参考様式第１－１号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၁

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသားကယေရးရာဇဝင

①氏名 (၁)အမည

英字 အဂၤလပဘာသာျဖင

②性別 (၂)လငအမးအစား

男・女 ကား・မ

漢字 ခနးဂးစာလးျဖင

③生年月日 (၃)ေမြးသကရာဇ

年 月 日 ႏစ လ ရက

④国籍・地域 (၄)လမး ・ ႏငင

⑤十分に理解できる言語 (၅)ေကာငးမြနစြာနားားလညသေဘာေပါကသည ဘာသာစကား

⑥本国又は居住国における住

所 (၆)အမႏငငသ႔မဟတ ေနထထငရာႏငင၏ ေနရပလပစာ

（電話 － － ） (ဖနးနပါတ - - )

⑦学歴・職歴 (၇)ပညာအရညအခငးႏင အလပအေတြ႕အႀက

年 ႏစ

月 လ

最終学歴・主たる職歴 ေနာကဆးသငယခသညပညာအရညအခငးႏင အဓကအလပအကင

⑧資格・免許 (၈)အျခားပညာအရညအခငးႏင လကမတမား

⑨過去に技能実習生として本

邦に在留していた場合は，その

在留歴 (၉) ယခငကနညးပညာသငတနးသားအေအေနျဖင ဂပနႏငငတြငေနထငခဖးပါပါကအဆပါအခကအလကမားအား ျဖညစြကပါ။

年 ႏစ

月 လ

在留資格 ေနထငခြင

所属機関等 နညးပညာသငၾကားမည

အဖြ႕အစညးအမည

監理団体 ႀကးၾကပေရးအဖြ႕အစညး

（注意） １ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。 ２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。

３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

(သတ) ၁။(၁) မ "အဂၤလပဘာသာျဖင" ႏင "ခနးဂးစာလးျဖင" အမညအားပတစပ႔တြငျဖညစြကထားသညအတငးျဖညစြကေပးပါ။ ၂။(၅) တြင ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသားကေကာငးမြနစြာသေဘာေပါကနားလညသညဘာသာစကား

(မခငဘာသာစကားႏငအျခား) ႏငပတသက၍ ျဖညစြကေပးပါ။ ၃။(၉) တြင "နညးပညာသငတနးသား" ေနထငခြငျဖင ဂပနႏငငတြင ေနထငခသညကာလ၊ နညးပညာသငၾကားေပးသ

(အဖြ႕အစညး) ႏင ႀကးၾကပေရးအဖြ႕အစညး (နညးပညာသငတနးသားမားအား ႀကးၾကပေပးသည အဖြ႕အစညးအမးအစားျဖစသညအခါသာလင) ႏငပတသက၍ အတအကျဖညစြကေပးပါ။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。 အထကပါျဖညစြကထားသညအေၾကာငးအရာမားသည မနကနပါသည။

年 月 日 作成 ႏစ လ ရကတြငျဖညစြကသည

特定技能外国人の署名 ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏လကမတ

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃

健 康 診 断 個 人 票

ကနးမာေရးေဆးစစခကဇယား

氏 名

အမည

生 年 月 日

ေမြးသကရာဇ

年 月 日

ႏစ လ

ရက

検診年月日

ေဆးစစသ

သညေန႔ရက

年 月 日

ႏစ လ

ရက

性 別

လငအမးအ

စား

男 ・ 女

ကား . မ

年 齢

အသက

歳

ႏစ

業 務 歴

အလပအေတြ႕အႀက

血 圧

（ m m H g ）

ေသြးဖအား ( m m H g )

貧 血 検 査

ေသြးအား

နညးမႈစစ

ေဆးျခငး

血 色 素 量 （g/d

ℓ ）

ေဟမဂလဘငပမာဏ

( g / d l )

赤血球数（万/mm³）

ေသြးနဆလပမာဏ(ေသာငး

/mm3)

既 往 歴

ယခငကနးမာေရးအေျခအ

ခအေန

肝機能検

査

အသညး

ေဆးစစျခငး

Ｇ Ｏ Ｔ （IU/ℓ）

Ｇ Ｐ Ｔ （IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）

自 覚 症 状

သတထားမသညေရာဂါ

လကၡဏာမား

血中脂質

検査

ေသြးတြင

းအဆစစ

ေဆးျခငး

LDLコレステロール（mg/d

ℓ）

LDLကလကစထေရာ(mg/d

l)

HDLコレステロール（mg/d

ℓ）

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃ HDLကလကစထေရာ(mg/

dl)

トリグリセライド （mg/d

ℓ ）

Tr ig lycer ide(mg/d l )

他 覚 症 状

အျခားသသတထားမသညေ

ရာဂါလကၡဏာမား

血 糖 検 査

（mg/dℓ）

ေသြးခစစေဆးျခငး(mg/dl)

尿 検 査

ဆးစစေဆး

ျခငး

糖

သၾကားဓာတ

蛋 E

た ん

A 白

ပရတငးဓာတ

身 長 ( c m )

အရပ ( c m )

体 重 ( k g )

ကယအေလးခန ( k g )

心電図検査

E C G

စစေဆးျခငး

その他の検

査

အျခားစ

စေဆးခကမား

ＢＭＩ 医師の診断

ဆရာဝန၏ဆးျဖတခက

腹 囲 ( C M )

ဝမးဗကအားတငးတာျခငး(

c m )

視

力အျမငအ

ာရ

右

ညာ （ ）

左

ဘယ （ ）

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃

聴

力အၾက

ားအာရ

右

ညာ

1,000Hz

4,000Hz

１ 所見なし ２ 所見あり

１ 所見なし ２ 所見あり

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

備 考 မတခက

左

ဘယ

1,000Hz

4,000Hz

１ 所見なし ２ 所見あり

１ 所見なし ２ 所見あり

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

結核等

တဘေရာဂါ

ါစသည

胸部エックス

線検査

ရငဘ

တအကထ

ရာေဆာငး

ရကျခငး

フィルム番号

ဖလငနပါတ

直接 間接

撮影 年 月 日

No.

所見：

တကရက တဆင

ရကျခငး ႏစလရက

No.

ထငျမငခက :

（注意） １ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 体重(㎏)

身長(m)² ２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。 ３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。 ４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。 ５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

作成年月日 年 月 日 （医 師）署名

(သတ)

၁။ BMI သည ေအာကပါတြကခကနညးျဖင တြကပါသည။ BMI =ကယအေလးခန(kg)

အရပ(m)²

၂။ "အျမငအာရ" အကြကတြင မကကပမန သ႔မဟတ မကမနတပမထားဘ စစေဆးသညအခါတြင ( ) ၏အျပငတြငျဖညစြကၿပး မကကပမန သ႔မဟတ မကမနတပ၍ စစေဆးသညအခါတြင ( ) ၏အတြငးတြင ျဖညစြကေပးပါ။

၃။ "ရငဘတအကထရာေဆာငးရကျခငး" အကြကတြင မမမနသညထငျမငခကရပါက ခၽြသလပစစေဆးၿပး Activeတဘေရာဂါမ ဟတေၾကာငးသတမတမည။

၄။ "ဆရာဝန၏ဆးျဖတခက" အကြကတြင မမမနမႈမရျခငး၊အေသးစတစစေဆးရနလအပျခငးႏင ေဆးကသရနလအပျခငးစသည

ＢＭＩ＝

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃ ဆရာဝန၏ ဆးျဖတခကတ႔က ျဖညစြကပါမည။

၅။ လကရကသမႈခယေနဆေရာဂါရသညအခါတြင "ဆရာဝန၏ဆးျဖတခက" အကြကတြင လကရေရာဂါအားကသခသည အခက အလက၊ ေရာဂါအမညစသညတ႔ကေဆးပညာအေခၚအေဝၚျဖငျဖညစြကၿပးေရာဂါအေျခအေနက ျဖညစြကရပါမည။ ထ႔အျပင ျဖညစြကသညအခါ ေသာကသးရနညႊနးထားသညေဆးဝါးမားအားလးအား မတခကအကြကတြင ျဖညစြကရပါမည။

ေရ႕တြငျဖညစြကထားေသာသသည ဂပနႏငငတြင ေဘးကငးစြာ ဆကလကအလပလပရနႏငပတသက၍ အထကေဖာ ျပပါကးစကေရာဂါမားကးစကထားျခငးမရဘ ကနးမာေရးထခကထားျခငးမရပါ။

ျပလပသညရကစြ ႏစ လ ရက (ဆရာဝန) လကမတ

参考様式第１－３号（別紙）

ရညၫႊနးပ စအမတ ၁-၃ ၁-၆ပးမတ ဆပါယရ ကယမတး

受診者の申告書 ာေ းး၏ာေလအယကလႊယ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。

ကၽ နာေမတယ/ကၽ နးည ာေ းရ းပးးးစငး ာေ းရ မတကးးးစငး

စ ဆမတးးးစငး ာေးယကစဆ းးာေးယာေ းစာေၾကယငးးည စယးလ းာေးယ စာေၾကယငးစရယမတ က

ရယဝနထ ထ မတာေးယာေးပယ ကပနးအးယ ာေ းက း က စကဇစဆ ပါးည။

作 成 年 月 日 年 月 日

းပ လ ပးည ရက ဆ ႏအ လ ရက

申 請 人 の 署 名

ာေလအယကထယးး၏လကအမတ

参考様式第１－５号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၅

特 定 技 能 雇 用 契 約 書

အထးကၽြမးကငလပသား အလပခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပ

特定技能所属機関 （以下「甲」という。）と

အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညး

(ေအာကတြင "ပထမပါတ" ဟေျပာမည။) ႏင

特定技能外国人（候補者を含む。） （以下「乙」という。）は，

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသားမား(စာေမးပြေျဖဆမညေကာငးသားမားအပါအဝင)

(ေအာကတြင "ဒတယပါတ" ဟေျပာမည။) တ႔သည

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

ပးတြပါ အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပမားတြင ေဖာျပထားသညအေၾကာငးအရာမားေအာကရ အထးကၽြမး

ကငလပသားအလပခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပက အေကာငအထညေဖာေဆာငရြကရန သေဘာတပါသည။

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産

業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を

開始する時点をもって効力を生じるものとする。

ဤအလပခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပသည ဒတယပါတမ "အထးကၽြမးကငလပသားအမတစဥ (၁)"သ႔မဟတ "အ

ထးကၽြမးကငလပသားအမတစဥ (၂)"ေနထငခြငျဖင ဂပနႏငငသ႔ဝငေရာကေသာအခါ အထးသတမတထားသည

လပငနးနယပယျဖစၿပး တရားေရးဝနႀကးမ ခမတထားေသာ တရားေရးဝနႀကးဌာနအမန႔ျဖင သတမတထားသည

နညးပညာကလအပေသာလပငနးတြငလပေဆာငသညလႈပရားမႈက စတငေဆာငရြကမညအခနအခါမစ၍

အကးဝငမညျဖစပါသည။

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場

合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပတြင ေဖာျပထားေသာ အလပခန႔သညကာလ (အလပခန႔အပျခငးသေဘာတ

ညခကစာခပစတငခနႏင ၿပးဆးခန) တြင ဒတယပါတမ ဂပနႏငငအတြငး ဝငေရာကသညရကစြသည

ဝငေရာကရန ေမာမနးထားသညရကစြႏင ကြာျခားေနလင အမနတကယ ဂပနႏငငအတြငးသ႔

ဝငေရာကသညရကစြအတငး ေျပာငး လရပါမည။

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を

喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

ထ႔အျပင အလပခန႔အပျခငးသေဘာတညခကစာခပအား သကတမးတးျခငးမရဘ စာခပသကတမးကာလၿပးဆးသြား

ပါက သ႔မဟတ ဒတယပါတမ အေၾကာငးအရငးတစခခေၾကာင ေနထငခြငဆးရႈးခပါက ထအခနမစ၍ ဤအလပခန႔အပ

ျခငးသေဘာတညခကစာခပသည အဆးသတမညျဖစပါသည။

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

ဤအလပခန႔အပျခငးသေဘာတညခကစာခပႏင အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပက ၂ စျပလပၿပး ပထမ

ပါတႏင ဒတယပါတအသးသးမ ၁ စစသမးထားရမညျဖစပါသည။

年 月 日 締結

ႏစ လ ရကတြငခပဆပါသည

甲 ○印 乙

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） （特定技能外国人の署名）

ပထမပါတ_________________________ (တဆပတး) ဒတယပါတ________________________

(အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညး (ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏အမည)

အမည၊ ကယစားလယ၏ ရာထး၊ အမညႏင တဆပတး)

参考様式第１－６号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၆

雇 用 条 件 書

အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပ

年 月 日

殿

ဥး/ေဒၚ____________________ ႏစ လ ရက

特定技能所属機関名

အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးအမည

所在地

လပစာ

電話番号

ဖန းန ပ ါတ

代表者 役職・氏名 ○印

ကယစားလယ၏ ရာထး၊ အမည (တဆပတး)

