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日常生活機能評価 評価の手引き
１．評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修、 。 、を修了したもの あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい なお
研修は直近の研修とし、院内での研修担当者は、概ね 年以内の関係機関による研修を3受けていることが望ましい。
２．評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。３．評価の対象は、回復期リハビリテーション病棟に入院した患者とし、日常生活機能評
価について、入院時と退院時又は転院時に評価を行うこと。なお当該患者が転院前の病院で地域連携診療計計画評価料が算定されている場合については、入院時の日常生活機能評価について、当該患者の診療計画の中に記されている日常生活機能評価を用いること。
４．評価は記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。５．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態
に基づいて評価を行う。６．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を
行うこと。７．医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には 「できない」又は「全介、
助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。８．当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。
動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
９．ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする。．日常生活機能評価に係る患者の状態については、担当の看護師、理学療法士等によっ10て記録されていること。
１ 床上安静の指示項目の定義
医師の指示書やクリニカルパス等に、床上安静の指示が記録されているかどうかを評価する項目である 『床上安静の指示』は、ベッドから離れることが許可されてい。ないことである。
選択肢の判断基準
「なし」床上安静の指示がない、あるいは指示の記録がない場合をいう。
「あり」床上安静の指示があり、かつ医師の指示書にこの記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
床上安静の指示は、記録上｢床上安静｣という語句が使用されていなくても、｢べッド上フリー｣、｢ベッド上ヘッドアップ30度まで可｣等、ベッドから離れることが許可されていないことを意味する語句が指示内容として記録されていれば『床上安静の指示』とみなす。
一方、｢ベッド上安静、ただしポータブルトイレのみ可｣等、日常生活上、部分的に「 」 。でもベッドから離れることが許可されている指示は 床上安静の指示 とみなさない
「床上安静の指示」の患者でも、車椅子、ストレッチャー等で検査、治療、リハビリテーション等に出棟する場合があるが、日常生活上は「床上安静の指示」であるため「あり」とする。
２ どちらかの手を胸元まで持ち上げられる項目の定義
『どちらかの手を胸元まで持ち上げられる』は、患者自身で自分の手を胸元まで持っていくことができるかどうかを評価する項目である。
ここでいう「胸元」とは、首の下くらいまでと定め 「手」とは手関節から先と定、
める。座位、臥位等の体位は問わない。
選択肢の判断基準
「できる」いずれか一方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合をいう。座位ではできなくても、臥位ではできる場合は 「できる」とする。、
「できない」調査時間内を通して、介助なしにはいずれか一方の手も胸元まで持ち上げられない場合、あるいは関節可動域が制限されているために介助しても持ち上げられない場合をいう。
判断に際しての留意点
関節拘縮により、もともと胸元に手がある場合や、不随意運動等により手が偶然胸元まで上がったことが観察された場合は、それらを自ら動かせないことから「できない」と判断する。上肢の安静・抑制・ギプス固定等の制限があり、自ら動かない、動かすことができない場合は「できない」とする。調査時間内にどちらかの手を胸元まで持ち上げる行為が観察できなかった場合は、この行為を促して観察する。
３ 寝返り項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、きちんと横向きにならなくても、横たわったまま左右のどちらかに向きを変える動作である。
選択肢の判断基準
「できる」何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点
「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。
４ 起き上がり項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。
選択肢の判断基準
「できる」１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても 補助具等を使って自力で起き上がることができれば で、 「きる」となる。
５ 座位保持項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
選択肢の判断基準
「できる」支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。ここでいう「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず 「座位がとれるか」についてのみ判断する。、
