给家长/监护人的注册信息

ENROLLMENT INFORMATION FOR PARENTS/GUARDIANS

如果您的学生是第一次就读在 WICOMICO 县公立学校，请填写以下表格：

学生个人资料及报名信息表 马里兰学校体检记录 人种和种族表 学前班-3 或学前班-4 申请表 (如适用) 学前班经验表（学前班-3 - 幼儿园） 儿童调查表 (只适用学前班- 3 幼儿园) 朱迪中心(Judy Center )合作中心表 (只适用 Beaver Run 和 Pemberton 学前班-3 幼儿园)

学生注册时, 需要携带下列物品: 出生证明 社会安全卡 3 岁及 4 岁学前班幼儿园: 家长收入证明“上一年所得税表格或 W-2”

•4 个最新的连续工资单 •马里兰州福利金资格函（如适用）

免疫记录和当前的体检记录 IEP 或 504（如果适用） 法院监护文件（如适用） 成绩单或成绩通知单（如适用） 两种居住证明...

o 房主 • 房产贷款/地产税缴单加上下列之一：

o 目前住址的煤气费单 o 目前住址的水费单 o 目前住址的电费单

o 承租/承租人 • 目前租金/租赁协议加上下列之一：

o 目前住址的煤气费单 o 目前住址的水费单 o 目前住址的电费单

上面列出的所有居住项目必须在父母或法定监护人的姓名下。 如果你与某人同住而且所有的账单都在那个人的名下，请填报“共同居住”。这将要求家长/监护人和同住在一起的他/她提供许可证或有照片的身份证明并此人名下的房产贷款/租赁协议来做居住证明。

Student Personal Data and Enrollment Information 今年学校年级 _____ 年级 _____

学生信息：法定姓名 名 中间名 姓

出生日期

(MM/DD/YYYY) 性别 出生日期 地址（门牌号码/街道/道路）

城市/州/邮政编码

邮寄地址（邮箱/城市/州/邮政编码）

关于学生以前的学校信息… 校名/ 城市/ 州/州邮政编码

WCPS 的入学是否是自然灾害的结果？ 是___位置__________否____ 如果出生地在美国境外，请回答以下问题： 学生什么时候第一次进入美国？________________ 该学生是否已在美国的一所或多所学校上学超过 3年？ 是__否__ 您的孩子在入读美国学校之前是否有中断的上学时间？ 是___否___ 如果“是”，请注意从__________________到__________________的中断日期

那个学生...... 有 IEP 吗？ 是___否___ 有 504 计划？ 是___否___ 说一口流利的英语？ 是___否___

军事联系： 一名或多名学生的父母或监护人是否在国民警卫队或美国军队的后备部队中现役？

___不，学生没有军事联系。

_____是的，学生是有军人联系的。 学生是现役军人家属，海军，空军，海军陆战队的或海岸警卫队，国民警卫队或后备役部队（陆

军，海军，空军，海军陆战队或海岸警卫队）家庭的一名成员。

哪个分支？ ___________________________家长或监护人的姓名？____________________________

_____未知; 目前尚不清楚该学生是否与军方有联系。

兄弟姐妹的信息

兄弟姐妹的姓名 出生日期 就读学校_ 年级

父母/监护人信息: 请注意，父母/监护人的身份证明必须通过出生证明或其他法律文件进行验证。 名字

中间名字 姓 和学生的关系

街道地址

城市

州/邮政编码

家庭电话

手机 雇主的名字 工作电话 和学生住在一起？ 是__否___ ___

家长电邮：

I 需要翻译吗 要 ___ 不要 ___ 家庭语言 _____________________ 收到学校邮件？ 是___ 否____

名

中间名字 姓 联系人名 与学

生的关系

地址 城市

州/邮政编码

家庭电话 手机 雇主的名字 工作电话 和学生住在一起？ 是__否___

家长电邮：

需要翻译吗 要 ___ 不要 ___ 家庭语言 _____________________ 收到学校邮件？ 是___否___

另外的紧急联络人– - 请提供那些在你的学生出现紧急情况/生病而又联系不到你的情况下愿意被请来学校的人的信息

紧急联络 1 –名字

中间名字 姓

地址 城市 城市/州/邮政编码

家庭电话 手机 工作电话

联系人名 与学生的关系

紧急联络 2 –名字 中间名字 姓

地址 城市 城市/州/邮政编码

家庭电话 手机 工作电话

联系人名 与学生的关系

紧急医疗联系人–如需电话联系

医生名字___________________________________________ 商业/办公电话号码 _________________________________