Ⅰ．雇用契約期間

၁။ အလပခန႔သညကာလ

１．雇用契約期間

၁။ အလပခန႔သညကာလ

（ 年 月 日 ～ 年 月 日） 入国予定日 年 月 日

( ႏစ လ ရက မ ႏစ လ ရက) ဂပနႏငငဝငေရာကမညရကစြ ႏစ လ ရက

２．契約の更新の有無

၂။ စာခပသကတမးတးျခငးရမရ

□ 契約の更新はしない □ 原則として更新する

□ စာခပသကတမးမတးပါ □ အေျခခအားျဖင အေၾကာငးတစစတစရာမရပါက သကတမးတးပါမည

※ 会社の経営状況が著しく悪化した場合等には，契約を更新しない場合がある。

※ ကမၸဏ၏စးပြားေရးအေျခအေနမာ အလြနအမငးဆးဝါးသြားပါက စာခပသကတမးတးျခငးရမညမဟတပါ။

Ⅱ．就業の場所

၂။ အလပေနရာ

□ 直接雇用（以下に記入） □ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

□ တကရကအလပခန႔အပျခငး (ေအာကတြငျဖညစြကပါ) □ အလပေစလႊတခန႔အပျခငး (ပးတြပါ "အလပခန႔အပျခငးသတမတခက ရငးလငးစာ" တြငျဖညစြကပါ)

事 業 所 名

ကမၸဏအမည_______________________________

所 在 地

လပစာ_______________________________________

連 絡 先

ဆကသြယရနလပစာ____________________________

Ⅲ．従事すべき業務の内容

၃။ ေမာမနးလပငနးတာဝန

１．分 野（ ）

၁။ လပ ငန းအမ းအစား ( )

２．業務区分（ ）

၂။ လပ ငန းတာဝန ( )

Ⅳ．労働時間等

၄။ အလပခနစသည

１．始業・終業の時刻等

၁။ အလပစတငခနႏင အလပၿပးဆးခနစသည

(1)始業 （ 時 分） 終業 （ 時 分） （１日の所定労働時間数 時間 分）

(၁) အလပစတငခန( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန( နာရ မနစ) (တစရကတာအလပခန နာရ မနစ)

(2)【次の制度が労働者に適用される場合】

(၂) "ေအာကပါစနစမားႏင အလပသမားမ အကးဝငပါက"

□ 変形労働時間制：（ ）単位の変形労働時間制

□ ပမနမဟတသညအလပခနစနစ:( ) ပမနမဟတသညအလပခနစနစ၏ ယနစ

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届

け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

※ တစႏစၾကာပမနမဟတသညအလပခနစနစျဖင ခန႔အပပါကဒတယပါတ မ ေကာငးမြနစြာနားလညသေဘာေပါကသည ဘာသာစကားျဖင ေရးဆြထားသည

သညတစႏစတာျပကၡဒနမတႏင လပသားစႏႈနးသတမတသည ရးသ႔ တငသြငးထားသည ပမနမဟတသညအလပခနစနစျဖငအလပခန႔အပမႈမတ

အားပးတြတငျပပါ။

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

□ အလပအဆငးစနစျဖင ေအာကပါအခနဇယားအတငးယႏငသည။

始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）

အလပစတငခန ( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန ( နာရ မနစ)(လပႏငသညရက ၊ တစရကတာအလပခနဇယား နာရ မနစ)

始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）

အလပစတငခန ( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန ( နာရ မနစ)(လပႏငသညရက ၊ တစရကတာအလပခနဇယား နာရ မနစ)

始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）

အလပစတငခန ( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန ( နာရ မနစ)(လပႏငသညရက ၊ တစရကတာအလပခနဇယား နာရ မနစ)

２．休憩時間 （ 分）

၂။ အလပနားခန ( မနစ)

３．所定労働時間数 ①週（ 時間 分） ②月（ 時間 分） ③年（ 時間 分）

၃။ သတမတအလပခနဇယား (၁) တစပတတာ ( နာရ မနစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မနစ) (၃) ႏစ ( နာရ မနစ)

４．所定労働日数 ①週（ 日） ②月（ 日） ③年（ 日）

၄။ သတမတအလပလပရက (၁) တစပတတာ ( နာရ မနစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မနစ) (၃) ႏစ ( နာရ မနစ)

５．所定時間外労働の有無 □ 有 □ 無

၅။ အခနပအလပခနရမရ □ ရမည □ မရပါ

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅴ．休日

၅။ အလပပတရက

１．定例日：毎週 曜日，日本の国民の祝日，その他（ ） （年間合計休日日数 日）

၁။ ပမနပတရက : အပတစဥ ေန႔၊ ဂပနအမးသားပတရကႏငအျခား ( ) (စစေပါငးပတရကႏစစဥ ရက)

２．非定例日：週・月当たり 日，その他（ ）

၂။ ပမနမဟတသညပတရက : တစပတလင . တစလလင ရက၊ အျခား ( )

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅵ．休暇

၆။ ခြငရက

１．年次有給休暇 ６か月継続勤務した場合→ 日

၁။ ႏစစဥခြငခစားခြင ၆ လဆကဆကအလပခြငဝငၿပးေနာက → ရက

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有 □ 無） → か月経過で 日

ကနဥး ၆ လၾကာအလပ ခ ြင ဝင ၿပ းေနာက ႏ စ စဥ ခ ြင ခ စားခ ြင (□ ရ မည □မရ ပ ါ) →

လၾကာၿပးေနာက ရက

２．その他の休暇 有給（ ） 無給（ ）

၂။ အျခားခြငရက လစာေပး ( ) လစာမ ( )

３．一時帰国休暇 乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

၃။ ယာယႏငငျပနခြင ဒတယပါတမ ယာယႏငငျပနလပါကအထကပါ ၁ ႏင ၂ အတြငးရခြငရကမားကလအပသလယႏငပါသည။

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅶ．賃金

၇။ လပခလစာ

１．基本賃金 □ 月給（ 円） □ 日給（ 円） □ 時間給（ 円）

၁။ အေျခခလစာ □ လစဥလစာ ( ယနး) □ ေန႔စဥလစာ ( ယနး) □ တစနာရလစာ ( ယနး)

※詳細は別紙のとおり

※ အေသးစတမာပးတြပါစာရြကစာတမးအတငးျဖစပါသည

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

၂။ အျခားခစားခြင (အခနပလပအားခမားမပါဝငပါ)

（ 手当， 手当， 手当）

( ခစားခြင၊ ခစားခြင၊ ခစားခြင)

※詳細は別紙のとおり

※ အေသးစတမာပးတြပါစာရြကစာတမးအတငးျဖစပါသည

３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

၃။ အခနပ၊ ပတရကဆငးျခငး၊ ညဘကအလပလပျခငးအတြက အပလပအားခရာခငႏႈနး

(1)所定時間外 法定超月60時間以内 （ ）％

(၁) အခနပ သတမတထားသည အလပခနတစလလင နာရ ၆၀ အတြငး ( ) %

法定超月60時間超 （ ）％

သတမတထားသညအလပခနတစလလင နာရ ၆၀ အထက ( ) %

所定超 （ ）％

သတမတခနေကာလြနႏႈနး ( ) %

(2)休日 法定休日 （ ）％， 法定外休日 （ ）％

(၂) အလပပတရက သတမတအလပပတရက ( ) % သတမတထားျခငးမရသညပတရက ( ) %

(3)深夜 （ ）％

(၃) ညဆငးဆငးျခငး ( ) %

４．賃金締切日 □ 毎月 日， □ 毎月 日

၄။ လပအားခေပးသည ေနာကဆ းရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက

５．賃金支払日 □ 毎月 日， □ 毎月 日

၅။ လပအားခေပးသည ရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက

６．賃金支払方法 □ 口座振込 □ 通貨払

၆။ လပအားခေပးေခမႈနညးလမး □ ဘဏမလြျခငး □ ေငြသားျဖငေပးျခငး

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除 □ 無 □ 有

၇။ လပသားစမခန႔ခြ ေရးသေဘာတညခကအရလပအားခထမႏႈတယျခငး □ မရပါ □ ရမည

※詳細は別紙のとおり

※ အေသးစတမာပးတြပါစာရြကစာတမးအတငးျဖစပါသည

８．昇給 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無

၈။ လစာတးျခငး □ ရမည ( အခန၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ

９．賞与 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無

၉။ ဆေၾကး □ ရမည ( အခန၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ

10．退職金 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無

၁၀။ အလပထြကခ □ ရမည ( အခန၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ

11. 休業手当 □ 有（率 ）

၁၁။ လပငနးနားစဥခစားခြင □ ရမည ( ႏႈနး)

Ⅷ．退職に関する事項

၈။ အလပ ထြက ျခင းအေၾကာင းအရာမား

１．自己都合退職の手続（退職する 日前に社長・工場長等に届けること）

၁။ မမဆႏၵျဖငအလပထြကမညဆလင ေဆာငရြကပ(အလပထြကမညရက _____ရကမတငခငတြင ကမၸဏဥက႒ႏင စကရမးတ႔အားအသေပးရ မည။)

２．解雇の事由及び手続

解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇す

る。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告

も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

၂။ အလပထတသည အေၾကာငးအရငးႏင ေဆာငရြကပမား အလပထတျခငးသည ေရာငလႊ၍မရသည အေၾကာငးရျခငးအတြကသာလင အနညးဆးရက ၃၀ ႀကတငအသေပးျခငးသ႔မဟတ ရက ၃၀ ထကမနညးေသာလပအားခအားေပးေခၿပးအလပထတႏငသည။ ျပစခကေၾကာငထတပယရပါကလပသားစႏႈနးသတမတေရးရးမ သေဘာတညမႈကရရၿပးေနာက အသေပးျခငးႏင ေလာေၾကးေပးျခငးမရဘခကခငးအလပထတနငပါသည။

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅸ．その他

၉။ အျခား

１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状態（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，

□ 国民年金 □ 国民健康保険 ，□ その他（ ））

၁။ လမႈဖလေရးအားမခေလာကထားျခငး၊ လပသားအာမခအသးျပျခငး( □ လပသားပငစင၊ □ ကနးမာေရးအာမခ၊ □ အလပအာမခ၊ □

လပသားမေတာတဆမႈေလာေၾကး၊ □ ႏငငေတာပငစင၊ □ ႏငငေတာကနးမာေရးအာမခ၊ □ အျခား( ))

２．雇入れ時の健康診断 年 月

၂။ အလပခန႔စဥ ကနးမာေရးစစေဆးျခငး ႏစ လ

３．初回の定期健康診断 年 月 （その後 ごとに実施）

၃။ ပထမအႀကမေဆးစစျခငး ႏစ လ (ေနာကပငး အလကေဆးစစျခငး)

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，

帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

၄။ ဤစာခပၿပးဆးသညအခါတြင ဒတယပါတမ ႏငငျပနသညအခါတြင ဒတယပါတသည ႏငငျပနစရတအားအကနအကမခႏငပါကပထမပါတမ အဆပါခရးစရတအားအကနအကခေပးမညျဖစၿပး ႏငငျပနရာတြင အဆငေျပေခာေမြ႕စြာျဖစေစရန လအပသညမားကေဆာငရြကေပးရပါ

မည။

受取人（署名）

နညးပညာသငယမညသ (လကမတ)

参考様式第１－６号（別紙）

ရညၫႊနးပ စအမတ ၁-၆ပ းမတြြပပရြခ မတး

賃 金 の 支 払

လ ပစးခေပးေခႏႈ

１．基本賃金

၁။ စေျခခ လ

□ 月給（ 円） □ 日給（ 円） □ 時間給（ 円）

□ လ ( ယနး) □ မတရခမတလ ( ယနး) □ မတနရ လ ( ယနး)

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（ 円）

※မတလ၊ မတရခမတလ၏ မတနရ လပဏ ( ယနး)

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（ 円）

※မတရခမတလ၊ မတနရ လ၏ မတလလပဏ ( ယနး)

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

၂။ ခ းခြခရႏ ခည ေခြေၾခးပဏးႏအခ မတြခခခပ (စခနပ လ ပစးခးပပခပပ။)

(a)（ 手当 円／計算方法： ）

(a) (ခ းခြခ ယနး/မတြခခခပ : )

(b)（ 手当 円／計算方法： ）

(b) (ခ းခြခ ယနး/မတြခခခပ : )

(c)（ 手当 円／計算方法： ）

(c) (ခ းခြခ ယနး/မတြခခခပ : )

(d)（ 手当 円／計算方法： ）

(d) (ခ းခြခ ယနး/မတြခခခပ : )

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２） 約 円（合計）

၃။ ခန႔အနးလမတလေပးေခႏႈ (၁+၂) အနးေျခ ယနး( ေပပခး)

４．賃金支払時に控除する項目

၄။ လေခြအႏႏႈမတယ ညစခခး

(a)税 金 （約 円）

(a) စခြန (အနးေျခ ယနး)

(b)社会保険料 （約 円）

(b) လ ႏႈအ လ ေရးစခ (အနးေျခ ယနး)

(c)雇用保険料 （約 円）

(c) စလ ပခန႔စပႏႈစခ (အနးေျခ ယနး)

(d)食 費 （約 円）

(d) းရမတ (အနးေျခ ယနး)

(e)居 住 費 （約 円）

(e) ေနထ ခရမတ (အနးေျခ ယနး)

(f)その他（水道光熱費）（約 円）

(f) စျခး (ေရ းစ းရမတးး) (အနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (အနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (အနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (အနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (အနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (အနးေျခ ယနး)

控除する金額 約 円（合計）

ႏႏႈမတယ ညပဏ အနးေျခ ယနး( ေပပခး)

５．手取り支給額（３－４） 約 円（合計）

၅။ လခခနလေခြ (၃-၄) အနးေျခ ယနး( ေပပခး)

