UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDEKosti možganske lobanje obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno votlino ter delno čelnico. Trdnost

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

BOLNIK S HIDROCEFALUSOM

(Diplomsko delo)

MARIBOR, 2009 TADEJ ZORJAN

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: izr. prof. dr. Tadej Strojnik, dr. med., spec. nevrokirurgije

Somentor: Marjeta Kokoš, viš. med. ses., univ.dipl. org., predavatelj

Tadej Zorjan: Bolnik s hidrocefalusom

I

POVZETEK

Diplomsko delo je sestavljeno iz medicinskega in negovalnega dela. Prvi del predstavlja

anatomijo in fiziologijo glave, najpomembnejše diagnostične metode, klasifikacijo in

etiologijo, opredelitev, patologijo, klinično sliko, prognozo in zdravljenje hidrocefalusa.

Negovalni del pa predstavlja jedro diplomskega dela. V njem so predstavljeni negovalni

procesi pri bolnikih po operaciji hidrocefalusa, najpomembnejše negovalne diagnoze z

načrtovanimi intervencijami, izvajanje negovalnih intervencij ter vrednotenje zastavljenih

oziroma doseženih ciljev. Diplomsko delo predstavlja pomen zdravstvene nege in

rehabilitacijo, ki ima pri bolnikih s hidrocefalusom velik pomen pri timski obravnavi,

kakor tudi pri individualni obravnavi bolnika v bolnišnici in doma.

Ključne besede: bolnik, hidrocefalus, likvor, medicinska sestra, zdravstvena nega


II

ABSTRACT

This thesis consists of the medical and the care part. The former covers the anatomy and

physiology of the head, the most important diagnostic methods, aetiology and

classification, characterization, pathology, clinical representation, prognosis and treatment

of the hydrocephalus. The main focus of this thesis is expressed in the nursing part. It

explores nursing procedures for patients after the operation on the hydrocephalus, most

significant nursing diagnoses with planned interventions, performance and evaluations of

nursing interventions and assessment of the expected achievements of previously set

objectives. The thesis also stresses the significance of nursing and rehabilitation of patients

affected by the hydrocephalus and the importance of group treatment as well as the

individual in hospitals or at homes.

Keywords: patient, hydrocephalus, cerebrospinal fluid, nurse, care


III

KAZALO

POVZETEK..................................................................................................................................... I

ABSTRACT .................................................................................................................................... II

KAZALO ........................................................................................................................................ III

1. UVOD ........................................................................................................................................... 1

2. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA......................................................................................... 3

2.1. Skelet glave ................................................................................................................. 3

2.2. Kosti obrazne lobanje ................................................................................................. 3

2.3. Možganski del lobanje ................................................................................................ 4

2.4. Možgani ...................................................................................................................... 4

2.5. Možgansko deblo ........................................................................................................ 5

2.5.1. Možganski živci .................................................................................................. 5

2.6. Mali možgani .............................................................................................................. 6

2.7. Veliki možgani ............................................................................................................ 7

2.8. Možganska skorja ....................................................................................................... 7

3. KLASIFIKACIJA IN ETIOLOGIJA .................................................................................. 9

3.1. Opredelitev hidrocefalusa ........................................................................................... 9

3.2. Likvor ........................................................................................................................ 11

3.3. Intrakranialni tlak ...................................................................................................... 13

4. PATOLOGIJA HIDROCEFALUSA ................................................................................. 14

5. NORMOTENZIVNI HIDROCEFALUS ........................................................................... 16

5.1. Etiologija normotenzivnega hidrocefalusa ............................................................... 16

6. HIDROCEFALUS PRI MOŽGANSKIH TUMORJIH ................................................. 20

6.1. Vrsta hidrocefalusa ................................................................................................... 20

6.2. Lokalizacija tumorja ................................................................................................. 20


IV

6.3. Simptomi in znaki ..................................................................................................... 21

7. NEVRORADIOLOŠKA DIAGNOSTIKA BOLNIKA S HIDROCEFALUSOM ... 22

7.1. Ultrazvočna preiskava - UZ ...................................................................................... 22

7.2. Računalniška tomografija – CT ................................................................................ 23

7.3. Magnetna resonanca - MR ........................................................................................ 24

7.4. Znaki hidrocefalusa na CT in MR ............................................................................ 25

8. ZDRAVLJENJE HIDROCEFALUSA .............................................................................. 26

8.1. Drenažni sistem ......................................................................................................... 27

8.2. Zapleti pri kirurškem zdravljenju bolnika s hidrocefalusom .................................... 28

8.2.1. Okužbe obvoda cerebrospinalnega likvorja .................................................... 29

9. SPECIFIČNA ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HIDROCEFALUSOM ...... 32

9.1. Zdravstvena nega ...................................................................................................... 32

9.2. Medicinska sestra ...................................................................................................... 32

9.3. Proces zdravstvene nege ........................................................................................... 33

9.4. Kontinuirana zdravstvena nega ................................................................................. 34

9.5. Značilnosti timov in timskega dela ........................................................................... 35

10. MEDICINSKA SESTRA IN ZDRAVSTVENA NEGA NEVROKIRURŠKEGA

BOLNIKA ..................................................................................................................................... 37

10.1. Zdravstvena nega bolnika z obolenjem nevrološkega sistema, ki potrebuje kirurško zdravljenje ........................................................................................................................ 37

10.1.1. Splošne nevrološke manifestacije ................................................................... 37

10.1.2. Ocena nevrološkega stanja ............................................................................. 38

10.2. Definicija zavesti .................................................................................................... 39

10.2.1. Glasgowska lestvica nezavesti........................................................................ 39

10.3. Diagnostične preiskave ........................................................................................... 40

11. PROCES ZDRAVSTVENE NEGE PO M. ERSTIN LEVINE – TEORETIČNA

OPREDELITEV .......................................................................................................................... 41


V

11.1. Ocenjevanje ............................................................................................................ 42

11.2. Negovalne diagnoze ................................................................................................ 44

11.3. Cilji ......................................................................................................................... 44

11.4. Načrtovanje ............................................................................................................. 45

11.5. Izvajanje .................................................................................................................. 46

11.6. Vrednotenje ............................................................................................................. 47

12. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE PO MARY ERSTIN LEVINE .......... 48

ŠTUDIJA PRIMERA ................................................................................................................. 48

12.1. Ocenjevanje ............................................................................................................ 48

12.2. Opredelitev negovalnih diagnoz, ciljev in intervencij zdravstvene nege ............... 49

12.3. Diagnostično terapevtski program pred operacijo hidrocefalusa............................ 55

12.4. Zdravstvena nega po operaciji hidrocefalusa .......................................................... 56

12.5. Zaključek študije primere ....................................................................................... 58

13. RAZPRAVA IN SKLEP...................................................................................................... 59

14. LITERATURA IN VIRI...................................................................................................... 60

ZAHVALA .................................................................................................................................... 63


1

1. UVOD

V diplomski nalogi želimo predstaviti bolnika s hidrocefalusom in vzrok nastanka, kakor

tudi odkrivanje, diagnosticiranje in zdravljenje. Predstaviti želimo naloge medicinske

sestre in zdravstvenega tehnika pri bolniku s hidrocefalusom, pomembnost poznavanja

celotne tematike in vlogo medicinske sestre pred, med in po operacijskem posegu kot

delom zdravljenja hidrocefalusa.

Groteskna oblika hidrocefalične glave je poznana že od nekdaj. Hipokrat je spoznal, da je

tekočina, ki se nabira v glavi, tisto, kar povzroča večanje glave.

Vesalius je kot prvi natančno opisal velik hidrocefalus. Takole pravi v svoji Opera omnia

anatomica et chirurgica:˝Tekočina se ni nahajala med lobanjo in zunanjo možgansko

membrano ali kožo (tako kot trdijo učene knjige), temveč v samih možganskih votlinah, v

desnem in levem ventriklu. Te votline so se tako povečale in možgani so bili tako

raztegnjeni, da so vsebovali devet funtov vode ali tri augsburškevinske mere (tako mi Bog

pomagaj)˝ (Klun, 1997)

Hidrocefalus je patološko stanje povečanega volumna likvorja v ventrikularnem sistemu

možganov, po navadi zaradi motene absorbcije likvorja, redkeje zaradi povečane tvorbe

likvorja. Zaradi povečane količine likvorja se ventrikli razširijo, v večini se intrakranialni

tlak (IKT) zviša.

