新知導讀 - tstld.org¬¬38期結核醫訊.pdf · 本研究比較義大利米蘭在1992到2018年間，使用兩大類預防治療處方的完成率(服用超過80%預定的處

入會申請表

答案卡

陳冠蓉藥師

蔡宜珊護理師/護理部12B病房

劉家榮醫師

學術專欄

附件

新知導讀 2

9

9

15

20

108年12月南區醫師學術研討會

活動回顧 3030

營養狀態、糖尿病與活動性肺結核之間的複雜關係

研討會摘要 2626

333334

目錄

00

出刊資訊發行人：黃伊文

總編輯：馮嘉毅

編輯委員：王振源、王才郁、李孟叡、李枝新、莊閔鈞、陳永哲

陳崇裕、黃虹綾、黃偉彰、楊志勻、潘聖衛、樹金忠

編輯部：台灣結核暨肺部疾病醫學會秘書處

秘書長：黃偉彰

發行所：台灣結核暨肺部疾病醫學會發行

E - m a i l ：[email protected]

網址：http://www.tstld.org/

01 目錄

淺談二線抗結核藥品與QTc延長

結核病人周邊靜脈導管血流感染改善成效

Mycobacterium kansasii 肺部感染症Mycobacterium kansasii

劉澄杰/伍倢瑩/林先和

新知導讀 02

新知導讀1Contact Investigation

論文出處：Clin Infect Dis. 2020 Jan 6. pii: ciz1221. doi: 10.1093/cid/ciz1221. [Epub ahead of print]

論文標題：Two clinical prediction tools to improve tuberculosis contact investigation.

改善接觸者調查的效益，早期診斷結核病及治療潛伏結核感染。

在2009年九月到2012年八月期間，作者在秘魯的利馬進行了這個前瞻性的世代研究，這個研究

一共追蹤了14044名與成人結核病病人接觸的家庭接觸者，我們以這些接觸者的其中一部分，用

多變量統計模型推導出兩個臨床預測工具，用來標定有較高風險發生(1)共存(co-prevalent)結核

病的所有接觸者和(2)一年內新發(incident)結核病的成年接觸者。並用地理分布無關的另一部分

接觸者資料來驗證此預測工具，並與現行的接觸者調查策略進行比較。

在收案的族群中，有296(2.1%)位家庭接觸者有共存結核病，另有145(1.9%)位成人接觸者一年

內進展為新發結核病。我們用指標個案診斷時就能獲取的資訊來預測共存結核病，另外加入接觸

特性的相關資訊，用來預測成人接觸者是否在一年內進展為新發結核病。受試者工作特徵曲線

(rece ive r opera t i ng charac te r i s t i cs cu rve )下面積分別為0.86(95%信賴區間0.83–0.89)與

0.72(0.67–0.77)，相較於現行方法，效益提高5-10%。

這兩個預測工具只使用指標個案和接觸者的臨床特性，但是其效益不遜於花費更高的生物標記

(biomarker)工具。顯示此工具比現行方法有更大的適用性。

研究目的：

研究結果：

研究方法：

可能應用：

38期

03 新知導讀

2LTBI Treatment

論文出處：J Clin Med. 2019 Dec 31;9(1). pii: E101. doi: 10.3390/jcm9010101.

論文標題：Latent Tuberculosis Infection Treatment Completion while Shifting Prescription from Isoniazid-Only to Rifampicin-Containing Regimens: A Two-Decade Experience in Milan, Italy.

為了應對結核病的疫情，世界衛生組織啟動了「終止結核策略(End TB Strategy)」，其中包含行

動來防止潛伏結核感染的活化。目前的預防治療方案可分為Isoniazid單一處方與含有rifampicin

的處方兩大類。

本研究比較義大利米蘭在1992到2018年間，使用兩大類預防治療處方的完成率(服用超過80%預定的處

方)、副作用比率、以及退出治療時間點的生存分析。在研究期間共19670人接受此兩大類的預防治療，

年齡中位數為29歲，有73.3%為外國人，58.8%為男性。

接受Isoniazid單一處方6個月的個案佔79.3%，含有rifampicin的處方(rifampicin單一處方4個月或是

isoniazid+rifampicin 3個月)佔20.9%，平均治療完成率為79.4%，其中含有rifamycin處方的完成率

(85.6%)高於isoniazid單一處方(77.8%，p<0.0001)。分析以下的各個次分組：結核病密切接觸者

(89.8%，p<0.0001)、醫療工作人員(93.3%，p<0.0001)、和居無定所族群(76.8%，p<0.0001)，

含有rifampicin處方都有較佳的完成率。不論使用那一類的處方，退出治療最常發生在開始治療和第

一次回診之間(整體14.3%；Isoniazid單一處方15.2%；含有rifampicin處方11.1%)。

進一步縮短預防治病的療程是提高治療遵從性的重要目標，此外，也應努力提升病人的病識感，

以利預防治療的推動。

研究背景：

研究結果：

研究方法：

可能應用：

新知導讀 04

3TB Epidemiology

論文出處：PLoS Med. 2020 Jan 21;17(1):e1003008. doi: 10.1371/journal.pmed.1003008. eCollection 2020 Jan.

論文標題：Prevalence and genetic profiles of isoniazid resistance in tuberculosis patients: A multi-country analysis of cross-sectional data.

結核菌的藥物敏感性調查在對抗全球結核治療疫情和防止抗藥菌株的擴散佔了重要的地位，

isoniazid和rifampicin是一線抗結核藥物中最重要的兩個藥物，不論是對isoniazid或是rifampicin抗

藥，都會增加治療失敗、疾病復發、或是在治療中發生其它藥物的獲得抗藥性。全球的rifampicin

抗藥性比率調查資料較為完整，2018年統計新治療結核病病人約有3.4%(95%信賴區間2.5%-4.4%)

為rifampicin抗藥，再治療個案則為18%(7.6%-31%)。對於isoniazid的抗藥比率的調查，相對比較

缺乏。在2018年，世界衛生組織推薦使用6個月的治療處方，用來治療isoniazid抗藥而rifampicin感

受性的結核病(Hr-TB)，這個處方包含了rifampicin，pyrazinamide，ethambutol和levofloxacin。

本研究估算全球Hr-TB的盛行率並分析其抗藥型態。

本研究分析2003-2017年期間，世界衛生組織常規性的調查資料和國家型的藥物敏感性調查資料，其

中isoniazid的藥物敏感性結果，來自於156個國家的211753名個案。

Hr-TB的全球盛行率，新治療個案為7.4%(6.5%-8.4%)，再治療個案為11.4%(9.4%-13.4%)，

pyrazinamide和levofloxacin的藥物感受性資料來自於6個國家(亞塞拜然、孟加拉、白俄羅斯、

巴基斯坦、菲律賓和南非)，除了菲律賓(1.8%，0.2%-6.4%)和白俄羅斯(5.3%，0.1%-26%)外，

沒有同時對pyrazinamide和levofloxacin抗藥的個案。Isoniazid抗藥基因分析資料來自於4563名

個案的資料，其中基因型和表現型試驗均顯示isoniazid抗藥的1174名個案，單純katG啟動子區

段(promoter region)突變、單純inhA啟動子區段突變、和katG與inhA啟動子區段同時突變的比率

分別為78.6%(76.1%-80.9%)、6.8%(5.4%-8.4%)、及14.6%(12.7%-16.8%)，這個研究最主要

的限制是資料來自於不同國家的統合資料，不同國家的藥物敏感性試驗的實驗室品質可能有落

差。

Hr-TB的比率高於rifampicin抗藥的比率，許多Hr-TB病人在現行的rifampicin藥物敏感性測試導

向的診斷政策下可能被忽略。本研究突顯出isoniazid快速分子藥敏工具的急迫需求，而Hr-TB病

人pyrazinamide和levofloxacin的抗藥盛行率極低，支持世界衛生組織現行推動的治療處方的可

行性。

研究背景：

研究結果：

研究方法：

可能應用：

38期

05 新知導讀

4TB Screening among High-Risk Groups

論文出處：Int J Infect Dis. 2020 Jan 21. pii: S1201-9712(20)30021-7. doi: 10.1016/j.ijid.2020.01.019. [Epub ahead of print]

論文標題：Screening for pulmonary tuberculosis in high-risk groups of diabetic Patients.

