Chuyên đề 1: KỸ THUẬT ĐO GHI ĐIỆN SINH VẬT

ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

Những kiến thức bổ trợ:

Kiến thức Vật lí:- Điện tích, điện trường, điện

thế, hiệu điện thế- Ion, dòng điên trong chất điện

phân

Hướng dẫn:- Xem Giáo trình Lí sinh (Phần 1.

Chương 3).- Bài giảng dạng slide - Tham khảo: Giáo trình Vật lí đại

cương; SGK lớp 10 và lớp11 phần điện từ trường

Kiến thức lí sinh y học:- Điện thế nghỉ, điện thế hoạt

động- Thuyết ion màng của Bestanh

Hướng dẫn: - Xem: “ Giáo trình&sách tham

khảo”, chọn “giáo trình vật lí lí sinh (Chương 1, phần III)

- Bài giảng dạng Slide, phần 2, “Các loại điện thế sinh vật cơ bản”-Tham khảo : Giáo trình lí sinh y học ( Phan sĩ An-NXB Y học), Li sinh học ( Nguyễn Kim Ngân, NXB ĐH Tổng hợp).

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN CỦA TIM, KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM

ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

Thảo luận - chia sẻ

Kiểm tra - trắc nghiệm

Vấn đề 1: Cơ chế phát sinh và lan truyền của dòng điên tim

Chìa khóa kiến thức: - Các khái niệm về điện thế, dòng điện- Các loại điện thế sinh vật cơ bản- Lí thuyết ion màng về cơ chế phát sinh và lan truyền dòng điện sinh vật- Cấu tạo và họat động của tim dưới phương diện phát sinh và lan truyền dòng điện

Hướng dẫn: -Xem: “ Giáo trình&sách tham khảo”, chọn “giáo trình vật lí lí sinh “: Chương 1, phần III, trang 169” (hoặc bấm vào đây)- Tham khảo : Giáo trình lí sinh y học ( Phan sĩ An-NXB Y học), Li sinh học ( Nguyễn Kim Ngân, NXB ĐH Tổng hợp) (hoặc bấm vào đây)

S¬ l îc vÒ cÊu t¹o cña tim vµ sù h×nh thµnh ®å thÞ ®iÖn tim.

1.1.CÊu t¹o: Tim lµ 1 hÖ c¬ rçng gåm 4 buång ® îc chia lµm 2 ng¨n NhÜ vµ ThÊt bao gåm nhÜ tr¸i, nhÜ ph¶i vµ thÊt tr¸i, thÊt ph¶i. Trong mçi ng¨n nhÜ vµ thÊt ® îc th«ng víi nhau bëi van nhÜ thÊt. Van nµy cã t¸c dông ng¨n kh«ng cho m¸u ch¶y ng îc tõ thÊt lªn nhÜ.

H×nh ¶nh tim ng êi b×nh th êng, c¾t theo 3 trôc kh«ng gian:trôc ng¾n, trôc dµi n»m ngang, trôc dµi ®øng däc.

1.2. Chøc n¨ng ph¸t sinh vµ dÉn truyÒn xung ®éng.

Ng êi ta ®Æc biÖt chó träng ®Õn vai trß cña mét sè nót, bao gåm:

+ Nót xoang nhÜ (nót

keze vµ flak): n»m ë mÆt tr íc nhÜ ph¶i gÇn gèc TMC, dµi kho¶ng 15mm, réng 5mm, lµ n¬i ph¸t sinh c¸c xung ®éng cña tim (nót dÉn nhÞp cho sù co bãp cña tim).

+ Nót nhÜ thÊt (nót Tawara): H×nh

tr¸i xoan, n»m gi÷a lç xoang vµnh vµ chç g¾n van 3 l¸, dµi 6mm, réng 3mm, dÇy 2mm.

+ Bã His: dµy 10mm, réng 2mm, chia 2 nh¸nh his ph¶i vµ nh¸nh his tr¸i

+ M¹ng l íi Purkinzer.