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ 度以上を目安と60する。
６ 移乗項目の定義
移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
『 』 、「 」、「 」、ここでいう 移乗 とは ベッドから車椅子へ ベッドからストレッチャーへ「ベッドからポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準
「できる」介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「見守り・一部介助が必要」
直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。ストレッチャ－への移動の際に、患者が自力で少しずつ移動できる場合、看護師等が危険のないように付き添う場合も「見守り・一部介助が必要」となる。
「できない」自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が自分では動けず、イージースライダー等の移乗用具を使用する場合は「できない」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており 、看護師等が介助を行っている場合は 「見守り・一部介助） 、が必要」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「できない」とする。移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は 「で、きる」とする。
７ 移動方法項目の定義
『移動方法』は、ある場所から別の場所へ移る場合の方法を評価する項目である。
選択肢の判断基準
｢介助を要しない移動｣、 、 、 、 、杖や歩行器等を使用せずに自力で歩行する場合 あるいは 杖 手すり 歩行器
歩行器の代わりに点滴スタンド、シルバー車、車椅子等につかまって歩行する場合をいう。また、車椅子を自力で操作して、自力で移動する場合も含む。
「介助を要する移動（搬送を含む 」）（ 、 ） 、 。搬送 車椅子 ストレッチャー等 を含み 介助によって移動する場合をいう
判断に際しての留意点
この項目は、患者の能力を評価するのではなく、移動方法を選択するものであるため、本人が疲れているからと、自力走行を拒否し、車椅子介助で移動した場合は｢介助を要する移動｣とする。
８ 口腔清潔項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準
「できる」口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には 『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の、手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含
。 、 。まれる 舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布 口腔内吸引のみは口腔清潔に含まないまた、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
ただし、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は 「できる」とする。、
９ 食事摂取項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準
「介助なし」介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合は、介助は発生しないので｢介助なし｣とする。
「一部介助」必要に応じて、食事摂取の行為の一部を介助する場合をいう。また、食卓で食
（ 、 、 、 、べやすいように配慮する行為 小さく切る ほぐす 皮をむく 魚の骨をとる蓋をはずす等）が行われている場合をいう。必要に応じたセッティング（食べやすいように配慮する行為）等、食事中に１つでも介助すれば｢一部介助｣とする。見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
判断に際しての留意点
食事は、種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は 「自立度の低い、方」で評価する。
、 。 、 、 、家族が行った行為 食欲の観察は含まない また 看護師等が行う パンの袋切り食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。
１０ 衣服の着脱項目の定義
衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日。 、 、 、 、常生活上必要とし着用しているものをいう パジャマの上衣 ズボン 寝衣 パンツ
オムツ等を含む。
選択肢の判断基準
「介助なし」介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場
合も含む。「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助
、 、 、を容易にするために腕を上げる 足を上げる 腰を上げる等の行為を行っても、 「 」着脱行為そのものを患者が行わず 看護師等がすべて介助した場合も 全介助
とする。
判断に際しての留意点
衣類の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。また、通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状況で評価する。
１１ 他者への意思の伝達項目の定義
患者が他者に何らかの意思伝達ができるかどうかを評価する項目である。背景疾患や伝達できる内容は問わない。
選択肢の判断基準
「できる」常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況をいう。筆談、ジェスチャー等で意思伝達が図れる時は｢できる｣と判断する。