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

※စလ ပပခခြချခခးရအ ညစခပမတြခရည စခနပ လပပခေ း ည လခခနလေခြျအပပ ည။

参考様式第１－７号 ရညၫႊနးပစအမတ 1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書

ႀကတငလမးၫႊနခကအတြကအတညျပလႊာ

１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２ 私が日本において行うことができる活動の内容

３ 私の入国に当たっての手続に関する事項

４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，

特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問

わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約

その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないこ

とが見込まれること

５ 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自

国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意し

ている必要があること

６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７ 私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があ

ることとなっていること

８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があること

について，

1. ကၽြႏပထမးေဆာငရမညလပငနးတာဝန၏ အေၾကာငးအရာ၊ လစာပမာဏႏင အျခားလပငနးခြငသတမတခကတ႔ ႏငပတသကသည အခကမား

2. ကၽြႏပဂပန၌ရေနစဥ လပေဆာငႏငေသာ လႈပရားမႈအေၾကာငးအရာမား 3. ကၽြႏပဗဇာတငရာ၌ လပေဆာငရမည စာရြကစာတမးမားႏငပတသကေသာအခကမား 4. ကၽြႏပ သ႔မဟတ ကၽြႏပ၏အမေထာငဖက၊ ေဆြမးသားခငးမား သ႔မဟတ အတေနမသားစဝငမားႏငအျခား ကၽြႏပ

ႏငရငးႏးသညပဂၢလမားသည အထးကၽြမးကငလပသားခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပကအေျခခထားသည ကၽြႏပ၏ ဂပနႏငငတြငးလႈပရားမႈမားႏငပတသက၍ အာမခေငြရယျခငးႏင အျခားမညသညအေၾကာငးအရငးမားရသညျဖစ ေစ ေငြေၾကး သ႔မဟတ အျခားပငဆငပစၥညးမားအားထနးသမးျခငး မျပႏငဘ အထးကၽြမးကငလပသားခန႔အပျခငး သေဘာတစာခပအားေဖာကဖကျခငးမားအေပၚဒဏေငြမားခမတမညစာခပအျပင တရားမဝငေငြေၾကးႏင အျခား ပငဆငပစၥညးမားလႊေျပာငးေပးရနသတမတသညစာခပမား ခပဆထားျခငးမရဘ ခပဆေစျခငးမျပရန ေမ ာလင ထားျခငး

5. ကၽြႏပမ အထးကၽြမးကငလပသားခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပခပဆရန ေလာကထားမႈအတြက ေအးဂငအပျခငး သ႔မဟတ မမႏငင၌ အထးကၽြမးကငလပသား အမတ 1 လႈပရားမႈမားအတြက ႀကတငျပငဆငမႈႏငပတသကၿပး မမႏငငရအဖြ႔အစညးမားထ အခေၾကးေငြေပးေျချခငးတ႔ ျပလပထားပါက ထအတြက အခေၾကးေငြႏင အခကအ လကအေသးစတတ႔က အျပညအဝနားလညသေဘာေပါကထားၿပး သကဆငရာအဖြ႔အစညးတ႔ႏငအၾကားတြင သေဘာတညမႈထားရရန လအပျခငး

6. ကၽြႏပအား အေထာကအကေပးရာရ လအပေသာအသးစရတမားႏငပတသကၿပး ကၽြႏပအေပၚတြင တကရက

သ႔မဟတ သြယဝကေသာအားျဖင တာဝနယခငးျခငးမရရဟ သတမတထားျခငး 7. အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႔အစညးစသညတ႔သည ကၽြႏပမျပညဝငရနလာထားသည ဆပကမး

သ႔မဟတ ေလယာဥကြငးတ႔တြင ကၽြႏပအားလာႀကေပးရနလအပသညဟ သတမတထားျခငး 8. ကၽြႏပအတြက သငေလာေသာေနထငစရာထားရေပးျခငးႏငသကဆငေသာ အေထာကအကေပးမႈမားရျခငး 9. လပငနးခြငဘဝ၊ ေန႔စဥလေနမႈဘဝ သ႔မဟတ လ႔ေဘာငအတြငးေနထငမႈမားႏငပတသကၿပး ကၽြႏပထမ

တငပင ေဆြးေႏြးမႈ သ႔မဟတ တငၾကားမႈတ႔က လကခေပးမညစနစရျခငးတ႔ႏင ပတသက၍ 年 月 日 時 分から 時 分まで

年 月 日 時 分から 時 分まで

年 月 日 時 分から 時 分まで

ခႏစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ ခႏစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ ခႏစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称 အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႔အစညး(သ႔မဟတ မတပတငထားေသာ အေထာကအကေပးေရး

အဖြ႔အစညး)၏ အမည သ႔မဟတ အျခားအမည

説明者の氏名

ရငးျပသ၏အမည

(တဆပတး)

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，

また，将来にわたりしません。

ထမ ရငးျပခကမားက ခယခၿပး အေၾကာငးအရာမားက အျပညအဝနားလညသေဘာေပါကခပါသည။ တစဖန နပါတ 4 အခကႏငပတသကၿပး ကၽြႏပ သ႔မဟတ ကၽြႏပ၏အမေထာငဖကစသတ႔သည အာမခေၾကးစသည

တ႔ ေပးေချခငးႏင စာခပေဖာကဖကသညဒဏေၾကးစသညတ႔ႏင သကဆငေသာ စာခပမားက လကရတြငလညး ခပဆထားျခငးမရဘ အနာဂတတြငလညး ခပဆသြားမညမဟတပါ။

特定技能外国人の署名 年 月 日

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏လကမတ ခႏစ လ ရက

参考様式第１－８号 ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၈

支 払 費 用 の 同 意 書 及 び 明 細 書

လပအားခေပးေချခငးအား သေဘာတညခကႏင ရငးျပခက

○ 費用を支払った特定技能外国人

氏 名

性 別

生 年 月 日 年 月 日

国籍・地域

○ကနကေငြေပးေခခသည ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား

အမည

လငအမးအစား ကား / မ

ေမြးသကရာဇ ႏစ လ ရက

လမး / ႏငင

○ 自国等の機関に支払った費用 ○ မမႏငငရ အဖြ႔အစညးထေပးေခခသညကနကစရတ

支払い先機関の名称

ေပးေခခသည အဖြ႕အစညးအမည

名目 အမးအစား

支払年月日 ေပးေခခသည

ေန႔ရက

支払金額 ေပးေခခသညပမာဏ

１ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

２ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

３ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

４ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

（注意） １ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の

準備に関与した全ての機関をいう。 ２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。 ３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。 (သတ) ၁။ မမႏငငရအဖြ႕အစညးသည အထးသတမတထားျခငးမရဘ အထးကၽြမးကငလပသား အလပခန႔အပျခငး သေဘာ

တညစာခပေလာကထားျခငးႏင လႈပရားမႈအတြက ျပငဆငမႈမားႏင သကဆငသညအဖြ႕အစညးအားလးက ဆလသည။

၂။ ေပးေခခသညပမာဏမာ ေဒသခေငြေၾကးႏႈနး သ႔မဟတ အေမရကနေဒၚလာျဖင ေဖာျပ၍ ကြငးျဖငဂပနယနးေငြအျဖစ ေျပာငးၿပး ေဖာျပရပါမည။

၃။ အမးအစားမားတြင ေလာကထားသမ ၫႊနျပေသာအမးအစားအား ေဖာျပရပါမည။ 特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機

関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。 また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

အထးကၽြမးကငလပသား အလပခန႔အပျခငးသေဘာတညစာခပေလာကထားျခငးႏင "အထးကၽြမးကင လပသား" ေနထငခြငႏငသကဆငသည လႈပရားမႈအတြက ျပငဆငမႈႏငသကဆငသည မမႏငငရအဖြ႕အစညးမားအား အထကပါကနကစရတပမာဏႏင အေသးစတရငးလငးခကမားအား ေသခာစြာ နားလညသေဘာေပါက၍ ေငြေပးေခပါသည။ ထ႔အျပင အထကပါ ကနကစရတအျပငအျခားကနကစရတႏင ပတသက၍မာ ရယထားျခငးမရပါ။

年 月 日 作成 ႏစ လ ရကတြငျဖညစြကသည

特定技能外国人の署名

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏ လကမတ

５ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး) 計 စစေပါငး

（ 円） ( ယနး)

参考様式第１－10号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၁၀

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書

နညးပညာေလလာေရးေျပာငးေရႊ႕မႈႏင သကဆငသည သတငးပ႔လႊာ

○ 申告者

氏 名

性 別 男性 ・ 女性

生 年 月 日

国 籍 ・ 地 域

○ေလာကထားသ

အမည

လငအမးအစားကား / မ

ေမြးသကရာဇ

လမး / ႏငင

下記の事項を申告します。

ေအာကပါအေၾကာငးအရာအားသတငးပ႔ပါသည။

記

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転に

よる国際協力の推進であることを理解しています。

私は，私の本国である では修得等が困難である

に係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した に係

る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

အေၾကာငးအရာ

ကၽြနေတာ/ကၽြနမသည ဂပနႏငင၏ နညးပညာေလလာေရးနညးစနစ၏ ရညရြယခက

သည ဖြ႕ၿဖးတးတကဆႏငငမားအားနညးပညာမားျပန႔ပြားေစရနအတြက

ႏငငတကာပးေပါငး ေဆာငရြကျမငတငေရးျဖစသညဟနားလညထားပါသည။

ကၽြနေတာ/ကၽြနမတ႔ႏငငျဖစသည________________ တြင ရရရနခကခေသာ

______________ႏငသကဆငေသာနညးပညာမားကသငယေလလာၿပးသငတနးၿပးဆးသြ

သြားၿပျဖစပါသည။

ထ႔အတြက ေနာကပငးတြင ဂပနႏငငတြင ေလလာ၍ ကၽြမးကငတကေျမာကခေသာ

______________ ႏငသကဆငသည နညးပညာဗဟသတမားက အမႏငငတြင ျပန႔ပြားေအာင

ႀကးပမးေဆာငရြကသြားပါမည။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထကပါျဖညစြကထားသညအေၾကာငးအရာမားသည မနကနပါသည။

年 月 日 ႏစ လ ရက

申告者の署名

ေလာကထားသ၏လကမတ_____________

　　　年　　　月 　　日

နစ          လ          ရက殿

ေမာင/ မ

特定技能所属機関の氏名又は名称

နငငြခားသား အထးကမးကျငလပသား၏ သကဆငရာအဖအစညးအမည သမဟတ အေခါအေဝါအမည

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　住　　所

    ေနရပလပစာ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号

    ဖနးနပါတ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　代表者の氏名・役職　ကယစားလယ အမညအြပညအစ၊ ရာထး

印

　　　　　　　　 　　　　　 တဆပ

派遣先の氏名又は名称

ေစလတမည ေနရာ၏ အမညအြပညအစ သမဟတ အေခါအေဝါ

印

　　　　　　　　　　                           　　　　　　 တဆပ

業務内容

လပငနးအေကာငးအရာ

事業所名（部署名）

လပငနးေနရာအမည (ဌာနအမည)

所在地

တညေနရာ

指揮命令者

တာဝနခ職名

အလပအကငအမည

就業日

အလပရက

就業時間　　　時　　　分から　　　時　　　分まで

အလပချန           နာရ            မနစမ             နာရ           မနစအထ

（うち休憩時間　　　時　　　分から　　　時　　　分まで）

  (နားချန                        နာရ             မနစမ            နာရ           မနစအထ)

安全及び衛生

လ ခစတချရမနင သနရငးမ

氏名

အမညအြပညအစ

参考様式第１－１３号

 ရညညနးပစအမတ ၁-၁၃

派遣期間

ေစလတမည ကာလ

　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで

           နစ            လ          ရကမ                      နစ           လ           ရကအထ

 なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。

ထအြပင ေစလတအလပသမားက အလပခနသည လပငနးသည လပကငခငကာလ တးြမငြခငးနင ပတသက၍ လပထးလပနညးများက စနစတကျ မလပထားြခငး၊ ေစလတအလပသမားတစဦးချငးစ၏ သတမတထားေသာ အချနထက ေကျာလနပး ဝနေဆာငမေပးြခငးများ ြပလပပါက အဆပါလပငနးသည အလပသမားစာချပေလာကထားြခငးမရေသာစနစနင အကျးဝငပါမည။

次の条件で労働者派遣を行います。ေအာကေဖာြပပါ သတမတချကများြဖင အလပသမားများ ေစလတပါမည။

就業条件明示書

လပငနးသတမတချကများ ေဖာြပချက

組織単位

အဖအစညး ယနစ

就業場所

အလပေနရာ

　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　）

                                                    (ဖနးနပါတ                                                       )

就業日及び就業時間

အလပရက နင အလပချန

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日） 年 月 日

အလပခနသည ကမပဏ၏ ကာလကနသတချကက ချ းေဖာကသည ရက   နစ           လ           ရက

（組織単位における期間制限に抵触する日） 年 月 日

အဖအစညး ယနစ၏ ကာလကနသတချကက ချ းေဖာကသည ရက   နစ         လ          ရက

- 1 -

時間外労働（無/有）→（１日　　　時間/週　　　時間/月　　　時間）

အချနပအလပလပြခငး (ရ/မရ) → (၁ရက        နာရ/ပတ        နာရ/လ         နာရ)

ပတရကတင အလပလပြခငး  (ရ/မရ) → (၁လ         ကမ) 

派遣元責任者

ေစလတသ တာဝနရပဂဂလ職名

အလပအကငအမည　　　氏名

       အမညအြပညအစ　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

(ဖနးနပါတ                                            )