糖尿病和結核病的雙重性疾病負擔逐漸受到重視，糖尿病不僅增加結核病的發病風險，也影響治

療的成效，關於在糖尿病病人中進行結核病的篩查，並沒有足夠的資料佐證其成本效益。

本研究分析中國江蘇省江陰市的一項大型篩查計畫的資料，一共收錄了14869名糖尿病病人，

連續三年追蹤身體檢查，並以胸部X 光進行結核病篩查，若胸部X 光有疑似結核病的病灶，再

轉診到結核病專科醫院進一步診斷。我們分析了檢查的花費和社會效益，並進行了一個匹配

(matched)病例對照研究，以找出可能更有效益的高風險族群。

接受篩查的 1 4 8 6 9 名個案中，有 2 2 人被診斷為結核病，其遞增成本效果比值 ( i n c r e m e n t a l

cost-effectiveness ratio，ICER)相當於每獲取1失能調整生命年(disability-adjusted life year，

DALY)的花費為83910元人民幣，效益費用比為0.5(大於1代表可以接受的社會成本效益)。若將

篩查應用於高風險糖尿病病人族群(考慮身高體重指數、飯前血糖值、和血中三酸甘油脂濃度，

其ICER降為每獲取1 DALY的花費為34303元人民幣，效益費用比提高為1.22。

在結核病中低發生率的地區，以胸部X光對糖尿病病人進行結核病的篩查不符合成本效益，建議

只在低身高體重指數、高飯前血糖、和低血中三酸甘油濃度的高風險族群中進行，以提高成本效

益。

研究背景：

研究結果：

研究方法：

可能應用：

新知導讀 06

5 TB Treatment

論文出處：J Infect. 2020 Jan 23. pii: S0163-4453(20)30031-1. doi: 10.1016/j.jinf.2020.01.007. [Epub ahead of print]

論文標題：Reduced susceptibility and resistance to bedaquiline in clinical M. tuberculosis isolates.

Bedaquil ine用於多重抗藥結核病(MDR)及廣泛抗藥結核病(XDR)的治療，能達到高成功率。臨床

菌株若發生mmpR(rv0678)或是atpE基因突變，會導致對bedaquil ine的感受性下降，由於接受包

含bedaqui l ine處方的臨床個案數較少，目前bedaqui l ine的表現型藥物感受性測試的診斷標準還

未有明確的定義。

本研究分析臨床結核菌菌株，其中182株收集自74名接受包含bedaquiline處方治療的結核病病人，另外

163株收集自107名接受不包含bedaquiline處方治療的結核病病人。使用系列稀釋的7H11固態培養基和

MGIT 960培養系統，我們測定菌株對bedaquiline的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,

MIC)。並以Sanger分析mmpR和atpE的基因突變。

7 H 1 1 固態培養方法，可以快速的分辨野生型和突變菌株。相較於標準菌株 ( 8 9 % 其 M I C 低於

0.03mg/L)，臨床曝露過bedaquiline治療的菌株中，有73%其MIC大於0.12mg/L，基因突變的菌株，

則有91%其MIC大於0.12mg/L。除了過去報告的基因突變atpE(E61D, A63P)外，atpE基因突變

(G25S, D28G)也可在臨床菌株中被偵測出來。63密碼子的置換突變菌株有較高的bedaquiline MIC

值。在未曝露過bedaquiline的菌株中，有5株具較高的MIC，主要的基因變異發生在mmpR。

Bedaqui l ine的治療導致bedaqui l ine的感受性下降，曝露過bedaqui l ine的菌株，產生mmpR和

atpE的基因變異，標準化bedaquil ine的表現型藥物敏感性測試有迫切的需求。

研究目的：

研究方法：

研究結果：

可能應用：

38期

07 新知導讀

6TB Treatment

論文出處：Antimicrob Agents Chemother. 2020 Jan 27. pii: AAC.02012-19. doi: 10.1128/AAC.02012-19. [Epub ahead of print]

論文標題：Fourteen-Day Bactericidal Activity, Safety, and Pharmacokinetics of Linezolid in Adults with Drug-Sensitive Pulmonary Tuberculosis.

Linezol id逐漸被應用在對一線抗結核藥物抗藥的結核病治療中。但其最有效的處方策略尚未可

知。

在2014年11月到2016年11月期間，作者在南非的開普敦隨機分派了114名對1線藥具感受性並且未

曾接受過抗結核藥物治療的結核病病人，接受 1 4 天的抗結核處方，在原本的 i s o n i a z i d ，

rifampicin，ethambutol和pyrazinamide標準處方外，病人被分派到linezolid 300mg每日一劑、

300mg每日兩劑、600mg每日一劑、600mg每日兩劑、1200mg每日一劑、和1200mg每周3劑等不

同的組別。研究收集16小時(跨夜)的累積痰液培養，比較每日痰液陽性報告時間(time to positivity，

TTP)的變化率和菌落形成單位 (colony forming unit，CFU)，我們也監測治療相關的副作用和藥物

動力學。

殺菌力(bactericidal activity)隨linezolid的劑量增加而上升，依據TTP的變化率，殺菌力最高的是

1 2 0 0 m g 每日一劑 ( 4 . 5 % ， 9 5 % 信賴區間 2 . 9 % - 5 . 3 % ) ，依次為 6 0 0 m g 每日兩劑 ( 4 . 1 % ，

2.5%-5.7%)、600mg每日一劑(4.1%，2.9%-5.3%)、300mg每日兩劑(3.3%，1.9%-4.7%)、

300mg每日一劑(2.3%，1.1%-3.5%)和1200mg每周3劑(2.2%，1.1%-3.5%)，CFU的測定也呈現

出近似的殺菌力結果，殺菌力和血清中的藥物曝露量及藥物濃度大於最小抑菌濃度的時間比率有

正相關，沒有意外的不良反應。

所有的linezo l id投藥策略都顯示出殺菌力，相同的每日劑量下，一日一劑並不遜於每日兩次投

藥，每周三次的間隔投藥，表現出最低的殺菌力。但良好的早期殺菌效果，是否會有更好的痰液

陰轉率，或是較低的治療後復發率，仍有待更進一步的臨床研究評估。

研究目的：

研究結果：

研究方法：

可能應用：

新知導讀 08

7 TB Treatment

論文出處：J Infect Dis. 2020 Jan 29. pii: jiaa016. doi: 10.1093/infdis/jiaa016. [Epub ahead of print]

論文標題：Pharmacodynamic Correlates of Linezolid Activity and Toxicity in Murine Models of Tuberculosis.

Linezolid對結核菌有良好的殺菌力，但是治療受限於藥物副作用。更深入的了解藥物曝露和治療

反應的關係，能改善投藥劑量和時間的策略。由於體外單一藥物治療的結果沒有一致性，我們探

討了 l i n e z o l i d 的藥物動力學對於快速增殖和增殖休止的菌株的效果，以及合併 l i n e z o l i d 及

pretomanid治療的情形。

以小鼠多次投藥的動物試驗，我們設計了急性結核病(細菌增殖)及慢性結核病(細菌未增殖)的感染模

式。在急性感染模式，我們測試了linezolid單獨使用，以及合併pretomanid抑菌(bacteriostatic)及

殺菌(bactericidal)劑量的實驗。我們分析藥物動力學和肺組織培養的菌落形成單位(colony forming

unit，CFU)與全血血球計數。

血中濃度大於最小抑菌濃度的時間(time above minimum inhibitory concentration，T>MIC)和CFU的

下降相關性最高，在增殖休止的模式中(慢性感染或是合併使用pretomanid)，血中濃度曲線下高於

MIC的面積(area under concentration curve above MIC，AUC/MIC)與T>MIC有相等的相關性，紅血

球數量和linezolid的波谷血中濃度有很強的關聯性。

不論在急性結核病或是慢性結核病模式中，T>MIC均能反映出linezol id的殺菌療效。但是在結核

菌的增殖因為宿主的免疫或是其它藥物作用下被限制時，AUC/MIC和T>MIC對殺菌療效有相等

的相關性，在一個有效的組合處方中，延長投藥間隔，提高每次投藥劑量，可能有相同的殺菌療

效及較低的毒性。

研究目的：

研究方法：

研究結果：

可能應用：

38期

09 學術專欄

淺談二線抗結核藥品與QTc延長

Fridericia's formula與Framingham's formula於心

跳快時校正不足[5]。

Harausz et al.[6]與Monedero-Recuero et al.[7]的

文獻綜述，分別於 2 0 1 5 年及 2 0 1 8 年發表在

International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease的期刊中，闡述下列因QTc延長受到關注的

抗結核藥品：

Fluoroquinolones (FQs)