Likvor (liquor cerebrospinalis), katerega je pomen prvi opisal 1842. leta Magendi, je

bistra, brezbarvna tekočina, brez vonja in okusa, ki je mehanični, tekoči zaščitni sistem, v

katerega so potopljeni možgani in hrbtenjača oziroma centralni živčni sistem (CŽS). Le-ta

ima po Arhimedovem zakonu manjšo težo glede na učinkovanje zunanjih mehaničnih sil.

Likvor deluje kot nekakšen amortizer mehaničnih vplivov na glavo z njeno vsebino in

hrbtenjačo. Poleg tega je tudi regulator pritiska in prostor v lobanji in hrbteničnem kanalu

(Tetičkovič, 1997).

Lobanja je zaprt prostor, tako da je volumen mehkega tkiva, tekočine in krvi konstanten.

Možgani izpolnjujejo 88% notranjosti lobanje, likvor 10% in kri 2%. Te sestavine


2

predstavljajo elemente, ki ustvarjajo intrakranialni tlak. Intrakranialni tlak je odvisen tudi

od možganske mase. Pri povečanju mase lahko pride do premikov posameznih možganskih

delov, kar pa ni več normalno dinamično dogajanje v znotraj lobanjskem prostoru.

Zvišan intrakranialni tlak zaradi tumorja, hematoma, abscesa ali vnetja lahko prizadene

avtoregulacijo (Strojnik, 2003).

Vloga in naloga medicinske sestre v nevrokirurgiji je odgovorno in strokovno zelo

zahtevno delo ter zahteva permanentno izobraževanje. Izvajanje vseh negovalnih

intervencij pri tako prizadetem bolniku je zelo pomembno. Pogosto predstavlja pogoj za

ohranitev življenja ali pa pripomore vsaj k delni samostojnosti pri izvajanju osnovnih

življenjskih aktivnostih bolnika. Zdravstvena nega bolnika ima zato pri bolniku s

hidrocefalusom velik pomen, saj bolnik ni sposoben skrbeti sam zase in je delno ali v celoti

prepuščen negovalnemu osebju. Negovalni kader mora znati dobro opazovati bolnika ter

sodelovati pri vseh intervencijah, ki se bodo izvajale v procesu zdravljenja in kasnejše

rehabilitacije (Ivanuša, Železnik, 2000).


3

2. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA

2.1. Skelet glave

Skelet glave ali lobanjo (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti

možganske lobanje obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno

votlino ter delno čelnico. Trdnost glavi daje lobanja, ki je sestavljena iz trdno povezanih

kosti ter ščiti možgane in daje oporo obraznemu delu glave. Glavo držijo pokonci kosti in

mišice v vratu. Gibanje glave v različnih smereh omogočata dve posebno oblikovani

vretenci na vrhu hrbtenice (Podcajt, Širca, 2000).

2.2. Kosti obrazne lobanje

Kosti obrazne lobanje obdajajo nosno in ustno votlino. Kosti so čvrsto zaraščene med

seboj, edina pomična kost je spodnja čeljustnica. Največji kosti na obraznem delu sta

zgornja in spodnja čeljustnica. Kosti obraznega dela lobanje so zgornja čeljustnica

(maxilla), ki je piramidaste oblike in je votla; spodnja čeljustnica (mandibula) ima

osrednji del (telo), na katerem je odrastek za zobe; ličnica (os zygomaticum) tvori stranski

del obraza in tudi stransko steno očnice; nebnica (os palantinum) je iz dveh pod pravim

kotom zraslih plošč (Podcajt, Širca, 2000).

Slika 1: Skelet lobanje

Vir: http://sl.wikipedia.org


4

2.3. Možganski del lobanje

Možganski del lobanje sestavljata lobanjski svod (calvaria), ki pokriva in varuje možgane

od zgoraj ter od strani, in lobanjsko dno (basis cranii), ki je pod možgani. Možganski del

je čvrst oklep, ki je iz osmih kosti in te kosti so trdno med sabo povezane s cikcakastimi

povezavami, imenovanimi šivi. Dve kosti na sprednjem delu lobanjskega svoda sta

zaraščeni v čelnico, na temenskem delu sta pa dve temenici. Na ušesnem delu glave je na

vsaki strani po ena senčnica, zatilni in deloma spodnji del lobanje ščiti zatilnica. Sitka

zapira sprednjo lobanjsko kotanjo, poleg tega pa je še del stropa nosne votline, zagozdnica

pa je del dna lobanjske votline. Na bazi lobanje je ovalna odprtina imenovana velika lina.

Skoz njo poteka hrbtenjača in se povezuje z možgani (Podcajt, Širca, 2000).

2.4. Možgani

Možgani (cerebrum, encephalon) izpolnjujejo možgansko votlino in so najobsežnejši, pa

najpopolneje razviti del centralnega živčevja. Pri človeku je na možgane vezana večina

živčnih funkcij in hrbtenjača ima le podrejen pomen.

Sama velikost seveda ne pove ničesar o njihovem pomenu, saj ima novorojenček razmerno

velike možgane in znaša zato velikost glave približno četrtino telesne dolžine, vendar pa

možgani novorojenčka še niso razviti in zreli (Podcajt, Širca, 2000).

V možganih je več kot tisoč milijard živčnih celic. Pri veliki obremenitvi porabijo te celice

20 odstotkov vsega kisika, ki ga dobiva telo in sproščajo toliko energije kot manjša

žarnica. Možgani človeka tehtajo od 1,4 kg in so med največjimi organi vsega telesa.

Podobno kot hrbtenjača so tudi možgani sestavljeni iz sivine in beline, ki sta razporejeni v

ločenih slojih (Burnie, 1999).

V notranjosti možganov so štiri votline – možganski prekati oz. ventrikli. V vsaki

hemisferi velikih možganov je en stranski prekat, med talamusom je tretji prekat in pod

malimi možgani leži četrti prekat.

Skozi prekate kroži mozgovna tekočina (cerebrospinalni likvor), ki ga izločajo horoidni

prepleti (plexus choroidei).


5

Pri možganih ločimo možgansko deblo, male možgane in velike možgane (Podcajt,

Širca, 2000).

2.5. Možgansko deblo

Možgansko deblo je po zgradbi in pomenu podobno hrbtenjači. Spodnji del debla, ki meji

na hrbtenjačo, imenujemo podaljšana hrbtenjača ali medulla oblongata. Iz možganskega

debla izhajajo možganski živci, pri katerih sta izjema vohalni in vidni živec, ki pa izhajata

iz velikih možganov. Pomen možganskega debla je tudi, da skozi možgansko deblo

potekajo enostavni refleksi, primer takega refleksa je roženični ali kornealni refleks.

Podobni refleksi možganskega debla so še refleks požiranja, refleks sesanja, refleks

kašljanja, refleks kihanja, refleks bruhanja (Podcajt, Širca, 2000).

2.5.1. Možganski živci

Možganskih živcev je 12 parov, ki so lahko senzibilni, motorični in mešani (med

najpomembnejšimi mešanimi živci je trovejni živec ali nervus trigeminus).

Pregled možganskih živcev:

• I. vohalni živec (nervus olfactoris), je čutilen in služi vohanju,

• II. vidni živec (nervus opticus), je čutni in posreduje vidne občutke,

• III. nervus oculomotorius, IV. nervus trochlearis in VI. nervus abducens, so

motorični in oskrbujejo mišice, obračajo zrklo v vse strani,

• V. trovejni živec (nervus trigeminus), je mešani, senzibilni skrbi za občutljivost na

koži in obrazu, motorični oskrbuje žvekalne mišice,

• VII. obrazni živec (nervus facialis), je motoričen in vzbuja motorične mišice,

• VIII. slušni in ravnotežni živec (nervus statoacusticus), je čutilni živec, ki vodi iz

slušnega in ravnotežnega organa v notranjem ušesu,

• IX. okušalni živec (nervus glossopharyngeus), vodi senzibilno nitje iz jezika, ima

pa tudi motorično nitje za mišice žrela, je mešani živec,

• X. klatež (nervus vagus), je mešani živec, ki ima motorične in senzibilne veje za

dihalne in prebavne organe v vratu, v prsni in trebušni votlini,


6

• IX. dodatni živec (nervus accessorius), oživčuje mišico obračalko glave (m.

sternocleidomastoideus),

• IIX. podjezični živec (nervus hypoglossus), je motoričen, za mišice jezika

(Strojnik, 2003).