派遣先責任者

အလပခနမည ကမပဏမ တာဝနရပဂဂလ職名

အလပအကငအမည　　　氏名

       အမညအြပညအစ　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

(ဖနးနပါတ                                            )

福利厚生施設の利用等

လမဖလေရးေနရာအသးြပြခငး စသည

申出先　派遣元：職名　　　 　　氏名　　　　　　　 　（電話番号　　　　 　　　）

တငကားရမည ေနရာ      ေစလတခသညလပငနး : အလပအကငအမည            အမညအြပညအစ              (ဖနးနပါတ                             )

　　　　派遣先：職名　　　 　　氏名　　　　　 　　　（電話番号　　　　　 　　）

အလပခနသညကမပဏ : အလပအကငအမည        အမညအြပညအစ              (ဖနးနပါတ                                )

派遣契約解除の場合の措置

ေစလတစာချပဖျကသမးချန လပေဆာငရမည အချကများ

派遣先が派遣労働者を雇用する

場合の紛争防止措置

အလပခနသညကမပဏမ ေစလတလပသားက အလပခနချနတင အြငငးပားမ ကာကယရန  လပေဆာငရမည အချကများ

備　考

မတချက

時間外労働及び休日労働

အချနပအလပလပြခငးနင ပတရကတင အလပလပြခငး 休日労働　（無/有）→（１月　　　回）

苦情の処理・申出先

တငကားမ ကငတယနညး၊ တငကားရမည ေနရာ

- 2 -

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。

၁ ေကာလတစခချငးစတင အချကများစာထမ တစခက ေရးချယရပါက ေရးချယမညေနရာတင ○ ကဝငးပါ။

2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。

၂

၃

4

၄

5

၅

6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。

၆

7

၇

・

・

・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項

・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）

・

　

・ 安全衛生管理体制に関する事項

「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。

ေလဝငေလထက၊ ေနေရာငနင အလငးေရာငစသည အလပပတဝနးကျငစမခနခမနင သကဆငေသာ ကစရပများ

ကျနးမာေရးစစေဆးမများက လပကငေပးြခငး ကသေသာ ကျနးမာေရးစမခနခမဆငရာ ကစရပများ (ဥပမာအားြဖင အနတရာယရေသာ အလပများကလပေဆာငေသာ အလပသမားများအတက အထးကျနးမာေရးစစေဆးမများ လအပလာပါက အထးကျနးမာေရးစစေဆးမက လကေတလပေဆာငေပးြခငးနင ပတသကေသာ ကစရပများ )

ေဘးကငးလ ခေရး စမခနခမစနစနငသကဆငေသာ ကစရပများ

「လ ခစတချရမနင သနရငးမ」ေကာလတင ေအာကေဖာြပပါ အချကများအတငးမ ေစလတလပသားက အလပခနသည ကမပဏတင အလပလပြခငးအားြဖင အဆပါ ေစလတလပသား၏ လ ခမ၊ ကျနးမာသနရငးမက အာမခေပးနငရန လအပေသာ အချကများနင ပတသက၍ လပငနးသတမတချကများက ေဖာြပရန။

အနတရာယ သမဟတ ကျနးမာေရးထခကနငမများက ကာကယရနေဆာငရကချကများ (ဥပမာအားြဖင ထခကအနတရာယရနငေသာ အလပများေစခငးချနတင ထခကအနတရာယရနငေသာ အလပအေကာငးအရာများ၊ အဆပါအလပများ လပကငချနတင ြဖစေပါနငေသာ အနတရာယ သမဟတ ကျနးမာေရးထခကနငမများက ကာကယရန လပေဆာငေပးြခငး စသည)

「အလပရက」တင လကေတအလပလပရမည ေနနင ရကများက ေဖာြပပါ။

派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる 初の日を「派遣

期間」欄の　　  に記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）

また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる 初の日を組織単位欄の内　　 　に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日）なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。

危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）

就業条件明示書記載要領

လပငနးသတမတချကများ ေဖာြပချကတင ြဖညသငးရမည အချကများ

「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。

「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。

「အလပေနရာ」ေကာလတင အဓက အလပလပရမည ေနရာကေဖာြပရမညြဖစပး၊ အလပနငပတသက၍ ခရးထကရြခငးေကာင အလပအကငေနရာ ကာြခားနငလင မတချကေကာလတင ေဖာြပရမည။

「လပငနးအေကာငးအရာ」ေကာလတင ကမပဏသေပးပရမည လပငနးအေကာငးအရာ အေသးစတနင လပငနးအတက လအပေသာစမးရညများက တတကျကျေဖာြပပါ။

「အဖအစညး ယနစ」ေကာလတင ဌာနများ၊ အဖခများစသည လပငနးမ အြခားတာ၀န၀တရားများနင ဆကနယေသာအဖအစညးများတင ၎ငးအဖအစညး၏ အကးအကသည တာဝနခေဝချထားမ၊ အလပသမားများအား စမခန ခမများက ကးကပရန အာဏာရသည အဖအစညးက ေဖာြပပါ။

ေစလတလပသားသည ေစလတခရသည အလပလပရမည ေနရာစသည လပငနးဆငရာများနငပတသကပး အလပခနသည ကမပဏမ လပကငခငကာလ သတမတသည ပထမဆးရကက 「ေစလတမည ကာလ」ေကာလ၏               တင ေဖာြပပါ။ (အလပခနသည ကမပဏ၏ လပငနးလပကငရန လပကငခငကာလ သတမတသညရက)တစဖန ေစလတလပသားသည ေစလတခရသည အလပလပရမည ေနရာအြပင အြခားေစလတလပငနးများရရာ ေနရာရ အဖအစညးယနစ၏ လပငနးနငပတသက၍ ေစလတသည လပငနးမ တာဝနရသက လပကငခငကာလ စတငသတမတသည ပထမဆးရကက အဖအစညးယနစေကာလအတငးရ                 တင ေဖာြပပါ။ (တစဦးတစေယာကချငးစ၏ လပကငခငကာလ သတမတရက)ထအြပင အဖအစညးယနစအတက လပကငခငကာလ သတမနသညရကမာ တးချ ၍ မရပါ။

3

လငစငရယြခငးနင ကမးကျငမသငတနးက ပးဆးြခငးကသေသာ အလပအကငကနသတချကများနငသကဆငေသာ ကစရပများ (ဥပမာ - အလပခနအပမဆငရာ ကနသတချကများနင ကကညလပါက အဆပါလပငနးကလပေဆာငရန လပကငခငလငစင နင ကမးကျငမသငတနး အမျ းအစားများက တကေရာကြခငး စသည)

健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）

免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）

ေဘးကငးလ ခေရး ပညာေပးြခငးနင ဆကစပေသာကစရပများ (ဥပမာ ေစလတသည လပငနးနင အလပခနသည လပငနးတတင ေဘးကငးလ ခမနင ကျနးမာေရးပညာေပးြခငးများ စသည)

- 3 -

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項

8

၈

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၉

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၁၂

13

၁၃

「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働　者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。

「တငကားမက ကငတယြခငး၊ တငကားရမည ေနရာ」ေကာလတင ေစလတလပသားမ တငကားြခငး ြပလပလာပါက လကခကငတယေြဖရငးရန အလပသမားေစလတစာချပပါ တငကားရမည ေနရာ၊ တငကားမ ကငတယနညး၊ ေစလတသ တာဝနရပဂဂလ နင အလပခနသည ကမပဏ၏ ဆကသယေရးစနစများ စသညတက တတကျကျ ေဖာြပပါ။

ထအြပင ေစလတလပသားများ၏ လ ခစတချရမနင သနရငးမက အာမခေပးနငရန လအပေသာ ေဆာငရကချကများ

「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。

「အချနပအလပလပြခငး၊ ပတရကတင အလပလပြခငး」နင ပတသက၍ နပါတ၆ရ ေစလတလပငနးများက လပကငသည ရကများမလ၍ အြခားရကများတင လပငနးလပခငးနငပး၊ လပငနးစတငသညအချနမ ပးသညအချနအထ အချနက တးနငရန ြပဌာနးထားေသာအလပသမားေစလတစာချပအရ လပကငပါက အလပခငးနငသညရက သမဟတ အချနတးနငေသာ နာရအေရအတကက ေဖာြပပါ။တစဖန အလပသမားေစလတစာချပတင ေဖာြပပါအချကများ သတမတလပါက သတမတချကများမာ ေစလတသ တာဝနရပဂဂလနင အလပသမားကားရ အလပသမားစာချပ သမဟတ ေစလတလပငနး၏ သေဘာတညချက ၃၆ ချကတင သတမတထားေသာ အချကများအတငးတင ရေနရမည။

「အလပခနမည ကမပဏမ တာဝနရပဂဂလ」ေကာလတင အလပခနမည ကမပဏမ တာဝနရပဂဂလက ေရးချယရန မလအပသညများ ရေသာလညး၊ အလပခနမည ကမပဏမ တာဝနရပဂဂလက ေရးချယထားပါက ေဖာြပပါ။

「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。

「အလပသမားေစလတ စာချပဖျကသမးချန လပေဆာငရမည အချကများ」ေကာလတင ေစလတလပသားက အြပစတငနငေသာ အမားမဟတသည အြခားအေကာငးြပချကများေကာင အလပသမားေစလတစာချပက ဖျကသမးပါက အလပခနသည ကမပဏနင အတတက လပငနအခငအလမးအသစအတက အာမခေပးနငရန၊ အလပသမားေစလတစာချပက ဖျကသမးပး အလပြဖတပါက အလပသမားစသတမတချကဥပေဒက အေြခခပး တာဝနယေပးြခငးစသည ေစလတလပသားအား အလပအကင အတညတကျရရရန လပေဆာငရမည အရာများက တတကျကျ ေဖာြပပါ။

「လမဖလေရးေနရာ အသးြပြခငး စသည」ေကာလတင အလပခနမည ကမပဏမ ေစလတအလပသမားအတက ေဆးခနး၊ ဝယယစားေသာကနငေသာ ေနရာများက လကရ အလပလပကငေနသများက ပမနအသးြပေနသလ အသးြပြခငး၊ ြပနလည ြပငဆငေပးြခငး စသည အေထာကအပများ၊ ပစညးကရယာများ အသးြပြခငး၊ ယနေဖာငးငားြခငးအြပင အလပသမားများအတက လမဖလေရး အေထာကအပများက တးချ လပကငသားရန ြပဌာနးချကများက ေစလတအလပသမားစာချပတင ြပဌာနးပါက၊ ြပဌာနးချကများက ထညသငးေဖာြပပါ။

なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場に

おける36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。

「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。

「အလပခနသညကမပဏမ ေစလတလပသားက အလပခနချနတင အြငငးပားမ ကာကယရန  လပေဆာငရမည အချကများ」ေကာလတင အလပသမားေစလတ ၀နေဆာငမကလကခရရသသည အလပသမား ေစလတပးချနတင အလပခနမည ကမပဏဘကမ ေစလတလပသားက အလပခနပါက အဆပါ အလပခနသည ရညရယချကက ေစလတသတာဝနရပဂဂလထ ကတငအသေပးေဖာြပြခငး၊ တာဝနရသမ အလပအကငမတဆကေပးြခငး ြပလပေပးနငပါက လပငနးမတဆကြခငးအတက ကျသငေငများက ေပးသငးြခငး၊  အလပသမား ေစလတပးချနတင အလပသမားေစလတစာချပ၏ သကဆငသများကားတင အြငငးပားမများ တားဆးရန လပေဆာငရမည အရာများက ေဖာြပပါ။

「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。

「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。

- 4 -

14　「備考」欄၁၄

①

①

②

・　介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の　　氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること

・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、

　(i)　အချနအကနအသတမ အလပသမား(a)က ေစလတရန ကနသတထားြခငး

အစးရအမန ပဒမ ၄ အပဒ ၁ အချကအသးသးတင ေဖာြပထားေသာ လပငနးများအတက အလပသမားေစလတချနတင အစးရအမနပါ အချကများက ြဖညသငးရန။ သေသာ ေနစားအလပသမားများအား အလပသမားေစလတြခငး မြပလပေကာငး ထငရားပါက တရားမဝငဟ သတမတသည။

  (ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合

 စသည တစခခ ရေနပါက အဆပါ အချကများက 「မတချက」 ေကာလတင ေဖာြပပါ။

     　အဆပါလပငနးများ၏ တစလအတငး လပကငရမည ရကေပါငးသည ေစလတမညလပငနးတင လပကငခငရေသာ ပမနလပသား၏ အလပလပရကမာ တစလအတငး 

ပမနအလပလပရကထက သသသာသာေလျာနညးေနပး ၁၀ရကေအာကရလပငနးများသ အလပသမားေစလတပါက (i) အဆပါအချက (ii) အလပခနမည ကမပဏ၏ တစလအတငး လပငနးလပကငမည ရကေပါငး (iii) အလပခနမည ကမပဏ၏ ပမနလပသား၏ တစလအတငး သတမတအလပလပရကက ေဖာြပပါ။

・　事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載す　　ること。

② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。

လပကငခငကာလ ကနသတချကက မလကနာေသာ လပငနးများအတက အလပသမား ေစလတပါက လအပေသာ ကစရပအသးသးက 「မတချက」 ေကာလတင ေဖာြပပါ။

     　စတငလပကငေသာ၊ ေြပာငးလေနေသာ၊ ချ ထငေနေသာ၊ လပငနးေလာချေနေသာ သမဟတ ရပတနသားေသာ လပငနးများအတက အလပသမား ေစလတပါက အဆပါ အချကများက 