在bedaquiline(BDQ)與delamanid(DLM)的臨床

研究及觀察性研究資料出現前，二線抗結核藥品引

起QTc延長的相關文獻紀錄主要集中於FQs；且已有

充足的文獻顯示FQs會引起QTc延長，特別是用於老

年族群病人[ 8 ]，且當電解質不平衡或同時併用其他

QTc延長藥品時，將會增加發生QTc延長的風險[9-11]

。

與其他FQs相比，moxifloxacin更加容易引起QTc延

長且有較長的QTc間隔(QTc延長10- 20 msec)[12]，因

此若病人同時併用BDQ，levofloxacin將被視為是優

先選擇的藥品。

Clofazimine (CFZ)

CFZ為shorter MDR-TB regimen(STR)的選擇用

藥之一，雖目前文獻證據有限，但CFZ被歸類為QTc

延長藥品，可能引起QTc延長10 - 20 msec[13-14]。

Bedaquiline (BDQ)

2008年Rustomjee et al.[15]發表的早期殺菌力

(early bactericidal activity，EBA) 研究中，每日

服用25mg、100mg及400mg的BDQ於第七天的平均

QTc變化分別為-1.9±14.8msec、7.1±9.5msec及

18.8±27.7msec。而在2009年Diacon et al.[16]之隨

機對照試驗中，使用BDQ 24週併用最佳化背景療

法，其結果顯示BDQ組有較明顯的QTc延長，後

續追蹤分析顯示有一位病人的QTc > 500 msec，

且同時使用 C F Z 的病人其 Q T c 延長程度更為明

顯。於目前有限的世代追蹤研究文獻中，病人若

長期使用BDQ長達6個月以上，其結果顯示似乎是

安全的，無心律不整或心臟不良事件的報告發生

[17-18]。

Delamanid (DLM)

2011年Diacon et al.[19]發表的EBA研究中(病人

服用14天DLM)，其結果顯示一位病人有輕度QTc延

長(463 msec)，被歸類是DLM引起，而另一位QTc

延長至473msec的病人則被歸類與DLM無關；此研

究中無死亡案例報告、無QTc延長超過480msec

紀錄，亦無病人因藥品不良反應而退出研究。另

外一則大型但非完全隨機對照的試驗 ( 為期 2 個

月、分別使用DLM 100mg及200mg、不允許使用

moxifloxacin，且排除心血管疾病、心臟傳導異常或

使用抗心律不整藥品病人)，其結果顯示，13.1%病

人使用200mg DLM有QTc延長的情形出現，而使用

100mg DLM及安慰劑組分別9.9%與3.8%；所有病

人發生QTc延長後皆無症狀發生，且各組的低血鉀

發生比率分別為19%、12%及15%[20]。

其他二線抗結核藥品

根據2019年世界衛生組織發表之全球結核病報

告(Global Tuberculosis Report 2019)[1]，結核病

(tuberculosis，TB)被列為全球十大死因之一，亦是

全球單一感染疾病導致死亡的主要原因。TB之治療

仰賴於併用不同藥理機轉之藥品以增加殺菌力及避

免抗藥性產生，然而抗藥性結核病(drug-resistant

TB)的出現已對全球公共衛生造成威脅；據統計，

2018年全球約有50萬個rifampicin-resistant TB新發

生案例，其中78%案例為對isoniazid及rifampicin皆

具抗藥性的多重抗藥性結核病(multidrug-resistant

TB，MDR-TB)[1]。目前許多治療MDR-TB的二線抗結

核藥品具有QTc延長(QTc prolongation)的藥品不良

反應，其中最為人所知的藥品為fluoroquinolones；

QTc延長亦被認為是引起致死性心律不整torsade de

pointes(TdP)的重要危險因子之一，因此關注QTc延

長成為治療MDR-TB時需注意的重要議題。

QT間隔(QT interval)代表心肌細胞去極化與再極

化持續的時間，其會隨心跳速率改變而變化，心跳速

率快時QT間隔會縮短，反之亦然，因此QT間隔需依

據心跳速率校正；以RR interval校正後的corrected

QT interval(QTc)為臨床上的監測指標。常使用的QT

間隔校正公式有Bazett's formula[2]：QTcB=QT/RR1/2、

Fridericia's formula[3]：QTcF=QT/RR1/3及Framingham'

formula[ 4 ]：QTcL=QT+0.154*(1-RR)，Bazett 's

formula與Fridericia's formula假定QT間隔與RR

interval為指數性關係，Framingham's formula則假定

兩者為線性關係；一篇研究於24小時內紀錄23位健

康受試者在不同心跳速率時的QT間隔變化並以不同

公式校正之，其結果顯示Bazett's formula於心跳速率

快時會校正過度，心跳速率慢時則校正不足，

學術專欄

陳冠蓉藥師新北市立聯合醫院藥劑科

E t h i o n a m i d e 、 p r o t h i o n a m i d e 以及

para-aminosal icyl ic acid可能會導致甲狀腺機

能低下[21]，其為QTc延長的危險因子之一。

Aminoglycoside使用時，可能增加低血鉀或

腎損傷的風險，應注意規則監測電解質及腎功能

的變化；所有抗結核針劑可能因低血鉀或腎功能

衰竭而增加QTc延長之風險[22-24]。

P r e t o m a n i d ，為美國食品藥物管理局於

2019年8月公告核准的抗結核新藥，與BDQ和

l i n e z o l i d 合併用於治療廣泛抗藥性結核菌

(extensively drug-resistant TB，XDR-TB)，稱為

BPaL regimen。2019年10月Li et al.[25] 發表了有關

pretomanid對QTc延長的長期效應，此研究整合共8

個phase 2及phase 3試驗資料，除探討pretomanid

單一藥品對QTc延長的效應，亦分析pretomanid

與其他藥品(BDQ、linezol id、moxi f loxacin及

pyrazinamide)同時併用造成的影響。研究結果顯

示QTc的延長與pretomanid、bedaquiline之M2代

謝物及moxifloxacin血中濃度的上升具有線性相關

性；每日投與pretomanid 200mg，於最高血中藥

物濃度(Cmax)時引起平均QT秒變化為9.1msec

(90% Cl上限：10.2 msec)；BPaL regimen中，由

於加上bedaquiline M2代謝物的影響，平均QTc毫

秒變化為13.6 msec (90% Cl上限：15.0 msec)。

雖然有許多藥品會引起QTc延長，然而在流行

病學上TdP是不常見的[26]。2017年一篇南韓的觀察

性研究[ 1 4 ]，有373位病人使用抗核藥品及macro-

lides，ECG發生異常比率為16%，心臟不良反應事

件0.8%(沒有案例與抗結核藥品有關)；此研究結果

亦顯示藥品併用數量與QTc延長程度具有關聯性：

藥品併用數量分別使用三種、兩種及一種，其引起

QTc延長為40.3 msec、30.1 msec 及27.0 msec。

作者表示儘管臨床上觀察到有QTc延長之現象，但

具臨床意義的案例似乎很少，認為抗結核藥品及

macrolides是可以安全使用。同年一篇含有796位

病人的STR統合分析[27]，結果顯示治療過程中並無

發生TdP或心律不整的紀錄。通常QTc延長是無

症狀，且在使用 Q T c 延長藥品期間需常規監測

ECG，因此Monedero-Recuero et al.[7]提出使用

QTc延長藥品期間建議採取下列措施：

治療前篩選與檢測

(1)篩選具有QTc延長及TdP危險因子，以及評

估使用QTc延長藥品的數量，使用大於三種QTc延

長藥品應被認為具高風險；(2)Baseline ECG及相

關血液檢測(如：鉀、鈣及鎂離子、血清肌酸酐與

alanine transaminase/aspartate transaminase等)。

治療後監測與追蹤

(1)評估是否有新的QTc延長及TdP危險因子出

現；(2)使用BDQ、DLM、大於三種QTc延長藥品

或是有超過三種危險因子的病人，應依照目前

WHO ECG監測的建議，於開始治療後的第2、4、

8、12及24週進行定期監測。

學術專欄 10







抗結核藥品：








。





Clofazimine (CFZ)




Bedaquiline (BDQ)













[17-18]。

Delamanid (DLM)














發生比率分別為19%、12%及15%[20]。




















































































38期

11 學術專欄







抗結核藥品：








。





Clofazimine (CFZ)




Bedaquiline (BDQ)













[17-18]。

Delamanid (DLM)














發生比率分別為19%、12%及15%[20]。




















































































學術專欄 12

參考文獻

1. Global tuberculosis report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Bazett H C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart 1920; 7: 353–370.3. Fridericia L S. The duration of systole in an electrocardiogram in normal subjects and in

patients with heart disease. Acta Med Scand 1920; 53: 469–486.4. Sagie A, Larson M G, Goldberg R J, Bengtson J R, Levy D. An improved method for adjusting

the QT interval for heart rate (the Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70: 797–801.5. Salvi V, Karnad D R, Panicker G K, Kothari S. Update on the evaluation of a new drug for

effects on cardiac repolarization in humans: issues in early drug development. Br J Pharmacol 2010; 159: 34–48.