Slika 2: Centri delovanja možganov

Vir: http://forum-tezave-pomagajmosi.mojforum.si

2.6. Mali možgani

Mali možgani (cerebellum) ležijo v zadnji lobanjsko kotanji in so z živčnimi programi

povezani s hrbtenjačo in možganskim deblom. Mali možgani imajo močno nagubano

skorjo, ki je iz celic in je zato sive barve, notranjost, ki jo sestavljajo živčne proge pa je

bele barve. V male možgane prihajajo poročila iz ravnotežnega organa in iz skeleta ter

mišic.

Pomen malih možganov je, da urejajo skladnost naših gibov, mišični tonus, ravnotežje

telesa. Zato postanejo pri okvari malih možganov gibi neokretni in nenatančni, mišični

tonus popusti, hoja pa postane opotekajoča in negotova kot v pijanosti (Podcajt, Širca,

2000).


7

2.7. Veliki možgani

Velike možgane (telencephalon) sestavljata dve polobli (hemisferi), ki sta med seboj

zvezani z živčnim nitjem. Po kosteh lobanje, ki varujejo možgane, ločimo na vsaki polobli

ali hemisferi čelni, temenski, zatilni, senčni predel. Na površini hemisfer je možganska

skorja (cortex), ki je nagubana v številne vijuge in ima zato veliko površino. V možganski

skorji je večina živčnih celic, ki tvorijo sivino (grisea). Zbrane so tudi v notranjosti

možganov, v možganskih jedrih. Preostalo maso hemisfere pa zavzema bela substanca

(alba).

Veliki možgani urejajo zavest, spomin, abstrakcijo, voljo, razumske reakcije, lokomocijo,

asociacijo, čutilno središče ali senzibilni center (za trup, sluh, vid) in gibalno središče ali

motorični center (za zgornje ude, spodnje ude, jezik, grlo) (Podcajt, Širca, 2000).

2.8. Možganska skorja

Možganska skorja in možganska jedra so z živčnimi zvezami (progami) povezani z

možganskim deblom in hrbtenjačo. Proge, ki prinašajo sporočila v možgane, so čutilne

(senzibilne) proge, tiste pa, ki izhajajo iz možganov in vodijo povelja mišicam, so gibalne

(motorične). Čutilne proge vodijo povelja iz hrbtenjače in možganskega debla in se

končujejo v čutilnih središčih skorje, ki so v temenskem, zatilnem in senčnem predelu,

motorične proge pa izhajajo iz gibalnih središč skorje, ki so predvsem v čelnem delu.

Čutilna središča skorje so povezane z gibalnimi po posebnih živčnih progah. Živčne proge

povezujejo med seboj tudi levo in desno hemisfero.

Senzibilne in motorične proge potekajo tako, da leva hemisfera upravlja desno polovico

telesa in obratno. Živčne proge prestopajo v možganskem deblu z ene strani na drugo. Če

npr. možganska kap (možganska krvavitev) prizadene levo hemisfero, bo postala hroma in

občutljiva desna polovica telesa.

Pomen velikih možganov je, delujejo v bistvu tako, da prejemajo poročila s periferije in

nanje odgovarjajo (Pocajt, Širca, 2000).


8

Slika 3: Možgani

Vir: http://icarus.dzs.si


9

3. KLASIFIKACIJA IN ETIOLOGIJA

Pri hidrocefalusa gre za kongenitalno ali pridobljeno bolezensko stanje, pri katerem pride

do povečanja ventriklov in običajno, vendar ne vedno, do povečanja intrakranialnega tlaka

(IKT), tlaka v lobanji. Najpogosteje se pojavlja v perinatalnem obdobju in sicer pri 1-3 od

tisoč rojenih otrok. Povečana količina likvorja povzroča povečanje glave (fontaneli še

nista zaprti), pri odraslih pa to več ni možno, zato se povečana količina likvorja kaže z

dilatacijo ventriklov. Vzroki za nastanek hidrocefalusa so lahko prirojeni, tumorji,

krvavitve, infekcije in trauma (poškodbe glave). Glede na nastanek in ovire iztekanja

likvorja pa ločimo tri možne vzroke nastanka hidrocefalusa: preveliko nastajanje likvorja,

motena absorbcija likvorja in moten obtok likvorja.

3.1. Opredelitev hidrocefalusa

Definicija in delitev hidrocefalusa

Hidrocefalus (vodenoglavost) je redka bolezen, pri kateri se v možganskih prekatih

(ventriklih), ki so že normalno napolnjeni s tekočino, kopiči preveč cerebrospinalne

tekočine. Cerebrospinalna tekočina (CST) se izloča v prekate, kroži okrog možganskega

tkiva, nato jo absorbirajo drobni, prstom podobni izrastki open, ki obdajo možgane. Če je

pretakanje cerebrospinalne tekočine blokirano ali je moten proces njene resorpcije, se

zveča pritisk v glavi (IKT). Za to bolezen so najbolj dovzetni novorojenčki in starejši. Pri

majhnih otrocih zvečan tlak cerebrospinalne tekočine razmakne mehke lobanjske kosti,

tako da se glava nenormalno poveča. Hidrocefalus se lahko začne nenadoma ali

postopoma; v obeh primerih lahko pri vseh starostnih skupinah povzroči trajno okvaro

možganov, zato je bistvenega pomena takojšno zdravljenje.

Iz preteklosti so znane mnoge delitve hidrocefalusa, danes ga na osnovi anatomskih in

fizioloških dogajanj delimo na obstruktivni hidrocefalus, ki nastane zaradi delne ali

popolne zapore kroženja likvorja med prekati, in na komunikacijski hidrocefalus, pri

katerem likvor sicer nemoteno kroži po sistemu prekatov, motena pa je absorbcija likvorja

na površino možganov, ima pa prosti pretok v hrbtenico, zato je tudi povečan tlak likvorja.


10

Slika 4: A Normalni možgani, B hidrocefalus

Vir: http://www.clarian.org

Obstruktivni hidrocefalus se razvije zaradi blokade na najožjih predelih v sistemu

cirkulacije likvorja, v stranskih prekatih, če je v njih kri; v foramenu Monro, ki je lahko

zožen z znotraj prekatnim tumorjem; v Silvičnem akveduktu, ki ga zožujejo tumorji,

kongenitalna stenoza, znotraj prekatna krvavitev novorojenčka; v četrtem prekatu, ki ga

lahko zapolnjuje prirojena cista, tumor ali pa povečanje malih možganov npr. v primeru

infarkta, krvavitev, tumorja.

Komunikacijski hidrocefalus nastane zaradi stanja, ki povzroča vsebnost proteinov v

likvorju, kar zapre arahnoidne granulacije. Razvije se pri poškodbi glave, subarahnoidni

krvavitvi in meningitisu. Pojavi se tudi pri stanjih, kjer je obliteriran subarahnoidni prostor

npr. pri tuberkuloznem meningitisu, sarkoidozi, karcinomatozi mening. Hidrocefalus

novorojenčkov je lahko posledica porodne poškodbe ali subkliničnega meningitisa. Ta

povzroči adhezije, ki ovirajo tok likvorja (Strojnik, 2003).

Hidrocefalus ˝ex vacuo˝ pomeni sekundarno povečanje sistema ventriklov zaradi atrofije

oz. propada možganovine (Alzheimerrjeva bolezen, stanje po difuzni hipoksični okvari

možganov). Tako glede na mehanizem nastanka ne gre za hidrocefalus, ampak kadar ob

tem pretok cerebrospinalne tekočine (CST) ni oviran in je tlak normalen, je ustreznejši

izraz ˝ventriklomegalija˝ (Tetičkovič, 1997).


11

Simptomi in znaki hidrocefalusa so odvisni od hitrosti razvoja bolezni in od starosti

bolnika.

Dojenček še nima zaraslih šivov med kostmi glave in zato pride pri hidrocefalusu do hitre

rasti glave. Mečave (fontanele) so napete, razširjene so vene v koži glave – skalpa.

Pri otrocih in odraslih so prisotni znaki povišanega intrakranialnega tlaka (glavobol,

motnje zavesti, bruhanje).

Pri starejših lahko gre za hidrocefalus z normalnim intrakranialnim tlakom za

normotenzivni hidrocefalus. Kaže se z znaki demence, ataksije in inkontinence (Strojnik,

2003).