1.3. Sù h×nh thµnh ®å thÞ ®iÖn tim.

- Tim ho¹t ®éng ® îc lµ nhê mét xung ®éng truyÒn qua hÖ thèng thÇn kinh tù ®éng cña tim.

- Xung ®éng ®i tõ nót xoang to¶ ra c¬ nhÜ lµm cho c¬ nhÜ khö cùc tr íc: nhÜ bãp tr íc ®Èy m¸u xuèng thÊt. Sau ®ã nót nhÜ thÊt (Tawara) tiÕp nhËn xung ®éng truyÒn qua bã His xuèng t©m thÊt lµm t©m thÊt khö cùc (lóc nµy t©m thÊt ®· ®Çy m¸u sÏ bãp m¹nh ®Èy m¸u ra ngo¹i biªn). duy tr× qu¸ tr×nh huyÕt ®éng b×nh th êng cña hÖ thèng tuÇn hoµn.

- §iÒu ®ã lµm cho ®iÖn tim ®å gåm 2 phÇn: + NhÜ ®å: ghi l¹i dßng ®iÖn ho¹t ®éng cña nhÜ ®i tr íc. + ThÊt ®å: ghi l¹i dßng ®iÖn ho¹t ®éng cña t©m thÊt ®i sau.

Chủ đề 2: 2.1. Cơ chế ph¸t sinh vµ dÉn truyÒn điện tim: . Chìa khóa kiến thức:

•Sù biÕn ®æi hiÖu thÕ gi÷a mÆt trong vµ mÆt ngoµi mµng tim• HiÖn t îng khö cùc.• HiÖn t îng t¸i cùc.

Thảo luận - chia sẻ

Kiểm tra - trắc nghiệm

Hướng dẫn: -Xem: “ Giáo trình&sách tham khảo”, chọn “giáo trình vật lí lí sinh “: Chương 1, phần III, trang 169” (hoặc bấm vào đây)- Tham khảo : Giáo trình lí sinh y học ( Phan sĩ An-NXB Y học), Li sinh học ( Nguyễn Kim Ngân, NXB ĐH Tổng hợp) (hoặc bấm vào đây)

2.2. §iÖn t©m ®å vµ ý nghÜa c¸c sãng.

R

P

R

QS

T

Chìa khóa kiến thức: - Sãng P: - Phøc bé sãng QRS: - Sãng T - Đoạn đẳng điện S-T: - Đoạn đẳng điện Q -T:

Hướng dẫn: -Xem: “ Giáo trình”: Chương … trang … và Chương … trang … và Giáo trình vật lí - lí sinh y học (hoặc bấm vào đây)- Tham khảo : Giáo trình lí sinh y học ( Phan sĩ An-NXB Y học),(hoặc bấm vào đây)

Chủ đề 3: Kĩ thuật đo ghi điện tim

Tam gi¸c Einthoven

Hướng dẫn: -Xem: Giáo trình vật lí - lí sinh y học (hoặc bấm vào đây)- Xem: Bài giảng dạng Clip (hoặc bấm vào đây)

Bài giảng video clip

Thảo luận - chia sẻ

Kiểm tra - trắc nghiệm

• 3.1. Nguyên tắc ghi điện tim• - Ghi điện tim là ghi lại sự thay đổi điện thế hoạt

động của tim khi nó làm việc, sự thay đổi đó được máy ghi lại dưới dạng một đồ thị gọi là đồ thị điện tim (điện tim đồ, ECG).

3.2. Nguyên lí ghi điện tim : cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy, cho ta được một đường cong tuần hoàn gồm các sóng biến thiên theo thời gian: đó là điện tim đồ.

3.2. §iÖn t©m ®å- Mçi nhÞp co bãp cña tim, bót ghi cña m¸y ®iÖn tim vÏ lªn b¨ng giÊy mét ® êng cong ®Æc tr ng cã d¹ng nh h×nh vÏ ® îc gäi lµ ®å thÞ ®iÖn tim hay ®iÖn t©m ®å.