6. Harausz E, Cox H, Rich M, Mitnick C D, Zimetbaum P, Furin J. QTc prolongation and treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 385–391.

7. Monedero-Recuero I, Hernando-Marrupe L, Sánchez-Montalvá A, et al. QTc and anti-tuberculosis drugs: A perfect storm or a tempest in a teacup? Review of evidence and a risk assessment. Int. J. Tuberc. Lung Dis 2018; 22: 1411–1421.

8. Stahlmann R, Lode H. Safety considerations of fluoroquinolones in the elderly: an update. Drugs Aging 2010; 27: 193–209.

9. Kazmierczak J, Peregud-Pogorzelska M, Rzeuski R. QT interval prolongation and torsades de pointes due to a coadministration of ciprofloxacin and azimilide in a patient with implantable cardioverter-defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 1043–1046.

10.Falagas M E, Rafailidis P I, Rosmarakis E S. Arrhythmias associated with fluoroquinolone therapy. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 374–379.

11.Makaryus A N, Byrns K, Makaryus M N, Natarajan U, Singer C, Goldner B. Effect of ciprofloxacin and levofloxacin on the QT interval: is this a significant ‘clinical’ event? South Med J 2006; 99: 52–56.

12.Noel G J, Natarajan J, Chien S, Hunt T L, Goodman D B, Abels R. Effects of three fluoroquinolones on QT interval in healthy adults after single doses. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 292-303.

13.Choudhri S H, Harris L, Butany J W, Keystone J S. Clofazimine induced cardiotoxicity - a case report. Lepr Rev 1995; 66: 63–68.

14.Yoon H Y, Jo K W, Nam G B, Shim T S. Clinical significance of QT-prolonging drug use in patients with MDR-TB or NTM disease. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 996–1001.

15.Rustomjee R, Diacon A H, Allen J, et al. Early bactericidal activity and pharmacokinetics of the diarylquinoline TMC207 in treatment of pulmonary tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 2831–2835.

16.Diacon A H, Pym A, Grobusch M, et al. The diarylquinoline TMC207 for multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 2009; 360: 2397–2405.

17.Guglielmetti L, Jaspard M, Le Du D, et al. Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2017; 49: 1601799.

18.World Health Organization. Review of available evidence on the use of bedaquiline for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: data analysis report. Geneva, Switzerland: WHO, 2017.

19.Diacon A H, Dawson R, Hanekom M, et al. Early bactericidal activity of delamanid (OPC-67683) in smear-positive pulmonary tuberculosis patients. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 949–954.

20.Gler M, Skripconoka V, Sanchez-Garavito E, et al. Delaminid for multidrug- resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med 2012; 366: 2151–2160.

21.World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/ 2014.11. Geneva, Switzerland: WHO, 2014.

22.Holmes A M, Hesling C M,Wilson T M. Capreomycin-induced serum electrolyte abnormalities. Thorax 1970; 25: 608–611.

23.Steiner R W, Omachi A S. A Bartter’s-like syndrome from capreomycin, and a similar gentamicin tubulopathy. Am J Kidney Dis 1986; 7: 245–249.

24.Mingeot-Leclercq M P, Tulkens P M. Aminoglycosides: nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1003–1012.

25.Li H, Salinger D H, Everitt D, Li M, Del Parigi A, Mendel C, Nedelman J R. Long-term effects on QT prolongation of pretomanid alone and in combinations in patients with tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2019; 63:e00445-19.

26.Yu H, Zhang L, Liu J, et al. Acquired long QT syndrome in hospitalized patients. Heart Rhythm 2017; 14: 974–978.

27.Ahmad Khan F, SalimM A H, du Cros P, et al. Effectiveness and safety of standardized shorter regimens for multidrug-resistant tuberculosis: individual patient data and aggregate data meta-analyses. Eur Respir J 2017; 50: 1700061.

38期

13 學術專欄

1. Global tuberculosis report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Bazett H C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart 1920; 7: 353–370.3. Fridericia L S. The duration of systole in an electrocardiogram in normal subjects and in

patients with heart disease. Acta Med Scand 1920; 53: 469–486.4. Sagie A, Larson M G, Goldberg R J, Bengtson J R, Levy D. An improved method for adjusting

the QT interval for heart rate (the Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70: 797–801.5. Salvi V, Karnad D R, Panicker G K, Kothari S. Update on the evaluation of a new drug for

effects on cardiac repolarization in humans: issues in early drug development. Br J Pharmacol 2010; 159: 34–48.

6. Harausz E, Cox H, Rich M, Mitnick C D, Zimetbaum P, Furin J. QTc prolongation and treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 385–391.

7. Monedero-Recuero I, Hernando-Marrupe L, Sánchez-Montalvá A, et al. QTc and anti-tuberculosis drugs: A perfect storm or a tempest in a teacup? Review of evidence and a risk assessment. Int. J. Tuberc. Lung Dis 2018; 22: 1411–1421.

8. Stahlmann R, Lode H. Safety considerations of fluoroquinolones in the elderly: an update. Drugs Aging 2010; 27: 193–209.

9. Kazmierczak J, Peregud-Pogorzelska M, Rzeuski R. QT interval prolongation and torsades de pointes due to a coadministration of ciprofloxacin and azimilide in a patient with implantable cardioverter-defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 1043–1046.

10.Falagas M E, Rafailidis P I, Rosmarakis E S. Arrhythmias associated with fluoroquinolone therapy. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 374–379.

11.Makaryus A N, Byrns K, Makaryus M N, Natarajan U, Singer C, Goldner B. Effect of ciprofloxacin and levofloxacin on the QT interval: is this a significant ‘clinical’ event? South Med J 2006; 99: 52–56.

12.Noel G J, Natarajan J, Chien S, Hunt T L, Goodman D B, Abels R. Effects of three fluoroquinolones on QT interval in healthy adults after single doses. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 292-303.

13.Choudhri S H, Harris L, Butany J W, Keystone J S. Clofazimine induced cardiotoxicity - a case report. Lepr Rev 1995; 66: 63–68.

14.Yoon H Y, Jo K W, Nam G B, Shim T S. Clinical significance of QT-prolonging drug use in patients with MDR-TB or NTM disease. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 996–1001.

15.Rustomjee R, Diacon A H, Allen J, et al. Early bactericidal activity and pharmacokinetics of the diarylquinoline TMC207 in treatment of pulmonary tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 2831–2835.

16.Diacon A H, Pym A, Grobusch M, et al. The diarylquinoline TMC207 for multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 2009; 360: 2397–2405.

17.Guglielmetti L, Jaspard M, Le Du D, et al. Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2017; 49: 1601799.

18.World Health Organization. Review of available evidence on the use of bedaquiline for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: data analysis report. Geneva, Switzerland: WHO, 2017.

19.Diacon A H, Dawson R, Hanekom M, et al. Early bactericidal activity of delamanid (OPC-67683) in smear-positive pulmonary tuberculosis patients. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 949–954.

20.Gler M, Skripconoka V, Sanchez-Garavito E, et al. Delaminid for multidrug- resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med 2012; 366: 2151–2160.

21.World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/ 2014.11. Geneva, Switzerland: WHO, 2014.

22.Holmes A M, Hesling C M,Wilson T M. Capreomycin-induced serum electrolyte abnormalities. Thorax 1970; 25: 608–611.

23.Steiner R W, Omachi A S. A Bartter’s-like syndrome from capreomycin, and a similar gentamicin tubulopathy. Am J Kidney Dis 1986; 7: 245–249.

24.Mingeot-Leclercq M P, Tulkens P M. Aminoglycosides: nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1003–1012.

25.Li H, Salinger D H, Everitt D, Li M, Del Parigi A, Mendel C, Nedelman J R. Long-term effects on QT prolongation of pretomanid alone and in combinations in patients with tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2019; 63:e00445-19.

26.Yu H, Zhang L, Liu J, et al. Acquired long QT syndrome in hospitalized patients. Heart Rhythm 2017; 14: 974–978.

27.Ahmad Khan F, SalimM A H, du Cros P, et al. Effectiveness and safety of standardized shorter regimens for multidrug-resistant tuberculosis: individual patient data and aggregate data meta-analyses. Eur Respir J 2017; 50: 1700061.