3.2. Likvor

Likvor je bistra brez barvna tekočina, ki polni možganske votline oz. ventrikle in obliva

možgane in hrbtenjačo. Nastaja v posebnih skupkih žilja in celic, imenovanih horoidni

pletež, v stenah stranskih, tretjega in četrtega ventrikla. Likvor stalno nastaja (vsako

minuto ga nastane približno 0,3 ml) in kroži. Iz stranskih možganskih ventriklov najprej

priteče v tretji ventrikel in se nato preko možganskega vodovoda oz. akvedukta spusti v

četrti ventrikel. Skozi posebne odprtine prehaja v subarahnoidni prostor (prostor med

možganskima ovojnicama pio in arahnoideo). Kroženje v subarahnoidnih prostorih

nadaljuje navzdol proti hrbtenjači ali navzgor proti poloblama možganov. Skozi posebne

izrastke sinusov, Pacchionijeve granulacije se likvor ponovno absorbira v vensko kri.

Celotna količina likvorja v možganskih votlinah in subarahnoidnih prostorih je približno

150 ml, dnevno pa ga nastane približno 500ml.

Likvor je medij, v katerem krožijo celice, protitelesa in peptidni hormoni. Pomemben je za

vzdrževanje elektrolitskega ravnovesja in stalnega pH osrednjega živčevja. Možgane

varuje pred poškodbo.


12

Slika 5: Kroženje likvorja (cerebrospinalne tekočine)

Vir: http://www.br13.com

Likvor torej deluje kot nekakšen amortizer mehaničnih vplivov na glavo z njeno vsebino in

na hrbtenjačo. Poleg tega je tudi regulator pritiska in prostora v lobanji in hrbteničnem

kanalu, npr. pri zmanjšanju možganske mase zaradi atrofije se količina likvorja poveča.

Likvor ima tudi vlogo pri prenosu snovi iz možganov in hrbtenjače v krvni pretok,

sprejema ostanke metabolizma in jih izloča. Njegova vloga v prehrani centralnega

živčnega sistema (CŽS) je zelo majhna, saj ne vsebuje dovolj nutritivnega materiala in ne

prehaja skozi krvno-možgansko pregrajo (hemato-encefalno bariero).

V likvorju je približno enaka koncentracija elektrolitov kot v krvi in nekoliko nižja

koncentracija glukoze. Normalna koncentracija beljakovin v likvorju je 0,15 – 0,45 mg/l,

normalno število celic pa je do 3/mm³. Normalen likvorski pritisk je 50 - 150 mm H²O (0,5

– 1,5 kPa) v ležečem položaju in je enak v lumbalnem delu kot v vertikalnem sistemu

(Tetičkovič, 1997).


13

3.3. Intrakranialni tlak

Lobanja je zaprt prostor, tako da je volumen mehkega tkiva, tekočine in krvi konstanten.

Možgani izpolnjujejo 88% notranjosti lobanje, likvor 10% in kri 2%. Te sestavine

predstavljajo element, ki ustvarja intrakranialni tlak. Povečanje ene od naštetih treh

struktur nujno pomeni zmanjšanje druge (Monro-Kellijeva doktrina). V ležečem položaju

je normalni intrakranialni tlak med 100 do 150 mm H²O oz. med 10 in 15 mmHg. Pri

stanju se intrakranialni tkal zmanjša, medtem ko ga napenjanje, kihanje in kašljanje,

izometrične mišične vaje, spolno občevanje in poskus po Valsalvi prehodno povišajo.

Lobanja preprečuje spremembo intrakranialnega volumna, tako da se pri povišanju tlaka

likvor prerazporedi v spinalni prostor (do 10 ml).

Pri otrocih do 18 meseca starosti šivi med lobanjskimi kostmi še niso zaraščeni, zato pri

njih ne prihaja do takih sprememb tlaka.

Za dinamiko intrakranialnega tlaka je pomembna avtoregulacija krvnega pretoka skozi

možgane. Gre za možganski prekrvavitveni tlak (CPP), ki je posledica nenehnega

uravnavanja odpornosti v žilah. Vrednost CPP je enaka razliki med srednjim arterijskim

tlakom (SAT) in in srednjim intrakranialnim tlakom (IKT). Normalna vrednost CPP je

med 80 in 100 mm Hg. Biti pa mora vsaj 50 mm Hg, da zadosti potrebam možganov po

krvi. Krčenje in širjenje možganskih žil torej neposredno vpliva na intrakranialni tlak.

Intrakranialni tlak je odvisen tudi od možganske mase. Pri povečanju mase lahko pride do

premikov posameznih možganskih delov, kar pa ni več normalno dinamično dogajanje v

znotraj lobanjskem prostoru.

Zvišan intrakranialni tlak zaradi tumorja, hematoma, abscesa, ali vnetja lahko prizadene

avtoragulacijo (Strojnik, 2003).


14

4. PATOLOGIJA HIDROCEFALUSA

Hidrocefalus povzroča različne vrste motenje na različnih mestih. Vzročni dejavniki se v

določenih merah razlikujejo glede na starost (otrok – odrasel), čeprav se tudi lahko

povezujejo (Kranjc, Kopač, 1997).

Mehanizmi nastanka hidrocefalusa:

1. Čezmerno izločanje (hiperprodukcija hidrocefalusa)

2. Motena resorbcija (malresorpcijski ali komunikativen hidrocefalusa)

3. Moten pretok cerebrospinalne tekočine (CST)

• v venrikelnem sistemu zaradi obstrukcije (nekomunikativen hidrocefalus)

Tabela 1: Razvrstitev vzrokov hidrocefalusa

Prirojeni Pridobljeni

Stenoza akvedukta

Malformacije: Arnold-Chiari

Dandy-Walker

Deformacije lobanjske baze

Malformacija CŽS

Hipoplazija arahnoidnih resic

Žilne malformacije

Vnetja

Metabolne motnje

Genetski sindrom

˝Benigni˝ (kasna resorbcija CST?)

Glioza akvedukta

Vnetje

Krvavitev

Poškodbe

Tumor CŽS

Cirkolatorne motnje

Vir: Kranjc, Kopač, 1997

Mehanizem nastanka hiperprodukcijskega hidrocefalusa, je pogojredek (do 1% od vseh

primerov). Najpogosteje nastane zaradi papiloma horioidnega pleteža, zelo redko zaradi

vnetnega draženja ali ob generalizirani melanocitozi.


15

Oblika malresorpcijakega ali komunikativnega hidrocefalusa je pogosta, nastane ob

motenem delovanju Pacchionijevih granulacij po vnetnem procesu npr. gnojnem

meningitisu, redkeje ob maligni infiltraciji pri levkemiji ali limfomu.

Pogost vzrok za nekomunikativni hidrocefalus je ekspanzivni intrakranialni proces, zlasti

v zadnji lobanjski kotanji, kajti dve tretjini vseh tumorjev osrednjega živčevja se pojavlja

infratentorialno (ependimoblastom, astrocitom, meduloblastom). Poleg znakov zvišanega

intrakranialnega tlaka so navadno prisotni tudi žariščni nevrološki znaki (stenoza in glioza

akvedukta, deformacije kosti lobanjske baze, žilne malformacije, motnje cirkulacije,…)

(Kranjc, Kopač, 1997).


16

5. NORMOTENZIVNI HIDROCEFALUS

Pri normotenzivnem hidrocefalusu (NPH) je intrakranialni tlak v mejah normale (pod 180

mm H²O). Predvideva se, da bi naj NPH nastal zaradi prehodne nepopolne zapore pretoka

likvorja, ki poveča tlak v ventriklih in povzroči razširitev ventriklov. Kompenzatorni

mehanizmi znižajo intraventrikularni tlak, razširitev ventriklov pa ostane in povzroča

simptome (Kunčnik, Bunc, 2005).

5.1. Etiologija normotenzivnega hidrocefalusa

Bolnike z normotenzivnim hidrocefalusom delimo na dve skupini:

1) skupina z znanimi vzroki; kot so travma, meningitis, SAK (subarahnoidalna

krvavitev), tumorji (karcinomatozni meningitis), kirurški poseg v zadnji kotanji in

zoženje akvedukta,

2) idiopatski hidrocefalus (je v večini primerov)

Subarahnoidalna krvavitev poveča upor kroženja likvorja. Po obdobju povišanega IKT,

med katerim so se ventrikli razširili, se kri absorbira. Čeprav lahko likvor spet prosto kroži,

ostanejo ventrikli razširjeni (paradoksna kombinacija razširjenih ventriklov in normalnega

tlaka likvorja) (Kunčnik, Bunc, 2005).

Klinična slika

Za NPH je značilna klinična triada, ki pa ni standardna oz. patognomonična (opažamo jo

tudi pri žilnih demencah).

� Motnje hoje (pojavi se pred ostalimi simptomi): širokotirna hoja s kratkimi,

podrsavajočimi koraki, nestabilnost pri obračanju, ˝magnetna˝ hoja – občutek, da so

prilepljeni na tla, težko začnejo z hojo.