交通信息: 请提供往返学校的交通信息。 上车地址 (到学校) 下车地址(离开校)

交通… 校车_____ 家长_____ 走路_____

请提供日托信息，如果上校车的位置是不是学生的家庭住址。 ___________________________________________________ 日托名称 电话 ___________________________________________________ 街道地址 ___________________________________________________ 城市，州和邮编 ___________________________________________________

交通… 校车_____ 家长_____ 走路_____

请提供日托信息，如果上校车的位置是不是学生的家庭住址。 ___________________________________________________ 日托名称 电话 ___________________________________________________ 街道地址 ___________________________________________________ 城市，州和邮编 ___________________________________________________

向军事招募者发布信息:(本节由高中生和/或 18 岁及以上高中生的家长/监护人填写。）

联邦法律要求学校系统应要求向军事招募人员提供学生姓名，地址和电话列表，除非家长/监护人（或 18 岁或以上的学生）选

择不向军事招聘人员提供信息。学校将报告一份学生名单，这些学生的姓名将不会每年两次提供给教育委员会的军事招聘人

员。 •18 岁以上的学生和不希望学生选择不向军事招聘人员提供信息的家长/监护人应将下面的方框留空。 •18 岁以上的学生和父母/监护人如果希望选择不给学生的姓名，地址和电话列表提供给军队招聘人员，请选中下面的园圈。 O 不要发布联系信息（退出）。 学生姓名（请打印。）______________________________________________________________ 家长/监护人或学生的印刷姓名（如果年满 18 岁或以上）_____________________________________________________ 家长/监护人或学生签名（如果年满 18 岁或以上）_________________________________________________________

必需签名

我用我的签名证明，所有提供的信息是真实和准确的

Printed Name ________________________________ 签名 ____________________________ 日期 _________

Revised 8/15/18

宣传举办的学生活动，有权选择退出宣传

Publicity for Student Activities, Right to Opt Out of Publicity

每学年提供了很多机会，宣传和庆祝学生的活动。宣传可以采取许多不同的形式，包括但不

限于：挂在学校里的照片, 在学校闭路电视上亮相; 提交给电视台，电台和报刊的视频, 新闻稿和照

片。 接受媒体采访，故事，摄影和电视，报纸或电台报道视频（校长有裁量权）; 教育局展厅; 特别活动; 学校简报或教育局的新闻发布会发表; 张贴在学校的网页和/或教育局网站, 或与学校或学校

系统相关的其他在线站点; 或网上教学有关的活动。

宣传可以成为学生积极的学校体验的一部分，这所学校和县公立学校（WCPS）非常自豪地宣传学

生的成就。 但是，父母和监护人确实有权选择不对学生进行宣传。

每个学生的宣传许可状态都会在我们的学生数据管理系统中记录为已批准或已拒绝。 为了方便我们

的学校和家庭,所有的记录状态将继续进入新学年.

持续 WCPS 学生的家长/监护人希望他们的学生继续被列入宣传机会（已批准）或不包括在

宣传中（被拒绝），不需要对此通知采取任何行动。 希望改变其持续 WCPS 学生的宣传许可状态的家长/监护人可以随时提供批准或拒绝宣传许

可的书面请求通知学生的学校。

在 WCPS 新入学的学生的家长/监护人将在报名时收到此通知的副本，并将从学生在 Wicomico County Public Schools 的第一天到 14 天内提供书面请求，以选择退出宣传（拒绝） 学生。 希望将学生纳入宣传机会（已批准）的家长/监护人不需要对此通知采取任何行动。 但是，在最

初的 14 天内，除非家长/监护人通知学校该学生可以被列为“已批准”，否则新学生将不会参与

任何宣传。

请注意，某些学校事件是公共性的，宣传的照片，视频，社交媒体帖子等形式往往不在学校

或学校系统的控制范围内。这包括活动，如音乐会，颁奖节目，课外体育活动，全县体育比赛，全

县文艺汇演, 年终活动，如推广仪式和高中毕业典礼。学生的名字将出现在活动方案，在光荣榜名

单，对艺术作品和年鉴（连同照片），除非家长/监护人有一个单独的明确书面申请将学生的姓名和

/或图像从这些出版物扣除。

如果您有任何疑问，请联系学生的学校。谢谢!

