CELOSTNA OBRAVNAVA PACIENTA Z

RUPTURO MOŽGANSKE ANEVRIZME

(Diplomsko delo)

Maribor, 2018 Urška Slavič

CELOSTNA OBRAVNAVA PACIENTA Z

RUPTURO MOŽGANSKE ANEVRIZME

(Diplomsko delo)

Maribor, 2018 Urška Slavič

Mentor: viš. predav. mag. Maja Strauss

Somentor: izr. prof. dr. Gorazd Bunc

ZAHVALA

Zaključno delo posvečam mami, ki me je skozi celotno šolanje spremljala,

spodbujala in nudila oporo, kljub bolezni, s katero se zadnja leta spopada. Hvaležna

sem ti za ves trud, ki si ga vložila vame, da postanem nekaj v življenju. Vedi, da ti

bom vedno ob strani in se borila s teboj.

Za to temo diplomskega dela sem se odločila, ker sem pred leti izgubila očeta za isto

boleznijo. Ta preizkušnja mi je dala večjo moč v življenju, zato se mu zahvaljujem za

vse skupne trenutke in lepe spomine nanj.

Največja zahvala gre mentorici viš. predav. mag. Maji Strauss, univ. dipl. org. za

mentorstvo, vodenje in pomoč pri izdelavi diplomskega dela in somentorju izr. prof.

dr. Gorazdu Buncu, dr. med. za vso strokovno pomoč.

Prav tako se zahvaljujem svojima prijateljicama Nataši in Larisi, ter fantu

Sebastijanu za vso njihovo podporo, pomoč in ljubezen, saj so naredili moje življenje

srečnejše.

IZJAVA O AVTORSTVU IN ISTOVETNOSTI TISKANE IN

ELEKTRONSKE OBLIKE ZAKLJUČNEGA DELA

I

CELOSTNA OBRAVNAVA PACIENTA Z RUPTURO

MOŽGANSKE ANEVRIZME

POVZETEK

Teoretična izhodišča: Ruptura možganske anevrizme lahko v trenutku povzroči hude

posledice na možganih, ki lahko privedejo do smrti, invalidnosti ali popolne

ozdravitve. Možganske anevrizme delimo glede na obliko, lokacijo in vzrok. Po

rupturi pride v večini primerov do subarahnoidne krvavitve, ki zahteva takojšnje

ukrepanje. Potrebno je čimprejšnje diagnosticiranje in zdravljenje ter ustrezna in

strokovna nevrokirurška zdravstvena nega, da pacienta obravnavamo celostno.

Raziskovalne metode: V zaključnem delu smo uporabili opisno oz. deskriptivno

metodo dela ter metodo analize in sinteze. Primerjali in analizirali smo slovensko in

tujo strokovno literaturo, ter na koncu odgovorili na zastavljena raziskovalna

vprašanja.

Rezultati: Subarahnoidna krvavitev je nujno stanje, ki zahteva hiter transport v

bolnišnico in čimprejšnje diagnosticiranje. Zdravljenje je lahko endovaskularno ali

nevrokiruško. Po zdravljenju je potrebna obsežna nevrokirurška zdravstvena nega, ki

zahteva natančnost, strokovnost in usposobljenost zdravstvenega osebja. Pri oceni

pacientovega stanja upoštevamo nevrološko oceno in oceno vitalnih funkcij. Po

zdravljenju ima veliko pacientov posledice v nadaljnjem življenju.

Diskusija in zaključek: Pri rupturi možganske anevrizme je smrtnost tako visoka

zaradi same krvavitve v možgane, komplikacij, izida zdravljenja in pacientov, ki

umrejo preden pridejo do bolnišnice. Vloga medicinske sestre pri rupturi možganske

anevrizme je ključna pri kontroli in opazovanju celotnega stanja pacienta, izvajanju

zdravstvene nege in pravočasnem ukrepanju ob komplikacijah. Trenutno je bolj

uporabljeno endovaskularno zdravljenje, saj ima več prednosti, se razvija in napreduje

v razvoju.

Ključne besede: subarahnoidna krvavitev, nevrokirurška zdravstvena nega, vloga

medicinske sestre pri nevrološkem pacientu, možgansko žilne bolezni, zdravljenje

subarahnoidne krvavitve.

II

COMPREHENSIVE MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH A

RUPTURE OF BRAIN ANEURYSM

ABSTRACT

Theoretical starting points: Rupture of brain aneurysm can cause in a second severe

consequences on the brain, which can lead to death, disability or complete recovery.

We divide brain aneurysms according to their shape, location and cause. After the

rupture occurs, in most cases appears subarachnoid bleeding, which requires

immediate action. We have to diagnose and treat brain aneurysms as soon as possible,

as well as perform appropriate and professional neurosurgical care to treat the patient

comprehensively.

Research methods: In the thesis we used the descriptive method of work and the

method of analysis and synthesis. We compared and analyzed slovenian and foreign

professional literature and ultimately answered the research questions.

Results: Subarachnoid hemorrhage is an urgent condition requiring rapid transport to

the hospital and early diagnosis. Treatment may be endovascular or neurosurgical.

After treatment, a comprehensive neurosurgical care is required, which demands the

accuracy, professionalism and competence of medical personnel. When evaluating the

patient's condition, we take into account the neurological assessment and assessment

of vital functions. After treatment, many patients have consequences in their later life.

Discussion and Conclusion: When brain aneurysm is ruptured, the mortality is so

high due to bleeding into the brain, complications, the outcome of treatment, and

patients who die before they reach the hospital. The role of a nurse in brain aneurysm

rupture is crucial in monitoring and observing the patient's overall condition, nursing

care and timely treatment of complications. Currently, endovascular treatment is more

commonly used, as it has several advantages, it develops and progresses in

development.

Keywords: subarachnoid hemorrhage, neurosurgical care, role of a nurse in a

neurological patient, brain vascular disease, treatment of subarachnoid hemorrhage.

III

KAZALO VSEBINE

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA .......................................................................... 1

2 NAMEN IN CILJI ZAKLJUČNEGA DELA ................................................... 3

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA .................................................................... 4

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA ........................................................... 5

4.1 Raziskovalne metode .................................................................................... 5

4.2 Uporabljeni viri ............................................................................................ 5

5 CELOSTNA OBRAVANAVA PACIENTA Z RUPTURO MOŽGANSKE

ANEVRIZME .................................................................................................... 6

5.1 Možganska anevrizma .................................................................................. 6

5.1.1 Etiologija .......................................................................................... 7

5.1.2 Vrste anevrizem ................................................................................. 7

5.1.3 Epidemiologija .................................................................................. 8

5.1.4 Dejavniki tveganja ............................................................................ 8

5.2 Anevrizmatska subarahnoidna krvavitev....................................................... 9

5.2.1 Simptomi subarahnoidne krvavitve ...................................................10

5.2.2 Komplikacije ....................................................................................10

5.3 Zdravstvena nega pacienta z rupturo možganske anevrizme.........................12

5.3.1 Diagnosticiranje ..............................................................................15

5.3.2 Zdravljenje .......................................................................................16

5.3.3 Vloga medicinske sestre pri rupturi možganske anevrizme ...............19

5.3.4 Zdravstvena nega pacienta po operativnem posegu ..........................21

6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA .............................................................23

7 SKLEP ..............................................................................................................26

LITERATURA ......................................................................................................28

IV

SEZNAM KRATIC

CPP Cerebral Perfusion Pressure (možganski perfuzijski tlak)

CT Computed tomography (računalniška tomografija)

CTA Računalniško tomografska angiografija

CVP Centralni venski pritisk

DSA Digitalna subtrakcijska angiografija

EEG Elektroencefalografija

EMG Elektromiografija

GCS Glasgow Coma Scale (Glasgow koma lestvica)

H&H Hunt in Hess

IKT Intrakranialni tlak

MRA Magnetna resonančna angiografija

SAK Subarahnoidna krvavitev

WFNS World Federation of Neurosurgical Societies

1

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA

Ruptura ali razpok možganske anevrizme je kot uganka, saj nikoli ne moremo

popolnoma predvidevati, kako se bo končala. Namreč v trenutku lahko povzroči hude

posledice na možganih, ki lahko privedejo do smrti, invalidnosti ali popolno

ozdravitev (Švigelj, 2007).

Možganske anevrizme lahko ločimo na razpočene in nerazpočene. Opisujemo jih kot

izbočenje žilne stene. Po obliki jih delimo na vrečaste ali sakularne, vretenaste ali

fuziformne in disekantne anevrizme (Frol & Miloševič, 2012). Glede na vzrok jih

razdelimo na kongenitalne, aterosklerotične, embolične, mikotične in travmatske

anevrizme (Greenberg, 2010).

V 85 % primerov pride do anevrizmatske subarahnoidne krvavitve (v nadaljevanju

SAK) kot posledica rupture (Šoštarič Podlesnik, 2016). SAK je urgentno nevrološko

stanje. Incidenca trenutno znaša 10,5/100.000 prebivalcev in se v zadnjih letih ne

spreminja (Šoštarič Podlesnik, 2016). V Sloveniji je incidenca ocenjena med 15 in 20

na 100.000 ljudi, kar pomeni 300-400 pacientov na leto (Kocbek, 2004). Najbolj

zaskrbljujoč podatek je ocena smrtnosti po razpoku možganske anevrizme 51 %

(Šoštarič Podlesnik, 2016). Ostali preživeli so še vedno ogroženi, saj pri 15-20 %

pacientov pride v dveh tednih do ponovne krvavitve, ki poveča umrljivost (Bunc, et

al., 2010).