PQ

R

S

TP

R

Q S

T

3.3. Ý nghĩa các sóng:

• Sóng P: biểu thị thời gian khử cực tâm nhĩ, biên độ từ 0,05 đến 0,30mV. Thời gian của sóng P xác định sự kéo dài của kích thích, khoảng 0,1s.

• Phức bộ sóng QRS: biểu hiện sự kích thích của tâm thất (khử cực thất).

Biên độ của sóng R bình thường từ 0,6 đến 1,6mV, thời gian của phức bộ sóng

QRS thường từ 0,06 đến 0,09s. • Sóng Q: là sóng âm nhọn, hẹp. Bình thường: rộng 0- 0,03 s; sâu: 0- 3mm

(0-0,3mV).• Sóng R: là sóng dương lớn nhất, thường cao ở đạo trình trước tim trái.• Sóng S: là sóng âm ngay tiếp theo sóng R. Sóng S nhỏ,hẹp. • Khoảng S-T: là đoạn thẳng tính từ điểm cuối sóng S đến khởi điểm sóng T

(đẳng điện ST). • Sóng T: biểu thị quá trình tái cực thất có biên độ khoảng từ 0,25mV đến

0,5mV và thời gian khoảng 0,25s. • Khoảng QT: là thời gian tâm thu điện học. Bình thường: 0,36 - 0,4 s.

2.4. C¸c chuyÓn ®¹o th«ng dông2.4.1. ChuyÓn ®¹o (§¹o tr×nh)- Kh¸i niÖm: C¬ thÓ con ng êi lµ mét m«i tr êng dÉn ®iÖn dßng ®iÖn do tim ph¸t ra ® îc truyÒn ®i kh¾p c¬ thÓ, biÕn c¬ thÓ thµnh mét ®iÖn tr êng cña tim. NÕu ta ®Æt hai ®iÖn cùc lªn bÊt cø hai ®iÓm cã ®iÖn thÕ kh¸c nhau cña ®iÖn tr êng ®ã, ta sÏ cã thÓ thu ® îc mét dßng ®iÖn ph¶n ¸nh ®iÖn thÕ ho¹t ®éng cña tim. Mçi c¸ch ®Æt cÆp ®iÖn cùc nh vËy ® îc gäi lµ mét chuyÓn ®¹o hay ®¹o tr×nh.

* Theo quy íc quèc tÕ, c¸c ®iÖn cùc hoÆc d©y nèi vµo c¸c ®iÖn cùc ®ã sÏ dïng:

- Mµu ®á khi ®Æt ë tay ph¶i- Mµu vµng khi ®Æt ë tay tr¸i.- Mµu lôc (xanh l¸ c©y) khi ®Æt ë

ch©n tr¸i.* Ngoµi ra ng êi ta cßn dïng mµu ®en cho ®iÖn cùc chèng ®iÖn t¹p (d©y ®Êt) ®Æt ë ch©n ph¶i vµ c¸c mµu xanh da trêi, n©u, tÝm... cho c¸c ®iÖn cùc lång ngùc.

2.4.2. C¸ch ®Æt c¸c chuyÓn ®¹o- §Æt ®iÖn cùc theo 12 c¸ch, tøc "12 chuyÓn ®¹o th«ng dông", bao gåm 3 chuyÓn ®¹o mÉu, 3 chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi vµ 6 chuyÓn ®¹o tr íc tim. - C¸c chuyÓn ®¹o mÉu (chuyÓn ®¹o l ìng cùc c¸c chi hay chuyÓn ®¹o l ìng cùc ngo¹i biªn), ® îc ®Æt nh sau:

1. §iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d ¬ng ë cæ tay tr¸i, gäi ®ã lµ chuyÓn ®¹o I, viÕt t¾t lµ D1.