� Demenca: počasnost v razmišljanju, brezbrižnost, pozabljivost, monoton govor,

izguba spomina, nekomunikativnost.


17

� Inkontinenca urina: v začetni fazi posledica motoričnih motenj (zaradi motene

hoje ne utegne priti do stranišča), kasneje pa se bolnik več ne zaveda, da bi moral

urinirati.

Pomembna značilnost NPH je spreminjanje intenzitete simptomov iz dneva v dan (

izboljšanje in poslabšanje), kar ponavdi opazijo družinski člani bolnika. Te spremenljivosti

ne opažamo pri drugih organsko povzročenih demencah (Kunčnik, Bunc, 2005).

Diagnoza

Pri bolnikih s sumom na NPH sta za potrditev diagnoze najpogosteje uporabljeni CT

(računalniška tomografija) in MR (magnetna resonanca), ki omogočata oceno velikosti

ventriklov, oblike girusov in sulkusov ter pokažeta morebitne nenormalnosti v

možganskem parenhimu.

Značilnosti NPH na CT in MR slikah so:

� komunikantni hidrocefalus,

� nesorazmerna povečanja ventriklov glede na kortikalno atrofijo,

� zaokrožen frontalni rog in povečan temporalni rog (brez atrofije hipokampusa) v

lateralnih ventriklih,

� s fazno kontrastnim MR slikanjem lahko ugotovimo tudi hiperdinamični tok

likvorja (Kunčnik, Bunc, 2005).

Slika 6: Normotenzivni hidrocefalus na CT sliki

Vir: http://www.medicinski-mesecnik.com


18

Diferencialna diagnoza

Neredko se klinični znaki, značilni za triado NPH (motnje hoje, inkontinenca urina in

demenca), pojavljajo pri starejših ljudeh, lahko se pojavljajo v sklopu drugih bolezni ali

kot samostojen pojav.

Ocenjeno je, da ima 80% bolnikov z diagnozo demence Alzheimerjevo bolezen (AD),

preostalih 20% pa ima potencialno ozdravljivo demenco, polovica le teh (10% vseh

bolnikov z demenco) ima NPH. Med ostalimi vzroki potencialno ozdravljivih demenc so

še tumorji, hematomi in abscesi (Kunčnik, Bunc, 2005).

Zdravljenje

Vstavitev ventrikuloperitonealnega spoja se je izkazal za učinkovit način zdravljenja

bolezni z NPH. Nastavitev optimalnega tlaka za drenažni sistem je težko določljiva, saj so

pogosti primeri prekomerne ali premajhne drenaže, zato se priporočajo programbilne

zaklopke, ki omogočajo neinvazivno nastavitev tlaka s pomočjo posebnega magnetnega

programatorja.

Cilj zdravljenja pri bolnikih z NPH je klinično izboljšanje brez prekomernega zmanjšanja

volumna ventriklov. S tem zmanjšamo tveganje za nastanek subduralnega hematoma

(Kunčnik, Bunc, 2005).

Zapleti drenažnega likvorskega prostora

Zaradi ranljivosti možganov starejših ljudi so zapleti pogosti, pojavljajo se pri 35%

bolnikov. Možni zapleti so:

� subduralni hematom,

� infekcija drenažnega sistema ali CSF (meningitis),

� intraparenhimska krvavitev,

� konvulzija,

� obstrukcija šanta, ki se pokaže s ponovitvijo težav.


19

Prognoza

Po drenaži z ventrikuloperitonealnim spojem se najprej popravi inkontinenca urina, sledijo

motnje hoje in kot zadnje demenca. Odgovor na zdravljenje je boljši, če so bili simptomi

prisotni krajši čas (Kunčnik, Bunc, 2005).


20

6. HIDROCEFALUS PRI MOŽGANSKIH TUMORJIH

Pri možganskem tumorju se velikokrat razvije simptom in znak zvišanega intrakranialnega

tlaka. Razloga sta lahko dva, in sicer tumor sam (učinek mase) ali hidrocefalus. Bolnik s

sekundarno nastalim hidrocefalusom ima ob možganskem tumorju dve različni bolezni, ki

zapletata ena drugo in obe hkrati prispevata h kompleksni klinični sliki, ki se ob tem

razvije kot prvo tumor in drugo hidrocefalus (Macedoni Lukšič, Župančič, 1997).

6.1. Vrsta hidrocefalusa

Pri možganskih tumorjih se najpogosteje pojavlja obstruktivni hidrocefalus. Sem spadajo

tumorji centralno ležeči nad tentorijem in tumorji v zadnji možganski kotanji. Tako ležeči

lahko zaustavijo tok možganske tekočine iz III. v IV. ventrikel skozi akvedukt Sylvius.

Redkeje se pojavlja hidrocefalus zaradi čezmerne tvorbe ali pa zaradi slabe resorpcije

možganske tekočine (povišani proteina ali celice). Pri papilomu horoidnega pleksusa se

poveča tvorba možganske tekočine, zmanjšana resorpcija pa se lahko pojavlja pri krvavitvi

tumorja v subarahnoidni prostor ali širjenju malignega obolenja na možganske ovojnice

(Macedoni Lukšič, Župančič, 1997).

6.2. Lokalizacija tumorja

Možganski tumorji pri odraslih večinoma ležijo nad tentorijem, pri otrocih pa se približno

v 60% možganski tumorji pogosto razvijejo pod tentorijem. Glede na to, da je v tem

predelu več možnosti za oviranje pretoka možganske tekočine, se tumorji (meduloblastom,

astrocitom malih možganov in epidimom) večinoma pokažejo prav z znaki zvišanega

intrakranialnega tlaka zaradi hidrocefalusa.

Pri tumorjih ležečih pod tentorijem, je bil ob tumorju najden tudi hidrocefalus kar pri 78%

bolnikov v času postavljanja diagnoze.Bolniki, ki so imeli lokaliziran tumor v področju

lamine kvadrigemine oz. pinealne žleze, je bil prisoten tudi hidrocefalus.

V primerih tumorja v področju IV. ventrikla in malih možganov se je hidrocefalus razvil v

94%, v primeru tumorja v možganskem deblu pa 32%.


21

Nastanek hidrocefalusa ni odvisen od stopnje malignosti oz. benignosti, ampak je povezan

predvsem z lokalizacijo tumorja (Macedoni Lukšič, Župančič, 1997).

6.3. Simptomi in znaki

Pri možganskih tumorjih z hidrocefalusom prevladujejo simptomi zvišanega

intrakranialnega tlaka, in sicer glavobol, slabost, bruhanje, dvojni vid, ki se lahko

predvsem, pri tumorjih zadnje možganske kotanje, začnejo akutno. Simptomi pri tumorjih,

ki nastanejo nad tentorijem, se počasi razvijajo. Nevarnost skrito potekajočega

hidrocefalusa je v tem, da so spremembe zaradi kronično zvišanega intrakranialnega tlaka

ob odkritju že nepopravljive, npr. atrofija vidnega živca z izgubo vida.

Najpogostejši znak pri hidrocefalusu ob možganskih tumorjih, je zastojna sprememba na

očesnem ozadju z edemom papile, ki bi naj bil značilen, ker se pri drugih hidrocefalusih

redkeje pojavlja.

Zato je pri možganskih tumorjih z hidrocefalusom pomembno dobro in pravočasno

zdravljenje hidrocefalusa z ozirom na bolnikove subjektivne težave, kot tudi dobro

zdravljenje tumorja za njegovo preživetje (Macedoni Lukšič, Župančič, 1997).


22

7. NEVRORADIOLOŠKA DIAGNOSTIKA BOLNIKA S HIDROCEFALUSOM

Pri utemeljenem kliničnem sumu na zvišan intrakranialni pritisk so nevroradiologu na

razpolago naslednje preiskovalne slikovne metode za odkritje hidrocefalusa in vzrokov za

hidrocefalus: ultrazvok (UZ), računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MR)

glave.

Pravilna diagnoza je nadvse pomembna, saj je hidrocefalus še mogoče zdraviti, atrofije

možganov pa ne.

7.1. Ultrazvočna preiskava - UZ

V današnjem času je UZ preiskava skozi sprednjo mečavo v obdobju novorojenčka in

dojenčka prva preiskovalna metoda za potrditev ali izključitev hidrocefalusa. Pregled z UZ

je hitra, varna in neboleča preiskava, ki nam lahko odkrije vzrok za hidrocefalus. Z UZ se

postavijo indikacije za kirurško zdravljenje hidrocefalusa in spremljamo uspešnost

zdravljenja.