「できる時とできない時がある」患者が家族等の他者に対して意思の伝達ができるが、その内容や状況等によって、できる時とできない時がある場合をいう。例えば、家族には通じるが、看護師等に通じない場合は、｢できる時とできない時がある｣とする。
「できない」どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合をいう。また、重度の認知症や意識障害によって、自発的な意思の伝達ができない、あるいは、意思の伝達ができるか否かを判断できない場合等も含む。
判断に際しての留意点
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
１２ 診療・療養上の指示が通じる項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、理解でき実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準
「はい」診療・療養上の指示に対して、適切な行動が常に行われている場合、あるいは指示通りでない行動の記録がない場合をいう。
「いいえ」診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合、かつ指示通りでない行動の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
、 、 。 、精神科領域 意識障害等の有無等 背景疾患は問わない 指示の内容は問わないがあくまでも診療・療養上で必要な指示であること、及びその指示が適切な時刻に行われた状態で評価されることを前提とする。
、 、医師の話を理解したように見えても 意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。少しでも反応があやふやであったり、何回も同様のことを言ってきたり、看護師等の指示と違う行動をするようであれば、｢いいえ｣と判断する。
１３ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」及び「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」が確認された場合をいう。
選択肢の判断基準
「ない」過去１週間以内に危険行動がなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「ある」過去１週間以内に危険行動があった場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
患者の危険行動にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の評価を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動の有無を評価するものではない。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。
なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。
別紙22
短期滞在手術同意書
（患者氏名） 殿
平成 年 月 日
病 名
症 状
治 療 計 画
検査内容及び日程
手術内容及び日程
手術後に起こりうる
症状とその際の対処
（主治医氏名） 印
私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で短期滞在手術をうける
ことに同意します。
（患者氏名） 印
別紙２３
栄養管理計画書
計画作成日 . . ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 殿 （男・女） 病 棟 明・大・昭・平 年 月 日生（ 歳） 担 当 医 師 名 入院日； 担当管理栄養士名 入院時栄養状態に関するリスク
栄養状態の評価と課題
栄養管理計画
目標
栄養補給に関する事項
栄養補給量
・ｴﾈﾙｷﾞｰ kcal ・たんぱく質 g
・水分 ・
・ ・
栄養補給方法 □経口 □経腸栄養 □静脈栄養
食事内容
留意事項
栄養食事相談に関する事項
入院時栄養食事指導の必要性 □なし□あり（内容 実施予定日： 月 日
栄養食事相談の必要性 □なし□あり（内容 実施予定日： 月 日
退院時の指導の必要性 □なし□あり（内容 実施予定日： 月 日
備考
その他栄養管理上解決すべき課題に関する事項
栄養状態の再評価の時期 実施予定日： 月 日
退院時及び終了時の総合的評価
別紙２４
A：適切に行われている、あるいは十分であるB：適切に行われているが改善が必要、あるいは十分ではないC：不適切である、あるいは行われていないX：判定不能(当該医療機関では実施の必要性がない項目、確認が行えない項目等)
評価 コメント
１．院内感染対策委員会 １）委員会が定期的に開催されている
２）病院長をはじめとする病院管理者が参加している
３）議事録が適切である
２．感染制御を実際に行う 組織（ICT）
１）専任の院内感染管理者を配置、感染防止に係る部門を設置している
２）感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師がいる
３）感染対策に5年以上の経験を有し，感染管理に関わる適切な研修を終了した専任看護師がいる
４）3年以上の勤務経験を有し、感染対策に関わる専任の薬剤師がいる
５）3年以上の勤務経験を有し、感染対策に関わる専任の検査技師がいる
評価 コメント
１．感染対策マニュアル １）感染対策上必要な項目についてのマニュアルが整備されている
２）必要に応じて改定がなされている
２．教育 １）定期的に病院感染対策に関する講習会が開催されている
２）講習会に職員1名あたり年2回出席している
３）必要に応じて部署ごとの講習会や実習が行われている
４）全職員に対し院内感染について広報を行う手段がある
５）外部委託職員に教育を実施している（または適切に指導している）
３．サーベイランスと インターベンション