Obstaja veliko dejavnikov tveganja in določene bolezni, ki vplivajo na nastanek in

rupturo možganske anevrizme, kot so Ehlers Danlos sindrom, arteriovenske

nepravilnosti, kajenje, prekomerno pitje alkohola itd. (Greenberg, 2010). Starost je

tista, s katero se incidenca SAK veča, saj je povprečna starost pacientov s SAK 55 let

(Šoštarič Podlesnik, 2016). Prav tako zboli več žensk kot moških (Kocbek, 2004).

Pri SAK-u gre za krvavitev iz možganskih arterij med možgani in subarahnoidno

ovojnico (Prestor, 2014b). Najpogostejši simptom rupture možganske anevrizme je

nenadni glavobol (Greenberg, 2010). Šoštarič Podlesnik (2016) omenja druge

simptome, kot so slabost, bruhanje, fotofobijo in bolečine v vratu. Pacient lahko občuti

vrtoglavico, dvojni vid, hipertenzijo, motnje vida in hemiparezo (Kocbek, 2004).

Ruptura možganske anevrizme lahko privede do ponovne krvavitve, hiponatriemije,

2

vazospazma in hidrocefalusa (Bunc, et al., 2010). Za oceno SAK uporabljamo H&H

(Hunt in Hess) lestvico in WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies)

lestvico (Greenberg, 2010). Fisherjeva lestvica se uporablja na podlagi CT

(računalniška tomografija) metode, s katero ocenimo količino in razsežnost SAK

(National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS], 2013a).

Pacienta z anevrizmatsko SAK takoj sprejmemo v Enoto za intenzivno terapijo in

stabiliziramo. Nato diagnosticiramo rupturo možganske anevrizme in ocenimo

velikost SAK (Švigelj, 2007). Za diagnosticiranje opravimo CT (Bunc, et al., 2010).

Najbolj uporabljeni metodi sta DSA in CTA (Švigelj, 2007). DSA je tista, ki

predstavlja zlati standard pri odkrivanju možganskih anevrizem (Ravnik, et al., 2011).

Pomembno je, da pacienta namestimo v ležeč položaj z rahlo dvignjenim vzglavjem.

Pacienta z zoženo zavestjo intubiramo in umetno predihavamo (Frol, 2013).

Vzpostavimo centralni venski kateter, spremljamo kardiološko funkcijo na monitorju

in vstavimo znotraj lobanjsko parenhimsko sondo, preko katere lahko nadzorujemo

IKT (intrakranialni tlak) (Greenberg, 2010). Vloga medicinske sestre pri rupturi

možganske anevrizme je ključna. Njene naloge so pravočasno prepoznavanje in

odkrivanje morebitnih komplikacij, opazovanje zavesti, vodenje bilance tekočin in

preprečevanje dviga IKT. S tem bistveno pripomore k prognozi, zdravljenju in

poznejši rehabilitaciji pacienta (Krizman, 2009).

Pri zdravljenju se večinoma odločamo med dvema načinoma, to sta nevrokirurški in

endovaskularni pristop (Žvan, 2007). Pri večini rupturiranih anevrizem je še vedno

optimalno zdravljenje po kirurški poti (Prestor, 2014a). Študije kažejo, da je v

prednosti endovaskularna metoda, saj nudi boljši izid na koncu zdravljenja (Ravnik, et

al., 2011). Izidi anevrizmatske SAK so zelo različni. Po šestih mesecih je smrtnost še

vedno 40-50 %, od tega jih tretjina ostane brez nevroloških posledic, druga tretjina

ima hude posledice, tretjina jih umre (Frol, 2013).

3

2 NAMEN IN CILJI ZAKLJUČNEGA DELA

Namen zaključnega dela je predstaviti celostno obravnavo pacienta z rupturo

možganske anevrizme in prikazati zdravstveno nego pacienta pred in po operativnim

posegom, ki je doživel rupturo možganske anevrizme.

Cilji zaključnega dela so:

- predstaviti anevrizmatsko subarahnoidno krvavitev,

- opisati zdravstveno nego pacienta pred in po operativnim posegom,

- prikazati uspešnost zdravljenja.

4

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA

Raziskovalna vprašanja, ki smo si jih zastavili so:

- Zakaj je pri rupturi možganske anevrizme prisotna tako velika smrtnost?

- Kakšna je vloga medicinske sestre pri pacientu z rupturo možganske

anevrizme?

- Katera metoda zdravljenja pri rupturi možganske anevrizme je trenutno najbolj

uporabljena?

5

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA

4.1 Raziskovalne metode

V zaključnem delu smo uporabili opisno oz. deskriptivno raziskovalno metodo ter

metodo analize in sinteze. Uporabili smo slovensko in tujo strokovno literaturo iz

strokovnih knjig, člankov v revijah, zbornikov in priročnikov na temo zaključnega

dela. Po pregledu literature smo primerjali med seboj pomembne ugotovitve in trditve

avtorjev, ter odgovorili na zastavljena raziskovalna vprašanja. Za predstavitev in

urejanje podatkov smo uporabili program Microsoft Office Professional Plus 2016.

4.2 Uporabljeni viri

Kriteriji pri iskanju literature so bili izdaja avtorskih virov od leta 2000 dalje,

strokovnost besedil in dostopnost do njih. Pri tem smo uporabili elektronske

bibliografskih baze Cobiss, PubMed in ScienceDirect.

Slovenske ključne besede, ki smo jih uporabili v elektronski bibliografski bazi Cobiss

so bile: subarahnoidna krvavitev (89 zadetkov), možganska anevrizma (91 zadetkov),

možgansko žilne bolezni (175 zadetkov), kirurška zdravstvena nega (619 zadetkov),

zdravstvena nega nevrološkega pacienta (60 zadetkov). Tuje ključne besede v isti bazi

so bile: subarachnoid hemorrhage (69 zadetkov), brain aneurysm (19 zadetkov), brain

vascular disease (53 zadetkov), surgical nursing (154 zadetkov), neurological nursing

(29 zadetkov).

V elektronski podatkovni bazi PubMed smo uporabili naslednje tuje ključne besede

pri iskanju literature: subarachoid hemorrhage (27.699 zadetkov), brain aneurysm

(31.588 zadetkov), neurological nursing (4651 zadetkov).

V elektronski podatkovni bazi ScienceDirect smo uporabili naslednje tuje ključne

besede: subarachoid hemorrhage (35.999 zadetkov), brain aneurysm (35.701

zadetkov), surgical nursing (89.502 zadetkov).

Uporabili smo avtorske izdelke, ki so bili povezani z obravnavano temo, ostalo

literaturo smo izločili.

6

5 CELOSTNA OBRAVANAVA PACIENTA Z RUPTURO

MOŽGANSKE ANEVRIZME

Rupturo ali razpok možganske anevrizme lahko primerjamo z uganko, saj nikoli ne

moremo popolnoma predvidevati, kako se bo končala. Pacienti imajo lahko hude

posledice na možganih, ki privedejo do invalidnosti ali smrti, lahko pa popolnoma

ozdravijo (Švigelj, 2007). Pri obravnavi pacienta s SAK moramo vsakega

posameznika obravnavati kot pacienta z morebitno SAK, vse dokler te ne izključimo

(Šoštarič Podlesnik, 2015).

Da je zdravstvena nega takega pacienta kakovostno izvedena, je potrebno znanje,

dodatna izobraževanja, organizacija dela in zadostno število negovalnega kadra.

Nevrokirurška zdravstvena nega je zapleten proces in zahteva zbranost, natančnost in

strokovnost medicinskih sester. Hkrati pa moramo imeti human in odgovoren odnos

do pacientov (Krizman, 2009). Vloga medicinske sestre pri zdravljenju življenjsko

ogrožajočega pacienta je podpora načrtu zdravljenja, ki je usmerjen v podporo vitalnih

funkcij in k preprečevanju odpovedi organov in organskih sistemov (Kodila, 2008).

5.1 Možganska anevrizma

Možgansko anevrizmo lahko opišemo kot nenormalno razširitev arterije v možganih,

(American Association of Neurological Surgeons [AANS], 2017). Tanko mesto na

žilni steni se najprej izboči v obliki balona in se napolni s krvjo. Ta izboklina lahko

pritiska na možganski živec ali na ostalo možgansko tkivo v okolici anevrizme

(NINDS, 2013a). Rasulić & Lakićević (2010) trdita, da prava anevrizma nastane z

razširitvijo sestavin žilne stene, ki je z leti doživela spremembo v strukturi.

Za anevrizmo ne štejemo izboklin manjših od 3 mm. Po velikosti jih lahko razdelimo

na majhne (3-10 mm), velike (11-25 mm) in gigantske (nad 25 mm) (Frol & Miloševič,

2012).

Možganske anevrizme lahko v trenutku počijo brez opozorila (AANS, 2017). Zato jih

delimo na rupturirane (razpočene) in hladne (nerazpočene) anevrizme (Frol &

Miloševič, 2012).

7

5.1.1 Etiologija

Natančnega nastanka možganske anevrizme ne poznamo. Z nastankom povezujemo

manj elastina v tunici in adventiciji žilne stene, ki je prav tako tanjša in dejstvo, da vse

velike možganske žile ležijo v subarahnoidnem prostoru z manj opornega vezivnega

tkiva (Greenberg, 2010). Vse to lahko vodi k predispoziciji za nastanek anevrizem

(Bunc, et al., 2010).

Glede na vzrok jih delimo na kongenitalne predispozicije, arteriosklerotične,

embolične, mikotične in travmatske anevrizme (Bunc, et al., 2010). Kar pomeni, da je

lahko vzrok napaka v mišični plasti arterijske stene, hipertenzija, prisotno vnetje,

embolija ali določene poškodbe (Greenberg, 2010).