Slika 7: UZ hidrocefalusa

Vir: http://www.ultrasound-images.com/pediatric.htm

UZ preiskava možganov je zaradi svoje enostavnosti, dostopnosti in neškodljivosti prva

diagnostična metoda pri odkrivanju in sledenju hidrocefalusa pri novorojenčkih. V

nekaterih primerih vzrok nastanka hidrocefalusa pomagajo razjasniti druge diagnostične

metode, kot sta računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MR). Ob vseh

diagnostičnih metodah pa ne smemo pozabiti na dober klinični pregled (Roškar, 2005).


23

7.2. Računalniška tomografija – CT

Računalniška tomografija je vrsta rentgenskega slikanja z računalniško obdelavo.

Računalnik ustvari dvodimenzionalne slike z visoko ločljivostjo, ki so podobne

anatomskim rezom možganov, oziroma tistega organa, ki ga slikamo.

Preiskovanec mora med postopkom mirno ležati.

S CT lahko zdravnik odkrije izjemno veliko nenormalnosti možganov in hrbtenjače, tako

natančno, da je metoda bistveno izboljšala nevrološko prakso in kakovost nevrološke nege

(Berkow, Beers, 2001).

Na CT posnetku so gostejša tkiva (kri, kost) bela, likvor in voda sta črna, medtem ko je

možganovina siva. Lahko se uporabi tudi intravenski kontrast, ki ga prevzemajo žilna

tkiva, tumorji ter mesta, kjer je prekinjena hematoencefalna bariera. CT se uporablja za

prikaz glave in hrbtenice. Pomembna je za odkrivanje znotraj lobanjskih lezij npr. tumorja,

krvavitve, kapi, v področju hrbtenice pa za odkrivanje kile medvretenčne ploščice in

drugih nenormalnosti (Strojnik, 2003).

Slika 8: CT možganov. Kri v 3. ventriklu. Razširjen levi stranski ventrikel

(hidrocefalus).

Vir: http://vestnik.szd.si


24

7.3. Magnetna resonanca - MR

Možgane ali hrbtenjačo slikamo z magnetno resonanco tako, da preiskovančevo glavo

namestimo v tesen zaprt prostor ter ustvarimo zelo močno magnetno polje, ki omogoča

nastanek izredno natančnih anatomskih slik. Pri tem pa ne uporabljamo rentgenskega

sevanja, tako da je MR povsem varna preiskava. Ta preiskava je boljša kot CT, saj

omogoča še večjo ločljivost, posebej parenhimskih struktur kot CT .

Včasih preiskovancu v vene vbrizgajo kontrastno sredstvo (snov, ki se jasno vidi na MR

sliki), da naredijo sliko še jasnejše. Poglavitna pomanjkljivost MR sta njegova cena in čas

(Berkow, Beers, 2001).

MR preiskava je bolj senzitivna kot CT. Dopolnjuje CT diagnostiko predvsem na področju

hipofize, možganskega debla in lezij hrbtenjače (Strojnik, 2003).

Slika 9: MR možganov

Vir: www.shrani.si


25

7.4. Znaki hidrocefalusa na CT in MR

Znaki hidrocefalusa so:

� Razširitev osrednjega dela in temporalnega roga stranskih ventriklov.

� Razširitev tretjega ventrikla, še posebej sprednjih (kiazmatičnega in

infundibularnega), in zadnjega (suprapinealnega) recesusa tretjega ventrikla.

� Skrajša se razdalja med ponsom in korpora mamilaris, ker je dno tretjega ventrikla

odrinjeno navzdol.

� Korpus kalozum je stanjšan in lokasto stegnjen.

� Zaobljena stranska rogova stranskih ventriklov.

� Zmanjšanje ventrikolarnega kota.

� Manjša razširitev girusnih brazd ob izraziti razširjenosti ventriklov.

� Povečana hitrost pretoka likvorja v tretjem ventriklu, akveduktu in v četrtem

ventriklu.

� Periventrikularna ˝lucenca˝ zaradi transependimalnega pronicanja likvorja (Knific,

Pečarič Meglič, Čerk, 1997).


26

8. ZDRAVLJENJE HIDROCEFALUSA

Kirurško zdravljenje hidrocefalusa zahteva natančno delo izkušenega kirurga, ob tem pa

tudi preudarno odločitev o najprimernejšem času in načinu operacije glede na razvoj

bolezni.

Pri kirurškem zdravljenju hidrocefalusa je osnovno vodilo, da se zdravi bolnika, ne pa

izvidov. Namreč hidrocefalus ni izolirano bolezensko stanje niti sindrom, ampak je lahko

posledica različnih etioloških dejavnikov, od kongenitalnih (razne cerebralne, cerebelarne

malformacije, perinatalna hipoksija) do neoplazem in meningitisa, možganske krvavitve,

stenoze Silvijevega akvedukta (Korošič, Kremesec-Meško, Janković, 1997).

Dolgotrajen in izrazit hidrocefalus poškoduje možganovino, saj stalen pritisk povzroča

poškodbe nevronov (živčne celice), pretrganje aksonov (cilindrični podaljšek živčne

celice) kapsule interne, propad mielina in gliozo. Zdravljenje je kirurško z vstavitvijo

začasne ali stalne likvorske drenaže (Knific, Pečarič Meglič, Čerk, 1997).

Bolnika s hidrocefalusom zdravimo kirurško, ko kliničnih znakov povišanega

intrakranialnega tlaka ni več možno nadzorovati z zdravili.

Cilj kirurškega zdravljenja je vgraditev trajnega notranjega drenažnega sistema, ki bo

nadzorovano in vodeno odvajal cerebospinalni likvor iz akumoliranega področja v glavi v

neko drugo telesno votlino. Tako se poskuša morfološko patologijo preoblikovati v

funkcionalno normalnost.

Drenažni sistem se lahko vgradi, če je likvor sterilen in če koncentracija beljakovin v

likvorju ne presega 1g %, ker bi beljakovinski oblački zamašili sistem nežnih kanalčkov ob

membranah ventilov drenažnega sistema.

Vzrok za kirurško zdravljenje ni morfološki dokaz nenormalno povečane količine lokvorja

kjerkoli v glavi, ampak izključno le klinična slika.

Če ima bolnik značilni trias intrakranialnega tlaka, kot so glavobol, bruhanje, meningizem

in se tem znakom še pridružijo drugi možni znaki, ni dvoma, da je kirurško zdravljenje

hidrocefalusa nujno.

Krvavitev na očesnem ozadju narekuje takojšno, zastoji na očesnem ozadju pa čim hitrejšo

operacijo (Korošič, Kremesec-Meško, Janković, 1997).


27

8.1. Drenažni sistem

Za kirurško zdravljenje hidrocefalusa se uporabljajo predvsem tri kirurške tehnike:

� odvod likvorja iz centralnega živčnega sistema v neko drugo telesno votlino,

� ventrikulostomija (medsebojno povezovanje posameznih ventriklov),

� ventrikulocisternostomija (neposredna povezava ventrikla z likvorskimi

cisternami na lobanjskem dnu).

Pri hidrocefalusu je problem z nenormalno zvečanim volumnom likvorja v lobanji, ki se

morfološko lahko kaže kot zbiranje likvorja:

� subarahnoidno,

� cisternsko

� intraventrikelsko

• monoventrikelno (stranski ventrikli)

• biventrikelno (oba stranska ventrikla)

• triventrikelno (III. in oba stranska ventrikla

• tetraventrikelno (vsi štirje ventrikli)

Drenažni sistemi, ki jih uporabljajo pri vstavitvi, so narejeni iz najbolj kakovostnega

materiala silikonskih elastomerov. So absolutno interni, ne povzročajo zavrnitve ali drugih

alergičnih reakcij, material nikoli ne zastara, ne postanejo krhki, lomljivi, porozni,

propustni. Cevke drenažnega sistema se ne morejo prepogniti toliko, da bi sistem postal

neprehoden.

Na zunaj zgleda drenažni sistem zelo preprosto, v resnici pa je njihova zgradba zelo

zapletena.

Proksimalni del drenažnega sistema predstavlja ventrikelski kateter, to je cevka, ki je dolga

11 do 13 cm, ima na svoji konici z barijem impregnirano konico, da lahko položaj sistema

vidimo v ventriklu na navadni rentgenski sliki glave. Stena ventrikularnega katetra v

dolžini 2 cm je perforirana z odprtinicami dveh različnih dimenzij, skozi katere likvor

vstopa v drenažni sistem.