學術專欄 14

試題

1.下列何者二線抗結核藥品未有明顯證據會引起QTc延長?

(A) Delamanid。

(B) Linezolid。

(C) Clofazimine。

(D) Levofloxacin。

2.關於Fluoroquinolones(FQs)引起QTc延長之相關證據，下列何者錯誤?

(A) FQs會引起QTc延長，特別是在年輕族群病人。

(B) 使用FQs時，若電解質不平衡或同時併用其他QTc延長藥品，發生QTc延長風險更高。

(C) 使用bedaquiline之病人，若欲併用FQs類藥品，levofloxacin是較佳的選擇，因moxifloxacin

較易引起QTc延長且有較長的QTc間隔。

3.二線抗結核藥品引起QTc延長之敘述，下列何者錯誤?

(A) QTc延長程度與藥品併用數量具有正向關係。

(B) 二線抗結核藥品引起的QTc延長，其後續發生torsade de pointes的機率相當高。

(C) 使用bedaquiline、delamanid、大於三種QTc延長藥品或是有超過三種危險因子的病人，應

依照目前WHO ECG監測的建議，於開始治療後的第2、4、8、12及24週，定期監測。

38期

15 學術專欄

結核病人周邊靜脈導管

血流感染改善成效

的部位而言，常見的首選位置為肱內靜脈(basi l ic

vein)，因為這條血管表淺、大且直，能夠順利穿過

鎖骨下靜脈(axillary vein)，到達上腔靜脈(superior

vena cava，SVC)，次要的選擇部位為正中肘靜脈

(median cubital vein)，但因經過手肘彎曲處，病人

手部彎曲的次數增加，發生靜脈炎的頻率較高[5]。

臨床上PICC常應用於：周邊血管不良、長期

靜脈給藥、連續施打刺激性藥物、輸注高滲透性溶

液(胃腸道外營養溶液)、經常抽血、凝血功能異常

(血小板減少)、胸部和頸部異常置放中央導管有困

難等。禁忌症為：燒傷、創傷、皮膚感染、放射線

治療、插入部位曾經靜脈血栓、菌血症、慢性腎功

能衰竭、乳癌術後等[5]。

組合式照護(care bundle)介紹

「中心導管照護品質提升計畫」是2013至2014

年由疾病管制署所推動，包括「選擇適當的置入部

位(optimal catheter site selection)、手部衛生(hand

hygiene)、最大無菌面防護(maximal sterile barrier

p r e c a u t i o n s ) 、選擇適當且有效的皮膚消毒劑

(chlorhexidine skin antisepsis)」等4項措施，以及

中心導管組合式照護措施(central line maintenance

bundle)，含括「每日評估是否拔除導管 ( d a i l y

r e v i e w o f l i n e n e c e s s i t y ) 、手部衛生 ( h a n d

h y g i e n e ) 、更換無菌敷料 ( d r e s s i n g

c h a n g e ) 、消毒注射帽(scrub the hub)、更換延

長管等輸液裝置(replacement of administration

sets)」等5項措施[2]。

改善方法

單位同仁透過腦力激盪法，以及魚骨圖的應

用，分析出PICC管路發生血流感染之主要原因分析

如下：1.於2017年更換了執行醫師，其置放導管的

位置多在手肘彎曲處，與原本的醫師置放位置不

同。2.新進人員照護技巧不足。3.管路置放時未落

實「組合式照護」標準規範的執行。

擬定改善措施

1.建議醫師置放位置避開手肘改為上臂。2.自

製教材執行模擬教育、在職教育，提升管路照護的

技巧。3.置放及日常照護落實「組合式照護」標準

規範的執行。

改善結果

1.自2017年12月開始分析PICC血流感染原

因，於2018年1月開始實施，並持續追蹤至2019年

12月，PICC血流感染率由2017年的高點7.2%下降

至2018年3.4%，到2019年已降至0%，改善成效良

好。2.自製模擬教具、舉辦在職教育，指導新進人

員協助置放PICC以及每日照護的管路評估注意事

項，以落實組合式照護的應用，其學習成效滿意度

為100%。

背景

「降低醫療照護相關的感染風險」為重要的

國際病人安全目標，顯見醫療照護相關感染已成

為全球公共衛生上極為重要的議題，「落實感染

管制」則是萬芳醫院醫療品質的病人安全十大指

標之一。多重抗藥結核病病人需長時間注射結核

病針劑藥物(治療病程約6-9個月)，常見的針劑用

藥有Kanamyc in、Amikac in、Capreomyc in及

Streptomycin [1]，由於一般靜脈留置針頭約3-4天

即需移除並更換部位，因此本院自2016年起嘗試

於住院病人手臂置放「周邊置入中心靜脈導管」

(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)，

以減少病人住院期間使用短期置放靜脈留置針穿刺

的次數與不適，進而增加病人對於針劑藥物治療的

遵從度，本病房結核病人 P I C C 平均置放比率為

26.8%， 2016年無發生PICC管路造成之血流感染，

但2017年PICC管路造成之血流感染比率升高為

7.2%，相較於本病房2017年各種管路的總平均血流

感染率1.53%，PICC導管的血流感染比率明顯偏

高，血流感染不僅會增加住院天數及醫療費用，也

增加了併發症的風險[2、3、4]。為了改善結核病人PICC

血流感染率並探討感染的危險因子，我們進行了一

次品質其改善計畫。

PICC導管臨床應用簡介

P I C C 是中心靜脈導管 ( c e n t r a l v e n o u s

c a t h e t e r s ， C V C s ) 的一種，導管長度約

50cm-60cm，分為單腔、雙腔、三腔式導管，置放

於手臂的周邊靜脈，並終止於胸腔，屬於中長期使

用的管路，可持續置放數周至6個月左右，以解剖學

學術專欄

萬芳醫院護理部12B病房/護理部

討論

透過本次改善專案實施的過程，證明了跨團隊

合作的重要性，除配合院方感染控制團隊強力推動

的組合式照護落實執行之外，醫師接受了感控師安

排的在職教育、護理師除了感控師的在職教育宣導

之外，更由單位自製教材，舉辦單位的在職教育，

增加新進護理人員的印象，使得臨床工作者均能夠

獲得一致的作法與觀念。也透過文獻的查證，發現

導管置入位置於手肘處的感染風險較高，進而與執

行醫師取得共識，將導管置放位置移至上臂後，不

僅增加了病人主觀的舒適度、減少手肘活動造成的

傷口滲血、感染，也順利降低了感染率。

結論

這次的改善專案結果，能夠應證院方感染控制

團隊，配合衛生福利部所建議使用的組合式照護，

乃是不可或缺的重要推動議題，不論是醫師或者是

護理師，在接受新的醫療措施步驟之後，能夠見到

病人感染率下降，均能夠獲得正向的回饋，也強化

了落實組合式照護的意願，同時，近年來推動的無

紙化觀念，也透過資訊人員的努力，將查檢表單轉

移至電腦中，結合了醫令與護理系統，更增進了醫

護同仁操作的便利性與完整性。在改善血流感染發

生率的同時，不僅提升病人住院品質，也能使結核

病治療過程更順利，也間接減少因感染而增加住院

天數的機率，節省醫療成本。

蔡宜珊/蘇琴雲/陳亭瑋/劉采宣/陳桂香/陳慧君

前言

近年來，已開發國家的結核病盛行率是逐年下

降；但相反的，非結核分枝桿菌感染的患者卻有逐

年上升的趨勢，推測原因可能與臨床醫師警覺性增

加、結核檢驗室分離和鑑定能力的進步以及易受感

染的宿主增多等因素相關[1]。目前至少有超過170

種不同的非結核分枝桿菌菌種已被發現，而

Mycobacterium kansasii是實驗室中最常分離出來的

六種非結核分枝桿菌菌種之一[2]。以生長速度區分，

M. kansasii是屬於緩慢生長菌群(slow grower)，

至少要花七天以上才能在固態培養基裡形成菌

落。與其他非結核分枝桿菌較為不同的地方是，

M . k a n s a s i i 很少在天然環境中的土壤或水被發

現，相反的，反而較常從自來水中分離出來。感染

的途徑一般認為是藉由空氣傳播，人與人的相互傳

染的可能性極低[3]。

流行病學

根據過去跨國的流行病學研究，總合來說

M . k a n s a s i i 是第六常見的非結核分枝桿菌菌

種，但不同國家也會有一些差異， M . k a n s a s i i

的盛行率在南美洲、波蘭和英國等國家明顯更高，

實驗室培養出來的比率僅次於 M y c o b a c t e r i u m

avium complex (MAC)，排行第二[2]。若只看非結

核分枝桿菌肺部感染的盛行率，臺大醫院的統計資

顯示M. kansasii肺部感染患者盛行率排行第四，次

於MAC、M. abscessus及fortui tum[4]。此外，近年

來臺灣本土的資料也顯示M. kansasii肺部感染的盛

行率是逐漸上升，尤其是在南臺灣地區[5]。

臨床特色

M. kansasii的致病力較強，甚至有些學者認為

它是非結核分枝桿菌裡致病力最強的菌種之一，感

染後的疾病表現與結核病非常類似，臨床上往往難

以區分，需靠最終細菌學證據確診[3]。M. kansasii感

染常發生於中年男性(40-60歲)，其他感染高風險族

群包含有慢性阻塞性肺病、之前曾罹患肺結核、支

氣管擴張、矽肺病或是免疫不全患者如愛滋病[6]。臨

床症狀常見有慢性咳嗽、胸痛、呼吸喘、咳血或體