１）部署を決めて必要なサーベイランスが行われている
２）サーベイランスデータを各部署にフィードバックしている
３）サーベイランスのデータに基づいて必要な介入を行っている
評価基準
A．感染対策の組織
※医師または看護師のうち 1人は専従であること
B．ICT活動
感染防止対策地域連携加算チェック項目表
評価実施日： 年 月 日 評価対象医療機関名：
４）アウトブレイクに介入している
５）検査室データが疫学的に集積され，介入の目安が定められている。
４．抗菌薬適正使用 １）抗菌薬の適正使用に関する監視･指導を行っている
２）抗MRSA薬の使用に関する監視･指導を行っている
３）抗菌薬の適正使用に関して病棟のラウンドを定期的に 行っている
４）抗MRSA薬やカルバペネム系抗菌薬などの広域抗菌薬に対して 使用制限や許可制を含めて使用状況を把握している
５．コンサルテーション １）病院感染対策に関するコンサルテーションを日常的に行っている
２）コンサルテーションの結果が記録され、院内感染対策に 活用されている
３）迅速にコンサルテーションを行うシステムが整っている
６．職業感染曝露の防止 １）職員のHBｓ抗体の有無を検査している
２）HB抗体陰性者にはワクチンを接種している
３）結核接触者検診にＱＦＴを活用している
４）麻疹，風疹，ムンプス，水痘に関する職員の抗体価を把握し，必要に 応じてワクチン接種を勧奨している
５）針刺し、切創事例に対する対応，報告システムが整っている
６）安全装置付きの機材を導入している
７．ICTラウンド １）定期的なICTラウンドを実施している
２）感染対策の実施状況についてチェックを行っている
３）病棟のみならず、外来、中央診療部門等にもラウンドを行っている
評価 コメント
１．外来患者の感染隔離 １）感染性の患者を早期に検出できる（ポスターなど）
２）感染性の患者に早期にマスクを着用させている
３）感染性の患者とそれ以外の患者を分けて診療できる
２．外来診察室 １）診察室に手洗いの設備がある
C．外 来
２）各診察室に擦式速乾性手指消毒薬がある
３）各診察室に聴診器などの医療器具の表面を消毒できるアルコール綿などがある
３．外来処置室１）鋭利器材の廃棄容器が安全に管理されている（廃棄容器の蓋が開いていない、など）
２）鋭利器材の廃棄容器が処置を行う場所の近くに設置してある
３）検査検体が適切に保管してある
４．抗がん化学療法外来 １）薬剤の無菌調製が適切に実施されている
２）咳エチケットが確実に実施されている
３）患者および職員の手指衛生が適切に行われている
評価 コメント
１．病室 １）部屋ごとに手洗い場がある
２）床や廊下に物品が放置されていない
３）必要なコホーティングが行われている
４）隔離個室の医療器具は専用化されている
５）隔離個室には必要なＰＰＥが準備されている
６）空調のメンテナンスが行われ、HEPA filterが定期的に交換 されている
２．スタッフステーション １）水道のシンク外周が擦拭され乾燥している
２）鋭利機材の廃棄容器が適切に管理されている
３）鋭利機材の廃棄容器が必要な場所に設置されている
４）臨床検体の保存場所が整備されている
３．処置室 １）清潔区域と不潔区域を区別している
２）滅菌機材が適切に保管され，使用期限のチェックが 行われている
３）包交車が清潔と不潔のゾーニングがなされている
４）包交車に不要な滅菌機材が積まれていない
D．病 棟
４．薬剤の管理 １）清潔な状況下で輸液調整が実施されている
２）希釈調製したヘパリン液は室温に放置されていない
３）薬品保管庫の中が整理されている
４）薬剤の使用期限のチェックが行われている
５）薬剤開封後の使用期限の施設内基準を定めている
６）保冷庫の温度管理が適切になされている
評価 コメント
１．着衣および環境 １）入室時に手指衛生を実施している
２）処置者は半そでの着衣である
３）処置者は腕時計をはずしている
４）ベッド間隔に十分なスペースがある
５）手洗いや速乾式手指消毒薬が適切に配置されている
評価 コメント
１．手洗い １）職員の手指消毒が適切である
２）職員の手洗いの方法が適切である
３）手袋を着用する前後で手洗いを行っている
４）手指消毒実施の向上のための教育を継続的に行っている
２．手袋 １）手袋を適切に使用している
２）手袋を使用した後、廃棄する場所が近くにある
３．個人防御具(PPE) １）必要なときにすぐ使えるように個人防御具（PPE)が整っている
２）マスク、ゴーグル、フェイスシールド、キャップ、ガウンなどのPPEの使用基準、方法を職員が理解している
３）個人防護具(PPE)の着脱方法を教育している
評価 コメント
１．空気感染予防策 １）結核発症時の対応マニュアルが整備されている*
E．ICU
F．標準予防策
G．感染経路別予防策
２）陰圧個室が整備されている
３）麻疹発症時の対応マニュアルが整備されている*
４）水痘発生時の対応マニュアルが整備されている*
５）N95マスクが常備してある
２．飛沫感染予防対策 １）インフルエンザ発症時の対応マニュアルが整備されている*
２）風疹発症時の対応マニュアルが整備されている*
３）流行性耳下腺炎発症時の対応マニュアルが整備されている*
４）可能ならば個室隔離としている
５）個室隔離が困難な場合、コホーティングしている
６）ベッド間隔が１メートル以上取られている
７）サージカルマスクの着用が入室前に可能である
８）飛沫感染対策が必要な患者であることが職員に周知されている
３．接触感染予防策 １）MRSAが検出された場合の対応マニュアルが整備されている*
２）手袋が適切に使用されている
３）必要なPPEが病室ごとに用意されている
４）処置時にはディスポのエプロンを用いている
５）処置時必要な場合はマスクを着用している
６）必要な場合には保菌者のスクリーニングを行っている
７）シーツやリネン類の処理が適切である
＊マニュアルの評価項目：連絡体制。感受性者サーベイランスの期間、範囲が明瞭である。ワクチンやγ‐グロブリンの接種対象者が明確である。消毒薬の選択と実施方法、接触感受性職員の就業制限が規定してある、などを確認する
評価 コメント
1）除毛は術直前に行っている
２）周術期抗菌薬がマニュアルで規定されている
H．術後創感染予防
３）必要な場合，抗菌薬の術中追加投与が行われている