Možganske anevrizme lahko nastanejo kjerkoli v možganih. Najpogosteje jih najdemo

vzdolž zank arterij med spodnjim delom možganov in dnom lobanje (NINDS, 2013a).

Willisov krog je prostor v možganih, kjer najdemo največ razcepišč velikih

možganskih arterij, ki skrbijo za dotok krvi iz možganov proti srcu. Zato najdejo

največ anevrizem prav v Willisovem krogu (Watson, 2017).

5.1.2 Vrste anevrizem

Anevrizme lahko delimo glede na vzrok, obliko in lokacijo. Glede na obliko jih v

glavnem delimo na sakularne in fuziformne anevrizme (Greenberg, 2010).

Sakularne ali vrečaste anevrizme imenujejo tudi berry anevrizme (Greenberg, 2010).

Te so največkrat kongenitalnega izvora, kar pomeni, da imajo pripojeno napako v zidu

arterije (Rasulić & Lakićević, 2010). Preko te napake se anevrizma nato boči (Frol &

Miloševič, 2012). Vrečaste anevrizme se pojavljajo na večjih možganskih arterijah

možganske baze (Prestor, 2014a). Fuziformne ali vretenaste anevrizme so večinoma

arteriosklerotičnega izvora (Rasulić & Lakićević, 2010). Za njih je značilna razširitev

cele arterije na določenem mestu (Frol & Miloševič, 2012). Največ jih najdemo v

vertebrobasilarnem sistemu arterij v možganih (Greenberg, 2010).

Rasulić & Lakićević (2010) omenjata tudi disekantne anevrizme, ki nastanejo kot

posledica rupture žilne stene in prodora krvi med plastmi žile. Kažejo se kot širjenje

izbokline navzven in navznoter (Frol & Miloševič, 2012).

8

Glede na lokacijo jih na grobo delimo v anevrizme prednje cirkulacije in zadnje

cirkulacije. V prednjo cirkulacijo spadajo anevrizme sprednje komunikantne arterije,

srednje možganske arterije in zadnje komunikantne arterije. V zadnjo cirkulacijo pa

spadajo anevrizme bazilarne arterije, vertebralne arterije in zadnje možganske arterije

(Rasulić & Lakićević, 2010). 85-95 % anevrizem se pojavi na karotidnem sistemu ali

tudi imenovani prednji cirkulaciji možganov (Prestor, 2014a).

Prav tako poznamo gigantske anevrizme, ki so večje od 25 mm. Vendar je njihov

odstotek med vsemi anevrizmami samo 5 % (Bunc, et al., 2010).

Ostali odstotek anevrizem, kjer ne pride do rupture, imenujemo hladne anevrizme. To

so anevrizme, ki ne počijo, ne povzročajo nobenih simptomov in jih velikokrat

najdemo po naključju (Greenberg, 2010).

5.1.3 Epidemiologija

Prevalenco anevrizem ocenjujemo na 5 %, od tega jih polovica rupturira. Razmerje

med rupturiranimi in hladnimi anevrizmami je trenutno 1:1 (Prestor, 2014a).

Greenberg (2010) to razmerje enači z 5:3. Pogostost SAK zaradi razpoka anevrizme

znaša 6-9/100.000 prebivalcev (Ravnik, et al., 2011).

Bunc & Ravnik (2004) sta raziskovala rupture možganskih anevrizem v tedanji

Splošni bolnišnici Maribor in odkrila, da so v letih 1973-2003 opravili 293 kirurških

posegov in 21 endovaskularnih posegov. Od januarja 2011 do decembra 2012 so v

UKC Ljubljana sprejeli 173 pacientov s SAK, od tega jih pri 67 niso ugotovili

anevrizme (Frol, 2013).

5.1.4 Dejavniki tveganja

Pri vsaki bolezni obstajajo določeni dejavniki tveganja, ki vplivajo na nastanek. Pri

možganski anevrizmi so to starost 40-60 let, kajenje, škodljivo pitje alkohola, zvišan

krvni tlak, ženski spol in prisotnost anevrizem v družini (Švigelj, 2007). Pojav

možganske anevrizme je pogostejši pri ljudeh s sorodniki, ki so doživeli anevrizmatsko

SAK, še posebej pri bratih ali sestrah (Ravnik, et al., 2011).

Avtosomna dominantna policistična bolezen ledvic, Ehlers Danlosova bolezen tipa 4,

fibromuskularna displazija, Moya moya bolezen, tuberozna skleroza so bolezni, ki jih

9

povezujemo z nastankom možganskih anevrizem (Švigelj, 2007). Greenberg (2010)

dodaja bolezni vezivnega tkiva (Ehlers Danlosov sindrom, Marfanov sindrom),

aterosklerozo, bakterijski endokarditis in arteriovenske nepravilnosti.

5.2 Anevrizmatska subarahnoidna krvavitev

Posledica rupture možganske anevrizme je SAK (Šoštarič Podlesnik, 2016). Je nujno

nevrološko stanje z zelo visoko stopnjo umrljivosti (Frol, 2013). Ellegala & Day

(2005) opisujeta anevrizmatsko SAK kot znotraj lobanjsko katastrofo. Namreč, ko

anevrizma rupturira, kri izbruhne v subarahnoidni prostor pod arterijskim pritiskom in

krvavitev traja, vse dokler povečani IKT ne zaustavi krvavitve.

Subarahnoidna krvavitev je torej krvavitev iz možganskih žil v subarahnoidnem

prostoru (Prestor, 2014b). Tam se nahajajo vse večje možganske arterije Willisovega

kroga (Bunc, et al., 2010). SAK je lahko tudi posledica drugih bolezenskih stanj,

vendar je v 85 % primerov posledica rupture možganske anevrizme (Šoštarič

Podlesnik, 2016).

Seveda na verjetnost rupture anevrizme vpliva več različnih dejavnikov, kot so

velikost, lokacija, anatomija anevrizme, število anevrizem, družinska obremenjenost,

anamneza predhodne SAK, pacientova starost in podatek, ali je anevrizma

simptomatična. Med njimi sta najpomembnejši velikost in anamneza simptomatične

anevrizme (Frol & Miloševič, 2012).

Podatki o incidenci SAK so različni. Kocbek (2004) trdi, da je ta ocenjena na 15-

20/100.000 prebivalcev letno, kar za Slovenijo pomeni približno 300-400 pacientov.

Greenberg (2010) ta podatek oceni z 6-8/100.000 prebivalcev. Frol (2013) navaja

incidenco na 10,5/100.000 prebivalcev.

10-15 % pacientov umre še preden pridejo do bolnišnice. V prvih dneh je smrtnost

10 %, v prvem mesecu pa umre 46 % pacientov, kateri niso bili zdravljeni (Prestor,

2014b). Skupna mortaliteta je približno 45 % (Bunc, et al., 2010). Med pacienti, ki

preživijo prvo krvavitev in še niso bili zdravljeni, je ponovna krvavitev najpogostejši

vzrok dodatne umrljivosti. To tveganje se poveča v naslednjih dveh tednih. Zato je naš

cilj čimprejšnja kirurška oskrba, da to tveganje znižamo (Greenberg, 2010).

10

Od januarja 2011 do decembra 2012 so v UKC Ljubljana sprejeli 173 pacientov s

SAK. Od tega je bilo 100 žensk in 73 moških. Pri 67 z diagnostiko niso ugotovili

anevrizme. Pri 68 % pacientov so anevrizmo izključili endovaskularno, pri 18,8 % pa

kirurško (Frol, 2013).

5.2.1 Simptomi subarahnoidne krvavitve

Tri četrt pacientov občuti nenaden in najhujši glavobol, ki ga pri nekaterih spremlja

slabost, bruhanje in motnja zavesti (Švigelj, 2007). Greenberg (2010) ga opisuje kot

najhujši glavobol v življenju. Je prav tako najpogostejši simptom SAK. Pri tem ni

toliko pomembno kako močan je bil glavobol, kot to, da se je začel nenadoma (Švigelj,

2007). Ker se glavobol lahko umiri, nekateri ne poiščejo pomoči takoj. Takrat

govorimo o opozorilnem glavobolu, ki ga lahko spremlja izguba zavesti (Bunc, et al.,

2010). Ti glavoboli so lahko močni, vendar izginejo v enem dnevu (Prestor, 2014b).

Prav tako SAK ponavadi spremljajo bolečine v vratu, fotofobija oz. občutljivost na

svetlobo, meningizem in v 20-40 % primerov okularne krvavitve (Greenberg, 2010).

Ostali simptomi, ki se lahko pojavijo so vrtoglavica, utrujenost, dvojni vid,

hipertenzija, motnje vida, zmedenost, hemipareza in koma (Kocbek, 2004).

Meningizem nastane 6-24 ur po krvavitvi. Pacienti imajo lahko pozitiven Kernigov

znak ali Bruzinski znak ter otrdel tilnik (Bunc, et al., 2010). Šoštarič Podlesnik (2016)

dodaja žariščne nevrološke izpade kot simptom SAK-a.

Rasulić & Lakićević (2010) razdelita posledice rupture možganske anevrizme na

neposredne in pozne. Neposredne so krvavitev, herniacija možganov in akutni edem

možganov. Pozne posledice so ponovna ruptura in krvavitev, infarkt možganov, edem

in kronični hidrocefalus.

5.2.2 Komplikacije

Greenberg (2010) opisuje štiri glavne komplikacije po rupturi možganske anevrizme.

To so hiponatriemija, ponovna krvavitev, hidrocefalus in vazospazem. Poleg

nevroloških komplikacij se lahko razvijejo še srčna aritmija, elektrolitske motnje,

globoka venska tromboza, okužbe in hipertenzija (Frol, 2013).