ေဖာြပပါ။

・　その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の

　　定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その

　　旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１

　　か月間の所定労働日数を記載すること

       သကကးရယအေစာငေရာကေရးမ ခငယသည အလပသမားများအတက အစားထးအြဖစ သားေရာကလပကငရန ေစလတပါက အလပခနမည ကမပဏသည ခငယထားသည 

အလပသမား၏ အမညအြပညအစနင အလပအကင အေကာငးအရာ၊ ခငစတငယသညရကမ အလပြပနဝငမညရက စသညတက ေဖာြပပါ။

　のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。

  (ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合

       「ေနစားအလပသမားများအား လပသားေစလတြခငး မြပလပေကာငး ထငရားပါက」ဆသညမာ

政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行

われないことが明らかである場合は、この限りではない。

  (ⅲ) (a) သမဟတ (b)က ေစလတရန ကနသတထားြခငး

  (ⅱ) စာချပကာလသည ၃၁ ရကနငအထကရေသာ အချနအကနအသတရ အလပသမား(b)က ေစလတရန ကနသတထားြခငး

「မတချက」ေကာလ

     　မးဖားရန ခငယသ၊ ကေလးထနးရနခငယသ အလပသမားများအတက အစားထးအြဖစ သားေရာကလပကငရန ေစလတပါက အလပခနမည ကမပဏသည ခငယထားသည 

အလပသမား၏ အမညအြပညအစနင အလပအကင အေကာငးအရာ၊ ခငစတငယသညရကမ အလပြပနဝငမညရက စသညတက ေဖာြပပါ။

・　産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において　　休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。

　(i)　無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合

- 5 -

③

③

④　労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。

④　

・　当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額

       　ေစလတလပသားနင သကဆငေသာ ေစလတမ အခေကးေင ပမာဏ・　当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額

⑤

⑤

15၁၅

လပငနးနင မတဆကရနေစလတြခငးလပသား ေစလတပါက (i)လပငနးနင မတဆကရနေစလတေကာငး အချက (ii)လပငနးနင မတဆကရနေစလတြခငးခရပး အလပခနမည ကမပဏမ အလပခနပါက ကတငစစဉထားေသာ အလပအကငစာချပသကတမး ရြခငးမရြခငးစသည အလပသမားေစလတစာချပတင သတမတထားေသာ ေစလတြခငးနင ပတသကသည ကစရပများ  (iii) လပငနးနင မတဆကရနေစလတြခငး ဝနေဆာငမက လကခေသာ ကမပဏသည အလပအကငမတဆကမက လကခရန မေမာမနးထားြခငး သမဟတ လပငနးမတဆကေပးသည လပသားအား အလပမခနပါက သကဆငရာ အေကာငးြပချက အသသးက ေစလတလပသားက ေတာငးဆသညအတငး စာရကစာတမး၊ ဖကစ သမဟတ ေမးလ (ဖကစ သမဟတ ေမးလ ပြခငးမာ ေစလတလပသား၏ ေတာငးဆချကအတငး ြပလပရမည) များြဖင ေစလတလပသားက ပငလငးစာ ထတြပရန (iv) လပငနးနင မတဆကရနေစလတြခငးမတစဆင အလပခနခရပါက နစစဉ လစာြဖငခငယြခငး နငလပငနးမအနားယစရတများနငပတသက၍ လပသားေစလတမ အချနကာလက အလပလပချနြဖင ေပါငးပးထညေပးပါက အဆပါအချကက 「မတချက」 ေကာလတငေဖာြပပါ။

ေစလတလပသား တစဦးချငးစအတက သတမတထားေသာ လပငနးသတမတချကများမာ အလပသမားေစလတစာချပပါ  လပငနးသတမတချကများအတငးတငသာ ရေနရမည။

紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契

約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受け

ることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明

示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含め

て算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。

該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。

個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。

လပသားေစလတြခငးနင သကဆငေသာ အခေကးေငပမာဏက ြဖညသငးပါက ေအာကပါအချကတစခချငးစ၏ ေနစဉ၊ လစဉ စသညတက နားလညေအာငလပပး 「မတချက」 ေကာလတငေဖာြပပါ။

     　ေစလတလပသားနင သကဆငေသာ ေစလတေပးေသာ လပငနးအတက အခေကးေင၏ ပျမးမပမာဏ

သကဆငရာ ဉပေဒတစခချငးစက အေြခခ၍ ကျနးမာေရးအာမခထားရမ အရညအေသးြပညမေကာငး အသေပးချက၊ ပငစငအာမခထားရမ အရညအေသးြပညမေကာငး အသေပးချက၊ အလပအကငအာမခထားရမ အရညအေသး ြပညမေကာငး အသေပးချက စသည စာရကစာတမးများက အစးရးများထ တငြပမထားပါက အေကာငးပါချကက ေဖာြပပါ။

- 6 -

参考様式第１－１６号 ရညညနပစအမတ၁-၁၆

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書

အလပခနအပမ ေနာကခအေကကာငအရာေြဖရငချက

特定技能外国人 との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用

の経緯は以下のとおりです。 နငငြခာသာအထကျမကျငလပသာ_________________နငတကကာတငအထကျမကျငလပသာခနထာမစာချပကချပဆချနအလပခနရ

သညအေကကာငအရငမာေအာကပါအတငြဖစသည။

１ 職業紹介事業者（国内） ၁ အလပအကငမတဆကေပသ (မမနငငမ)

１ あっせんの有無 ၁ ကကာေနပစာရမရ

□ 有 □ 無 □ ရ □ မရ

２ 許可・届出受理番号

（受理受付年月日） ၂ ခငြပချက၊အသေပချကလကခရသညနပါတ

(လကခရရသညရကစ)

－ － （ 年 月 日） － － （ နစ လ ရက）

３ 職業紹介事業者の区分

၃ အလပအကငမတဆကေပသခြခာချက

□ 有料職業紹介事業者 □ 無料職業紹介事業者 □အခေကကေငြဖငအလပအကငမတဆကေပသ

□ခေကကေငမအလပအကငမတဆကေပသ

４ 職業紹介事業者の氏名

၄ အလပအကငမတဆကေပသ၏အမည

အြပညအစ

５ 職業紹介事業者の住所

（電話番号） ၅ အလပအကငမတဆကေပသ၏ေနရပလပစာ

(ဖနနပါတ)

〒 － စာတကေသတတာအမတ －

（電話番号 － － ） （ဖနနပါတ － － ）

６ 職業紹介事業者へ支払った費用 ၆ အလပအကငမတဆကေပသထေပသငရသည

အခေကကေင

求職者 （申請人）

အလပအကငရာေဖသ

(ေလျောကထာသ)

額 ပမာဏ

（ 円） （ ယန）

名目 ေခါငစဉ

として ြဖင

求人者

（特定技能所属機関） အလပခနသ

(အထကျမကျငလပသာ

ေဆာငရကမည အဖအစည)

額 ပမာဏ

（ 円） （ ယန）

名目 ေခါငစဉ

として ြဖင

（注意） (သတြပရန) １１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。 ၁ ေကာလ၁၌မရတငအမနြခစခပါကေကာလ၂မစ၍ြဖညရနမလပါ။

２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する

情報を記入すること。

၂ ေကာလ၂မ၅အထသညအလပသမာလမဖလေရရအလပအကငတညငငမရနေဆာငရကေရဌာနဝကဘဆဒ၏「လစမအာအရငအြမစဝနေဆာငမ အေထေထ

site 」ကအသချငပ အလပအကငမတဆကေပသနငပကသကေသာသတငအချကအလကမျာတငထာပါသည။

３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場

合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。 ၃

ေကာလ၆တငအလပအကငရာေဖသနငအလပခနသမအလပအကငမတဆကေပသထေပေချရေသာေငပမာဏနငေခါငစဉနငပကသက၍ေဖာြပပါ။ထအြပငအလပအကငရာေဖသသညဂျပနယန ြဖငေငမေပေချပါကလည ေငေကကေပသငမ ပမာဏကဂျပနယန ြဖငသာတကချကငပြဖညေပပါ။

４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。 ၄ အလပအကငမတဆကေပသနငစာချပချပထာပါက မတတကပတတငြပေပပါ။

２ 取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載） ၂ ေအဂျငစ (နငငြခာ) (၁တင ရ၌ အမနြခစခပါကြဖညသငရန)

１ 取次ぎの有無 ၁ ေအဂျငစရမရ

□ 有 □無 □ ရ □ မရ

２ 氏名又は名称 ၂ အမညအြပညအစသမဟတအေခါအေဝါ

３ 所在国 ၃ ရတညရရာနငင

４ 所在地 ၄ ရတညရရာေဒသ

（電話番号 － － ） （ဖနနပါတ － － ）

５ 取次機関へ支払った費用 ၅ ေအဂျငစသေပေချခေသာေငပမာဏ

求職者 （申請人）

အလပအကငရာေဖသ

(ေလျောကထာသ)

額 ပမာဏ

（ 円） （ ယန）

名目 ေခါငစဉ

として ြဖင

求人者

（特定技能所属機関） အလပခနသ

(အထကျမကျငလပသာ

ေဆာငရကမညအဖအစည)

額 ပမာဏ

（ 円） （ ယန）

名目 ေခါငစဉ

として ြဖင

（注意） (သတြပရန) １ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う

者をいう。 ၁

ေအဂျငစဆသညမာအလပအကငမတဆကေပသကအလပခနသထတငအလပအကငရာေဖသအေကကာငေဆေနေသာအခါမတဆကကမပဏကအလပအကငရာေဖသနငပတသကေသာသတငအချကအလကမျာကထပဆငေြပာြပသြဖစသည။

２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

၂ ေကာလ၁တငမရ၌အမနြခစခပါကေကာလ၂မစ၍ြဖညရနမလပါ။

３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払っ

た場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。 ၃ ေကာလ၅တငအလပအကငရာေဖသနငအလပခနသမေအဂျငစထေပေချရေသာေငပမာဏနငေခါငစဉနငပတသက၍ေဖာြပပါ။ထအြပငအလပအကငရာေဖသ နင

အလပခနသသည ဂျပနယန ြဖင ေငမေပေချပါကလည ေငေကကေပသငမ ပမာဏက ဂျပနယန ြဖငသာတကချကငပြဖညေပပါ။ ４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。 ၄ ေအဂျငစနငစာချပချပထာပါက မတတကပတတငြပေပပါ။

以上の内容について相違ありません。 အထကပါအေကကာငအရာမျာအာလမနကနေကကာငေထာကခပါသည။

作成年月日： 年 月 日 ေရဆသညေနစ : နစ လ ရက

特定技能所属機関の氏名又は名称 နငငြခာသာအထကျမကျငလပသာ၏သကဆငရာအဖအစည ၏အမညသမဟတအေခါအေဝါအမည

作成責任者の氏名及び役職 ㊞ ေရဆသညပဂဂလ၏အမညအြပညအစနငရာထ ㊞

申 請 人 の 署 名 ေလျောကထာသလကမတ

参考様式第１－１７号 ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၁၇

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書

အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသားကညေထာကပေရးအစအစဉစာတမး

作成日： 年 月 日 ေရးဆြသညေန႔စြ - ႏစ လ ရက

Ⅰ

支援対象者

I - အက

အည

ယမည

သ

１ 氏 名 ၁ အမညအျပညအစ

（ほか 名） (အျခား အမည)

２ 性 別 ၂ ကား/မ

男 ・ 女 ကား / မ

３ 生 年 月 日 ၃ ေမြးေန႔သကရာဇ

年 月 日 ႏစ လ ရက

４ 国籍・地域 ၄ ႏငငသား

Ⅱ

特定技能所属機関

II - အထ

းကြၽမးက

ငလပသ

ားေဆာငရြက

မညအ

ဖြ႕အစည

း

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

１ 氏名又は名称 ၁ အမညအျပညအစ သ႔မဟတ

အေခၚအေဝၚ

２ 住 所 ၂ ေနရပလပစာ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（電話 － － ） (ဖနး - - )

３ 法 人 番 号 ၃ ေကာပေရးရငးလပငနးနပါတ

４ 支援業務を行う体制の

概要 ၄

အကအညေပးေရးလပငနးပငငး ေဆာငရြကမညဖြ႕စညးပစနစ အေၾကာငးအကဉးခပ

支 援 責 任 者 အကအညေပးေရးတာဝနခ

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

氏 名 အမညအျပညအစ

役 職

ရာထး

支 援 を 行 っ て い る １号特定技能外国人数

အကအညေပးေနေသာ အမတ ၁ ႏငငျခားသား

အထးကြၽမးကငလပသားဥးေရ

名 ဥး

支 援 担 当 者 数 အကအညေပးေရး

တာဝနယလပကငသဥးေရ

名 ဥး

Ⅲ

登録支援機関

III - မတပတ

ငျခငးအက

အည

ေပးေရးအဖြ႕အ

စညး

１ 登 録 番 号 ၁ မတပတငနပါတ

登 － မတပတင -

２ 登録年月日 ၂ မတပတငေန႔စြ

年 月 日 ႏစ လ ရက

３ 支援業務を開始

する予定年月日 ၃ အကအညေပးေရးလပ

ငနးပငးစတငမညေန႔စြ

年 月 日 ႏစ လ ရက

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

４ 氏名又は名称 ၄ အမညအျပညအစ သ႔မဟတ

အေခၚအေဝၚ

５ 住 所 ၅ ေနရပလပစာ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（電話 － － ） (ဖနး - - )