人种和民族表 PERSONAL RACE AND ETHNICITY FORM 联邦和州的法律要求马里兰州公立学校的学生使用下面的种族和族裔分类。请完成表中的第 1 部分和第 2 部

分。

说明: 第 1 部分 阅读下面的定义，并放置一个“X”在框中，表示学生的种族。如果这部分没有填完，种族将被编码为“不 – 不是西班

牙裔美国人或拉丁美洲人”。

西班牙裔美国人或拉丁美洲人 - 古巴，墨西哥，波多黎各，南美洲或中美洲, 或其他西班牙文化种族。术语“西班牙起

源”也算在内。

第 1 部分: 你是拉丁裔? 选一: 是 不是 说明: 第 2 部分 使用以下的说明，放置“X” 在一个格子或几个格子里来表示该学生的种族。你必须至少选择一个种族，拉丁裔族群不

算在内。可以选择一个以上的回答。如果未完成此表，学生的种族将由学区工作人员来识别 第 2 部分: 选中一个或多个种族:

1

美洲印第安人或

阿拉斯加原住民

具有任何北美和南美的原始民族（包括中美洲）的起源的人，保持部落

归属或社区归属感的人

2 亚裔 亚洲起源具有任何远东，东南亚或印度次大陆，包括原住民，例如，柬

埔寨，中国，印度，日本，韩国，马来西亚，巴基斯坦，菲律宾群岛，

泰国和越南

3 黑人或非裔美国

人 具有任何非洲黑人种族的起源的人

4 夏威夷原住民或

其他太平洋岛民

夏威夷原住民或其他太平洋岛民有任何夏威夷，关岛，萨摩亚，或者其

它太平洋岛屿的原住民

5 白人 任何欧洲，中东或北非的原住民

我核实这个表格中的信息是准确的。 _________________________________________________________________________________ 学生（18 岁以上），家长/监护人签名 日期 或

学生的法定姓名: ____________________________________________________________________ 姓 名 中间名

学生的社会安全号码: _______-_____-_______ 日期: ________________

如果你拒绝辨认种族, 做为填表的学生,或家长/监护人 我拒绝填上种族和民族（18 岁以上），家长/监护人:_________________________________________________

学生（18 岁以上），家长/监护人签名 （拒绝填上种族和民族 ）日期 见证者签字, 只有当学生（18 岁以上）或

家长/监护人拒绝识别种族和种族。

我是见证者并确定表中的学生 _________________________________________________________________________________

校方负责人（仅当学生（18 岁以上），家长/监护人拒绝签名 日期

Wicomico County Public Schools

家庭语言调查

学校名称

学年 年级

根据联邦和州的要求，家庭语言调查将对所有学生进行管理，仅用于确定学生是否需要英语语言支持服务，不会用于移民事务或向移民局报

告。

如果在下面三个问题中的两个或多个问题中指出了除英语之外的其他语言，则将评估该学生的英语语言支持服务。 可以考虑其他测试标

准。

1.学生首先学会说什么语言？?

2.学生最常使用哪种语言进行交流？ 3.您家中使用的语言是什么？________________________________________________________________________________

请回答以下问题： 部分 A: 学生的出生日期 / /

月 日 年 你的孩子是在美国出生的吗？是否 如果是，在哪个州？ 如果不是，在其他国家？

如果不是，孩子进入美国日期：

部分 B:

____/ _ / 月 日 年

您的孩子一生中有三年在美国的任何一所学校就读吗？ 是否 如果是，请提供学校名称，州和参加日期：

学校名称 州 上学日期从 到

学校名称 州 上学日期从 到

学校名称 州 上学日期从 到 中断的学校：

您的孩子在入读美国学校之前是否有中断过学校？

如果是, 中断的日期从 _______到

学生

名 中间名 姓

法定监护人

名 中间名 姓

地址

街 Apt# 城市 州 邮编

电话号码 ( ) 邮址

部分 C:

4.请检查您的学生是否：

美洲印第安人 原住民太平洋岛住民 阿拉斯加原住民 . 美国原住民岛民

5. 您孩子的第一次学习或母语不是英语吗？ 是 不是 6. 您的孩子最近居住在哪个国家？

7. 请描述您孩子理解的语言。 （只挑选一个）

只了解母语，不懂英语。 平等地理解母语和英语 只懂英语 主要了解母语和一些英语 主要理解英语和一些母语

法定监护人签名 日期

仅限办公室使用

学生卡 ＃

分发日期 接收日期

WICOMICO COUNTY PUBLIC SCHOOLS 隐私的学前班-4 申请表 2019-2020

2019 年 9 月 1 日或之前 小孩必须是 4 岁

Office Use Only ( as completed)

Proof of Immunizations_____ Proof of Residency_____ Residency Statement (if applicable) _____ Proof of Birth_____ Social Security_____

填写完整的个人数据资料。 （请用正体字母）

孩子的法定名称：

所在学校:

出生日期: 家庭电话: 手机号码:

家长/监护人的名字:

地址: 市，州，邮编:

请检查适用().

请

家庭成员接受学校免费或减价餐

学生姓名:_______________________________________________ 学校:____________________________ 年级: ________

无家可归（驻留在公共或私人住所等）

临时现金援助（TCA）案例号: __________________________食品券号码: _________________

家庭和收入信息

必须提供以下收入的文件 所有家庭成员名字包括上面

所填的学生名字

出生日

期

年龄

每月总的工作收入（扣税

前） 每月福利金，子

女抚养费 每月养老金，

退休金，社会

安全保障金

每月的其它

收入

1.

工作 1

$

工作 2

$ $ $ $

2. $ $ $ $ $

3. $ $ $ $ $

4. $ $ $ $ $

5. $ $ $ $ $

6. $ $ $ $ $

7. $ $ $ $ $

8. $ $ $ $ $

9. $ $ $ $ $

10. $ $ $ $ $

家庭总人数: 家庭总收入 $

学前班-4

(OVER) Wicomico County Public Schools| Department of Student and Family Services| Student Records Compliance

Revised: March 2019

收入表** - 2019 年 7 月 1 日 - 2020 年 6 月 30 日有效 Household/ Family Size

Monthly Annual Monthly Annual Monthly Annual

185% 200% 300% 1 $1,925.54 $23,106.50 $2,081.67 $24,980 $3.122.50 $37,470 2 $2,606.96 $31,283.50 $2,818.33 $33,820 $4,227.50 $50,730 3 $3,288.38 $39,460.50 $3,555.00 $42,660 $5,332.50 $63,990 4 $3,969.79 $47,637.50 $4,291.67 $51,500 $6,437.50 $77,250 5 $4,651.21 $55,814.50 $5,028.33 $60,340 $7,542.50 $90,510 6 $5,332.63 $63,991.50 $5,765.00 $69,180 $8,647.50 $103,770 7 $6,014.04 $72,168.50 $6,501.67 $78,020 $9,752.50 $117.030 8 $6,695.46 $80,345.50 $7,238.33 $86,860 $10,857.50 $130,290 9 $7,376.88 $88,522.50 $7,975.00 $95,700 $11,962.50 $143,550

优先标准（2019 年 9 月 1 日儿童必须四岁） Please

4 有出生时体重不到 5 磅（早产）

3 有听力，视力，或语音/语言的障碍或有 IEP 或 IFSP

2 英语作为第二语言

1 有社会服务部的书面推荐，生命危机或法院命令的文档

其它 由校长或主管决定

在孩子接受本计划之前，必须对收入的文件进行检验和验证，以确保您对该计划的接受。 Wicomico 县公立学校保留在全

年要求提供额外收入文件的权利。 如果您被接受进入该计划，后来发现不合格，您可能会被追回每个不合格入学儿童的学

费。我已阅读并同意本申请的条款。

我的签名表示，提交的文件是真实的，并接受核查。

家长/监护人的签名_____________________________________________日期________________________

Office Use Only ( as completed): Principal or Designee Only Federal Guidelines: ______up to 185% _____ 186% to 200% _____ 201% to 300% _____ over 300% I have verified all income documentation provided and found it meets does not meet, the Prekindergarten Program requirements for this site. _______________________________________ ___________________________________ ________ Principal/ Designee Print Principal / Designee Signature Date