重減輕，患者從症狀發作到確診往往會間隔有數個

月的時間[3]。

肺部感染的影像學上，常見有fibrocavitary form

及nodular bronchiectatic form；其他相對較少

見的影像表現包含單一肺結節、肋膜增厚或積水

以及縱膈腔淋巴結[3]。Fibrocavitary form的影像學

特色是位於上肺葉或是下肺葉之上肺段的開洞

病灶，有時也會合併有纖維化 ( 圖一 ) ，根據過

去的研究顯示，有46-72%的M. kansas i i肺部

感染患者是以Fibrocavitary form為主的影像學表

現，而nodular bronchiectatic form為主的患者約

佔了28-32%[7]。Nodular bronchiectatic form的

影像學表現則為多發性的支氣管擴張合併許多的

肺結節，有時也會出現tree-in-bud pattern (圖二)。

M. kansasii肺部感染的診斷

根據2007年American Thoracic Society/

Infect ious Diseases Society of America(ATS

/IDSA)及2017年British Thoracic Society(BTS)的

診治指引，要診斷非結核分枝桿菌肺部感染需要同

時符合以下條件：(1)相關的臨床症狀(2)典型的影

像學變化(3)細菌學證據，並且排除其他可能的疾

病(尤其是結核感染)；陽性的細菌學證據需符合以

下三點的其中之一：(1)至少2次痰培養陽性；(2)

支氣管灌洗液(bronchial wash)或沖洗液(lavage)

中至少1次培養陽性；(3)肺組織切片顯示有分枝桿

菌感染的組織病理特徵，如肉芽腫性發炎或發現

有耐酸菌，並且檢體中培養出非結核分枝桿菌；

或切片顯示有分枝桿菌的組織病理特徵，如肉芽

腫性發炎或耐酸菌，並且1次以上的痰或支氣管灌

洗液培養出非結核分枝桿菌[8，9]。過去曾有學者提

出因M. kansasi i致病力強，或許只要在痰裡培

養出M. kansasii就應當成肺部感染[10，11]，但後續的

研究發現有38%的病人就算痰裡有M. kansasii，

追蹤一段時間後也未進展成肺部感染[7]，因此目前

M. kansasii肺部感染的診斷標準仍與其他非結核

分枝桿菌相同，都適用ATS/IDSA及BTS的診治

指引。而對於痰液裡培養出M. kansasii，但不符

合肺部感染診斷標準的患者，目前會先歸類成

M. kansasii colonization，但針對這些患者，臨

床上都應該要密切追蹤，看後續是否進展成肺部

感染，易進展成肺部感染的危險因子有：培養出

M. kansasii的痰檢體有高價數acid fast smear(≥3)

及影像學變化較嚴重的病人[12]。

M. kansasii 肺部感染的治療

一旦確診非結核分枝桿菌肺部感染，接著就

是要評估是否開始藥物治療；許多非結核分枝桿菌

肺部感染的進展速度不快，但相對的，治療感染需

使用長時間的多種藥物處方，病人也常常會因治療

藥物出現副作用，因此ATS/IDSA及BTS的診治指

引建議，是否開始治療需同時衡量病患疾病惡化風

險及治療可能產生的副作用來做決定[8，9]。而過去

研究顯示出，M. kansasii 肺部感染的疾病惡化風

險相當高，若不治療有高達六成患者在一年內會出

現明顯的影像學惡化，因此絕大多數的M. kansasii

肺部感染患者都應接受積極藥物治療，不治療而密

切追蹤只適用於惡化風險較低的少數患者如：痰裡

培養出的M. kansasii只有低價數acid fast smear(<

3 or negative)、影像學不是fibrocavitary form、

白血球數量低於9000/µL、痰裡除了M. kansasii

還同時培養出其他非結核分枝桿菌 ( 可能代表

M. kansasi i的菌量不高)[13]。

2007年ATS/IDSA診治指引建議針對M. kansasii

肺部感染患者使用 r i f a m p i n ，e t h a m b u t o l 及

ison iaz id的治療處方，治療時間則需等痰液陰

轉後再維持一年[8]，在過去還未使用rifampin的

時代，M. kansasii肺部感染患者在使用藥物治療6個

月後，達到痰液陰轉的比例只有52-81%，相較之

下，在開始使用rifampin-based處方的治療年代，

痰液陰轉的比例都高達九成以上，甚至達到百分之

百[8，9]，因而rifampin被視為治療M. kansasii肺部感

染的最重要的核心藥物，過去研究也指出rifampin

resistance(minimal inhibitory concentration, MIC>1

mcg/mL)與治療失敗有顯著相關性[10]，因此診治指

引也建議M. kansasii菌株都須檢驗是否具有rifampin

resistance[8，9]。

然而M. kansasii對於isoniazid的susceptibility

遠較結核菌來得更低，此外傳統上ethambuto l

resistance的定義是MIC>4 mcg/mL，若以此定義，

有高達0-94%的M. kansasi i菌株有ethambutol

resistance[14，15]；直至目前為止，仍不清楚isoniazid/

ethambutol resistance與治療結果之間的關聯性，

但因體外抗藥性試驗顯示有相當程度的抗藥性，因

而有些學者傾向使用macrolide來取代isoniazid，

根據最近在韓國進行的研究，用macrol ide取代

isoniazid與傳統治療處方相比，治療成效兩組並無

差異[14]。2017 British Thoracic Society(BTS)的

診治指引則建議，針對 r i f a m p i n - s e n s i t i v e 的

M. kansasii肺部感染患者，可使用Rifampin 600

mg dai ly、Ethambutol 15 mg/kg dai ly以及

Isoniazid 300 mg daily或Azithromycin 250 mg或

Clarithromycin 500 mg twice daily；若患者是

rifampin-resistant，則可參考體外抗藥性試驗來選

擇三種藥物的合併處方[9]。

結論

臺灣的流行病學資料顯示M. kansasii肺部感

染的盛行率是逐漸上升，尤其是在南臺灣地區，

M. kansasii的致病力強，一旦感染後，大多數的病

人應接受積極藥物治療以避免疾病惡化，目前建議

的治療處方是rifampin，ethambutol及isoniazid或

macrolide，治療時間則需等痰液陰轉後再維持一

年，一般病患在接受標準治療下的治療成功率極

佳，若是rifampin-resistant的患者，則可參考體外

抗藥性試驗來選擇三種藥物的合併處方。

學術專欄 16




























改善方法







擬定改善措施




規範的執行。

改善結果








為100%。

背景





























討論












結論













前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










38期

17 學術專欄




























改善方法







擬定改善措施




規範的執行。

改善結果








為100%。

背景





























討論












結論













表1. PICC血流感染發生率

(%)

前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










學術專欄 18

參考文獻

1. 衛生福利部疾病管制署，2020，取自

https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/tF9rWpCfGNzjo4qjiePfRw2. 衛生福利部疾病管制署，中心導管組合式照護工作手冊，2015。取自

https://www.cdc.gov.tw/En/File/Get/QqJpw3pLwZck-lz5VhjQXw3. Chung H-C, Wang L-S, Wu J-L, Hsieh T-C. Utilization of a central venous catheter insertion care

bundle in Taiwan: A cross-sectional analysis of the National Health Insurance Research Database. Tzu Chi Medical Journal 2019; 31(3): 182–187.

4. Glied S, Cohen B, Liu J, Neidell M, Larson E. Trends in mortality, length of stay, and hospital charges associated with health care-associated infections, 2006-2012. Am J Infect Control 2016;44:983-9.