11

Hiponatriemija (znižane količine natrija) in hipovolemija pogosto spremljata SAK.

Gre za sindrom, kjer je značilni nizek volumen ekstracelularne tekočine (Bunc, et al.,

2010). Zato hipovolemijo zdravimo z infuzijo kristaloidov ali koloidov (Greenberg,

2010). Hiponatriemijo zdravimo z dodatnim peroralnim vnosom soli ali hipertonično

fiziološko raztopino (Bunc, et al., 2010).

Ponovna krvavitev je najbolj nevaren dejavnik v prvem mesecu po prvotni SAK.

Največja možnost ponovne krvavitve je prvi dan po krvavitvi. V naslednjih dveh

tednih jih ponovno zakrvavi 15-20 % in v naslednjih šestih mesecih 50 %. Tveganje

se veča pri pacientih z višjo klinično stopnjo po Hunt in Hessu (Prestor, 2014b). Zato

je pomembno čimprejšnje operativno zdravljenje, da poskusimo preprečiti dodatno

krvavitev. Počitek in hiperdinamično zdravljenje tega ne zagotovita (Greenberg,

2010).

Vazospazem ali žilni spazem je takoj za ponovno krvavitvijo največja nevarnost za

paciente z SAK. Smrtnost znaša 7 % (Prestor, 2014b). Pojavi se v 70 % primerov

(Watson, 2017). Vazospazem opisujemo kot reagiranje razpadlih produktov krvavitve

s steno žil, ki se nato skrči. Praviloma se pojavi tretji dan po nastanku SAK-a. Umiri

se po dveh tednih, lahko traja tudi do štiri tedne (Bunc, et al., 2010). Večja pojavnost

vazospazma je v predelu sprednje možganske arterije. Ta se razvije počasi. Kaže se z

apatijo, neaktivnostjo, inkontinenco urina, zaspanostjo in upočasnjenostjo (Prestor,

2014b).

Vazospazem je lahko klinični ali radiografski (Greenberg, 2010). Klinični vazospazem

praviloma preneha v 12 dneh po krvavitvi. Značilni so novi, hujši glavoboli,

meningizem, zmedenost, dezorientacija, motnje govora ali motorike (Prestor, 2014b).

Pri radiografskem vazospazmu z opravljeno možgansko angiografijo najdemo zožen

lumen arterije (Bunc, et al., 2010). Za zdravljenje vazospazma uporabljamo t.i. 3H

terapijo: hipervolemija, hipertenzija in hemodilucija. S tem sprožimo arterijsko

hipertenzijo tistim, ki imajo že oskrbljeno anevrizmo (Bunc, et al., 2010).

Hidrocefalus je stanje z preveliko količino cerebrospinalne tekočine v možganih.

Odvečna tekočina se polni v ventriklih možganov in pritiska na možgane (NINDS,

2013b). Hidrocefalus je akutni ali kronični. Akutni hidrocefalus se pojavi pri

približno 15-20 % pacientov. Približno polovici pacientov z akutnim hidrocefalusom

12

in izboljšano zavestjo se stanje izboljša spontano. Pri ostalih pacientih z oceno Hunt

& Hessa 4-5 in povečanimi ventrikli poskusimo stanje izboljšati z ventrikulostomijo

(Greenberg, 2010). Pri tem naredimo manjšo odprtino v tretjem ventriklu možganov,

da lahko cerebrospinalna tekočina (likvor) izteka v subarahnoidni prostor, kjer se

resorbira (NINDS, 2013b). 8-45 % vseh pacientov z rupturirano anevrizmo in polovica

pacientov z akutnim hidrocefalusom po SAK-u rabi trajno ventrikularno drenažo za

izpust likvorja (Greenberg, 2010).

5.3 Zdravstvena nega pacienta z rupturo možganske anevrizme

SAK predstavlja nujno stanje, zato je potreben hiter in varen prevoz v bolnišnico, ki

je usposobljena za zdravljenje pacientov s SAK (Kocbek, 2004). Ob premestitvi iz

splošne bolnišnice v klinični center pacienta vedno spremlja anestezist, saj je ob

motnjah zavesti potrebna hitra in ustrezna priprava (Šoštarič Podlesnik, 2015).

Nenaden glavobol mora med medicinskih osebjem na terenu sprožiti sum na SAK

(Kocbek, 2004). Velika večina zdravnikov pravilno prepozna akutnega nevrološkega

pacienta, saj so pacienti ob nastopu SAK-a prizadeti z značilnimi simptomi. Takrat

pravilna obravnava pacienta ni problematična. Natančna anamneza je ključna, ko je

prisoten le glavobol brez ostalih simptomov (Rigler, 2014).

Ekipa nujne medicinske pomoči pacienta z zoženo zavestjo intubira in umetno

predihava (Švigelj, 2007). Intubiramo vsakega pacienta s kvantitativno motnjo zavesti,

oceno GCS manj kot 8, ogroženo dihalno potjo oziroma, če pričakujemo poslabšanje

stanja zavesti med prevozom v bolnišnico. Izogibamo se vsem manevrom, ki zvišujejo

ali hitro spreminjajo krvni tlak in IKT (Rigler, 2014).

V bolnišnico pripeljejo 2/3 pacientov z zoženo zavestjo, od tega jih je polovica

nezavestnih (Švigelj, 2007). Tam obravnava pacienta obsega zdravljenje možganske

anevrizme, preprečevanje vazospazma, protibolečinsko zdravljenje in zdravljenje

drugih nevroloških in internističnih zapletov (Šoštarič Podlesnik, 2016).

Ob sprejemu pacienta v Enoto intenzivne terapije so prisotni zdravnik specialist,

zdravnik specializant, medicinska sestra- vodja tima zdravstvene nege in dve

medicinski sestri, ki pacienta nadzorujeta in izvajata postopke in posege po navodilih

zdravnika (Kodila, 2008).

13

Da preprečimo ponovno krvavitev, moramo pacienta v prvi fazi stabilizirati (Bunc, et

al., 2010). Na začetku je naš cilj preprečevanje ponovne krvavite, hidrocefalusa,

epileptičnih napadov, hiponatriemije z hipovolemijo, vazospazma in čimprejšnje

odkritje izvora krvavitve (Greenberg, 2010). Nastavimo periferni intravenski kanal,

pacienta ustrezno sediramo ter apliciramo analgetike in antiemetike intravensko

(Švigelj, 2007).

Potrebno je spremljati vrednosti krvnega tlaka, saj previsoke vrednosti ogrožajo

paciente za ponovno krvavitev, prenizke pa ob povišanem IKT povzročijo znižanje

CPP (možganski perfuzijski tlak). Vrednosti krvnega tlaka naj se gibljejo med 120-

140 mmHg sistoličnega in 70-80 mmHg diastoličnega (Rigler, 2014).

Ko je pacient dovolj klinično stabilen, opravimo diagnostične preiskave in ocenimo

klinično sliko po lestvicah (Švigelj, 2007). Najbolj znani lestvici za oceno SAK-a sta

H&H in WFNS lestvica (Greenberg, 2010). Tretja lestvica je Fisherjeva lestvica, ki

opredeli SAK na podlagi prisotnosti na CT in obsežnosti krvavitve v možganih. V

glavnem jo uporabljamo za predvidevanje, kolikšna je možnost pojava vazospazma.

Vse tri lestvice nam pomagajo pri določanju tega, kdaj je najoptimalneje izvesti

operacijo (Watson, 2017).

Prestor (2014b) WFNS lestvico opisuje v 5 stopnjah:

- stopnja 1: 15 GCS točk brez nevroloških izpadov,

- stopnja 2: 13-14 GCS točk brez nevroloških izpadov,

- stopnja 3: 13-14 GCS točk z nevrološkimi izpadi,

- stopnja 4: 7-12 GCS točk z ali brez nevroloških izpadov,

- stopnja 5: 3-6 GCS točk z ali brez nevroloških izpadov.

WFNS lestvica uporablja GCS lestvico (Glasgow Coma Scale) za oceno stanja zavesti

in prisotnost velikih fokalnih nevroloških izpadov, kot so afazija, hemipareza ali

hemiplegija (Greenberg, 2010).

Greenberg (2010) H&H lestvico opisuje v 5 stopnjah:

- stopnja 0 je nerazpočena anevrizma;

- stopnja 1 je prisoten blag glavobol in lažja otrdelost tilnika, anevrizma je

asimptomatska;

14

- stopnja 2 je okvara možganskih živcev, zmeren do hud glavobol in otrdelost

tilnika;

- stopnja 3 so lažji žariščni nevrološki izpadi, zaspanost ali zmedenost;

- stopnja 4 je stupor, zmerna ali huda hemipareza, zgodnja decerebracijska

rigidnost;

- stopnja 5 je globoka nezavest, decerebracijska rigidnost, umirajoč izgled

pacienta.

Stopnjo 1-2 po H&H/WFNS operiramo takoj ob diagnozi (Greenberg, 2010). Vse

druge stopnje slabše od 3 obravnavamo konzervativno, dokler se ne popravijo tako, da

jih lahko uvrstimo nižje. Pri pacientih s sistemskimi boleznimi in s pojavom

vazospazma moramo dodati še eno stopnjo (Prestor, 2014b). Izjema so primeri

življenjsko ogrožajočih hematomov in multiplih krvavitev, ko operiramo ne glede na

oceno pacienta (Greenberg, 2010). Glede na oceno H&H lahko predvidevamo

smrtnost. Pri stopnji 1-2 je ta 20 %, kjer je največkrat vzrok ponovna krvavitev

(Greenberg, 2010). Švigelj (2007) razvršča delež smrtnosti drugače. Stopnja 1 in 2

imata 2-5 % , stopnja 3 15-20 %, stopnja 4 30-40 % in stopnja 5 50-80 % umrljivost.