４）バンコマイシンをルーチンに使用していない（または使用基準がある）
評価 コメント
１．尿道カテーテル １）集尿バッグが膀胱より低い位置にあり、かつ床についていない
２）閉塞や感染がなければ、留置カテーテルは定期的に交換しない
３）集尿バッグの尿の廃棄は、排尿口と集尿器を接触させない
４）尿の廃棄後は患者毎に未滅菌手袋を交換している
５）日常的に膀胱洗浄を施行していない
６）膀胱洗浄の際に抗菌薬や消毒薬をルーチンに局所に用いることはない
２．人工呼吸器 １）加湿器には滅菌水を使用している
２）気管内吸引チューブはディスポのシングルユース又は 閉鎖式である
３）定期的に口腔内清拭を行っている
３．血管内留置カテーテル １）中心静脈カテーテル管理についてのマニュアルがある
２）中心静脈カテーテルの挿入はマキシマルバリアプリコーション（滅菌手袋、滅菌ガウン、マスク、帽子、大きな覆布）が行われている
３）高カロリー輸液製剤への薬剤の混入はクリーンベンチ内で行っている
４）輸液ラインやカテーテルの接続部の消毒には消毒用エタノールを用いている
５）ラインを確保した日付が確実に記載されている
６）ライン刺入部やカテ走行部の皮膚が観察できる状態で固定されている
７）末梢動脈血圧モニタリングにはディスポーザブルセットを 使用している
評価 コメント
１．医療器具 １）病棟での一次洗浄、一次消毒が廃止されている（計画がある）
２）生物学的滅菌保証・化学的滅菌保証が適切に行われている
３）消毒薬の希釈方法、保存、交換が適切である
I．医療器材の管理
J．洗浄・消毒・滅菌
４）乾燥が適切に行われている
２．内視鏡 １）内視鏡洗浄・管理が中央化されている（計画がある）
２）専任の内視鏡検査技師もしくは看護師が配置されている
３）用手洗浄が適切に行われている
４）管腔を有する内視鏡は消毒ごとにアルコールフラッシュを行っている
５）消毒薬のバリデーションが定期的に行われている
６）自動洗浄・消毒機の管理責任者がいる
７）自動洗浄・消毒機の液の交換が記録されている
８）自動洗浄・消毒機のメインテナンスの期日が記録されている
９）内視鏡の保管が適切である
１０）内視鏡の表面に損傷がない
評価 コメント
１）廃棄物の分別、梱包、表示が適切である
２）感染性廃棄物の収納袋に適切なバイオハザードマークが 付いている
３）最終保管場所が整備されている
４）廃棄物の処理過程が適切である
評価 コメント
１．設備・機器 1）安全キャビネット（クラスⅡ以上）を備えている
２）安全キャビネットは定期点検（HEPAフィルターのチェック・交換等）が行われている
３）菌株保存庫（冷凍庫等）は、カギを掛けている
４）検査材料の一時保管場所が定められている
２．検査業務 １）安全対策マニュアル等が整備されている
２）業務内容によりN95マスク、手袋、専用ガウン等を着用している
K．医療廃棄物
L．微生物検査室
３）抗酸菌検査、検体分離等は安全キャビネット内で行っている
４）遠心操作は、安全装置付き遠心機を使用している
５）感染性検査材料用輸送容器が準備されている
６）廃棄容器にバイオハザードマークが表示されている
７）感染防止のための手洗い対策が適正である
８）感染性廃棄物が適正に処理されている
９）関係者以外の立ち入りを制限している
[記載上の注意]1) チェック項目について、当該医療機関の実情に合わせて適宜増減しても差し支えない。2)3)4)
評価を実施する医療機関は、コメント欄で内容を説明すること。特にB、Ｃ判定については、その理由を説明すること。
評価実施医療機関名： (評価責任者名：
評価を実施した医療機関は、できるだけ早期に本チェック項目表を完成させ、報告書として評価を受けた医療機関へ送付すること。また、評価を実施した医療機関は、報告書の写しを保管しておくこと。
評価を受ける医療機関は、当日までに根拠となる書類等を準備しておくこと。
別紙様式●
ADL 維持向上等体制加算に係る評価書
バーゼルインデックス（Barthel Index 機能的評価）
点数 質問内容 得点
1 食事
10 自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える
5 部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう）
0 全介助
2
車椅子から
ベッドへの
移動
15 自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）
10 軽度の部分介助または監視を要する
5 座ることは可能であるがほぼ全介助
0 全介助または不可能
3 整容 5 自立（洗面、整髪、歯 磨き、ひげ剃り）
0 部分介助または不可能
4 トイレ
動作
10 自立（衣服の操作、後始末を含む､ポータブル便器などを使用
している場合はその洗浄も含む）
5 部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する
0 全介助または不可能
5 入浴 5 自立
0 部分介助または不可能
6 歩行
15 45M 以上の歩行、補装具（車椅子、歩行器は除く）の使用の有
無は問わず
10 45M 以上の介助歩行、歩行器の使用を含む
5 歩行不能の場合、車椅子にて 45M 以上の操作可能
0 上記以外
7 階段
昇降
10 自立、手すりなどの使用の有無は問わない
5 介助または監視を要する
0 不能
8 着替え
10 自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む
5 部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える
0 上記以外
9 排便
コントロール
10 失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能
5 ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む
0 上記以外
10 排尿
コントロール
10 失禁なし、収尿器の取り扱いも可能
5 ときに失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む
