療養病床の急性期・在宅連携への療養病床の急性期・在宅連携への期待と課題期待 課題

第１８回日本慢性期医療学会 大阪大会

厚生労働省保健局医療課厚生労働省保健局医療課

谷村忠幸

1

１９７３年（昭和４８年） 老人医療費無料化

療養病床を巡る経緯

１９８３年（昭和５８年） 老人保健法の制定

１９８４年（昭和５９年） 「特例許可老人病棟」の導入、看護補助者の配置

１９９０年（平成 ２年） ゴールドプラン（高齢者保健福祉推進十ヶ年戦略）の開始１９９０年（平成 ２年） ゴ ルドプラン（高齢者保健福祉推進十ヶ年戦略）の開始

１９９３年（平成 ５年） 「療養型病床群」の創設（第２次医療法改正）

２０００年（平成１２年） 介護保険制度の施行

２００１年（平成１３年） 「療養病床」の創設（第４次医療法改正）

医療療養病床の診療報酬を巡る議論• 閣議決定（平成１５年３月）

「慢性期入院医療については、病態、日常生活動作能力（ＡＤＬ）、看護の必要度等に応じた包括評価を進めるとともに、介護保険との役割分担の明確化を図る。」

• 平成１８年度診療報酬改定の基本方針（平成１７年１１月２５日）

「医療費配分の中で効率化余地があると思われる領域」として「患者の状態像に応じた慢性期入院医療の評価の在り方」が例示。

• 医療制度改革大綱（平成１７年１２月１日）

「慢性期入院医療等の効率化の余地があると思われる領域については、適正化を図る。」

2

・ 医療の必要性が高い患者 → 医療療養病床へ

・ 医療の必要性よりもむしろ介護の必要度が高い患者→ 老健施設等へ

万床床

各年10月１日現在

病院病床数の推移

160

180

万床1,686,696床

総数

1,620,173床

120

1401,273,859床

100一般病床

913,234床

60

80

362,847床

20

40精神病床

療養病床343,400床（療養）

351,188床（精神）

0

1987

昭和62年

'90

平成2

'93

5

'96

8

'99

11

2002

14

'05

17

'07

19

結核病床

10,542床

療養型病床群 創設 介護保険制度 創設

療養病床 創設

3出典：厚生労働省大臣官房統計情報部「平成19年度医療施設動態調査」

病院の機能に応じた分類（イメージ）

医療法上の位置づけ病床数 913,234床病床利用率 76 6%

病床数 343,400床病床利用率 90 7%

718施設288,610病床

施設

H21.7.1現在

一般病床

特定機能病院

ＤＰＣ 療養病床

回復期リハビリテーション専門病院

病床利用率 76.6%平均在院日数 19.0日

病床利用率 90.7%平均在院日数 177.1日

1,283施設434,231病床

※１ 一般病床に限る

82施設64,523病床※１

入院料１195施設11,602床

入院料２716施設39,066床

介

専門病院

20施設6,151病床

一類感染症19施設79病床

亜急性期救命救急

特定集中治療室

202施設6,453病床

592施設4,307病床

5,437施設700 358病床

施設

一般病棟療養病棟

介護療養病

亜急性期入院料１1,017施設11,951床

入院料２45施設900床

障害者施設等

816施設62,116床

700,358病床 3,650施設211,592床新生児特定

集中治療室198施設1,329病床

総合周産期特定 75施設600病床

病床

2,608施設110,730（人）

脳卒中ケアユニット58施設355病床

特殊疾患入院料１84施設

床

入院料２109施設

床193施設

集中治療室 600病床781病床 小児入院医療管理料

入院料135施設

2,704病床

入院料2187施設7,986病床

入院料3329施設8,868病床

広範囲熱傷 25施設、52病床

ハイケアユニット68施設776病床

4,251床 7,739床緩和ケア病棟193施設3,780病床

8,022施設、102,064病床1,247施設10,443病床

精神病棟

有床診療所一般 有床診療所療養

精神科救急精神科急性期治療病棟

精神療養 認知症病棟

診療所後期高齢者335施設、1,454病床

42施設2,615病床

入院料1219施設

10,967病床

入院料220施設

1,016病床1,335施設188,796病床

819施設90,382病床

入院料1373施設

入院料262施設

精神病棟精神科救急 精神療養 認知症病棟

結核病棟 225施設、8,177病床

施設基準の届け出：平成20年7月1日現在

療養病棟入院患者の年齢構成

医療区分1 医療区分2 医療区分3 合 計医療区分1(n=2,543)