2. §iÖn cùc ©m ®Æt ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d ¬ng ®Æt ë cæ ch©n tr¸i, gäi ®ã lµ chuyÓn ®¹o 2, viÕt t¾t lµ D2. (vai ph¶i (R) xuèng gèc ch©n tr¸i (F)= RF)

3. §iÖn cùc ©m ®Æt ë tay tr¸i vµ ®iÖn cùc d ¬ng ë ch©n tr¸i, gäi ®ã lµ chuyÓn ®¹o 3, viÕt t¾t lµ D3. (LF).=> C¸c trôc chuyÓn ®¹o RL, RF, vµ LF cña D1, D2, D3 lËp thµnh ba c¹nh cña mét h×nh tam gi¸c, cã thÓ coi nh tam gi¸c ®Òu víi mçi gãc b»ng 600 gäi lµ "tam gi¸c Einthven".

Tam gi¸c Einthoven

2.4.3. C¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi- Nghiªn cøu ®iÖn thÕ riªng biÖt cña mét ®iÓm th× ta ph¶i biÕn mét ®iÖn cùc thµnh ra trung tÝnh. ng êi ta nèi ®iÖn cùc ®ã (®iÖn cùc ©m) ra mét cùc trung t©m gäi t¾t lµ CT (central terminal) cã ®iÖn thÕ b»ng 0 (trung tÝnh). Cßn ®iÖn cùc th¨m dß cßn l¹i (®iÖn cùc d ¬ng) th× ®em ®Æt lªn vïng cÇn th¨m dß: ta gäi ®ã lµ mét chuyÓn ®¹o ®¬n cùc (1 cùc).+ Cæ tay ph¶i: ta ® îc chuyÓn ®¹o VR (V: Voltage: ®iÖn thÕ, R: right: (bªn ph¶i), nã thu ® îc ®iÖn thÕ ë mÐ bªn ph¶i vµ ®¸y tim (OR).+ Cæ tay tr¸i: ta ® îc chuyÓn ®ao VL (L: Left: bªn tr¸i), nã nghiªn cøu ®iÖn thÕ vÒ phÝa thÊt tr¸i (OL). + Cæ ch©n tr¸i: ta ® îc chuyÓn ®¹o VF (F: Foot: ch©n), nã lµ chuyÓn ®¹o ®éc nhÊt "nh×n" thÊy ® îc thµnh sau d íi ®¸y tim (OF).

C¸ch ®Êu cùc trung t©m CT vµ m¾c mét chuyÓn ®¹o ®¬n cùc chi

- N¨m 1947, Goldberger ®em c¶i tiÕn ba chuyÓn ®¹o trªn b»ng c¸ch c¾t bá c¸nh sao nèi víi chi cã ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß sãng ®iÖn tim cña c¸c chuyÓn ®¹o ®ã t¨ng biªn ®é lªn gÊp r ìi mµ vÉn gi÷ ® îc h×nh d¹ng nh cò (chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi t¨ng thªm, ký hiÖu lµ aVR, aVL, aVF - a = augmented = t¨ng thªm) ngµy nay ® îc th«ng dông h¬n c¸c chuyÓn ®¹o VR, VL, VF.=> TÊt c¶ 6 chuyÓn ®¹o D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF ® îc gäi chung lµ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn v× ®Òu cã ®iÖn cùc th¨m dß ®Æt t¹i c¸c chi.

S¬ ®å m¾c c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi t¨ng thªm

2.4.4. C¸c chuyÓn ®¹o tr íc tim

- Th êng ghi ®ång lo¹t cho bÖnh nh©n 6 chuyÓn ®¹o tr íc tim th«ng dông nhÊt, ký hiÖu b»ng ch÷ V (voltage) kÌm theo c¸c chØ sè tõ 1 ®Õn 6.

VÞ trÝ ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß cña 6 chuyÓn ®¹o tr íc tim th«ng dông (V1 ®Õn

V6)

* Th êng ghi ®ång lo¹t cho bÖnh nh©n 6 chuyÓn ®¹o tr íc tim th«ng dông nhÊt, kÝ hiÖu tõ V1-V6.

