA1c 11 Fasting BS 200~300 mgdLSystem review palpitation fever blurry visionPast Medical History nil Systemic disease nil Operation nil Allergy NKAPersonal History Smoking(-) Drinkingsocial drinking Travel history(-) Occupation retired Family History nilTherapeutic response improvingO BH 168cm BW 60KgHEENT no icteric sclera no pale conjunctiva no palpable thyroid or adenopathyHeart regular heart beat no murmurChest clear breathing sound bilateralAbdomen flat with normal bowel activityno palpable mass and no tendernessExtremities normal skin turgor no pitting edema1040529照護初診 HDLC 38LDLC 102GLU 161TG 68CREA 08ALT 18 A1C 82 adjust OAD 1040626 SMBG AC 110-150 x2M check SMA 1040814 HDLC 34LDLC 75GLU 145TG 76CREA 10UA 56ALT 25NA 138KS 41 HbA1c 87 ( easily hungry sensation ) Refer to 藥事照護藥師1041023 照護 V2 LDLC 104GLU 188TCHO 156TG 56CREA 07ALT 18 A1C 93 BW 2Kg 3 months advised insulin injection but pt refused 藥事照護門診01臆斷 Type 2 DM mixed dyslipidemia HypertensionAMedication review1040814005GAL05 GALVUS MET FC TAB 50 MG500 MG () PO 1 BIDAC 3M 005GLI08 GLIMET FC TAB 2 MG500 MG PO 1 BIDAC3M1041023005REP04 REPASS FC TAB 1 MG500 MG PO 1 TIDAC3M005GLU02 GLUCOBAY TAB 50 MG PO 1 TIDAC3MP 1 Medication review amp check drugs awareness (提醒血糖藥隨餐服用)
Doctors recommend 3 months advised insulin injection but pt refusedDr change order to REPAGLINIDE + METFORMIN HCL + ACARBOSEDietitian for diet control and exercise educationPharmacists for education on the benefits of basal insulin fasting blood glucose control (病人表示回家考慮胰島素使用)
2 FU SMA + A1C + microalbuminuria next visit 3 Life style modification education 4 Response to treatment pending and follow up 3 M
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
96
97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
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謝謝聆聽
選擇知識轉譯的介入方式(Selecting Knowledge Translation Interventions)
bull 主題以藥師執行客製化糖尿病衛教模式對患者健康識能與疾病預後指標之影響The effect of customized health education by pharmacist on Health
Literacy and Prognosis indicator of DM Patients
bull 研究方法準實驗設計 quasi-experimental Study
bull IRB編號TSGH 2-102-05-033
bull 執行機構三軍總醫院臨床藥學部
bull 研究主持人葉爵榮
bull 協同主持人謝昌勳李建興呂介華
bull 執行期限自103年1月1日至104年5月30日止
bull 資料分析統計分析軟體SPSS 220進行描述性及推論性分析
93
收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
95
人口學特性
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97
糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
103
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
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收案追蹤及個案排除流程圖
94
人口學特性
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人口學特性
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
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藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
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ndash 其他科別糖尿病個案
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ndash 其他科別糖尿病個案
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個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
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人口學特性
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
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持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
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擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
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持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
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藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
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糖尿病教育介入對病人健康識能三大構面整體分數變化趨勢
98 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
99 p lt005 p lt001 p lt0001
糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
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擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
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藥師執行用藥評估與指導
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ndash 內分泌科糖尿病個案
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ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
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社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
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糖尿病教育介入對病人自我照護行為配合度變化
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糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
100 p lt005 p lt001 p lt0001
結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
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擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
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bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
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完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
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全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
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糖尿病教育介入與病人糖化血色素監測數據改變趨勢
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結果討論bull 2000年UKPDS大型糖尿病研究每減少1 HbA1c可降低14心肌梗塞風險(Ｓtratton Adler Neil et al2000)越早控制HbA1c 越能預防大血管合併症
bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
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擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
糖尿病藥事照護暨健康管理試辦計畫
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藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
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全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
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bull 納入本研究ＡＢ兩組別糖尿病人平均糖化血色素皆趨近於7控制標準條件6個月後還能獲得05降低量對於糖尿病衛教成效連結極具意義
bull 疾病衛教介入模式成效分析以認知識能知識三大構面串連行為模式改變進而追蹤病生理化數值變化具方法學創新與貢獻
101
持續應用知識(Sustaining Knowledge Use)
擴展運用於社區藥局糖尿病人長期照護成效評估
建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
內部運用
外部推廣
擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
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全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
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藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
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全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
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建立醫療院所與社區藥局慢性處方箋調劑及延續性藥事整合照護服務機制
結合現有之糖尿病共同照護網資源推展以病人為中心之完整糖尿病照護教育
提升國內糖尿病患者自我照護識能102
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擴大運用範圍至於新陳代謝專科門診以外就醫之糖尿病人評估不同醫療資源條件下病人之識能與疾病衛教介入改善成效差異
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ndash 其他科別糖尿病個案
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全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
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藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
106
107
謝謝聆聽
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院診所模式
104
bull 特別門診病人(如整合門診)
藥師評估個案符合轉介條件請醫院原照護醫師填寫轉介單
藥師執行用藥評估與指導
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
醫師填寫回覆單
完成2-3次藥事評估後結案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
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謝謝聆聽
bull 個案來源
ndash 內分泌科糖尿病個案
ndash 其他科別糖尿病個案
ndash 整合門診個案
全聯會糖尿病藥事服務流程醫院社區藥局整合照護模式
個案符合轉介條件由醫師填寫轉介單 藥師執行藥事照護
藥師將回覆轉介結果給原轉診醫師
完成2-3次藥事評估後結案
醫師填寫回覆單
社區藥局發現該藥局之慢箋調劑個案符合收案條件回報參與醫院之藥師窗口協助社區藥師進行收案
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
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謝謝聆聽
全聯會糖尿病藥事照護紀錄系統
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107
謝謝聆聽
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謝謝聆聽
謝謝聆聽