医療区分2(n=3,820)

医療区分3(n=1,563)

合 計(n=7,926)

40歳未満 41 1.6% 45 1.2% 16 1.0% 102 1.3%

40歳～65歳未満 263 10.3% 390 10.2% 130 8.3% 783 9.9%

65歳～75歳未満 344 13.5% 633 16.6% 218 13.9% 1,195 15.1%

75歳以上 1,878 73.8% 2,742 71.8% 1,192 76.3% 5,812 73.3%

無回答 17 0.7% 10 0.3% 7 0.4% 34 0.4%

1%

10%

0%

10%

15%40歳未満41歳～64歳65歳～74歳

病院の医療療養病床では65歳以上の入院患者が

73%歳 歳

75歳以上不明

65歳以上の入院患者が約９割を占める。

出典：厚生労働省保険局医療課「平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査」（平成21年3月のデータ）

6

病院の療養病床における患者分類の状況（136病院のデータ）

＜病院＞医療区分１（n=2,498）

医療区分２(n=3,781)

医療区分３(n=1,550)

全体(n=7,829)

ＡＤＬ区分３ 10.4% 26.4% 15.0% 51.8%

ＡＤＬ区分２ 9.5% 13.0% 3.3% 25.8%

ＡＤＬ区分１ 11.9% 8.9% 1.5% 22.4%

全体 31.9% 48.3% 19.8% 100.0%

無回答(n) (45) (39) (13) (97)

（人）

150020002500（人）

医療区分１～３の構成比は

概ね３：５：２

0500

10001500

９分類のうち医療区分２・ＡＤＬ区分３が 0

医療区分１医療区分２

医療区分３

ＡＤＬ区分１

ＡＤＬ区分２

ＡＤＬ区分３

医療区分２ ＡＤＬ区分３が最多（全体の約３割）

出典：厚生労働省保険局医療課「平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査」（平成21年3月のデータ） 7

病院の医療療養病床の入退院の状況

自宅

16%

特養・老健等

8%

他院

44%

自院

32%

不明

0%入院（転棟）元

自宅

26%

特養・老健等

15%

他院

16%

自院

10%

死亡退院

22%

不明

0%退院（転棟）先

0% 20% 40% 60% 80% 100%

出典：厚生労働省保険局医療課「平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査」（平成21年3月の施設特性調査データ）