Ruptura možganske anevrizme povzroči zvišanje IKT, dokler ne doseže ravni

diastoličnega krvnega tlaka, kar lahko vodi v posledično hudo ishemijo in smrt

možganov. Pri znotraj ventrikularni krvavitvi in posledičnem hidrocefalusu vstavimo

zunanjo ventrikularno drenažo. Predvsem je smiselna pri pacientih z oceno H&H 4-5

(Švigelj, 2007).

IKT je smiselno kontrolirati pri pacientih, ki so v komi ali intubirani, s pomočjo znotraj

lobanjske parenhimske sonde (Bunc, et al., 2010). V pomoč nam je lahko tudi nadzor

preko BIS (bispektralni indeks), ki beleži EEG in EMG aktivnosti. Zaželene vrednosti

BIS so 60-80 ali 40-60 pri pacientih, ki so močno sedirani zaradi zvišanega IKT

(Švigelj, 2007). Normalna vrednost IKT merjenega v ležečem položaju je 10-15

mmHg. V stoječem položaju ali pri pacientih z dvignjenim vzglavjem se IKT zmanjša.

Kadar so vrednosti IKT nad 20 mmHg, takrat govorimo o intrakranialni hipertenziji.

Pri tej vrednosti je potrebno zdravljenje za znižanje IKT (Lešnik, et al., 2017).

15

Osnovni ukrepi za vzdrževanje in zniževanje povišanega IKT so neprekinjena sedacija

in analgezija, mišična relaksacija, dvig vzglavja za 30 stopinj, vzdrževanje

normovolemije, normotermije in normokapnije (Lešnik, et al., 2017).

Pacienta v Enoti intenzivne terapije spremljamo s hemodinamičnimi monitorji

(PiCCO, Swan-Ganz kateter), zato mora imeti pacient vstavljen osrednji venski kateter

in arterijsko linijo ter še eno periferno vensko linijo za zdravila. Dokler ne dosežemo

stabilnega stanja, spremljamo elektrolite, acidobazno stanje in plinsko analizo krvi

(Švigelj, 2007).

Vsako uro preverjamo nevrološki status pacienta (Greenberg, 2010). Doseči moramo

CVP (centralni venski pritisk) med 5-8 mmHg in srednji krvni tlak med 70-120 mmHg.

Saturacija kisika v arterijski krvi naj bo nad 95 % (Švigelj, 2007).

Pacient ostane tešč zaradi morebitne čimprejšnje operacije. Apliciramo raznovrstna

zdravila po naročilu zdravnika, ki preprečujejo zaplete ob SAK-u (Greenberg, 2010).

Kalcijevi antagonisti zmanjšujejo krčenje gladkih in srčnih mišic in delujejo bolj kot

nevroprotektivna zdravila, vendar ga uporabimo za preprečevanje vazospazma.

Najpogosteje uporabimo nimodipin (Bunc, et al., 2010). Nimodipin naj bo apliciran

2mg/h v trajni infuziji (Švigelj, 2007).

Hiponatriemijo poskušamo reševati z dodajanjem izotoničnih raztopin 3-10 litrov

dnevno, da uravnotežimo izgubo. Natančno nadzorujemo vnos tekočin in diurezo,

pomembna je tudi ustrezna kalorična podpora s pravilno sestavo hrane (Švigelj, 2007).

Dokler anevrizme ne oskrbimo, se priporoča zmerna hiperhidracija, manjša

hemodilucija in zmerna hipertenzija. S tem preprečujemo nastanek vazospazma in

kontroliramo krvni tlak. Paciente kardiološko spremljamo, saj SAK lahko povzroči

aritmije (Bunc, et al., 2010).

5.3.1 Diagnosticiranje

Da dokažemo SAK, izvedemo CT možganov, ki v dvanajstih urah po prvih znakih

pokaže pozitivno sliko v 95-98 % (Frol, 2013). CT nam pokaže kri kot povišano

gostoto, na sliki jo vidimo kot belo vsebino v subarahnoidnem prostoru. V 70 % nam

lahko pove lokacijo anevrizme. Prav tako nam daje informacije o prisotnem

16

hidrocefalusu, pomaga nam pri prognozi za vazospazem in ugotovi za katero vrsto

krvavitve v možganih gre (Bunc, et al., 2010).

Če je CT negativen, opravimo lumbalno punkcijo. V primeru krvavega likvorja v treh

zaporednih epruvetah dokončno diagnosticiramo SAK (Šoštarič Podlesnik, 2016). Pri

lumbalni punkciji so značilni še povišani proteini, normalna ali znižana glukoza, likvor

vsebuje številne eritrocite in velik pritisk (Bunc, et al., 2010).

Po CT preiskavi opravimo še CTA (CT angiografija) in DSA (digitalna subtrakcijska

angiografija) (Frol, 2013). DSA je zlati standard za odkrivanje možganskih anevrizem

in prikaže do 85 % anevrizem (Bunc, et al., 2010). Njena prednost pred CTA je, da z

njo lahko prikažemo tudi multiple anevrizme (Švigelj, 2007). DSA nam da podatke o

lokaciji, velikosti in obliki anevrizme (Frol, 2013). Prav tako nam prikaže obtok in

variacije Willisovega kroga, kar nam pomaga pri izključitvi anevrizme iz krvnega

obtoka (Švigelj, 2007).

V zadnjem času DSA nadomešča CTA, saj nam z izboljšano tehnologijo v več kot

90 % pokaže anevrizmo, njeno velikost in položaj. S to preiskavo in rekonstrukcijo si

lahko prikažemo natančen 3D model anevrizme, kar je zelo pomembno pred kirurškim

posegom (Bunc, et al., 2010). V 20-25 % primerov ne dokažemo anevrizme, zato

ponovimo CTA ali DSA znotraj 3-12 tednov (Šoštarič Podlesnik, 2016).

MRA (magnetna resonančna angiografija) se uporablja pri odkrivanju hladnih

anevrizem in ne pri akutni in sveži SAK (Bunc, et al., 2010).

5.3.2 Zdravljenje

Da anevrizmo odstranimo in izključimo iz obtoka, lahko uporabimo dva načina –

kirurški ali endovaskularni (Ravnik, et al., 2011). Pri hladni možganski anevrizmi o

načinu operacije odloča nevrološki-nevroradiološki-nevrokirurški konzilij. Sodelujejo

trije specialisti, ki se odločijo o najboljši obliki zdravljenja. Lahko se odločimo, da

oskrba anevrizme še ni indicirana in zaenkrat ne operiramo. Takrat samo spremljamo

njeno velikost (Frol & Miloševič, 2012). V Sloveniji imamo na voljo dva klinična

centra - Maribor in Ljubljana, kjer je 24 ur na dan na voljo ekipa izurjenih nevrologov

in nevrokirurgov (Šoštarič Podlesnik, 2016).

17

Pri rupturirani anevrizmi moramo izbrati en ali drugi način, odločimo se na podlagi

ocene po H&H/WFNS lestvici (Watson, 2017). Ostali dejavniki, ki določajo način

zdravljenja so starost pacienta, klinični status, oblika, velikost in lokacija anevrizme

(Ellegala & Day, 2005).

Čas, kdaj je najboljše operirati, ni točno določen, zato se morajo zanj odločiti pri

vsakem pacientu posebej (Kocbek, 2004). Pacientom z oceno 1-3 priporočamo

čimprejšnje zdravljenje, saj je tveganje za nastanek komplikacij od SAK večje, kot od

kirurškega posredovanja. Pri pacientih s hujšo SAK in oceno 4-5 se bolnišnica odloči

ali sploh opraviti operacijo, saj je končni izid tudi, če operiramo ali ne še vedno slab.

Pri pacientih z višjo oceno in slabim kliničnim stanjem se operacija za nekaj časa

odloži (Watson, 2017).

Večina nevrokirurgov priporoča operacijo v prvih treh dneh po prvih simptomih.

Odložitev operacije za več kot deset dni sicer zmanjša nevarnost operacije, ampak tudi

poveča tveganje za ponovno krvavitev v tem času (Kocbek, 2004).

Kirurško zdravljenje je znano in uporabljeno dlje časa. Pri tem opravimo

kraniotomijo (Ravnik, et al., 2011). Preko odprtine v možganih dostopamo do

možganov in možganskih žil. Ko anevrizmo odkrijemo, jo previdno ločimo od

ostalega tkiva v okolici (AANS, 2017). Kirurg nato anevrizmo zapre s kirurško sponko

na vrat anevrizme in ohrani žilno svetlino. Taki način zdravljenja imenujemo tudi

clipping (Frol & Miloševič, 2012). Indikacije za kirurško zdravljenje so v glavnem

povezane z povišanim IKT, saj samo odprta operacija zmanjša njegov učinek (Watson,

2017).

Prednosti kirurškega zdravljenja so večja trajnost, možnost znižanja IKT, lažja

kontrola krvavitve med operacijo, že razvita tehnika in lažja sledljivost perforantnih

arterij. Slabosti so kraniotomija, retrakcija možganov, tveganje izgube likvorja,

predolge začasne zapore arterije in možnost poškodbe perforantnih arterij (Žvan,

2007).

Endovaskularnega zdravljenja se zadnje čase vedno bolj poslužujemo. Pri tem

preko vodilnega katetra v femoralni arteriji anevrizmo zapolnimo s spiralami. Kar

imenujemo coilling (Frol & Miloševič, 2012). Poseg se izvede preko rentgenske

18

kontrole. Anevrizmo zapolnijo platinaste žice, ki povzročijo trombozo anevrizme

(Ravnik, et al., 2011).