0 上記以外
合計得点（ ／１００点）
※１ 得点：０～１５点 ※２ 得点が高いほど、機能的評価が高い。
別添６
＜通則＞
医科診療報酬点数表に記載する診療等に要する書面等は別紙のとおりである。
なお、当該別紙は、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載
されていれば、当該別紙と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該別紙の作成や保存等に当たっては、医師事務作業の負担軽減等の観点か
ら各保険医療機関において工夫されたいこと。
自筆の署名がある場合には印は不要であること。
※別紙9、11、15は欠番である。
別添７
基本診療料の施設基準等に係る届出書
保険医療機関コード
又は保険薬局コード
届 出 番 号
連絡先
担当者氏名：
電 話 番 号：
（届出事項）
［ ］の施設基準に係る届出
□ 当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法
令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。 □ 当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労
働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
□ 当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に
関する法律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。
□ 当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員
数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。
標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。
平成 年 月 日
保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名 印
殿
備考１ ［ ］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。
２ □には、適合する場合「レ」を記入すること。
３ 届出書は、正副２通提出のこと。
施設基準通知 名 称
第１ 夜間・早朝等加算 □ □ 年 月 □ 様式1
２ 時間外対応加算 □ □ 年 月 □ 様式2
２の２ 明細書発行体制等加算 □ □ 年 月 □ 様式2の2
２の３ 地域包括診療加算 □ □ 年 月 □ 様式●
３ 地域歯科診療支援病院歯科初診料 □ □ 年 月 □ 様式3
４ 歯科外来診療環境体制加算 □ □ 年 月 □ 様式4
４の２ 歯科診療特別対応連携加算 □ □ 年 月 □ 様式4の2
５ 一般病棟入院基本料 □ □ 年 月 □
５ 療養病棟入院基本料 □ □ 年 月 □
５ 結核病棟入院基本料 □ □ 年 月 □
５ 精神病棟入院基本料 □ □ 年 月 □ 様式5～11
５ 特定機能病院入院基本料 □ □ 年 月 □
５ 専門病院入院基本料 □ □ 年 月 □
５ 障害者施設等入院基本料 □ □ 年 月 □ 様式5～11,19
５ 有床診療所入院基本料 □ □ 年 月 □ 様式5,5の2,12～12の6
５ 有床診療所療養病床入院基本料 □ □ 年 月 □
第１ 総合入院体制加算 □ □ 年 月 □ 様式13及び13の２,様式●
２ 臨床研修病院入院診療加算 □ □ 年 月 □ 様式14又は14の2
２の２ 救急医療管理加算 □ □ 年 月 □ 様式14の3,様式●
３ 超急性期脳卒中加算 □ □ 年 月 □ 様式15
３の２ 妊産婦緊急搬送入院加算 □ □ 年 月 □ 様式16
４ 診療録管理体制加算 □ □ 年 月 □ 様式17
４の２ 医師事務作業補助体制加算 □ □ 年 月 □ 様式13の2,18,18の2
４の３ 急性期看護補助体制加算 □ □ 年 月 □ 様式8,9,10,13の2,13の3,18の3
４の４ 看護職員夜間配置加算 □ □ 年 月 □ 様式8,9,10,13の2,13の3,18の3
５ 特殊疾患入院施設管理加算 □ □ 年 月 □ 様式9,19,20
７ 看護補助加算 □ □ 年 月 □ 様式9,10,10の3,13の2,13の3
９ 療養環境加算 □ □ 年 月 □ 様式22
10 重症者等療養環境特別加算 □ □ 年 月 □ 様式23,23の2
11 療養病棟療養環境加算１ □ □ 年 月 □
11 療養病棟療養環境加算２ □ □ 年 月 □ 様式24,24の2
11の2 療養病棟療養環境改善加算１ □ □ 年 月 □
様式（別添７）今回届出
既届出
1 「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
2 「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。
3 「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。
4 届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。
算定しない
施設基準通知 名 称
様式（別添７）今回届出
既届出算定しない
11の2 療養病棟療養環境改善加算２ □ □ 年 月 □
12 診療所療養病床療養環境加算 □ □ 年 月 □ 様式25
12の2 診療所療養病床療養環境改善加算 □ □ 年 月 □ 様式25
12の3 無菌治療室管理加算 □ □ 年 月 □ 様式26の2
13 重症皮膚潰瘍管理加算 □ □ 年 月 □ 様式26
14 緩和ケア診療加算 □ □ 年 月 □ 様式20,27
14の2 有床診療所緩和ケア診療加算 □ □ 年 月 □ 様式20,27の2
15 精神科応急入院施設管理加算 □ □ 年 月 □ 様式9,20,28
16 精神病棟入院時医学管理加算 □ □ 年 月 □ 様式29