注）「他院」には、同一法人内の他医療機関を含む。 8

平成２２年度診療報酬改定の概要

全体改定率 ＋０．１９％（約７００億円）

診療報酬（本体） ＋１．５５％（約5,700億円）

医科 ＋１ ７４％ 入院 ＋３ ０３％

社会保障審議会の「基本方針」

１．重点課題・救急 産科 小児 外科等の医療の再建

10年ぶりのネットプラス改定

医科 ＋１．７４％ 入院 ＋３．０３％（約4,800億円） （約4,400億円）

外来 ＋０．３１％（約400億円）

急性期入院医療に概ね4000億円を配分

救急、産科、小児、外科等の医療の再建・病院勤務医の負担軽減

２．４つの視点充実が求められる領域の評価 など急性期入院医療に概ね4000億円を配分

歯科 ＋２．０９％（約600億円）

調剤 ＋０．５２％（約300億円）

薬価等 ▲１．３６％（約5,000億円）

充実が求められる領域の評価 など

３．後期高齢者という年齢に着目した診療報酬体系の廃止

・ 救命救急センター、二次救急医療機関の評価

イリスク妊産婦管理の充実 イリスク新生児に対する集中治療の評価

重点課題への対応

・ ハイリスク妊産婦管理の充実、ハイリスク新生児に対する集中治療の評価

・ 手術料の引き上げ、小児に対する手術評価の引き上げ

・ 医師事務作業補助体制加算の評価の充実、多職種からなるチーム医療の評価

・ がん医療・認知症医療・感染症対策・肝炎対策の推進、明細書の無料発行 など

４つの視点（充実が求められる領域の評価、患者から見てわかりやすい医療の実現など）

・ ７５歳という年齢に着目した診療報酬体系の廃止

後期高齢者医療の診療報酬について9

救急出場件数及び搬送人員の推移

救急搬送件数は、この１０年間で約１．５倍の年間約500万件まで急速に増加。

「救急・救助の現況」（総務省消防庁）10

１０年間の救急搬送人員の変化（年齢・重傷度別）

小児 成人 高齢者（万人） （万人） （万人）

100

120

140 平成9年

平成19年

100

120

140 平成9年

平成19年

100

120

140 平成9年

平成19年

20

40

60

80

20

40

60

80

40

60

80

0

20

軽症 中等症 重症

平成19年中

0

20

軽症 中等症 重症 0

20

軽症 中等症 重症

全体 小児 成人 高齢者

全体小児

（１８歳未満）

成人

（１８歳～６４歳）

高齢者

（６５歳以上）

1.2万人 13.6万人 32.8万人

平成9年中平成19年中

重症 1.9万人 16.1万人 24.9万人

中等症 8.5万人 57.7万人 51.4万人

重症 0.7万人減－37％

2.5万人減－16％

7.9万人増＋31％

中等症

10万人1.5万人増＋17％

63.3万人5.6万人増＋9％

107.2万人55.8万人増＋108％

軽症 28.2万人 105.7万人 33.4万人

＋17％ ＋9％ ＋108％

軽症

37.3万人9.1万人増＋32％

133.9万人28.2万人増＋26％

82.1万人48.7万人＋145％

「救急・救助の現況」（総務省消防庁）のデータを基に分析したもの 11

最終的に救命救急センター等で受け入れに至った事案について、途中の照会で二次救急医療機関と三次医療機関で受入れに至らなかった理由

三次医療機関における理由三次医療機関受入に至らなかった件数

３２,６６３件

三次医療機関における理由・手術中 ・患者対応中 ３２.６％・ベッド満床 ２５.０％・処置困難 １１.２％

救命救急センター

二次以下医療機関

二次以下医療機関における理由・処置困難 ２３.６％

処置困難 １１.２％

受入に至らなかった件数１０４,１８０件

・専門外 １８.８％・手術中・患者対応中 １４.５％・ベッド満床 １２.７％

手術中・患ベッド満床 処置困難 専門外 医師不在

初診（かか

りつけ医な理由不明

合計病院区分等者対応中

ベッド満床 処置困難 専門外 医師不在 りつけ医なし）

その他合計

件数 15,105 13,268 24,554 19,636 5,962 265 25,390 104,180

割合 14.5% 12.7% 23.6% 18.8% 5.7% 0.3% 24.4% 100%

件数 10,647 8,177 3,660 1,763 609 19 7,788 32,663

二次以下

三次

病院区分等

件数 , , , , , ,

割合 32.6% 25.0% 11.2% 5.4% 1.9% 0.1% 23.8% 100%件数 25,752 21,445 28,214 21,399 6,571 284 33,178 136,843

割合 18.8% 15.7% 20.6% 15.6% 4.8% 0.2% 24.2% 100%

三次

合計

「平成２０年中の救急搬送における医療機関の受入れ状況等実態調査」（平成２１年３月 総務省消防庁・厚生労働省） 12

療養病床における救急患者の受入状況

医療区分1(n=2,543)

医療区分2(n=3,820)

医療区分3(n=1,563)

合 計(n=7,926)

救急車による救急受入れ患者 89 3 5% 150 3 9% 42 2 7% 281 3 5%救急車による救急受入れ患者 89 3.5% 150 3.9% 42 2.7% 281 3.5%