Indikacije za endovaskularni način predstavljajo starejši pacienti s spremljajočimi

drugimi boleznimi, anevrizme, ki so globlje v možganih in pacienti v slabšem

kliničnem stanju (Žvan, 2007). Watson (2017) dodaja stopnjo 4-5 po H&H/WFNS in

paciente z vazospazmom. Kontraindikacije za endovaskularno zdravljenje sta tromb v

anevrizmi in fuziformna oblika, kjer anevrizma nima vratu (Šeruga, 2003). Ravnik, et

al. (2011) navajajo še zelo velike anevrizme in anevrizme s širokim vratom.

Prednosti so, da ni potrebna kraniotomija in retrakcija možganov, manjša je možnost

poškodbe perforantnih arterij, možnost zdravljenja multiplih anevrizem in je hitro

razvijajoča se tehnika (Žvan, 2007). Prav tako je manjša obolevnost in smrtnost

(Šoštarič Podlesnik, 2016). Slabosti so pomanjkanje podatkov o trajnosti zdravljenja,

pacienti potrebujejo kontrolne preglede in tveganje trombembolitičnih zapletov (Žvan,

2007).

Na področju endovaskularnega zdravljenja je zaznan velik napredek v razvoju novih

materialov spiral. Vedno bolj uporabljamo skupaj z spiralami žilne opornice,

preusmerjevalnike pretoka in balone, da lahko temeljiteje zapremo možgansko

anevrizmo (Frol & Miloševič, 2012). Endovaskularno zdravljenje je postalo

komplementarni način zdravljenja k že uveljavljenem nevrokirurškem zdravljenju

(Šeruga, 2003).

Cilj obeh zdravljenj je preprečitev dotoka krvi v anevrizmo (AANS, 2017). Študije

kažejo, da ima prednost endovaskularno zdravljenje, ker je manj invazivno, vodi v

boljši izhod in manj je zapletov (Ravnik, et al., 2011).

Razmerje med bolj uporabljenim načinom zdravljenja se je čez leta zelo spreminjalo.

V letih 1973-2003 so v tedanji Splošni bolnišnici Maribor opravili 293 kirurških

posegov in 21 endovaskularnih posegov (Bunc & Ravnik, 2004). V letih 2011-2012

so v UKC Ljubljana pri 68 % pacientov s anevrizmatsko SAK uporabili

endovaskularni pristop in pri 18,8 % kirurški (Frol, 2013). Na oddelku za nevrologijo

UKC Maribor so pri nerupturiranih anevrizmah od maja 1998 do julija 2011 opravili

62 endovaskularnih posegov in 8 kirurških (Ravnik, et al., 2011).

19

5.3.3 Vloga medicinske sestre pri rupturi možganske anevrizme

Najpomembnejše naloge nevrokirurške zdravstvene nege so vzdrževanje vitalnih

funkcij, preprečevanje dviga IKT, skrbno vodenje tekočinske bilance in opazovanje

stanja zavesti po GCS (Krizman, 2009). Skrb za nevrokirurškega pacienta vključuje

intenzivno nego, da dosežemo najboljši možni izid SAK-a (Lange, 2009).

Ob sprejemu v Enoto intenzivne terapije je ključnega pomena pretok informacij, saj

tako zagotavljamo kontinuiteto zdravstvene nege. Medicinska sestra pridobi podatke

o pacientovem stanju in miselno oblikuje načrt zdravstvene nege. Glede na potrebe

lahko pripravi dodatne pripomočke in aparature po naročilu zdravnika (Kodila, 2008).

Zagotoviti moramo vzdrževanje dihanja, mobilni monitoring s prikazom srčne

funkcije, ustno poročanje o stanju pacienta, prevzem krvnih pripravkov, pacientove

medicinske dokumentacije in dokumentacije zdravstvene nege, lastnine in skrb za

varnost med prelaganjem in prevozom v sobo (Kodila, 2008). Ob sprejemu pacienta s

SAK je primarna naloga medicinske sestre pomiritev pacienta, če hočemo preprečiti

nadaljnjo krvavitev. Medicinska sestra izvede navodila, ki jih zdravnik odredi za

nadaljnjo zdravljenje in operacijo. V začetku obravnave pacienta so navodila

predvsem: previdno premikati in obračati pacienta, skrbeti za temnejšo sobo in

dvignjeno vzglavje, čim manj obiskov in odstraniti hrup iz okolice (Ivanuša &

Železnik, 2000).

Medicinska sestra mora biti usposobljena za načrtovanje in izvajanje zdravstvene

nege, kot tudi za nadzor pacientovega zdravstvenega stanja v kirurški zdravstveni negi

(Ivanuša & Železnik, 2000). Poznavanje smernic zdravljenja ji omogoča pravilno

predvidevanje, hitro in učinkovito izvajanje terapevtskih ukrepov po navodilih

zdravnika in izvajanje intervencij zdravstvene nege. Zato včasih ti postopki delujejo

neosebno, ker je želja vseh preživetje pacienta. Naš cilj je reševanje življenj,

preprečevanje dodatnih poškodb možganov in vzdrževanje optimalnih telesnih funkcij

(Lešnik, et al., 2017).

Po sprejemu ali premestitvi pacienta na Enoto intenzivne terapije, medicinska sestra

pacienta priključi na mehanski ventilator in monitor, zagotovi ustrezen dotok

predpisanih infuzijskih raztopin, delovanje drenažnih sistemov in vzpostavi

nevromonitoring (opazovanje IKT in CPP) (Kodila, 2008). Sem spadajo kontrola

20

dihanja, krvnega tlaka, pulza in ocena po GCS vsako uro ter poročanje zdravniku o

vsaki spremembi ali poslabšanju zdravstvenega stanja. Vsa nevrološka opažanja

dosledno dokumentira (Smeltzer, et al., 2010).

Zagotovi ustrezno terapevtsko lego in jo spreminja glede na stanje pacienta, varnost,

zasebnost in intimnost pacienta, izvaja posteljno kopel, preprečuje nastanek razjede

zaradi pritiska, nudi psihično podporo pacientu in svojcem ter dokumentira vse

postopke in posege zdravstvene nege na temperaturni list. Izvaja prevezo katetrov, ran

ali drenov (Kodila, 2008). Pacienta stalno opazuje, vsako uro oceni reakcijo zenic,

oceni po GCS lestvici in spremlja parametre na monitorju (srčno akcijo, IKT, CVP).

Znati mora oceniti pojav fokalnih nevroloških izpadov (Švigelj, 2007).

Kontrolira in opazuje morebitne znake za razvoj komplikacij pri SAK-u in ob tem

ustrezno reagira in poroča zdravniku (Smeltzer, et al., 2010). S tem pripomore k

pravočasnemu zdravljenju, boljši prognozi in kasnejši rehabilitaciji pacienta. Je tisti

član tima, ki je največ v stiku s pacientom, zato najbolje pozna njegove stiske in

strahove (Krizman, 2009).

Nevrokirurška medicinska sestra mora opazovati znake in simptome za nastanek

Cushingove triade, ki kažejo na povišani IKT. Ti so hipertenzija, bradikardija in

nepravilni vzorci dihanja (Lange, 2009). Zdravstvena nega pacienta s povišanim IKT

je zahtevna. Potrebno je veliko znanja in izkušenj, da jo lahko izvajamo optimalno.

Ob vstavljeni ICP- elektrodi za spremljanje IKT je potrebno neprestano prilagajanje

spremembam njegovega stanja, zato zdravstveno nego pri takem pacientu izvaja

izkušena medicinska sestra, sposobna ocene stanja in opazovanja življenjskih funkcij

(Lešnik, et al., 2017).

Negovalne diagnoze pri SAK-u so večinoma enake kot pri pacientu z možgansko kapjo

(Ivanuša & Železnik, 2000). Dodamo lahko neučinkovito perfuzijo možganov zaradi

zmanjšanega pretoka krvi, moteno senzorično dojemanje in anksioznost (Smeltzer, et

al., 2010).

Na Oddelku za nevrokirurgijo UKC Maribor je organizacija dela za medicinske sestre

zelo problematična z vidika prevzema odgovornosti ob sprejemu pacienta s SAK na

oddelek, ker zdravnik ni stalno prisoten na oddelku. V letih 2000-2006 so opravili

raziskavo v isti ustanovi, kjer so obravnavali 123 pacientov z možgansko anevrizmo.

21

Želeli so ugotoviti prisotnost zdravnika ob sprejemu pacienta z rupturo možganske

anevrizme in ugotovili, da je bilo le 31 % pacientov sprejetih v dopoldanskem času

ob prisotnosti zdravnika, 69 % pa v času, ko je zdravnik bil odsoten (Krizman, 2009).

5.3.4 Zdravstvena nega pacienta po operativnem posegu

Po endovaskularni oskrbi pacient spada v Enoto za možgansko kap, po kirurški oskrbi

in hujši prizadetosti pacienta ga premestimo v Enoto intenzivne terapije (Šoštarič

Podlesnik, 2015). Zdravstvena nega pacienta po endovaskularnem posegu vključuje

opazovanje kože na dve uri, namestitev kompresijskih nogavic ali povojev in

ohranjanje lege in položaja noge v ravnem položaju. S tem preprečimo razjede zaradi

pritiska, globoko vensko trombozo, pospešimo celjenje vbodnega mesta, ter

preprečimo hematom ali krvavitev na mestu angiografije (Lange, 2009).

Pooperativna obravnava je primarno usmerjena predvsem v preprečevanje in

zdravljenje morebitnih komplikacij. Sem spadajo poleg komplikacij, ki se pojavijo ob

SAK-u še epileptični napadi, kardiološki zapleti in pulmološki zapleti (Watson, 2017).