5. Gonzalez R, Cassaro S. Percutaneous Central Catheter. StatPearls. 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459338/ 2020/02/07.

前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










38期

19 學術專欄

試題

1.多重抗藥結核病病人需長時間注射結核病針劑藥物(整體治療病程約6-9個月)，常見的針劑用藥有

哪些?

(A) Kanamycin。

(B) Amikacin。

(C) Capreomycin。

(D) Streptomycin。

(E) 以上皆是。

2.PICC管路置放的首選位置為何?

(A) 上腔靜脈。

(B) 鎖骨下靜脈。

(C) 肱內靜脈。

(D) 正中肘靜脈。

3.「中心導管照護品質提升計畫」由疾病管制署所推動，包括以下哪些措施?

(A) 選擇適當的置入部位。

(B) 手部衛生。

(C) 最大無菌面防護。

(D) 選擇適當且有效的皮膚消毒劑。

(E) 以上皆是。

前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










學術專欄 20

肺部感染症劉家榮醫師

臺大醫院新竹分院胸腔科

學術專欄

Mycobacterium kansasii

前言















Mycobacterium kansasii

M. kansasii

M. kansasi i


流行病學












M . k a n s a s i i

M. kansasi i

Mycobac te r i um

avium complex

M. kansasii

M. abscessus fortuitum

M. kansasii

臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










38期

21 學術專欄

圖一、Fibrocavitary form：

位於上肺葉的開洞病灶

並同時有纖維化的變化。

圖二、Nodular bronchiectatic form：

支氣管擴張並有許多呈現tree-

in-bud pattern的肺結節，好發

位置如同上圖，常在右肺中葉或

是左上肺的lingular segment。

前言

營養狀態是影響結核病進程的重要因子之

一，特別是過低的身體質量指數 ( B o d y m a s s

index，BMI)被視為是結核病重要的危險因子[1]。

營養不良會影響宿主對抗結核桿菌的能力，增加

潛伏結核感染進展為活動性肺結核的風險[2]。反觀

肥胖對結核病的影響，過去許多觀察性研究以及

統合分析結果一致性表示以BMI定義的肥胖與活動

性肺結核呈現反向相關：在考量糖尿病以及其他

干擾因子的前提下，BMI越高，活動性肺結核的發

生率就越低[3-7]。

肥胖也是糖尿病重要的危險因子，而糖尿病

會增加活動性肺結核的罹病風險，就學理而言，

肥胖族群應該傾向透過胰島素阻抗(糖尿病)增加罹

患結核病風險，但此推測與現行流行病學的研究

結果是不一致的，表示肥胖與結核病的因果路徑

是複雜的。近年來，肥胖和糖尿病的盛行率有逐

漸上升的趨勢，特別是在高結核病負擔國家[8，9]，

因此我們希望透過了解肥胖、糖尿病和結核病三

者的因果關係以利於後續研究需要共同評估營養

變遷、糖尿病預防與控制等健康決策對於結核病

的影響。

身體質量指數、糖尿病與結核病之關聯性

透過新北市社區健康篩檢資料(New Ta ipe i

commun i t y cohor t，以下簡稱NTC cohor t )以

及國民健康訪問調查資料(NHIS)各自串聯結核病

資料庫追蹤長達7年多的研究分析(n=167,392)，

發現：

(i)在調整年齡、性別、吸菸、喝酒、婚姻狀

態、教育程度後，BMI與肺結核患病風險成反向

相關，體重過瘦族群 ( B M I < 1 8 . 5 ) 與正常人群相

比，結核病發病風險增加1倍以上；肥胖人群與正

常人群相比，結核病發病風險降低了三分之二。

(i i )在因果中介分析中，BMI高對於結核病的

總效應含括兩種不同的作用：分別是透過糖尿病

所造成的間接效應以及 B M I 與肺結核的直接效

應；以糖尿病為中介因子的因果途徑中，肥胖族

群相比正常體位者會有較高的罹病風險(NHIS增

加了0.8%，而NTC cohort增加了2.7%)。另一方

面，BMI與肺結核的直接效應，肥胖族群相比正

常體位者會有較低的罹病風險(NHIS降低71.9%，

而NTC cohort降低67.3%)。總結來說，BMI對於

結核病的總效應主要來自於BMI和結核病之間的

直接效應，而非透過糖尿病所造成的間接效應。

當我們進一步討論BMI和糖尿病的聯合分析

時，若以沒有糖尿病且 B M I 是正常體位為參考

組，過重同時有糖尿病的族群相較於參考組有類

似的結核病風險；肥胖同時有糖尿病的族群相較

於參考組結核病風險較低，但未達統計上顯著差

異；最近，來自新加坡的世代研究也發現若以沒

有糖尿病且BMI>27.5為參考組，有糖尿病的族群

不管在任何BMI組別下相較於參考組的結核病風

險都較高，同時也發現有糖尿病的族群中伴隨著

BMI遞減，結核病風險有遞增的現象，其中風險

最高的族群為：有糖尿病但BMI<18.5(危險比：

8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果

的整體趨勢是類同的。

低BMI增加結核病的風險在以往研究中已被

廣泛討論，包含降低細胞免疫反應以及影響發炎

性細胞激素的分泌 [2]；反觀高BMI降低結核病發

病的效應其背後的生物學機轉仍不清楚。脂肪組

織被認為是結核分枝桿菌可能潛伏的位置，以便

躲過宿主免疫系統的偵測 [ 1 1 ]。瘦素(lept in)，是

由脂肪組織分泌的細胞激素，主要功能為抑制食

慾並調節能量代謝。過去研究已經闡述血清瘦素

濃度與體內總脂肪量呈正相關[12]。瘦素的功能除

了調控體內能量代謝外，也可能影響Th1/Th2免

疫的平衡，降低結核發病的風險[13，14]。動物模式發

現剃除ob基因的小鼠對於結核桿菌的易感受性上

升，後天免疫 ( I F N - γ ) 也有延遲的現象 [ 1 5 ]。另

外，在肺結核患者給予富含膽固醇的飲食可加速

塗片由陽性轉陰性[16]。此複雜的機轉需要更多流

行病學和基礎研究去探討瘦素和高膽固醇血症在

BMI與結核病風險扮演的角色。

總結

在我們的研究結果中，強大的負相關意味著

高BMI可能會對結核病流行病學帶來正面影響，

但並非否定肥胖與其相關健康問題的重要性，而

是需要考量群體營養變遷對於結核病的正面和負

面影響，我們也正以數理模型嘗試評估營養變遷

前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。


M. kansasi i

M. kansasii












M . k a n s a s i i
















































































結論










的趨勢對於結核病的影響。

未來希望有其他研究透過深入了解宿主營養代謝

與結核分枝桿菌引發的免疫反應的機轉，針對宿

主免疫反應這個領域提供新的治療或預防策略以

減少結核病發生。

學術專欄 22

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結






前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。







































M. kansasii

M. kansasii

M. kansasi i

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii


























M. kansasii

M. kansasii

M. kansasi i

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii





























結論















38期

23 學術專欄

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結






前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




















































































M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii









結論










M. kansasii

M. kansasii

M. kansasii






學術專欄 24

參考文獻

1. Z. Bakula, J. Kosciuch, A. Safianowska, et al: Clinical, radiological and molecular features of Mycobacterium kansasii pulmonary disease. Respir. Med. 2018; 139: 91-100.

2. W. Hoefsloot, J. van Ingen, C. Andrejak, et al: The geographic diversity of nontuberculous mycobacteria isolated from pulmonary samples: an NTM-NET collaborative study. Eur. Respir. J. 2013; 42: 1604-13.

3. J.C. Johnston, L. Chiang, K. Elwood: Mycobacterium kansasii. Microbiol Spectr 2017; 5.4. J.Y. Chien, C.C. Lai, W.H. Sheng, et al: Pulmonary infection and colonization with

nontuberculous mycobacteria, Taiwan, 2000-2012. Emerg. Infect. Dis. 2014; 20: 1382-5.5. H.-L. Huang, M.-H. Cheng, P.-L. Lu, et al: Epidemiology and Predictors of NTM Pulmonary

Infection in Taiwan - a Retrospective, Five-Year Multicenter Study. Sci. Rep. 2017; 7: 16300.6. T.K. Marras, C.L. Daley: Epidemiology of human pulmonary infection with nontuberculous

mycobacteria. Clin. Chest Med. 2002; 23: 553-67.7. S.M. Moon, H.Y. Park, K. Jeon, et al: Clinical Significance of Mycobacterium kansasii Isolates

from Respiratory Specimens. PLoS One 2015; 10: e0139621.8. D.E. Griffith, T. Aksamit, B.A. Brown-Elliott, et al: An official ATS/IDSA statement: diagnosis,

treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175: 367-416.