上記以外の救急受入れ患者 98 3.9% 167 4.4% 81 5.2% 346 4.4%

救急受入れ患者ではない 2,197 86.4% 3,302 86.4% 1,372 87.8% 6,871 86.7%

無回答 159 6.3% 201 5.3% 68 4.4% 428 5.4%無回答

全 体 2,543 100.0% 3,820 100.0% 1,563 100.0% 7,926 100.0%

3.5% 4.4%

病院の療養病床

（ 7 926）

救急車による救急受入れ患者

上記以外の救急受入れ患者（n=7,926） 上記以外の救急受入れ患者

救急受入れ患者ではない

答無回答

出典：厚生労働省保険局医療課「平成20年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査」（平成21年3月のデータ） 13

在宅医療の提供体制

退院支援を行うための体制等を整備し、患者の在宅医療への移行を積極的に進めている

○在宅医療を行う医療機関に対するアンケート調査

4.7 37.6 44.8 7.7

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

非常にそう思う そう思う そう思わない 全くそう思わない在宅医療に従事する医師 看護師数は十分な水準にある非常にそう思う そう思う そう思わない 全くそう思わない

2.1 13.2 61.8 18.5

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

在宅医療に従事する医師・看護師数は十分な水準にある

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

非常にそう思う そう思う そう思わない 全くそう思わない24時間対応の協力体制は整備が進んでいる

2.6 22.8 55.2 14.6

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

非常にそう思う そう思う そう思わない 全くそう思わない在宅医療に関わる訪問看護ステ ションの施設数は十分な水準にある

非常 そう思う そう思う そう思わな くそう思わな

2.1 28.4 52.6 12.0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

在宅医療に関わる訪問看護ステーションの施設数は十分な水準にある

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

非常にそう思う そう思う そう思わない 全くそう思わない

14平成21年保険局医療課調べ

２２年改定における療養病棟入院基本料の見直し

評価区分の見直しと適正化

療養病棟入院基本料の再編成

【改定後】【 行】

（単位：点）

【改定後】【現行】

医療区分 医療区分 医療区分 医療区分医療区分２ 医療区分３ 医療区分１

医療区分 医療区分

【算定要件】２５：１配置ただし医療区分２・３が８割以上の場合は２０：１配置が必要 【算定要件】２０：１配置（医療区分２・３が８割以上）

療養病棟入院基本料 １ 療養病棟入院基本料 ２

【算定要件】２５：１配置

１ ２ ３

ＡＤＬ

区分３ ８８５１，３２０

１，７０９ＡＤＬ

区分２

１医療区分２ 医療区分３

ＡＤＬ

区分３ ９３４ １，３６９ １，７５８

ＡＤＬ

区分２ ８８７ １，３４２ １，７０５

医療区分１２ ３

ＡＤＬ

区分３ ８７１ １，３０６ １，６９５

ＡＤＬ

区分２ ８２４ １，２７９ １，６４２

日々の患者の状態像や提供されている医療サービスに関するデータ提出を療養

区分２７５０

ＡＤＬ

区分１ １，１９８

区分２

ＡＤＬ

区分１ ７８５ １，１９１ １，４２４

区分２

ＡＤＬ

区分１ ７２２ １，１２８ １，３６１

日々の患者の状態像や提供されている医療サ ビスに関するデ タ提出を療養病棟入院基本料の要件として追加

２２年改定における療養病棟入院基本料の見直し

初期加算の創設

急性期医療の後方病床の確保や、在宅患者や介護施設入所者

の状態が軽度悪化した際に入院医療を提供できる病床の確保の観点

初期 算 創設

の状態が軽度悪化した際に入院医療を提供できる病床の確保の観点

から、それら患者の受け入れの評価 16

救急・在宅等支援療養病床初期加算 １５０点（14日まで）新

急性期医療を担う病院の一般病床、老健、特養及び自宅等からの転入院患者を療養病床で受け入れた場合に算定院患者を療養病床で受け入れた場合に算定。

退院調整に係る評価

急性期を担う医療機関

退院主に慢性期を担う医療機関

発症急性期を担う医療機関

退院調整を行い、転院 退院支援計画を作成 退院支援を行い退院

急性期病棟等退院調整加算

慢性期病棟等慢性期病棟等退院調整加算

退院支援計画作成加算

慢性期病棟等退院調整加算

退院加算

退院調整を行い、転院 退院支援計画を作成 退院支援を行い退院

従来の退院調整加算について、看護師及び社会福祉士による手厚い体制で退院調整を行う場合の評価を新設するとともに、名称を変更体制 退院調整を行う場合 評価を新設する も 、名称を変更