Likvor teče v sistem ventilov na spodaj ravni podlagi, prekrit pa je z enojno ali dvojno

kupolo, ki je iztisljiva in nam omogoča preizkušanje delovanja drenažnega sistema.


28

Drenažni sistemi imajo vsi enake dimenzije premerov, različni so le po dolžini. Njihova

glavna razlika pa je v tem, da so predelano nastavljeni na delovanje v območjih relativno

nizkega, srednjega ali visokega intrakranialnega tlaka.

Obstajajo kot:

� ventrikuloperitonealna drenaža (v peritonealno votlino),

� ventrikuloatrijska drenaža (v desno srce),

� lumboperitonealna drenaža (med ledveno cisterno in peritonealno votlino).

Del drenažnega sistema se vstavi v čelni rog stranskega prekata. Celotni drenažni sistem je

napeljan pod kožo.

Možni zapleti so zaradi prekomerne drenaže, zapore sistema ali okužbe.

V zadnjem času se uporablja v določenih primerih hidrocefalusa tudi endoskopska tretja

ventrikulostomija. S pomočjo endoskopa se naredi odprtina na dnu tretjega možganskega

prekata in s tem se omogoči odvod likvorja mimo, npr. mimo zoženega akvedukta

(Korošič, Kremesec-Meško, Janković, 1997).

8.2. Zapleti pri kirurškem zdravljenju bolnika s hidrocefalusom

Pri katerem koli drenažnem sistemu (ventrikuloatrialna drenaža, ventrikoloperitonealna

drenaža in lumboperitonealna drenaža), lahko pride do:

1. obstrukcije drenažnega sistema,

2. ločitve katetra iz ventrikla od sistema ventilov ali od perifernega katetra,

3. okužbe drenažnega sistema,

4. erozije kože ali dehiscence ali okužbe v pooperativni kožni brazgotini,

5. epilepsije

6. če je vzrok hidrocefalusam možganski tumor, lahko drenaži sistem omogoči razvoj

tumorskih celic v drenirno telesno votlino (Korošič, Kremesec-Meško, Janković,

1997).


29

Slika 10: Ventrikelno – peritonealni drenažni sistem (VP)

Vir: http://www.neurohirurgija.in

8.2.1. Okužbe obvoda cerebrospinalnega likvorja

Okužbe obvodov cerebrospinalnega likvorja iz osrednjega živčevja (likvorskih obvodnih

sistemov – LOS) predstavljajo poleg zamašitve katetrov z resicami horioidnega pleteža,

fibrinskimi čepi in strdki drugi najpogostejši zaplet po operaciji hidrocefalusa. Okužba po

operaciji hidrocefalusa je resen kirurški zaplet in se uvršča med hude bolnišnične okužbe,

ki nastanejo v času zdravljenja v bolnišnici ali tudi po odpustu domav.

Okužbe kirurških ran, ki nastanejo pri likvorskih obvodnih sistemih delimo na:

1. okužbe ran na mestu kirurškega reza, so lahko površinske (zajamejo kožo in

podkožje) in globoke (zajamejo globlje ležeča tkiva; mišično tkivo in vezivne

ovojnice),

2. okužbe, ki zajamejo notranje organe ali telesne votline (ki jih je kirurg med

posegom odprl ali obdeloval).


30

Za lažje razumevanje patogeneze okužbe likvorskih obvodnih sistemov sta danes v uporabi

dva likvorska obvodna sistema, ki delujeta na osnovi veznih posod:

1. notranji likvorski obvodni sistem – N_LOS (ventrikloatrijski – VA,

ventrikloperitonejski – VP, ventriklosubklavikulni – VS, ventrikloureterski – VU),

2. zunanji likvorski obvodni sistem – Z_LOS.

Najbolj pogosto povzročajo okužbo likvorskega obvodnega sistema bakterije, ki so po

Gramu pozitivne bakterije in ki stalno kolonizirajo kožo človeka. Med temi bakterijami so

najpogostejši povzročitelji okužb koagulaza negativni stafilokoki (KNS) in Staphylococcus

aureus (SA).

Redkeje se kod povzročitelji okužb pojavljajo po Gramu negativne črevesne bakterije, ki

pogosteje povzročajo okužbe pri obvodih napeljanih v trebušno votlino ali sečevod.

Praktično je lahko vsaka bakterija povzročiteljica LOS osrednjega živčevja.

Ločimo tri vrste okužb, glede na vstopno mesto:

1. vnos kožnih bakterij s kože med operativnim posegom na proksimalni in distalni

krak obvodnega sistema,

2. vstop črevesnih bakterij v distalni krak obvodnega sistema, če kateter predre oz.

perforira črevo ali je kateter položen v sečevod,

3. razsoj bakterij iz oddaljenega žarišča v telesu na distalni krak ventrikloatrijskega

obvodnega sistema.

Klinična slika okužb LOS iz osrednjega živčevja je zelo spremenljiva in se kaže z

različnimi kliničnimi slikami.

Celulitis – pojavi se neposredno po operativnem posegu z rdečino in gnojenjem pod kožo

v poteku katetrov obvodnega sistema. Najpogosteje ga povzroča Staphylococcus aureus.

Meningitis / ventrikulitis – okužba osrednjega živčevja poteka zelo počasi in se kaže z

nespecifičnimi znaki, kot so povečana temperatura, bruhanje, oslabelost ali z znaki

povišanega intrakranialnega tlaka. Povzročitelji so koagulaza negativni stafilokoki (KNS)

in tudi nekatere druge kožne bakterije, npr. propionibakterije.

Lokalno vnetje potrebušnice – peritonitis s cisto – pri ventrikloperitonejskih katetrih

pogosto zaradi kolonizacije in okužbe dela potrebušnice, kjer leži kateter, pride do


31

lokalnega peritonitisa s cisto okoli konice distalnega katetra, ki preprečuje, da bi se vnetje

razširilo naokoli. Zraven nespecifičnih znakov se pojavijo še trebušni krči zaradi draženja

potrebušnice.

Druge kasne posledice okužbe so še lahko avtoimuni nefriti oz. ˝shunt nephritis˝,

upočasnjen psihomotorični razvoj in znižani intelektualna sposobnost zaradi atrofije

možganov.

Okužbo LOS zdravimo z antibiotiki sistemsko in z zamenjavo okuženega obvodnega

sistema. V času zdravljenja kirurg začasno napelje zunanji likvorski obvodni sistem

(Z_LOS).

Pri izbiri antibiotikov, se praviloma izberejo baktericidni antibiotiki, ki morajo dobro

prodirati v likvorske prostore. Pri nas večinoma okužb povzročajo KNS, ki so v visokem

odstotku neobčutljivi na antistafilokokne peniciline in cefalosporine I. in II. generacije, se

začne zdravljenje z vankomicinom in rinfapincinom, bolnik prejema antibiotike do 3

negativnih mikrobioloških izvidov likvorja, navadno 10 – 14 dni. V zadnjem času se začne

zdravljenje tudi s kombinacijo teikoplanina in rifampicina. Dobri lastnosti teikoplanina sta,

da se ga daje enkrat dnevno in intramuskularno.

Intratekalno dajanje antibiotikov se je danes praktično opustilo zaradi dobrih uspehov s

sistemskim zdravljenjem, še pride pa v poštev pri hudih ventrikulitisih.

Za preprečevanje okužb z LOS se je potrebno držati načel kirurške asepse pred, med in po

operaciji. Nujen je stalen epidemiološki nadzor ne samo zdravstvenega osebja ampak tudi

operacijskih prostorov in bolniških sob. Spremljanje okužb (računalniško ali ročno) je pri

tem v pomoč, saj se lahko tako nadzoruje ali so ukrepi vplivali na zmanjšanje okužb.

Stalno izobraževanje zdravstvenega osebja in svojcev oz. staršev o načinih prenosa

mikroorganizmov in o preprečevanja okužb pomembno prispeva k nižji stopnji okužbe.

Kljub poizkusu izboljšave katetrov za kirurško zdravljenje hidrocefalusa z LOS, so še

najpomembnejši dejavniki pri preprečevanju okužb:

1. higiena rok osebja,

2. higiena bolnikovega okolja, asepsa in odlična kirurška tehnika (˝non touch˝ tehnika

uporabe kirurških inštrumentov),

3. higienska vzgoja svojcev oz. staršev (Grosek, Sterle, Moder, 1997).