9. C.S. Haworth, J. Banks, T. Capstick, et al: British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax 2017; 72: ii1-ii64.

10.D.E. Griffith: Management of disease due to Mycobacterium kansasii. Clin. Chest Med. 2002; 23: 613-21, vi.

11.J.E. Stout: Evaluation and management of patients with pulmonary nontuberculous mycobacterial infections. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006; 4: 981-93.

12.H.L. Huang, M.H. Cheng, P.L. Lu, et al: Predictors of developing Mycobacterium kansasii pulmonary disease within 1 year among patients with single isolation in multiple sputum samples: A retrospective, longitudinal, multicentre study. Sci. Rep. 2018; 8: 17826.

13.C.J. Liu, H.L. Huang, M.H. Cheng, et al: Outcome of patients with and poor prognostic factors for Mycobacterium kansasii-pulmonary disease. Respir. Med. 2019; 151: 19-26.

14.S.M. Moon, J. Choe, B.W. Jhun, et al: Treatment with a macrolide-containing regimen for Mycobacterium kansasii pulmonary disease. Respir. Med. 2019; 148: 37-42.

15.M.S. DeStefano, C.M. Shoen, M.H. Cynamon: Therapy for Mycobacterium kansasii Infection: Beyond 2018. Front. Microbiol. 2018; 9: 2271.

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結






前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論















38期

25 學術專欄

試題

2.根據ATS/IDSA及BTS非結核分枝桿菌診治指引，下列狀況何者不符合非結核分枝桿菌肺部

感染的細菌學證據?

(A) 病患自咳的痰液有1次培養出非結核分枝桿菌。

(B) 1次支氣管灌洗液 (bronchial wash) 培養出非結核分枝桿菌。

(C) 肺組織切片顯示有肉芽腫性發炎，病患自咳的痰液有1次培養出非結核分枝桿菌。

(D) 病患自咳的痰液有2次培養出非結核分枝桿菌。前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結






前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










1.根據過去的文獻統計，M. kansasii 肺部感染的患者最常出現下列何種影像學變化?

(A) Pleural effusion。

(B) Fibrocavitary form。

(C) Nodular bronchiectatic form。

(D) Mediastinal lymphadenopathy。

M. kansasii

3.根據ATS/IDSA及BTS非結核分枝桿菌診治指引，下列何者藥物並不建議拿來治療M. kansasii

肺部感染?

(A) Rifampin。

(B) Isoniazid。

(C) Ethambutol。

(D) Pyrazinamide。

M. kansasii






研討會摘要 26

國立台灣大學流行病學與預防醫學研究所

研討會摘要

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結






前言
















流行病學












臨床特色










月的時間[3]。




























































































結論










營養狀態、糖尿病與活動性肺結核之間的複雜關係劉澄杰/伍倢瑩/林先和






38期

27 研討會摘要

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結











研討會摘要 28

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結











38期

29 研討會摘要

前言





















的影響。






發現：




























8.30，95%CI：4.4–15.5) [10]，與我們研究結果



















總結






參考文獻

1. Lonnroth K, Jaramillo E, Williams BG, et al. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Soc Sci Med 2009;68:2240-6.

2. Chandrasekaran P, Saravanan N, Bethunaickan R, et al. Malnutrition: Modulator of Immune Responses in Tuberculosis. Front Immunol 2017;8:1316.

3. Cegielski JP, Arab L, Cornoni-Huntley J. Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States, 1971-1992. Am J Epidemiol 2012;176:409-22.

4. Kim SJ, Ye S, Ha E, et al. Association of body mass index with incident tuberculosis in Korea. PLoS One 2018;13:e0195104.

5. Leung CC, Lam TH, Chan WM, et al. Lower risk of tuberculosis in obesity. Arch Intern Med 2007;167:1297-304.

6. Lonnroth K, Williams BG, Cegielski P, et al. A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body mass index. Int J Epidemiol 2010;39:149-55.

7. Yen YF, Hu HY, Lee YL, et al. Obesity/overweight reduces the risk of active tuberculosis: a nationwide population-based cohort study in Taiwan. Int J Obes 2017;41:971-5.

8. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. Lancet 2016;387:1377-96.

9. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016;387:1513-30.

10.Soh AZ, Chee CBE, Wang Y-T, et al Diabetes and body mass index in relation to risk of active tuberculosis: a prospective population-based cohort. Int J Tuberc Lung Dis 2019;23:1277-82.

11.Neyrolles O, Hernandez-Pando R, Pietri-Rouxel F, et al. Is adipose tissue a place for Mycobacterium tuberculosis persistence? PLoS One 2006;1:e43.

12.Shimizu H, Shimomura Y, Hayashi R, et al. Serum leptin concentration is associated with total body fat mass, but not abdominal fat distribution. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:536-41.

13.Brito Díaz B, Marcelino Rodríguez I, Almeida González D, et al. An Overview of Leptin and the Th1/Th2 Balance. Open Journal of Immunology 2014;04:42-50.

14.Matarese G, Moschos S, Mantzoros CS. Leptin in immunology. J Immunol 2005;174:3137-42.15.Wieland CW, Florquin S, Chan ED, et al. Pulmonary Mycobacterium tuberculosis infection in

leptin-deficient ob/ob mice. Int Immunol 2005;17:1399-408.16.Perez-Guzman C, Vargas MH, Quinonez F, et al. A cholesterol-rich diet accelerates

bacteriologic sterilization in pulmonary tuberculosis. Chest 2005;127:643-51.






活動回顧 0430

108年12月南區醫師學術研討會

活動回顧

衛福部胸腔病院黃瑞明院長擔任上半場次課程之主持人

臺大醫院簡榮彥醫師【INH monoresistance之治療-2019 WHO guideline探討】

31 活動回顧

38期

衛福部胸腔病院張祐泟醫師【非結核分枝桿菌之診斷治療個案討論】

衛福部胸腔病院黃紹宗副院長擔任下半場次課程之主持人

活動回顧 0432

台北榮民總醫院馮嘉毅醫師【Omalizumab (Xolair) for asthma and non-asthma disease - drug allergy】

衛福部桃園醫院林倬睿醫師【RR MDR TB 短程治療之經驗分享】

38期

33 入會申請表

台灣結核暨肺部疾病醫學會入會申請表

申請日期：年月日

會員編號：打✽處請務必填寫

姓名

性別

介紹人

現職

通訊錄

學歷

✽身分證號：✽中文：

✽中文

請貼二吋半身正面照片一張

並請另浮貼一張

✽服務單位

✽地址

✽電話

✽醫師證書字號 (請附證書影本) 醫字號

✽職位

✽E-mail

英文：

□男 □女民國年月日

□□□-□□ 縣/市區路/街

段巷弄號樓之

□□□-□□

公：（）宅：（） ✽手機：

✽(主要) 醫學院

專科學校民國年月日畢業

(其他)

✽參加學會或取得專科醫師書

1. 醫學會專科醫師證號：



✽從事結核病相關工作之經歷：

自年月日在單位職務



(1)姓名簽章 (2)姓名簽章

以下免填

備註收件日期 : 年月日

審查結果年月日第屆次理事會 ( 通過 ) ( 復議 )

年月日第屆次理事會 ( 通過 ) ( 復議 )

1994

TAIWAN

台灣結

核暨肺部疾病醫

學會

Taiwan Society of Tuberculosis and Lung

dise

ases

✽鑑於本會嗣後所有活動通知及醫訊刊物能順利寄送，請勾選您所希望收到本會通知的地址

　□通訊地址　□服務單位地址

✽出生年月日

答案卡 34

姓名：電話：

會員編號：結核專字號：

答案卡請於民國109年06月30日前寄回本會

並請利用本網頁之答案卡作答：http://www.tstld.org/online_test_list.php或郵寄或傳真寄至本學會，寄回之答案卡應註明

姓名、電話、會員編號、專科字號

彰化縣埔心鄉中正路二段80號7樓台灣結核暨肺部疾病醫學會

Fax:04-8283275

「通訊教育」答案卡

38期

1. 2.

答案答案

3.

答案

一

三

1. 2. 3.

1. 2. 3.

1. 2. 3.

二

題號題號題號

Documents

新知導讀 - tstld.org¬¬38期結核醫訊.pdf · 本研究比較義大利米蘭在1992到2018年間，使用兩大類預防治療處方的完成率(服用超過80%預定的處