退院調整加算 退院加算 １００点（退院時）退院調整加算 退院加算 １００点（退院時）

→慢性期病棟等退院調整加算１ 退院加算 １４０点（退院時）

17

→慢性期病棟等退院調整加算 退院加算 点（退院時）慢性期病棟等退院調整加算２ 退院加算 １００点（退院時）

在宅医療の評価について

３６５日、２４時間体制で地域の在宅医療を支える病院の評価在宅移行を支える医療機関の評価

在宅療養支援病院の拡大半径４キロメートル以内に診療所が存在しないもの

→ 半径４キロメートル以内に診療所が存在しない又は２００床未満の病院

入院医療から在宅医療への移行を推進するため 在宅医療に移行し入院医療から在宅医療への移行を推進するため、在宅医療に移行した患者の早期の医学管理を評価

在宅時医学総合管理料及び特定施設等入居時医学総合管理料在宅時医学総合管理料及び特定施設等入居時医学総合管理料

在宅移行早期加算 １００点新

（参考）平成20年度医療施設調査療養病床を有する病院 ４０６７施設

床未満 施設 床未満 施設 床以上 施設

18

１００床未満 ２９８３施設 １００～３００床未満 １００１施設 ３００床以上 ８３施設

診療報酬改定 答申書附帯意見 （平成22年2月12日）

２ 慢性期入院医療の在り方を総合的に検討するため 一２ 慢性期入院医療の在り方を総合的に検討するため、一般病棟や療養病棟、障害者病棟を含めた横断的な実態調査を行い その結果を今後の診療報酬改定に反映さ調査を行い、その結果を今後の診療報酬改定に反映させること。

３ 新生児集中治療の評価や小児救急医療の評価、有床診療 療養病床 後方病床機能 を含 成診療所・療養病床の後方病床機能の評価を含め、平成２２年度診療報酬改定で重点課題として評価した事項に

直 響を検証す もついては、見直しにおける影響を検証するとともに、その結果を今後の診療報酬改定に反映させること。

19

○ 療養病床の再編成の今後の方針を検討するため、平成21年度から平成22年度

（参考）療養病床再編成に係る調査の概要

【療養病床の転換意向等調査】 平成22年2月及び4月※１

療養病床を有す 療機関 転換意向を把握

○ 療養病床の再編成の今後の方針を検討するため、平成21年度から平成22年度にかけて以下の調査を実施。

→療養病床を有する医療機関の転換意向を把握。

○調査対象：調査時点で療養病床を有する医療機関※２

○ 内 容 れま 転換状況 転換理由 今後 転換意向 転換意向理由等○内 容：これまでの転換状況・転換理由、今後の転換意向、転換意向理由等

【医療施設・介護施設の利用者に関する横断調査】 平成22年6月

→ 療養病床等の入院患者と施設入所者の状態像を、共通尺度を用いて横断的に把握。療養病床等の入院患者と施設入所者の状態像を、共通尺度を用いて横断的に把握。

○調査対象：医療保険施設※３･･･一般病棟：13対1・15対1（約2,000施設）医療療養病棟（約4,000施設）障害者施設・特殊疾患病棟（約1,000施設）障害者施設 特殊疾患病棟（約 , 施設）在宅療養支援病院・診療所（約3,000施設）

介護保険施設※４･･･介護療養型医療施設（約2,000施設）介護老人保健施設（約2,000施設）介護老人福祉施設（約2,000施設）介護老人福祉施設（約 , 施設）

○内 容：患者・入所者の入院/入所の理由、入院/入所前の状況、現在の状態、今後の見通し、今後の希望、医療の提供状況等

9

※１：診療報酬改定の影響を把握するため、改定前後（平成22年2月、4月）で2回実施※２：2月は東京都を除く46道府県（約5,000施設）、4月は47都道府県（約5,600施設）（厚生労働省 医療施設動態調査）※３：平成22年度社会保険基礎調査委託事業※４：平成22年度老人保健健康増進等事業