WICOMICO COUNTY PUBLIC SCHOOLS

WICOMICO 县公立学校

学校 ____________________________________________

学前班经验表 学年 2019-2020

马里兰州教育部（MSDE）要求 Wicomico 县收集有关所有新入学幼儿园学生的早期护理经验的信息。 请使用下面提供的定义，提供以下信息并将其交回您孩子将注册的学校。

学生名字 _____________________________________________________ 出生日期 ___/___/___ （请打印学生的完整法定姓名）

主要的先前保育：您的孩子在进入幼儿园之前一年的去年 9 月以来的大部分时间都在进行什么样的早

期护理？ （如果是一整天或两个半天，请标记最大值。）

先前保育 全天 半天 非正式保育 由亲属或非亲属在家中提供的护理

地点 ：

启蒙班 一项针对 3至 5 岁低收入家庭的联邦学前教育计划：由美国卫生和公共服务部资助，并由马里兰州教育部儿童保

育办公室授权。地点启动计划 地点::

公立学校的学前班 公立学校学前班为 4岁儿童提供教育。 根据 COMAR13A.06.02 幼儿园计划，由地方教育委员会管理并由马里兰

州教育部（MSDE）监管。 （普通教育或特殊教育）

地点:

育儿中心 在没有父母的情况下为儿童提供护理的部分或全部日期，在设施中提供托儿服务，通常是非住宿的。 该中心由

马里兰州教育部儿童保育办公室许可 地点:

家庭儿童保育 对于未满 13 岁的儿童，在儿童住所以外的住所以及为其提供医疗服务的住所，代替父母照顾的时间少于 24 小

时，给予监管。 家庭托儿服务由马里兰州教育部儿童保育办公室监管

地点:

非公立托儿所 针对 2岁，3岁或 4 岁儿童的“教育”学前教育计划; MSDE 批准或豁免; 通常是部分日，一年九个月。 地点:

幼儿园 学生在重复幼儿园

地点:

输入日期: _____________________

幼儿教育系

2424 Northgate Drive，P 0 Box 1538

Salisbury, MD 21802-1538

Sandra L. Drummond

幼儿教育和 Title I 主管

亲爱的家长/监护人，

在接下来的几个月中，教育局将主办关于学校准备情况的信息会议和其他重要的对幼儿照料者的问题。 请提供以下信息

，以便我们能够充分准备并随时通知即将到来的活动。

谢谢你的合作和支持。

儿童调查

家长名: _____________________________________________________学校： ___________________________________________________________

地址：____________________________________________ 城市：______________________ 州：___________________邮政编码：_____________

电话:_____________________________________________ _________托儿服务机构:________________________________________________________

电子邮箱：____________________________________________________

小孩的名字 （限出生-五岁）

出生日期 （月/日/年）

年龄

一天中的什么时间您可参加这个准备活动？

____早上 ____下午 ____ 傍晚 ____ 周末

2019-2020

Wicomico County Judy Center Partnership Programs

朱迪中心合作计划

101 Long Avenue Salisbury, Maryland 21804

Office: 410-677-5250 Fax: 410-677-5817

年______

朱迪中心为从出生至六岁的儿童及其家人提供广泛的服务。 它提供家庭服务和保健服务的联接和过渡到小学课程，并确保

家庭的需求得到满足，所提供的服务没有重复或间隙。 学生姓名：____________________________________________________________ 朱迪中心合作伙伴和朋友包括:(请检查您家人/参与的节目）:

________________________________________________________________________________________________________________________________