法人の場合

ေကာပေရးရငးလ

ပငနးျဖစလင

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

６ 代表者の氏名 ၆ ကယစားလယ

အမညအျပညအစ

７ 法 人 番 号 ၇ ေကာပေရးရငးလပငနး

နပါတ

８ 支援を行う事務所の所

在地 ၈ အကအညေပးေရးလပကငမည

႐းခနး၏တညေနရာ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（電話 － － ） (ဖနး - - )

９ 支援業務を行う体制の

概要 ၉ အကအညေပးေရးလပငနးပငးက

လပကငမညဖြ႕စညးပစနစ အေၾကာငးအကဉးခပ

支 援 責 任 者 အကအညေပးေရးတာဝနခ

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

氏 名 အမညအျပညအစ

役 職

ရာထး

支 援 を 行 っ て い る １号特定技能外国人数

အကအညေပးေနေသာ အမတ ၁ ႏငငျခားသား

အထးကြၽမးကငလပသားဥးေရ

名 ဥး

支 援 担 当 者 数 အကအညေပးေရး

တာဝနယလပကငသဥးေရ

名 ဥး

Ⅳ

支援内容

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ

１

事前ガイダンスの提供

၁ - ႀကတ

ငလမးၫ

ႊနခကေပးျခငး

ア

情報提供内容等

က - ထ

တျပနေပးေသ

ာသတ

ငးအခက

အလ

ကအ

ေၾကာငးအ

ရာစသည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

（該当するもの全てにチェック） ေဆာငရြကပနညးလမး

(သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．従事する業務の内容，報酬の額

その他の労働条件に関する事項 က။ ေဆာငရြကမညလပငနးအေၾကာငးအရာ၊

လပခလစာပမာဏအျပင အလပ သတမတခကဆငရာအျခားကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｂ．本邦において行うことができる

活動の内容 ခ။ ဂပနႏငငတြငလပေဆာငႏငေသာ

လႈပရားမႈအေၾကာငးအရာမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｃ．入国に当たっての手続に関する

事項 ဂ။ ဂပနျပညေရာကခနရ လပထးလပနညး

ဆငရာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行に

ついての違約金契約等の締結の

禁止 ဃ။ အာမခေငြရယမႈ၊

သေဘာတစာခပ ေဖာကဖကျခငးအေပၚ ဒဏေငြခမတႏင ေသာ စာခပစသညတ႔ ခပဆမႈတ႔က တားျမစျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に

支払った費用について，当該費用

の額及び内訳を十分に理解して

支払わなければならないこと င။ ဂပနျပညဝငေရာကရနႀကတငျပငဆငမႈ

ႏင စပလဉး၍ ျပညပအဖြ႕အစညးမားထ ေ ေပးေခရေသာစရတမားႏင ပတသကၿပး သကဆငရာစရတပမာဏမားႏင၎စရတမား၏အေသးစတေခါငးစဉမမားက အျပညအဝ သရနားလညၿပး မပကမကြက ေပးေခရမညျဖစျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｆ．支援に要する費用を負担させな

いこととしていること စ။ အကအညေပးရာတြင လအပေသာ

အသးစရတမားက ကခေစမႈမရျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｇ．入国する際の送迎に関する支援

の内容 ဆ။ ဂပနျပညဆကေရာကစဉ ပ႔ေဆာငျခငး

ဆငရာအကအညေပးေရး အေၾကာငးအရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｈ．住居の確保に関する支援の内容 ဇ။ ေနစရာစစဉျခငးဆငရာ

အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容 ဈ။ တငပငေဆြးေႏြးျခငးႏငတငၾကားျခငး

ဆငရာအေၾကာငးအရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当

者氏名及び連絡先 ည။ အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြက

မညအဖြ႕အစညး စသညတ႔မ အကအည ေပးေရးတာဝနယလပကငသ၏ အမညအျပညအစ၊ ဆကသြယရနလပစာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။) □有

□無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

イ 実施言語 ခ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

ウ 実施予定時間 ဂ - ေဆာငရြကမညၾကာခန

合計 時間 စစေပါငး နာရ

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

２

出入国する際の送迎

၂ - ျပညဝငျပည

ထြက

ခနပ႔ေဆာငျခငး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するもの全てにチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能

所属機関又は住居までの送迎 က။ ဆကေရာကေလဆပစသညတ႔တြင ႀကဆျခငး

ႏင အထးကြၽမးကငလပသား ေဆာငရြကမည အဖြ႕အစညး သ႔မဟတ ေနထငရာအထ ပ႔ေဆာငျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 出迎え空港等 （ 空港） □ 送迎方法（ ） □ ႀကဆမညေလဆပစသည ( ေလဆပ) □ ပ႔ေဆာငမညနညးလမး ( )

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保

安検査場入場までの出国手続の補

助 ခ။ ျပညပထြကခြာမညေလဆပထပ႔ေဆာငျခငးႏင

လၿခေရးစစေဆးေရးဂတ ျဖတေကာ ဝငေရာကသြားသညအထ ျပညပထြကခြာေရး လပထးလပနညးမား ကညေပးျခငး

□有（契約終了後適宜実施） □無（ ） □ရ (စာခပသကတမးကနဆးၿပး ေ ေနာကသငေတာသလလ ေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 出国予定空港等 （ 空港／未定） □送迎方法（ ） □ထြကခြာရနစစဉထားေသာေလဆပစသည ( ေလဆပ/မေသခာေသး) □ ပ႔ေဆာငမညနညးလမး ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

３

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

၃ - သငေတ

ာေသာေနစရာစစဉေပးျခငးဆ

ငရာႏင ရငသနေနထ

ငရနလအ

ပေသာစာခပမားဆ

ငရာ အက

အည

ေပးေရး

ア

適切な住居の確保に係る支援

က - သ

ငေတာေသ

ာေနစရာစစဉေပးျခငးဆငရာအ

ကအ

ညေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の

情報を提供し，必要に応じて住宅確

保に係る手続に同行し，住居探しの

補助を行う。また，賃貸借契約の締

結時に連帯保証人が必要な場合に，

適当な連帯保証人がいないときは，

支援対象者の連帯保証人となる又

は利用可能な家賃債務保証業者を

確保し自らが緊急連絡先となる က။ အမၿခေျမအကးေဆာငႏင

ငားရမးမည ေနအမတကခနး၏ သတငးအခကအလက မား ေပးၿပး ေနအမစစဉျခငးဆငရာလပထး လပနညးမားတြင လအပသလ လကပါ ေဆာငရြကကာ ေနစ ရာရာေဖြဖြရာတြင ကည ရမည။ ထ႔အျပင အငားစာခပခပဆခန၌ ပးတြအာမခသလအပၿပး သငေတာေသာ ပးတြအာမခသမရလင အကအညယမည သ၏ ပးတြအာမခသအျဖစလညးေကာငး သ႔မဟတ အာမခေပးႏငေသာ အမငားခ အာမခလပငနးရငက စစဉေပးၿပး မမ ကယတငမာမ အေရးေပၚဆကသြယရမည သအျဖစလညးေကာငး ေဆာငရြကရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約

を締結した上で，１号特定技能外

国人の合意の下，住居として提供

する ခ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင

လပသား၏သေဘာတညခကျဖင မမ ကယတင အမငားသအျဖစ အမငားစာခပ ခပဆၿပးေနာက ေနစရာအျဖစ ခေပးရမည

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技

能外国人の合意の下，当該外国人

に対して住居として提供する ဂ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသား အထးကြၽမးကင

လပသား၏သေဘာတညခကျဖင ကမၸဏ ပငအမစသညကသကဆငရာႏႏငငျခားသားထ ေနစရာအျဖစ ခေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

３

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援（続き）

၃ - သငေတ

ာေသာေနစရာစစဉေပးျခငးဆ

ငရာႏင ရငသနေနထ

ငရနလအ

ပေသာစာခပမားဆ

ငရာ အက

အည

ေပးေရး (အဆ

က)

ｄ 情報提供する又は住居として

提供する住居の概要（確保予定の

場合を含む） ဃ။ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး

သ႔မဟတ ေနစရာအျဖစ ေပးထားေသာ ေနစရာရာအေၾကာငး (စစဉေပးမည အေျခအေန အပါအဝင) အကဉးခပ

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの

□ေနထငခြငအား ေျပာငးလခြငျပရနေလာကထားျခငး (သ႔မဟတ ေနထငခြငအသအမတျပစာ ခေပးေရးေလာကထားျခငး) ျပလပခနတြင စစဉထားေသာအရာ □ေနထငခြငအား ေျပာငးလခြငျပရနေလာကထားျခငး (သ႔မဟတ ေနထငခြငအသအမတျပစာ ခေပးေရးေလာကထားျခငး) ျပလပၿပးေနာက စစဉထားေသာအရာ 居室の広さ （同居人数計 人）

□１人当たり 7.5㎡以上

□１人当たり 7.5㎡未満 □１人当たり 4.5㎡以上

□１人当たり 4.5㎡未満

အခနးအကယအဝနး (အတေနသဥးေရစစေပါငး ဥး) □လ ၁ ဥးစာ အကယ ၇.၅ စတရနးမတာအထက

□လ ၁ ဥးစာ အကယ ၇.၅ စတရနးမတာေအာက □လ ၁ ဥးစာ အကယ ၄.၅ စတရနးမတာအထက

□လ ၁ ဥးစာ အကယ ၄.၅ စတရနးမတာေအာက

イ

生活に必要な契約に係る支援

ခ - ရငသနေနထ

ငရနလအ

ပေသာစာခပမားဆ

ငရာ အက

အည

ေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

ａ．銀行その他の金融機関における

預金口座又は貯金口座の開設の

手続の補助 က။ ဘဏႏင အျခားဘ႑ာေရးအဖြ႕အစညး

မားတြင အပေငြစာရငး သ႔မဟတ စေငြစာရငး ဖြငလစျခငးဆငရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 手続に係る情報提供 □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ） □ လပထးလပနညးဆငရာ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ

လပထးလပနညးမားက ကညျခငး လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の

手続の補助 ခ။ လကကငဖနးသးစြျခငးဆငရာစာခပခပ

ဆျခငးလပထးလပနညးမားကကညျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 手続に係る情報提供 □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ） □ လပထးလပနညးဆငရာ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラ

インに関する手続の補助 ဂ။ လပစစ၊ ေရပကလငး၊ ဂတစ စသည

အေျခခလငးမားသြယတနးျခငးဆငရာ လပထးလပနညးမားက ကညျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 手続に係る情報提供 □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ） □ လပထးလပနညးဆငရာ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

４

生活オリエンテーションの実施

၄ - ရငသနေနထ

ငေရးေနသားက

ေစရနေဆာငရြက

ျခငး

ア

情報提供内容等

က - ထ

တျပနေပးေသ

ာသတ

ငးအခက

အလ

ကအ

ေၾကာငးအ

ရာစသည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するものに全てチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．本邦での生活一般に関する事項

က။ ဂပနႏငငတြင ရငသနေနထငေရး အေထြေထြဆငရာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｂ．法令の規定により外国人が履行

しなければならない国又は地方

公共団体の機関に対する届出そ

の他の手続に関する事項及び必

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ）

要に応じて同行し手続を補助す

ること

ခ။ ဥပေဒျပ႒ာနးခကမားအရ ႏငငျခားသား မား လကနာေဆာငရြကရမညကစၥျဖစ ေသာ ႏငင သ႔မဟတ ေဒသတြငး ျပညသပငအဖြ႕ အစညးမားထ အသေပး အေၾကာငးၾကားမႈမားအျပင အျခားလပထး လပနညးဆငရာကစၥရပမားႏင လအပသလ လကပါေဆာငရြကၿပး လပထးလပနညး မားက ကညေပးျခငး

□ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をす

べき国又は地方公共団体の機関

の連絡先

ခ။ တငပငေဆြးေႏြးျခငးႏင တငၾကားျခငး အတြက ဆကသြယရမညလပစာ၊ ၎တ႔က တငျပေလာကထားရမည ႏငင သ႔မဟတ ေဒသတြငး ျပညသပငအဖြ႕ အစညးမားထသ႔ ဆကသြယရမညလပစာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

４

生活オリエンテーションの実施（続き）

၄ - ရငသနေနထ

ငေရးေနသားက

ေစရနေဆာငရြက

ျခငး (အဆ

က)

ア

情報提供内容等（続き）

က - ထ

တျပနေပးေသ

ာသတ

ငးအခက

အလ

ကအ

ေၾကာငးအ

ရာစသည

(အဆ

က)

ｄ．十分に理解することができる言

語により医療を受けることがで

きる医療機関に関する事項

ဃ။ အျပညအဝနားလညႏငေသာ ဘာသာ စကားျဖင ေဆးကသမႈခယႏငငေသာ ေဆးကသေရးအဖြ႕အစညညးမားဆငရာ ကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｅ．防災・防犯に関する事項，急病

その他の緊急時における対応に

必要な事項

င။ သဘာဝေဘးႏငရာဇဝတမႈကာကြယျခငး ဆငရာကစၥရပမား၊ ႐တတရကဖားနာျခငး အျပင အေရးေပၚျဖစပြားခနတြင ေျဖရငငး ေဆာငရြကရနလအပေသာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｆ．出入国又は労働に関する法令規

定の違反を知ったときの対応方

法その他当該外国人の法的保護

に必要な事項

စ။ ျပညအဝငအထြက သ႔မဟတ အလပသမားဆငရာ ဥပေဒျပ႒ာနးခကမား ခးေဖာကေၾကာငး သရရခနရ ေျဖရငးနညး မားအျပင သကဆငရာႏငငျခားသားအား ဥပေဒအရ အကာအကြယေပးရာတြင လအပေသာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ - □ 口頭

□ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။) □有

□無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

イ 実施言語 ခ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

ウ 実施予定時間 ဂ - ေဆာငရြကမညၾကာခန

合計 時間 စစေပါငး နာရ

５

日本語学習の機会の提供

၅ - ဂပနဘာသ

ာစကားေလ

လာသ

ငယမႈအ

ခြငအေရးေပးအ

ပျခငး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す

る入学案内の情報を提供し，必要に応

じて同行して入学の手続の補助を行う

က။ ဂပနဘာသာစာသငခနးႏင ဂပနစာသငၾကား ေရးအဖြ႕အစညးဆငရာရာ ေကာငးတကလမးၫႊန သတငးအခကအလကမားေပးၿပး လအပသလ လကပါေဆာငရြကကာ ေကာငးတကေရး လပထးလပနညးမားတြင ကညေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｂ．自主学習のための日本語学習教材や

オンラインの日本語講座に関する情

報の提供し，必要に応じて日本語学習

教材の入手やオンラインの日本語講

座の利用契約手続の補助を行う

ခ။ မမဘာသာေလလာသငယရနအတြက ဂပနစာ ေလလာေရးသငေထာကကပစၥညၥညးမားႏင အြန လငးဂပနစာပ႔ခခကဆငရာ သတငးအခကအ လကမားေပးအပၿပး ဂပနစာေလလာေရးသင ေထာကကပစၥညးမား ရရေရးႏငအြနလငးဂပန စာပ႔ခခကအသးျပမႈစာခပခပဆျခငး လပထး လပနညးမားတြင လအပသလကညေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，

日本語講師と契約して１号特定技能外

国人に日本語の講習の機会を提供する

ဂ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသား ၏သေဘာတညခကျဖင ဂပနစာဆရာႏင စာခပ ခပဆၿပး အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင လပသားက ဂပနစာေလလာသငယမႈအခြငအေရး ေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

６

相談又は苦情への対応

၆ - တငပငေဆ

ြးေႏြးျခငး သ႔မဟ

တ တ

ငၾကားျခငးအ

ေပၚ ေျဖရငးေဆာငရြက

ျခငး

ア

対応内容等

က - ေျဖရငးေဆ

ာငရြကျခငးအ

ေၾကာငးအ

ရာမားစသည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞な

く十分に理解できる言語により

適切に対応し，必要な助言及び

指導を行う က။ တငပငေဆြးေႏြးျခငး သ႔မဟတ

တငၾကားျခငးအေပၚ ေႏာငေႏးျခငးမရ အျပညအဝနားလညႏငေသာ ဘာသာ စကားျဖင သငေတာသလ ေျဖရငးေပးၿပး

□有（適宜実施 ） □無（ ） □ရ (လအပသလေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

လအပေသာ အႀကေပးျခငးႏင လမးၫႊနျခငးက ေဆာငရြကရမည။

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応

する関係行政機関を案内し，同

行する等必要な手続の補助を行

う ခ။

တငပငေဆြးေႏြးျခငးအေၾကာငးအးအရာက ေျဖရငးေပးမည သကဆငရာအပခပေရး အဖြ႕အစညးမားထသ႔ လမးညႊနေပးၿပး လကပါေဆာငရြကျခငး စသည လအပ ေသာ လပထးလပနညးမားတြင ကညျခငး က လအပသလ ေဆာငရြကရမည။

□有（適宜実施 ） □無（ ） □ရ (လအပသလေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

イ

実施方法

ခ - ေဆာငရြက

ပနညးလ

မး

対応時間

ေျဖရငးေဆာငရြက

ေပးမညအ

ခန

平日 ၾကားရက

月 တနလၤာ

火 အဂၤါ

水 ဗဒၶဟး

木 ၾကာသပေတး

金 ေသာၾကာ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

土曜 စေန

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

日曜 တနဂၤေႏြ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

祝日 အခါႀကးရကႀကး

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

相談方法

တငပငေဆ

ြးေႏြးပနညးလ

မး

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。） □ 直接面談 □ 電 話（ － － ） □ メ ー ル（ ） □ そ の 他（ ） ေအာကပါနညးလမးမားအရ ေဆာငရြကျခငး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစရမည။) □တက႐ကေတြ႕ဆေမးျမနးျခငး □ဖနး ( - - ) □ေမးလ ( ) □အျခား ( )

緊急時対応

အေရးေပၚေျဖရငးေဆ

ာငရြကေပးျခငး

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。） □ 直接面談 □ 電 話（ － － ） □ メ ー ル（ ） □ そ の 他（ ） အေရးေပၚကစၥျဖစပြားခနတြင ေအာကပါနညးလမးမားအရ ေဆာငရြကျခငး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစရမည။) □တက႐ကေတြ႕ဆေမးျမနးျခငး □ဖနး ( - - ) □ေမးလ ( ) □အျခား ( )

ウ 実施言語 ဂ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

７

日本人との交流促進に係る支援

၇ - ဂပနလမးမားႏင ရငးႏးစြာဆ

ကဆ

ေရးအရနျမႇငတ

ငျခငးဆငရာ အ

ကအ

ညေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン

ティア団体等が主催する地域住民との

交流の場に関する情報の提供や地域の

自治会等の案内を行い，各行事等への

参加の手続の補助を行うほか，必要に

応じて同行して各行事の注意事項や実

施方法を説明するなどの補助を行う က။ လအပသလ ေဒသတြငးျပညသပငအဖြ႕အစညး

မားႏငေစတနာဝနထမးအဖြ႕အစညးစသညတ႔မ ဥးေဆာငကငးပေသာ ေဒသ ချပညသမားႏင

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ရငးႏးစြာဆကဆေရးပြမားဆငရာ သတငးအခက အလကမားေပးျခငးႏငေဒသခမားအသငး စသည တ႔ထလမးၫႊနေပးၿပး အခမးအနားအသးသး စသညတ႔တြင ပါဝငေရးလပထးလပနညးမားတြင ကညျခငးအျပင လအပသလလကပါေဆာငရြက ၿပး အခမးအနားအသးသး၏ သတျပရမညအခက မားႏင ပါဝငဆငႏႊပနညးလမးမားက ရငးျပျခငး စသည ကညမႈက လအပသလျပရမည။

ｂ．日本の文化を理解するために必要な

情報として，就労又は生活する地域の

行事に関する案内を行うほか，必要に

応じて同行し現地で説明するなどの補

助を行う ခ။ ဂပနယဉေကးမႈက နားလညရနအတြက

လအပ ေသာ သတငးအခကအလကမားအျဖစ အလပ ဝငမည သ႔မဟတ ရငသနေနထငမည ေဒသ၏ အခမးအနားမားဆငရာက လမးၫႊနရမညအျပင လအပသလ လကပါေဆာငရြကကာ လကေတြ႕ ေနရာတြငပင ရငးျပျခငး စသည ကညမႈျပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

８

非自発的離職時の転職支援

၈ - မမဆႏၵမပါဘ

အလ

ပထြက

ခနတြင အ

လပေျပာငးေရႊ႕မႈအ

ကအ

ညေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するものに全てチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通

じて次の受入れ先に関する情報を入手

し提供する

က။ သကဆငေသာလပငနးေလာက၏ အဖြ႕အစညး ႏငသကဆငရာကမၸဏလပငနးစသညတ႔မတတဆင ေနာကထပလကခေဆာငရြကမညအဖြဖြ႕အစညးႏင ပတသကေသာ သတငး အခကအလကမားက ေပးအပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定

機関等を案内し，必要に応じて支援対

象者に同行して次の受入れ先を探す補

助を行う

ခ။ ျပညသပငအလပအကငလၿခေရး႐းအျပင အျခား အလပအကငလၿခေရးအဖြ႕အစည စသညတ႔ထ လမးၫႊနေပးၿပး အကအညယမညသႏင လအပသလ လကပါေဆာငရြကကာ ေနာကထပ လကခေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးက ရာေဖြရာတြင ကညမႈျပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技

能水準，日本語能力等を踏まえ，適切

に職業相談・職業紹介が受けられるよ

う又は円滑に就職活動が行えるよう推

薦状を作成する

ဂ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသား ၏ လလားခက၊ ကြၽမးကငမႈစႏႈနး၊ ဂပနဘာသာ အရညအခငးစသညတ႔အေျခခ၍သငေတာသလ အလပအကငအေၾကာငးတငပငေဆြးေႏြးျခငးႏင အလပအကငမတဆကေပးျခငးတ႔ ရရေစရန သ႔မဟတ အလပဝငေရးကစၥရပမား ေခာေမြ႕စြာ ေဆာငငရြကႏငေစရနအတြက ေထာကခစာ ျပလလပေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受け

て職業紹介を行うことができる場合

は，就職先の紹介あっせんを行う

ဃ။ အလပအကငမတဆကလပငနး ခြငျပခက သ႔မဟတ အသေပးအေၾကာငးၾကားမႈက ရယၿပး အလပအကငမတဆကေပးႏငပါက အလပ ဝငမညကမၸဏက ၾကားဝငမတဆကေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす

るために必要な有給休暇を付与する င။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင

လပသားမ အလပရာေဖြေရးက လႈပရား ေဆာငရြကရန လအပသည လစာမျဖတေသာ နားရကက ခြငျပေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

ｆ．離職時に必要な行政手続について情

報を提供する

စ။ အလပထြကခနတြငလအပေသာ အပခပေရး ပငးဆငရာ လပထးလပနညးမားႏင ပတသက ေသာ သတငးအခကအလကမားက ေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面 □ その他（ ） □ စကားျဖင □(ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｇ．倒産等により，転職のための支援が

適切に実施できなくなることが見込ま

れるときは，それに備え，当該機関に

代わって支援を行う者を確保する

ဆ။ လပငနးေဒဝါလခရျခငး စသညတ႔ေၾကာင အလပေျပာငးေရႊ႕ရနအတြက အကအညေပးေရး က သငေတာစြာ ေဆာငရြကႏငမညမဟတဟ တြကဆမလင ထအတြကႀကတင၍ သကဆငရာ အဖြ႕အစညးမားသ႔ လႊေျပာငး၍ အကအညေပးမညသက စစဉေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

９

定期的な面談の実施・行政機関への通報

၉ - ပမနေတြ႕ဆ

ေမးျမနးျခငးႏင အပခပေရးဌာနမားသ

႔ သတ

ငးပ႔ျခငး

ア

面談内容等

က - ေတ

ြ႕ဆေမးျမနးရမည

အေၾက

ာငးအရာမား စသ

ည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するものを全てにチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．１号特定技能外国人の労働状況

や生活状況を確認するため，当該

外国人及びその監督をする立場

にある者それぞれと定期的な面

談を実施する က။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင

လပသား၏ အလပလပမႈအေျခအေနႏင ရငသနေနထငေရးအေျခအေနက စစေဆး အတညျပရန သကဆငရာ ႏငငျခားသား၊ ၎၏ႀကးၾကပသအသးသး တ႔ႏင ပမန ေတြ႕ဆေမးျမနးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

□ 対面 □ 書面（アンケート配布） □ その他（ ） □မကႏာခငးဆင □စာရြကစာတမး(ေမးခြနးစစတမးလႊာေပးေဝျခငး) □အျခား ( )

ｂ．再確認のため，生活オリエンテ

ーションにおいて提供した情報

について，改めて提供する ခ။ ထပမစစေဆးအတညျပရန ရငသန

ေနထငေရးေနသားကေစရန ေပးအပထထား ေသာ သတငးအခကအလကမားႏင ပတသက၍ အသစတဖန ေပးအပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □(ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｃ．労働基準法その他の労働に関す

る法令の規定に違反しているこ

とを知ったときは，労働基準監督

署その他の関係行政機関へ通報

する ဂ။ အလပသမားစသတမတခကဥပေဒအျပင

အျခားအလပသမားဆငရာ ဥပေဒျပ႒ာနး ခကမား ခးေဖာကေၾကာငးေတြ႕ရလင အလပသမားစသတမတခကႀကးၾကပ ေရးမးအျပင အျခားသကဆငရာအပခပ ေရးအဖြ႕အ႕အစညးမားကပါသတငးပ႔ရမည။

□有（認知次第実施） □無（ ） □ရ (အသအမတျပၿပးသညႏငင ေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は

旅券及び在留カードの取上げ等

その他の問題の発生を知ったと

□有（認知次第実施） □無（ ） □ရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

きは，その旨を地方出入国在留管

理局に通報する ဃ။ သတမတေဖာျပပါကြၽမးကငမႈ အရည

အခငးႏငမဆငေသာ လႈပရားေဆာငရြက မႈ စသည လဝငမႈႀကးၾကပေရးဥပေဒခး ေဖာကျခငး သ႔မဟတ ပတစပ႔ႏင ေနထင ခြငကဒသမးယျခငး စသည အျခား ျပနာမား ျဖစပြားမႈက သရလင ထကစၥက ေဒသခလဝငမႈႀကးၾကပေရးႏငင ေနထငေရးစမခန႔ခြမႈ႐းသ႔သတငးပပ႔ရမည။