- V1 (mµu ®á): ë khoang liªn s ên 4 bªn ph¶i, s¸t bê x ¬ng øc.- V2 (mµu vµng): ë khoang liªn s ên 4 bªn tr¸i, s¸t bê x ¬ng øc.- V3 (mµu xanh): ®iÓm gi÷a ® êng th¼ng nèi V2 víi V4.

- V4 (mµu n©u): ë mám tim hay ë khoang liªn s ên 5 trªn ® êng gi÷a ®ßn tr¸i.- V5 (mµu ®en): ë giao ®iÓm ® êng n¸ch tr íc víi ® êng ngang ®i qua V4.- V6 (mµu tÝm): ë giao ®iÓm ® êng n¸ch gi÷a víi ® êng ngang ®i qua V4, V5. Ng êi ta gäi: V1 ,V2 lµ chuyÓn ®¹o tr íc tim ph¶i. V3 ,V4 lµ chuyÓn ®¹o trung gian. V5 ,V6 lµ chuyÓn ®¹o tr íc tim tr¸i.

Chủ đề 4:

4.1. øng dông cña ®iÖn t©m ®å (ECG) trong chÈn đoán và điều trị.+ иnh gi¸ nh÷ng rèi lo¹n vÒ nhÞp tim. + иnh gi¸ ® îc t×nh tr¹ng cña c¬ tim+ §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng thiÕu m¸u cña c¬ tim+ ECG ®¸nh gi¸ ® îc t×nh tr¹ng m¹ch vµnh.

+ §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng và vị trí t¾c cña hÖ thÇn kinh néi tim Hướng dẫn:

-Xem: Giáo trình vật lí - lí sinh y học (hoặc bấm vào đây)- Xem: Bài giảng dạng Clip (hoặc bấm vào đây)

Thảo luận - chia sẻ

Kiểm tra - trắc nghiệm

4.2. Thực hành đo ghi điện tim:

4.3. Đäc đồ thị ®iÖn tim:

Hướng dẫn: -Xem: Bài giảng dạng Clip (hoặc bấm vào đây)-Tham khảo thêm: Giáo trình vật lí lí sinh (Nguyễn Minh Tân, NXB ĐH.Quốc gia); Giáo trình lí sinh y học ( Phan sĩ An-NXB Y học), Li sinh học ( Nguyễn Kim Ngân, NXB ĐH Tổng hợp) (hoặc bấm vào đây)

R

P

R

QS

T

Thảo luận - chia sẻ

Kiểm tra - trắc nghiệm

4.4. Hướng dẫn đọc điện tim:- Trước khi đọc điện tim đồ, phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân.- Kiểm tra kỹ thuật ghi: cách ghi, tốc độ ghi…- Nhịp tim: nhịp xoang hay không xoang, rối loạn nhịp tim kiểu gì, tính tần số nhịp tim ( theo công thức F = 60s/RRs, hoặc 300/số ô lớn đoạn RR, theo thước, theo bảng tính tần số…)- Trục điện tim, góc =?- Hình dạng các sóng:+ Sóng P: chiều cao (biên độ), chiều rộng (thời gian), hình dạng + Khoảng PQ: dài bao nhiêu?+ Phức bộ sóng QRS: biên độ, thời gian, hình dạng chung và riêng của các sóng. Riêng V1 V2 và V5 V6 thì thêm thời gian xuất hiện nhánh nội điện.

+ Đoạn ST: có chênh không?+ Sóng T (và cả sóng U): hình dạng (dương, âm, 2 pha), biên độ.+ Đoạn QT: dài bao nhiêu?- Kết luận chẩn đoán: về tổn thương cơ tim và rối loạn nhịp tim?

5. Hướng dẫn tự học và lượng giá• Nguồn tài nguyên giáo khoa (Giáo trình, bài giảng, Clip minh họa)• Câu hỏi và hướng dẫn ôn tập • Phần mềm trắc nghiệm