Trina Tilghman-Dix Program Coordinator

Janice Martinez-Fusco Office Associate

Brooke Barnes Family Service Coordinator

Michelle Twilley Family Service Coordinator

____ Pemberton 学前 3

____ WELC (Beaver Run) 学前 3

____ Pemberton 学前 4

____ WELC (Beaver Run) 学前 4

____ Beaver Run/ Pemberton/WELC 暑期课程

____ Early Head Start 早期启蒙

____ Head Star t 启蒙

____健康的家庭

____ JC 家庭阅读/数学之夜 ＃出席_____

____ JC 游戏小组 ＃出席_____

____ Laptime for Babies (Wicomico 图书馆) ＃出席_____

____两个人的时间(Wicomico 图书馆) ＃出席_____ ____ Child Find 从 ______ 到 ______

____ FrogStreet: 爱和学家庭访问 从 ______ 到 ______

____ Lower Shore 早期干预程序。 从 ______ 到 ______

____ Wicomico 婴儿和幼儿 从 到

____奇异恩典幼儿中心 从 ______ 到 ______

____ Building Blocks 早教中心 从 ______ 到 ______

____喜悦早教中心 从 ______ 到 ______

____基督教社区儿童保育中心 从 ______ 到 ______

____ Corner Campus 幼儿中心 从 ______ 到 ______

____ DeShawn Woolford 家庭日托_ 从 ______ 到 ______

____ Delmarva 早教中心 (Formerly Tenderheart) 从 ______ 到 ______

____ Georgia’s 儿童家庭中心 从 ______ 到 ______

____寻找儿童 从 ______ 到 ______

____ Northwood 早教中心 (Formerly Little Sprouts) 从 ______ 到 __________

Wor-Wic 乔丹中心 从 ______ 到 ______

____ Wynter Boyd 家庭日托 从 到

请填写以下信息：

家长/监护人姓名：-------------------------------------------

地址：_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

儿童的姓名 出生日期 (MM/DD/YYYY)

性别 种族

为了更好地为家庭服务，朱迪中心伙伴关系非常注重机构间协调。 作为这项工作的一部分，朱迪中心人员和合

作伙伴机构作为服务协调团队一起工作。 这可确保所有人员和机构都有计划并共同努力，专注于您孩子/家庭的

个人需求。 提供服务协调需要在机构和人员之间共享有关儿童和家庭的书面和口头信息。 这确保家庭和儿童的

需求得到满足，而且所提供的服务没有间隙或重复。 此信息需要您的许可

这些信息将被保密，并且仅使用于和朱迪服务中心的联系

授权分享和获取信息：

我，______________________同意并授权 Judy Center 服务协调小组和所列出的项目计划相互交换与我孩子进步

有关的书面和/或口头资料，以及我家人提供的社区服务。

父母/监护人签名___________________________ 日期___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________Revised:April 2019

马里兰学校

体检记录

致父母或监护人：

为了让您的孩子第一次进入马里兰州公立学校，需要以下内容：

� 必须在进入公立学校系统之前的九个月内或进入系统后六个月内完成由医生或认证执业护士进行的体检。应

使用马里兰

州教育部和卫生和心理卫生部指定的体格检查表来满足此要求。 (http://www.dsd.state.md.us/comar/13a/13a.05.05.07.htm)

� 所有学前班至十二年级的学生都需要有针对某些儿童传染病的完整初次免疫接种的证据。

新入学学生的马里兰州免疫认证表可以从当地卫生部门或学校人员处获得。必须在儿童上学前完成免疫认证

表（DHMH 896）或印刷或计算机生成的免疫记录表和所需的免疫接种。此表格可在以下网址找到：http://www.edcp.org/pdf/DHMH896new.pdf. � 首次进入幼儿园，幼儿园和一年级的所有居住在指定风险区域的学生都需要进行血液检测的证据。 血铅测试证书（DHMH 4620）（或由医疗保健从业者签署的其他书面文件）应用于满足此要求。此表格可

在以下网址 找到：http://www.fha.state.md.us/och/pdf/MarylandDHMHBloodLeadTestingCertificateDHMH4620.pdf.