(အသအမတျပၿပးသညႏငင ေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

イ 実施言語 ခ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

ウ 実施予定時期 ဂ - ေဆာငရြကမညအခနကာလ

か月に１回以上 လလင ၁ ႀကမအထက

（注意） １ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。た

だし，申請を同時に行う場合に限る。 ２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。 ３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。 ４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。 ５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。 ６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ記載すること。 ７ Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，支援担当者が支援を実施する場合は氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託を受けた第三者が支援を実施する場合は

氏名及び所在地を記載すること。 ８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。 ９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスか

ら選択すること。 10 Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。 (သတျပရန) ၁ အကအညယမညသဥးေရ တစဥးထကပၿပး အကအညေပးေရးလပငနးအေၾကာငးအရာသညလညး တစခတညးျဖစေနလင ေကာလ I ရ [၁ အမညအျပညအစ] ေနရာတြင [သးျခားလစာရငးစာရြကအတငး] ဟ ေရးသားေဖာျပၿပး ေကာလ I ပါကစၥရပမားက

(စတႀကကပစျဖင) ေရးသားေဖာျပထားေသာ လစာရငးက ပးတြတငျပ၍ ရပါသည။ သ႔ေသာ တစခနတညးေလာကထားရပါမည။ ၂ အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးကယတငမ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသားကညေထာကပေရးအစအစဉက ေဆာငရြကမသာလင ေကာလ ၄ က ေဖာျပရမည။ ၃ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသားကညေထာကပေရးအစအစဉေဆာငရြကမႈအားလးက မတပတငျခငးအကအညေပးေရးအဖြ႕အစညးသ႔ ကနထ႐ကအပႏေဆာငရြကေစမသာလင ေကာလ III တြငေရးသားေဖာျပရမည။ ၄ - အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးသည ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ သ႔မဟတ ၉ အကြကပါ အကအညေပးေရးလပငနးအသးသးက အျခားသထ ကနထ႐ကအပႏလင ကနထ႐ကစာခပမတက ပးတြတငျပရမည။

၅ - ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေသာ [ေဆာငရြကမညအစအစဉ] ေကာလတြင သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစၿပး ေဆာငရြကမညအစအစဉ [ရ] လင ေဆာငရြကမညအခနကာလက လတရငး ေရးသားေဖာျပၿပး [မရ] လင သကဆငရာအကအညမား မေပးရသညအေၾကာငးရငးႏငပတသက၍ လကသညးကြငးအတြငး ေရးသားေဖာျပရမည။

၆ အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးမ အကအညမားက (မတပတငျခငးအကအညေပးေရးအဖြ႕အစညးသ႔ ကနထ႐ကအပႏျခငးမလြ၍) အျခားသထကနထ႐ကအပႏမသာလင ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေသာ [ကနထ႐ကေပးမေပး] ေကာလတြင ေရးသားေဖာျပရမည။

၇ - အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသက အကအညေပးေရးက ေဆာငရြကလင ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေသာ [အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ] ေကာလတြင အမညအျပညအစႏငတကြ လကသညးကြငးအတြငး ရာထးက ေရးသားေဖာျပရမညျဖစၿပး အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးထမ ကနထ႐ကရရေသာ အျခားသက အကအညေပးေရးက ေဆာငရြကလင အမညအျပညအစႏငတကြ တညေနရာက ေရးသားေဖာျပရမည။

၈ ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၄ အထႏင ၈ ၊ ၉ ရ [ေဆာငရြကပနညးလမး] ေကာလတြင သကဆငသညမားက အမနျခစရမည။ [အျခား] က အမနျခစပါက ထေဆာငရြကပနညးလမးက လကသညးကြငးအတြငး ေရးသားျပရမည။ ၉ ေကာလ IV ရ နပါတ ၃ - က - ဃ။ ပါ [အခနးအကယအဝနး] ႏငပတသက၍ [လ ၁ ဥးစာ အကယ ၇.၅ စတရနးမတာေအာက] က အမနျခစလင ခေပးမညေနစရာအခနးအကယအဝနးသည ၄.၅ စတရနးမတာအထက သ႔မဟတ ေအာက ျဖစမျဖစႏငပတသက၍

သကဆငသညက လကသညးကြငးအတြငးရ အမနျခစအကြကက ေရြးခယရမည။ ၁၀ ေျဖရငးေဆာငရြကေပးႏငေသာေန႔ရကမားႏငပတသက၍ ထေန႔ရကကာလအပငးအျခားက ေကာလ IV ရ နပါတ ၆ - ခ ပါ [ေျဖရငးေဆာငရြကေပးမညအခန] ေကာလ တြင ေရးသားေဖာျပရမည။

上記のとおり支援を実施します。 また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。 အထကတြငေဖာျပထားသညအတငး အကအညေပးေရးလပငနးမားက ေဆာငရြကပါမည။ ထ႔အျပင အကအညယမညသ အျပညအဝနားလညႏငေသာ ဘာသာစကားျဖင ဤစာတမးက ဘာသာျပနဆကာ ထတေပးထားၿပး စာပါအေၾကာငးအရာမားႏငပတသက၍ အျပညအဝ ရငးျပထားပါသည။

特定技能所属機関の氏名又は名称 အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညး၏ အမညအျပညအစ သ႔မဟတ အေခၚအေဝၚ

作 成 責 任 者 の 氏 名 စာတမးေရးဆြသ၏ အမညအျပညအစ

㊞ တဆပတးထရန

本書面について， 語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。 ဤစာတမးႏငပတသက၍ ဘာသာျဖင ဘာသာျပနစာ ထတေပးသညက လကခရရၿပး ၎အေၾကာငးအရာမားႏငပတသက၍ ရငးျပခရၿပးျဖစကာ အျပညအဝနားလညပါသည။

署 名 日 年 月 日 လကမတထးေသာေန႔စြ ႏစ လ ရက

１ 号 特 定 技 能 外 国 人の 署 名 အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသား၏ ထးၿမလကမတ

参考様式第１－２４号

ရညနးပစအမတ ၁-၂၄

通算 E

つうさん

AA E 在 留 E

ざいりゅう

A A E期間 E

きかん

Aに A E係る E

かかる

AA E誓 E

せい

A A E約 E

やく

AA E書 E

しょ

စစေပါငးေနထငခငကာလင ပတသကေသာ ကျမးကျနလာ

「特定と く て い

技能ぎ の う

１号い ち ご う

」への 在留ざいりゅう

資格し か く

変更へ ん こ う

許可き ょ か

又ま た

は「特定と く て い

技能ぎ の う

１号い ち ご う

」に 係るか か る

在留ざいりゅう

期間き か ん

更新こ う し ん

許可き ょ か

を 受けるう け る

に 当たってあ た っ て

，下記か き

の 事項じ こ う

について 誓約せ い や く

しま

す。

「ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား အမတ ၁」သ ေနထငခငအား ေြပာငးလခငြပရန ေလာကထားခငြပြခငး သမဟတ 「ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား အမတ ၁」ငသကဆငေသာ ေနထငခငအား ေြပာငးလခငြပြခငးက လကခရန ေအာကေဖာြပပါ ကစရပများက ကျနဆအပပါသည။

記

မတချက

「特定とくてい

技能ぎ の う

１号いちごう

」での 通算つうさん

在留ざいりゅう

期間き か ん

が ５年ご ね ん

に 達したた っ し た

時点じ て ん

で「特定とくてい

技能ぎ の う

１号いちごう

」の 活動かつどう

を 終了しゅうりょう

し，「特定とくてい

技能ぎ の う

２号ごう

」への 移行い こ う

をする 場合ば あ い

等を

除いての ぞ い て

帰国き こ く

します。 「ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား အမတ ၁」၏ စစေပါငး ေနထငခငကာလ ၅စြပညသညင

「ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား အမတ ၁」၏ လပရားေဆာငရ�ကမများမာ ပးဆးသားပြဖစ၍ 「ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား အမတ ၂」သ ေြပာငးြခငးစသညတက ချနလပပး မမငငသ ြပနပါမည။

年 月 日 စ လ ရက

申請人署名 ေလာကထားသ လကမတ

参考様式第５－７号 ရညနးပစအမတ ၅ - ၇

報 酬 支 払 証 明 書

ေဘာနပစ ေငေပးေချမ သကေသခစာ

月分（ 月 日から 月 日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

လစာ( လ ရကမ လ ရကစာ) အတက ေဘာနပစက ေအာကပါအတငး ေပးေချခသည။

１ 対象労働者

၁ ေပးေချမညအလပသမား

①氏名（ローマ字）

① အမည (အဂလပအကရာြဖင)

②性 別

②လငအမျးအစား

男 ・ 女

ကျား . မ

③生 年 月 日

③ ေမးသကရာဇ

④国籍・地域

④ ငင . ေဒသ

⑤在留カード番号

⑤ ေနထငခငကတြပားအမတ

２ 報酬

၂ ေဘာနပစ

①報 酬 総 額

① ေဘာနပစေင စစေပါငး

円

ယနး

②現 金 支 給 額

② ေငသားေပးေချမပမာဏ

円

ယနး

③支 給 日

③ ေပးေချရက

年 月 日

စ လ ရက

（注意） (သတြပရန) １ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。 ၁ အထကပါ ၂ ① တင တယြခငးမြပမ ေဘာနပစေင စစေပါငးက ြဖညသငးရန။ ２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。 ၂ အထကပါ ၂ ② တင တယပးေန�က ကျနရသည ေဘာနပစေငက ြဖညသငးရန။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထကပါ အေကာငးအရာများအားလး မနကနေကာငး ေထာကခပါသည။

年 月 日

စ လ ရက

特定技能所属機関の氏名又は名称 အထးကမးကျငလပသားေဆာငရ�ကမညအဖအစညး၏ အမညအြပညအစင အေခအေဝ

作成責任者 役職・氏名 ㊞

ေရးဆသညပဂလ၏ အမညအြပညအစင ရာထး ㊞

給与支給者 役職・氏名 ㊞

ေငေပးေချသ၏ ရာထးင အမညအြပညအစ ㊞

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。

ေဘာနပစငပကသက၍ အလပခနအပမ အချကများထမ ေဘာနပစပမာဏအတငး ြဖစသညက အတညြပကာ ေသေသချာချာ န�းလညသေဘာေပါကပး အထကေဖာြပပါအတငး ေထာကပမက လကခရရပါသည။

年 月 日

စ လ ရက

特定技能外国人の署名

ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား၏ လကမတ

参考様式第５－８号 ရညနးပစအမတ၅ - ၈

生活オリエンテーションの確認書

လပကငေနထငမအတညြပလာ

１ 私の日本での生活一般に関する事項 ၁ ကပ၏ဂျပနတငလပကငေနထငမေယဘယျအေကာငးအရာများ

２ 私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は

履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項 ၂ ကပသညလဝငမကးကပေရးစမခနခမငဒကသညအသအမတြပဥပေဒ၁၉ပဒမ၁၆၊အြခားေသာအစးရမချမတထားေသာစညးမျးများ

အတငး လကန�ေနထငြခငး၊ တစဖနတငြပေလာကထားရမညငငသမဟတေဒသတငးြပညသပငအဖအစညးများထသ အေကာငးကားြခငးင

အြခားေသာကစရပများ

３ 私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の

委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又

は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先 ၃ ကပသညန�းလညထားရမညြဖစေသာအထးကမးကျငလပသားေဆာငရ�ကမညအဖအစညးငသတမတအထးကမးကျငလပသား

ေဆာငရ�က

မညအဖအစညးမစာချပများအတငးကပကလကေတအကအညေပးမညပဂလငေဆးေးကာတငကားမများြပလပြခငးကကညေဆာငရ�က

ေပးမညပဂလ၏ဆကသယရမညလပစာ၊ ၎ငးတကတငြပေလာကထားရမညငင သမဟတေဒသတငးြပညသပငအဖအစညးများထသ

ဆကသယရမညလပစာ

４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項 ၄ ကပအြပညအဝန�းလညငေသာဘာသာစကားြဖငေဆးကသမခယငေသာေဆးကသေရးအဖအစညးများဆငရာကစရပများ

５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項 ၅ သဘာဝေဘးငရာဇဝတမကာကယြခငးဆငရာကစရပများ၊တတရကဖျားန�ြခငးအြပငအေရးေပြဖစပားချနတင ေြဖရငးေဆာငရ�ကရန

လအပေသာကစရပများ

６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に

必要な事項 ၆ ြပညအဝငအထကသမဟတအလပအကငဆငရာဥပေဒြပာနးချကများချးေဖာကေကာငးသရရချနရေြဖရငးနညးများအြပင ကပအတက

ဥပေဒအရအကာအကယေပးရာတငလအပေသာကစရပများ

について， ငပတသက၍

年 月 日 時 分から 時 分まで စ လ ရက န�ရ မနစမ န�ရ မနစအထ

年 月 日 時 分から 時 分まで စ လ ရက န�ရ မနစမ န�ရ မနစအထ

年 月 日 時 分から 時 分まで စ လ ရက န�ရ မနစမ န�ရ မနစအထ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称 အထးကမးကျငလပသားေဆာငရ�ကမညအဖအစညး( သမဟတမတပတငြခငးအကအညေပးေရးအဖအစညး)

၏အမညအြပညအစသမဟတအေခအေဝ

説明者の氏名 ရငးလငးသ၏အမညအြပညအစ ㊞

から説明を受け，内容を十分に理解しました。 မရငးလငးချကကလကခရရပးေဖာြပချကပါအေကာငးအရာများကလညးအြပညအဝန�းလညပါသည။

特定技能外国人の署名 年 月 日 ငငြခားသားအထးကမးကျငလပသား၏လကမတ စ လ ရက