Šoštarič Podlesnik (2015) dodaja srčne aritmije, hipertenzije, okužbe in elektrolitske

motnje. Neprekinjeno nadziramo in opazujemo vitalne funkcije, nevrološke reakcije

(stanje zavesti, reakcija zenic, motorični in verbalni odziv), delovanje aparatur in

delovanje drenažnih sistemov (Kodila, 2008). Količina sekreta in krvavitve morata biti

minimalna (Ivanuša & Železnik, 2000). Vitalne funkcije merimo na 15 min prve 4 ure,

nato na vsako uro enkrat (Greenberg, 2010).

Pacienta z nevrokirurško operacijo obračamo na obe strani, preprečujemo kašljanje,

bruhanje in smo pri aspiraciji zelo previdni in kratki. Natančno skrbimo za bilanco

tekočin, merimo specifično težo urina in kontroliramo krvni sladkor. Vzglavje postelje

je po operaciji še naprej dvignjeno za 30 stopinj (Ivanuša & Železnik, 2000).

Pacienti z nevrološkimi izpadi pogosto potrebujejo izven bolnišnično rehabilitacijo po

okrevanju v bolnišnici. Veliko jih rabi kognitivno in psihološko rehabilitacijo

(Watson, 2017).

Po šestih mesecih je mortaliteta še vedno 40-50 %, zato je izid anevrizmatske SAK

lahko povsem drugačen. Tretjina vseh pacientov umre, tretjina jih ima hude nevrološke

posledice, tretjina pa ostane brez posledic (Frol, 2013). Švigelj (2007) trdi, da 36 %

22

pacientov umre ali je hudo invalidnih po nastopu krvavitve, ostalih 64 % preživi

primarno krvavitev in je zdravljenje še možno.

Posledice se lahko kažejo kot motnje spomina, razpoloženja in nevropsiholoških

funkcij pri več kot polovici pacientov. To vpliva na njihovo socialnost in druženje,

čeprav mnogi nimajo motoričnih okvar. Polovica do tretjina preživelih po SAK-u se

vrne na delo po letu dni (Žvan, 2007).

Po oskrbljeni anevrizmi vedno obstaja majhna možnost, da bo ta ponovno rupturirala

ali se povečala. Zato po endovaskularnih posegih opravimo kontrolni CTA ali MRA

po šestih mesecih, enem letu in pol ter treh letih in pol po rupturi anevrizme. Po

nevrokirurških posegih opravimo kontrolni CTA po enem letu, nato po petih letih in

vsakih deset let dalje (Greenberg, 2010).

23

6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA

Obravnava pacienta z rupturo možganske anevrizme je zelo zahtevna. V večini

primerov nas priganja čas, saj je pri možganski anevrizmi najbolj pomembno hitro

diagnosticiranje in zdravljenje. Hitrejši bomo, več možnosti bo imel pacient za

preživetje. Celostna obravnava pri pacientu z rupturo možganske anevrizme je

pomembna, saj mu s tem bistveno pripomoremo pri reševanju njegovega življenja. Od

vsakega člena v zdravstveni negi in obravnavi pacienta je odvisno ali bo ta preživel in

kakšna bo kakovost življenja na koncu. Na žalost nam včasih narava same anevrizme

ne dopušča, da sploh pridemo do zdravljenja. Zato lahko trdimo, da je anevrizma igra

na srečo.

V zaključnem delu smo si zastavili tri raziskovalna vprašanja, na katera smo odgovorili

s pregledom in primerjavo slovenske in tuje strokovne literature.

Pri rupturi možganske anevrizme je smrtnost tako visoka, saj je to stanje, ki v

možganih povzroči veliko škodo in postavi naše življenje pod vprašaj. Ko anevrizma

rupturira, kri izbruhne v subarahnoidni prostor pod arterijskim pritiskom. Traja, dokler

povečani IKT ne zaustavi krvavitve (Ellegala & Day, 2005). Povečani IKT še stanje

pacienta dodatno poslabša in oteži delo zdravnikom, ki se trudijo rešiti življenje

pacientu. Poleg samega stanja, ki nastane v možganih, 10-15 % pacientov umre še

preden pridejo do bolnišnice (Prestor, 2014b). Močan in nenaden glavobol, ki je

značilni simptom za SAK, se lahko umiri. Nekateri zaradi tega ne poiščejo takoj

pomoči, ker mislijo, da ni nič resnega (Bunc, et al., 2010). To je lahko usodna napaka

za pacienta z rupturo možganske anevrizme. V naslednjih prvih dneh je smrtnost

dodatnih 10 %, v prvem mesecu pa jih umre 46 %, katere ne moremo zdraviti iz

različnih razlogov (Prestor, 2014b). Na koncu skupna mortaliteta kaže približno 45 %

(Bunc, et al., 2010). Po šestih mesecih je mortaliteta še vedno 40-50 % (Frol, 2013).

Komplikacije, ki nastanejo pri SAK-u, so zelo pogoste in dodatno ogrozijo pacientovo

življenje. K visoki smrtnosti lahko prištejemo tudi samo zdravljenje, ker nikoli ne

moremo popolnoma zagotoviti ali bo pacient preživel. Zato lahko trdimo, da so vsi ti

dejavniki, ki nastanejo pri anevrizmatski SAK, odgovorni za tako visoko smrtnost.

Ruptura možganske anevrizme je življenjsko ogrožajoče stanje, kjer nikoli ne moremo

predvidevati izida bolezni.

24

Vloga medicinske sestre je podpora zdravljenju, ki je usmerjeno v podporo vitalnih

funkcij in k preprečevanju odpovedi organov in organskih sistemov (Kodila, 2008).

Njene najpomembnejše naloge so vzdrževanje vitalnih funkcij, preprečevanje dviga

intrakranialnega tlaka, skrbno vodenje tekočinske bilance in opazovanje stanja zavesti

po GCS (Krizman, 2009). Je oseba, ki usmerja pretok informacij in tako zagotavlja

kontinuiteto zdravstvene nege. Pripravi prostor in pripomočke za sprejem pacienta na

oddelek ali v Enoto intenzivne terapije (Kodila, 2008). Lahko rečemo, da je ključni

član tima, brez katerega sprejem takega pacienta ne bi bil ustrezen in organiziran.

Načrtuje in izvaja zdravstveno nego, ter nadzoruje pacientovo zdravstveno stanje v

kirurški zdravstveni negi (Ivanuša & Železnik, 2000). Izvaja celoten nevrološki

monitoring pacienta in monitoring vitalnih funkcij. Nudi psihično podporo pacientu in

njegovim svojcem (Kodila, 2008). Pacienta ves čas opazuje za znake in simptome

morebitnih komplikacij (Smeltzer, et al., 2010). Je oseba, ki preživi največ časa ob

pacientu, zato najbolje pozna njegovo stanje (Krizman, 2009). Je zelo obremenjena ob

sprejemu takega pacienta in po njem, saj je velikokrat prepuščena lastni presoji in

znanju, ter odgovorna za njega. Zraven tega še ima na oddelku veliko drugih rizičnih

pacientov, ki potrebujejo nego in oskrbo, ter zahtevajo enako pozornost. Vse to je

zanjo fizična in psihična obremenitev in velika odgovornost. (Krizman, 2009).

Trenutno je bolj uporabljeno endovaskularno zdravljenje pri rupturi možganske

anevrizme (Frol & Miloševič, 2012). V letih 1973-2003 so v tedanji Splošni bolnišnici

Maribor opravili 293 kirurških posegov in 21 endovaskularnih posegov (Bunc &

Ravnik, 2004). V letih 2011-2012 so v UKC Ljubljana pri 68 % pacientov s

anevrizmatsko SAK uporabili endovaskularni pristop in pri 18,8 % kirurški (Frol,

2013). Iz teh študij je razvidno, da je v zadnjih letih prevladovalo endovaskularno

zdravljenje. Postalo je komplementarni način zdravljenja k že uveljavljenem

nevrokirurškem zdravljenju (Šeruga, 2003). Zaznan je tudi velik napredek na tem

področju v razvoju novih materialov spiral (Frol & Miloševič, 2012). Študije so prav

tako pokazale, da ima prednost endovaskularno zdravljenje, ker je manj invazivno,

vodi v boljši izhod in ima manj zapletov (Ravnik, et al., 2011). Prav tako je manjša

obolevnost in smrtnost (Šoštarič Podlesnik, 2016). Za to metodo zdravljenja se

odločijo predvsem pri starejših pacientih s spremljajočimi drugimi boleznimi,

anevrizmah globlje v možganih in pacientih v slabšem kliničnem stanju (Žvan, 2007).

25

Kljub temu, da je endovaskularno zdravljenje bolj uporabljeno v zadnjih letih, se na

koncu vseeno odločimo za en ali drugi način na podlagi ocene po H&H/WFNS lestvici

(Watson, 2017). Način zdravljenja odločajo tudi dejavniki, kot so starost pacienta,

klinični status, oblika, velikost in lokacija anevrizme (Ellegala & Day, 2005). Zato

moramo v določenih primerih uporabiti nevrokirurški način, kljub vsem prednostim

endovaskularnega načina.

26

7 SKLEP

Ruptura možganske anevrizme je nujno nevrološko obolenje, ki zahteva čimprejšnjo

obravnavo in zdravljenje. Samo obolenje mogoče ni tako pogosto v zdravstvu, je pa

zato zelo nevarno in smrtno. Točnega vzroka za pojav bolezni še ne poznamo,

obstajajo pa določeni dejavniki, ki vplivajo na nastanek bolezni. Anevrizme delimo na

več vrst, ki pozneje odločajo o različnem izidu bolezni, zdravljenju in poteku bolezni.