如果违反学生或家庭的宗教信仰，则允许免除体检和免疫接种。如果医生/执业护士或卫生部门官员证明有医疗

原因不接种疫苗，学生也可免除免疫要求。如果违反家庭宗教信仰和做法，则允许免除血铅测试。血铅证书必须

由医疗保健从业者签署，说明问卷已完成。 此表格中的健康信息仅适用于对您孩子有合法教育兴趣的健康和教育人员。 请填写本体检表格的第一部分。第二部分必须由医生或执业护士完成，或者必须在此表格上附上您孩子身体检

查的副本。 如果您的孩子需要在学校进行药物治疗，您必须让医生为每种药物填写药物管理表。这个表格可以在此获得 http://www.marylandpublicschools.org/NR/rdonlyres/8D9E900E-13A9-4700-9AA8-5529C5F4C749/3341/medicationform404.pdf. 如果您无法与医生或执业护士联系，或者您的孩子需要特殊的个

性化健康程序，请联系您孩子所在学校的校长和/或学校护士。 马里兰州卫生和心理卫生部马里兰州教育部 记录保留 - 此表格必须保留在学校记录中，直到学生年满 21 岁。

Maryland Schools -Record of Physical Examination Revised 12/04

第一部分 - 健康评估 由父母或监护人填写 学生姓名(姓. 名 ., 中间名 )

,

生日(月, 日, 年)

性别 (男/女)

学校名称

年级

地址（号码，街道，城市，州，邮编） . 电话号码

家长/监护人姓名

通常在哪里带孩子接受常规医疗护理？ 电话号码

您孩子最后一次体检是什么时候？ 月 年

您通常在哪里带孩子接受牙科护理？ 电话号码。 姓名： 地址：

评估学生健康

据您所知，您的孩子有以下任何问题吗？请检查

是 否 评论

过敏（食物，昆虫，药物，乳胶）

过敏症（季节性）

哮喘或呼吸问题 行为或情绪问题

出生缺陷

出血问题

脑瘫

牙齿

糖尿病

耳朵问题或耳聋

眼睛或视力问题

头部受伤

心脏问题 住院（何时，何地）

铅中毒/暴露

学习问题/残疾

对身体活动的限制

脑膜炎 早熟 膀胱问题

肠子有问题

咳嗽问题

癫痫 严重的过敏反应

镰状细胞病

言语问题

手术

其他

你的孩子服用任何药物吗？ 否 是 药物名称： 您的孩子接受任何特殊治疗吗？ （雾化器，epi-pen 等） 否 是 治疗方法 ： 您的孩子需要特殊程序吗？ （导尿等）

否 是 家长/监护人签名:

日期：

马里兰州学校 - 体检记录修订于 12/04

第二部分 - 学校健康评估

仅由医师/护士执业者完成 学生姓名(姓. 名 ., 中间名 )

,

生日(月, 日,

年)

性别 (男/女)

学校名称

年级

1.孩子是否有确诊的病情? 否 是

2.孩子是否有健康状况，可能需要在他/她上学时采取紧急行动？ （例如，癫痫发作，昆虫叮咬过敏，哮喘，出血问题，糖尿病，心脏病

或其他问题）如果是，请说明。另外，请“与您的学校护士一起制定应急计划”。 否 是

3.关注评估是否有任何异常发现？ 评估结果/关注 关

关注范围

Physical Exam 体检 WNL ABNL

关注的健康区域 是 否

头 注意力缺陷/多动症

眼睛 行为/调整

耳鼻喉科

发展

牙科 听力 呼吸

免疫缺陷

心脏 铅暴露/铅含量升高 GI 学习障碍/问题

GU 流动性

肌肉骨骼/骨科

营养

神经系统

身体疾病/损伤

皮肤

心理

内分泌 言语/语言

心理

视力

其他

备注:(请解释任何异常调查结果。）

4.免疫记录 - DHMH 896 必须由医疗保健提供者填写，或者必须提供计算机完成的免疫记录。

5.孩子是否接受药物治疗？如果是，请指明药物和诊断。 否 是

（必须完成药物管理表格，以便在学校进行药物管理）。

6.学校的体育活动是否有限制？如果是，请指定限制的性质和持续时间。 否 是

7. 检测， 结核菌素试验

结果

检测日期

血压

高度

重量 BMI %tile

铅测试

可选择

马里兰州学校 - 体检记录修订于 12/04

第二部分 - 学校健康评估 - 续 仅由医师/护士执业者完成

（孩子的名字） 已完成身体检查并具有：

没有可能影响上述学习或全面参与学习 及上面提到的问题

附加评论：

医师/护士执业（打字或打印）

电话号码

医生/护士执业者签名

日期

马里兰州学校 - 体检记录修订于 12/04