16の2 精神科地域移行実施加算 □ □ 年 月 □ 様式30
16の3 精神科身体合併症管理加算 □ □ 年 月 □ 様式31
17 精神科リエゾンチーム加算 □ □ 年 月 □ 様式20,31の2
17の2 強度行動障害入院医療管理加算 □ □ 年 月 □ 様式32の2
17の3 重度アルコール依存症入院医療管理加算 □ □ 年 月 □ 様式32の3
17の4 摂食障害入院医療管理加算 □ □ 年 月 □ 様式32の4
18 がん診療連携拠点病院加算 □ □ 年 月 □ 様式33
19 栄養サポートチーム加算 □ □ 年 月 □ 様式13の2,34
20 医療安全対策加算 □ □ 年 月 □ 様式35
21 感染防止対策加算 □ □ 年 月 □ 様式35の2,35の3
21の2 患者サポート充実加算 □ □ 年 月 □ 様式36
22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 □ □ 年 月 □ 様式37,37の2
22の2 ハイリスク妊婦管理加算 □ □ 年 月 □ 様式38
23 ハイリスク分娩管理加算 □ □ 年 月 □ 様式13の2,20,38
24 退院調整加算 □ □ 年 月 □ 様式39
24の2 新生児特定集中治療室退院調整加算 □ □ 年 月 □ 様式39
24の3 救急搬送患者地域連携紹介加算 □ □ 年 月 □ 様式39の2
24の4 救急搬送患者地域連携受入加算 □ □ 年 月 □ 様式39の2
24の5 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 □ □ 年 月 □ 様式39の3
24の6 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 □ □ 年 月 □ 様式39の3
25 総合評価加算 □ □ 年 月 □ 様式40
26 呼吸ケアチーム加算 □ □ 年 月 □ 様式13の2,様式40の2
26の2 後発医薬品使用体制加算 □ □ 年 月 □ 様式40の3
26の3 病棟薬剤業務実施加算 □ □ 年 月 □ 様式13の2,20,40の4
26の4 データ提出加算 □ □ 年 月 □ 様式40の5～40の8
27 地域歯科診療支援病院入院加算 □ □ 年 月 □ 様式41
第１ 救命救急入院料 □ □ 年 月 □ 様式13の2,20,42
2 特定集中治療室管理料 □ □ 年 月 □ 様式20,42,43
3 ハイケアユニット入院医療管理料 □ □ 年 月 □ 様式20,44
4 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 □ □ 年 月 □ 様式20,45
施設基準通知 名 称
様式（別添７）今回届出
既届出算定しない
4の2 小児特定集中治療室管理料 □ □ 年 月 □ 様式13の2,20,43,43の2,48
5 新生児特定集中治療室管理料１ □ □ 年 月 □ 様式20,42の2
5 新生児特定集中治療室管理料２ □ □ 年 月 □ 様式20,42の2
6 総合周産期特定集中治療室管理料 □ □ 年 月 □ 様式20,42の2
7 新生児治療回復室入院医療管理料 □ □ 年 月 □ 様式20,42の2,45の2
8 一類感染症患者入院医療管理料 □ □ 年 月 □ 様式8,9.46
9 特殊疾患入院医療管理料 □ □ 年 月 □ 様式9,20,47
10 小児入院医療管理料１ □ □ 年 月 □
10 小児入院医療管理料２ □ □ 年 月 □ 様式9,13の2,48～48の3
10 小児入院医療管理料３ □ □ 年 月 □
10 小児入院医療管理料４ □ □ 年 月 □
10 小児入院医療管理料５ □ □ 年 月 □
11 回復期リハビリテーション病棟入院料１ □ □ 年 月 □ 様式8,9,20
11 回復期リハビリテーション病棟入院料２ □ □ 年 月 □ 49～49の6
11 回復期リハビリテーション病棟入院料３ □ □ 年 月 □
12 地域包括ケア病棟入院料 □ □ 年 月 □ 様式●
13 特殊疾患病棟入院料１ □ □ 年 月 □ 様式9,20,24の2,51
13 特殊疾患病棟入院料２ □ □ 年 月 □ 様式9,20,24の2,51
14 緩和ケア病棟入院料 □ □ 年 月 □ 様式9,20,52
15 精神科救急入院料 □ □ 年 月 □ 様式8,9,20,53,54
16 精神科急性期治療病棟入院料１ □ □ 年 月 □ 様式9,20,53
16 精神科急性期治療病棟入院料２ □ □ 年 月 □
16の2 精神科救急・合併症入院料 □ □ 年 月 □ 様式9,20,53,55
16の3 児童・思春期精神科入院医療管理料 □ □ 年 月 □ 様式9,57
17 精神療養病棟入院料 □ □ 年 月 □ 様式9,20,24の2,55の2
19 認知症治療病棟入院料１ □ □ 年 月 □ 様式9,20,56
19 認知症治療病棟入院料２ □ □ 年 月 □
20 特定一般病棟入院料１ □ □ 年 月 □ 様式8,9,20,50～50の3,57の2
20 特定一般病棟入院料２ □ □ 年 月 □ 57の3
短期滞在手術基本料１ □ □ 年 月 □ 様式9,58
短期滞在手術基本料２ □ □ 年 月 □
※様式21は欠番
様式１
夜間・早朝等加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 診療時間の状況
曜日 表示している診療時間（AM00:00～PM00:00）
日曜
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
２ １週間の総診療時間 時間
３ 救急医療の確保に関する協力 有 ・ 無
[記載上の注意]
１ 「２」については、週により標榜時間が異なる場合には、４週間におけ
る１週平均時間を記載すること。
２ 「３」については、診療参加している保険医療機関での勤務状況又は在
宅当番医制等への参加状況が分かる書類を届出書添付すること。
様式２
時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出 ※該当するものに○