Od lastnosti anevrizem je namreč največ odvisno ali možganska anevrizma rupturira,

na katerem mestu rupturira in katero zdravljenje lahko uporabimo, če ga sploh lahko.

Najbolj pomembno je, da se pacienti ob prvih simptomih nemudoma odpravijo v

bolnišnico in da anevrizmo čimprej odkrijemo. Tukaj se zdravniki najbolj zanašajo na

različne diagnostične preiskave, s katerimi anevrizmo potrdijo. Zdravimo lahko na dva

načina, oba sta operativna in imata prednosti in slabosti. Katerega izberemo je odvisno

od skupine različnih zdravnikov. Po operaciji ima medicinska sestra pomembno vlogo,

saj pacienta opazuje, kontrolira njegovo stanje, pozorna je na pojav morebitnih

komplikacij, skrbi za njegove potrebe, po naročilu zdravnika opravlja posege in nudi

oporo svojcem. V nevrokirurški zdravstveni negi predstavlja medicinska sestra temelj

zdravstvene nege in oskrbe pacienta, brez katere bi le ta težko delovala ali sploh ne bi

bila izvedljiva. Ker je zdravstvena nega takega pacienta še posebej zahtevna, mora biti

medicinska sestra za take primere usposobljena, osredotočena, natančna in strokovna.

Ugotovili smo, da je medicinska sestra pri delu s takimi vedno bolj obremenjena in

prevzema veliko odgovornosti. Potrebno bo zagotoviti več zdravstvenega kadra na

oddelkih, da zmanjšamo breme in odgovornost medicinskih sester. Tako tudi

zagotavljamo večjo strokovnost pri delu, zmanjšamo število strokovnih napak in

vsakemu pacientu damo možnost, da se ga obravnava z enako natančnostjo,

pozornostjo in kvaliteto.

Sama bolezen ima visoko umrljivost, saj skoraj polovica pacientov ne preživi. Včasih

sta krvavitev in škoda povzročena na možganih preveliki, da bi nevrokirurgi lahko

sploh operativno posredovali. V teh primerih pacient velikokrat umre sam ali ga s

soglasjem svojcev odklopimo iz aparatov, ki ga ohranjajo pri življenju. Vendar

moramo kljub temu imeti upanje in zaupati zdravstvenemu osebju, da poskušajo

27

narediti vse kar je v njihovi moči, da pacienta ohranijo pri življenju. Za svojce je

najhujše spoznanje, da njihove ljubljene osebe v naslednjih sekundah mogoče več ne

bo. V tistih nekaj sekundah se njihovo življenje popolnoma spremeni. Pred dogodkom

so se lahko še skupaj smejali in se družili z to osebo, v naslednji uri pa ga lahko že

izgubijo. Takrat svojci potrebujejo veliko sočutja in podpore s strani zdravstvenega

osebja, celotne družine in prijateljev. Tukaj pride vloga medicinske sestre v največji

meri do izraza, saj je ona tista, ki preživi največ časa ob pacientu in ga najbolje pozna.

Menimo, da bo prišlo na tem področju v prihodnosti še do veliko napredka, kar bo

pomembno zmanjšalo do sedaj visoko umrljivost rupture možganske anevrizme.

Zdravstvena nega se venomer razvija, odkrivamo nove tehnike zdravljenja in

nadgrajujemo že ustavljene tehnike, zato menimo, da bodo v prihodnje pacienti z

rupturo možganske anevrizme imeli več možnosti za preživetje in bolj kakovostno

življenje po preboleli bolezni.

28

LITERATURA

American Association of Neurological Surgeons, 2017. Cerebral aneurysm. [Online]

Available at: http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments

/Cerebral-Aneurysm [Accessed 18. 7. 2017].

Bunc, G. & Ravnik, J., 2004. Treatment of the ruptured aneurysms in Maribor general

hospital: report from a low-volume center. In: V. V. Dolenc, ed. Proceedings of the

3rd CENS meeting 1.-4. semptember 2004, Ljubljana. Ljubljana: Slovenian

Neurosurgical Society, p. 61.

Bunc, G., Voršič, M. & Milojkovič, V., 2010. Subarahnoidna krvavitev in anevrizme.

In: T. Strojnik, ed. Izbrana poglavja iz nevrokirurgije. Maribor: Medicinska fakulteta,

pp. 94-109.

Ellegala, D. B. & Day, A. L., 2005. Ruptured cerebral aneurysms. The New England

Journal of Medicine, 352(2), pp. 121-124.

Frol, S., 2013. Subarahnoidna krvavitev. In: B. Žvan, M. Šoštarič-Podlesnik & M.

Trošt, eds. Možganskožilne bolezni s kliničnimi primeri: mala šola nevrologije.

Ljubljana: Klinični oddelek za bolezni živčevja, Nevrološka klinika v sodelovanju s

Kliničnim oddelkom za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, pp.

72-77.

Frol, S. & Miloševič, Z., 2012. Rezultati zdravljenja bolnikov z nerazpočeno

možgansko anevrizmo na kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo UKC

Ljubljana. In: B. Žvan & M. Zaletel, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za

zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in

žilnih bolezni, pp. 111-121.

Greenberg, M. S., 2010. Handbook of neurosurgery. 7th ed. Tampa: Greenberg

Graphics.

Ivanuša, A. & Železnik, D., 2000. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika:

izbrana področja. Maribor: Visoka zdravstvena šola.

Kocbek, J., 2004. Možganska kap in subarahnoidalna krvavitev ter glavobol. In: A.

Posavec, ed. Zbornik predavanj. Strokovni seminar predbolnišnična obravnava

urgentnega nevrološkega bolnika, 19. november 2004, Laško. Ljubljana: Zbornica

zdravstvene nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, pp. 37-46.

Kodila, V., 2008. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja: priročnik

za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: UKC, Kirurška klinika.

29

Krizman, L., 2009. Odgovornost medicinske sestre pri obravnavi pacienta s

subarahnoidno krvavitvijo. [pdf] Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Zveza društev

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Available at: https://www.

zbornica-zveza.si/sites/default/files/kongres_zbn_7/pdf/233E.pdf [Accessed 6. 12.

2017].

Lange, F., 2009. Nursing management of subarachnoid haemorrhage: a reflective case

study. British Journal of Neuroscience Nursing, 5(10), pp. 463-470.

Lešnik, A., Ermenyi, D., Jereb, M. & Ožek, B., 2017. Oskrba bolnika z vstavljeno

elektrodo za merjenje intrakranialnega tlaka. In: J. Pretnar Oblak, S. Šteblaj & H.

Tušar, eds. Zdravstvena nega v žilni nevrologiji I, nevrološka ocena bolnika: učbenik

za medicinske sestre. Ljubljana: Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in

intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center, pp.

120-131.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2013a. Cerebral aneurysms

fact sheet. [Online] Available at: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-

Caregiver-Education/Fact-Sheets/Cerebral-Aneurysms-Fact-Sheet#3098_8

[Accessed 18. 7. 2017].

National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2013b. Hydrocephalus fact

sheet. [Online] Available at: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-

Education/Fact-Sheets/Hydrocephalus-Fact-Sheet [Accessed 13. 1. 2018].

Prestor, B., 2014a. Anevrizme. In: V. Smrkolj, ed. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer,

pp. 447-449.

Prestor, B., 2014b. Subarahnoidna krvavitev. In: V. Smrkolj, ed. Kirurgija. Celje:

Grafika Gracer, pp. 444-446.

Rasulić, L. & Lakićević, N., 2010. Aneurizme krvnih sudova mozga. In: S. P.

Ivanović, ed. Cerebrovaskularne bolesti. Podgorica: Crnogorska akademija nauka i

umjetnosti, pp. 321-349.

Ravnik, J. et al, 2011. Nerupturirana možganska anevrizma - trendi v zdravljenju. In:

E. Tetičkovič, ed. Sodobni pogledi na možgansko kap. Maribor: Univerzitetni klinični

center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, pp. 261-268.

Rigler, I., 2014. Obravnava bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo v periferni

bolnišnici. In: R. Vajd & M. Gričar, eds. Urgentna medicina : izbrana poglavja 2014:

zbornik. 21. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 19.-21. junij 2014.

Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, pp. 50-52.

30

Smeltzer, S. C., Bare, B. G, Hinkle, J. L. & Cheever, K. H., 2010. Brunner &

Suddarth's textbook of medical surgical nursing. 12th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins.

Šeruga, T., 2003. Endovaskularno zdravljenje anevrizem možganskih arterij z

elektrolizno ločljivimi zankami. In: E. Tetičkovič & B. Žvan, eds. Sodobni pogledi na

možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, pp. 187-192.

Šoštarič Podlesnik, M., 2015. Možgansko žilne bolezni. In: I. Šumak, ed. Vloga

medicinske sestre pri pacientih s kroničnimi obolenji: zbornik predavanj, 13. marec

2015, Celje. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza

strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp.

7-24.

Šoštarič Podlesnik, M., 2016. Obravnava karotidne bolezni in znotraj lobanjskih

anevrizem. In: M. Menih & J. Magdič, ed. Sodobni pogledi na možgansko kap.

Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni in

Združenje nevrologov Slovenije - SZD, pp. 40-55.

Švigelj, V., 2007. Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. In: V. Švigelj & B.

Žvan, eds. Akutna možganska kap II: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.

Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, pp. 149-175.

Watson, J. C., 2017. Subarachnoid hemorrhage surgery. [Online] Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/247090-overview#a11 [Accessed 18. 7. 2017].

Žvan, B., 2007. Priporočila za endovaskularno in kirurško zdravljenje možganskih

anevrizem. In: V. Švigelj & B. Žvan, eds. Akutna možganska kap II: učbenik za

zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, pp. 177-

186.