・時間外対応加算１ ・時間外対応加算２ ・時間外対応加算３
２ 標榜診療科
３ 当該診療所の
対応医師の氏名
４ 当該診療所の標榜
診療時間
５ あらかじめ患者に
伝えてある電話に応
答できない場合の体
制
※該当するものに○（複数可）
医師の携帯・自宅電話へ転送
留守録による応答後、速やかにコールバック
その他
６ 他の医療機関との
連携 ※
連携
医療
機関
名
７ 患者への周知方法 （電話番号、連携医療機関等）
８ 備考
※ 【他の医療機関との連携について】
時間外対応加算１又は時間外対応加算２の届出をする場合
やむを得ない事情により、当該医療機関で対応ができない場合には、十分な情報提供の上で連
携医療機関において対応する。
時間外対応加算３の届出をする場合
輪番により連携する医療機関数は３以下とする。
（注）具体的な内容については「７ 備考」欄に記載のこと（連携体制、診療情報の共有方法、連携医療機関
における対応体制等）。
様式２の２
１ はい
２ いいえ
１ オンライン請求
２ 電子媒体による請求
１ はい
２ いいえ
※）該当するものに○を記載すること。
１ 診療所である
２ レセプト電子請求を行っている
３ 明細書を無料で発行し、 その旨の院内掲示を行っている
明細書発行体制等加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式３
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数 年・月
常勤歯科 医師数
看護職員数 歯科衛生士数
年 月 名 名 名
２ 次の（１）～（４）のうち、該当するものに記入すること。
（１）紹介率
年・月 初診の患者 の数①
文書により紹介された患者の数②
紹介率 （＝②／①×100）％
年 月 名 名 ％
（３）別の保険医療機関において基本診療料に係る歯科診療特別対応加算及び歯
科訪問診療料を算定している患者について、文書により情報提供を受け、外
来診療を行った患者の数
年 月 ～ 年 月
歯科診療特別対応加算 名
歯科訪問診療料 名
月平均 名
（４）基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定している患者の数
年 月 ～ 年 月 名 月平均 名
【記載上の注意】
１．「２の（１）」については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いること。
２．「２の（２）」については、届出前１年間（暦年）の数値を用いること。
３．「２の（３）及び（４）」については、届出前３か月間（暦月）の数値を用いること。
（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計 件
歯科点数表
区分 件 数
歯科点数表
区分 件 数
歯科点数表
区分 件 数
J０１３の４ 件 J０３９ 件 J０７２ 件
J０１６ 件 J０４２ 件 J０７２－２ 件
J０１８ 件 J０４３ 件 J０７５ 件
J０３１ 件 J０６６ 件 J０７６ 件
J０３２ 件 J０６８ 件 J０８７ 件
J０３５ 件 J０６９ 件
J０３６ 件 J０７０ 件
様式４
歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
講習名（テーマ） 当該講習会の主催者 受講年月日 受講者名（常勤歯科医師名）
２ 歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
氏 名 （常勤・非常勤） 氏 名 （常勤・非常勤）
1． （常勤・非常勤） 3． （常勤・非常勤）
2． （常勤・非常勤） 4． （常勤・非常勤）
３ 当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称 装置・器具等の製品名 台数（セット数）
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器
(パルスオキシメーター)
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
そ
の
他
４ 緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称： 担 当 医 名 ：
所 在 地： 連 絡 方 法 ：
開 設 者 名 ： 搬 送 方 法 ：
５ 当該保険医療機関に設置されているユニット数・滅菌器具等
歯科用ユニット数： 台
滅 菌 器（製品名等）：
６ 院内掲示の例を添付
様式 4の 2
歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書
1 次の（１）（２）のうち、該当するものに○をつけ、記載すること。
（１）地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っている
保険医療機関
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施
設基準の届出年月日 年 月 日
（２）歯科診療所である保険医療機関
基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定している患者の
数
届出前３か月間
年 月 ～ 年 月
名 （月平均
名）
２ 当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称 装置・器具等の製品名 台数（セット数）
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パ
ルスオキシメーター)
酸素
救急蘇生キット
３ 別の医科診療の保険医療機関（医科併設の保険医療機関にあっては医科診
療科）との連絡調整を担当する者
氏名 職種等 氏名 職種等
４ 緊急時の連絡・対応方法
５ 緊急時の連携する医科診療の保険医療機関
① 名 称
② 所 在 地
③ 開 設 者 氏 名
④ 担 当 医 師 名
⑤ 調整担当者名
⑥ 連 絡 方 法
（注）医科併設の保険医療機関は④から⑥のみを記入すること。