32

9. SPECIFIČNA ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HIDROCEFALUSOM

9.1. Zdravstvena nega

Zdravstvena nega je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in

družbeno skupnostjo v njihovih razvejanih funkcijah, v času zdravja in bolezni, oziroma se

giblje iz ene sfere v drugo.

Enkratna sestra medicinske sestre je torej, da ugotavlja potrebe in načrtuje zdravstveno

nego, ki bo pomagala bolnemu ali zdravemu posamezniku opravljati vse, kar koristi

njegovemu zdravju, okrevanju ali mirni smrti.

Cilj zdravstvene nege je omogočiti neodvisnost varovanca, če ima zato potrebno moč,

voljo in znanje. Svoje naloge mora opravljati tako, da bo varovancu vrnila neodvisnost v

najkrajšem možnem času (Pajnkihar, 1999).

Zdravstveno nego izvajajo strokovni delavci, ki skrbijo za nego bolnika v različnih

življenjskih situacijah, ki se nanašajo na bolezen, invalidnost, umiranje in smrt.

Zdravstveni delavci morejo sodelovati v vseh aktivnostih zdravstvenega varstva in

motivirati ljudi, da bodo tudi sami aktivni.

9.2. Medicinska sestra

Medicinska sestra je oseba, ki je končala program bazične splošne izobrazbe za medicinske

sestre in ji je pristojni organ podelil pravico opravljati zdravstveno nego v njeni/njegovi

deželi. Bazična izobrazba medicinske sestre je formalno priznan program študija, ki

zagotavlja široko in trdno osnovo za splošno prakso zdravstvene nege, za vodstveno vlogo

in za postbazično izobraževanje na specialnih ali zahtevnejših področjih zdravstvene nege

(Pajnkihar, 1999).

Medicinska sestra je samostojna strokovna delavka, odgovorna za izvajanje zdravstvene

nege, ki jo tudi sama izvaja. Deluje v negovalnem in zdravstvenem timu in si z ostalimi

zdravstvenimi delavci in sodelavci deli naloge v procesu zdravstvenega varstva.


33

Kot izvajalka zdravstvene nege ima številne naloge. Te so: oblikovanje filozofije

zdravstvene nege, promocija zdravja in preprečevanje bolezni, sodelovanje pri zdravljenju

in rehabilitaciji obolelih, organizacijsko delovanje v negovalnem timu, razvijanje teorije in

prakse ter raziskovanje na področju zdravstvene nege.

Dobro strokovno znanje, natančnost, spretnost, sposobnost reševanja problemov in

komunikativnost so pogoji za dobro opravljanje dela.

Medicinska sestra je oseba, ki pomaga zdravemu ali bolnemu v tistih aktivnostih, ki

pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdrav ali mirni smrti, in bi jih le-ta opravil

samostojno, če bi imel za to potrebno moč, voljo ali znanje (Henderson, 1957).

Medicinska sestra v dogovorjenem obsegu deluje in sodeluje v diagnostično-terapevtskem

procesu v sodelovanju z zdravnikom. Njena funkcija je odvisna od odločitve za pričetek

posega, pri izvedbi pa je samostojna.

9.3. Proces zdravstvene nege

Proces zdravstvene nege (PZN) je pojem, ki pojasnjuje sistem značilnih posegov v

zdravstveni negi, namenjen je zdravju posameznika, družine in družbene skupnosti.

Vključuje uporabo zdravstvenih metod za ugotavljanje potreb bolnikov, načrtovanje dela

in zadovoljevanje potreb, izvajanje nege in vrednotenje dosežkov; določa prioriteto glede

njihove pomembnosti za življenje, ozdravitev ali kvaliteto življenja in obliko nege ter skrbi

za materialne pogoje.

Gre za sodoben metodološki pristop v zdravstveni negi, ki ga oblikuje visoka stopnja

organiziranosti, in za najboljši način, da dosežemo želene cilje, omogoča pa nam

sistematično delo. Proces zdravstvene nege temelji na metodi ugotavljanja telesnih,

duševnih in socialnih potreb posameznika, družine ali družbene skupnosti. Je pojem, ki

pojasnjuje sistem značilnih posegov v družine in družbene skupnosti. Vključuje uporabo

znanstvenih metod za ugotavljanje potreb varovancev, načrtovanje dela in zadovoljevanje

potreb, izvajanje nege in vrednotenje dosežkov, določa prednosti glede na njihovo

pomembnost za življenje, ozdravitev ali kvaliteto življenja in obliko nege ter skrbi za

materialne pogoje (Pajnkihar, 1999).


34

Proces zdravstvene nege zajema 4 faze.

I. FAZA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE: ugotavljanje potreb po zdravstveni negi

Potrebe začnemo ugotavljati s sprejemanjem in zbiranjem podatkov o varovancu. Do teh

podatkov pridemo z osebnim stikom, pa tudi s sistematičnim iskanjem. Na tej stopnji dela

potrebujemo še posebej sposobnosti opazovanja, komuniciranja, analize in interpretacije

(SZO, 1981).

II. FAZA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE: načrtovanje zdravstvene nege

Pri načrtovanju zdravstvene nege enakopravno sodelujeta medicinska sestra in varovanec,

ter svojci kadar je to potrebno. Zahteva strokovno znanje, spretnost in izkušnje. V tej fazi

se postavi vrstni red reševanja problemov in določa merljive cilje ter načrtuje negovalne

intervencije.

III. FAZA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE: izvajanje zdravstvene nege

Je izvajanje posegov, ki vodijo k posebnim ciljem. Ti cilji zajemajo vse, kar medicinska

sestra stori za varovanca, da bi dosegel cilje zdravstvene nege. Pri izvajanju zdravstvene

nege aktivno sodeluje varovanec sam ali pa njegovi svojci.

IV. FAZA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE: vrednotenje

Vrednotenje oz. evalvacija sestavljata raziskava in presoja po posebnih merilih glede na

postavljene cilje. Z vrednotenjem dobimo povratne informacije, ki nam daje možnost, da

spoznamo tudi druge potrebe varovanca. Seveda pa vrednotenje ni mogoče, dokler

sistematično ne dokumentiramo vsega, kar vpliva na nego v fizičnem, psihičnem in

socialnem smislu (Ivanuša, Železnik, 2000).

9.4. Kontinuirana zdravstvena nega

Kontinuirana zdravstvena nega je interdisciplinarni in multidisciplinarni proces, ki

vključuje bolnika, svojce, nosilce zdravstvene nege za neprekinjeno obravnavo bolnika,

nemoteno premestitev bolnika in nadaljnjo obravnavo spremenjenih bolnikovih potreb po

zdravstveni negi ter na razpoložljivih možnostih.


35

Pri tem je pomembna neprekinjena obravnava bolnika oz. varovanca po metodi procesa

zdravstvene nege, dokumentiranje obravnave bolnika oz. varovanca, ter timski pristop

oziroma sodelovanje v timu.

9.5. Značilnosti timov in timskega dela

Človek je po naravi družbeno bitje, zato želi živeti v družbi in pri tem oblikovati

mnogovrstne družbene odnose. Večje in zahtevnejše delovne naloge ne more posameznik

opraviti sam, ampak se mora povezovati in sodelovati z drugimi ljudmi.

Tim je delovna skupina sestavljena iz dveh ali več oseb, delo temelji na sodelovanju med

člani, ki ima opredeljeno posebno delovno nalogo ali cilj, člani tima so odgovorni za

samokontrolo in vzpostavljanje posebne notranje klime.

Tim je skupina, za katero je značilno, da sodeluje pri odločanju in medsebojni pomoči pri

opredeljevanju in doseganju ciljev.

Namen dela v skupini je, da se naučimo skupnega opravljanja dela, boljše spoznavanje

dela, da se učimo in obogatimo na idejah drugih in tako postanemo pri delu uspešnejši.

Tim mora imeti jasno vizijo, ki jo morajo sprejeti vsi člani (jasen in navdušujoč cilj).

Prednosti tima so, da znanje in informacije lahko medsebojno uporabijo, so skupne. V

timu se med diskusijo in izmenjavo mnenj prikaže več možnih rešitev in omogoča

upoštevanje več možnih odločitev. Povečana je motivacija za delo. Lažja je tudi možnost

za ocenitev sposobnosti sodelavcev in za individualno obravnavo bolnika, varovanca iz

psihičnega, fizičnega in socialnega vidika.

Pomanjkljivosti tima so predvsem skupinsko mišljenje, prevladovanje, spregledanje

ciljev in poraba časa. Najbolj primerna velikost je od 5 do 10 članov, če jih je več lahko

pride do težav zaradi medsebojnega komuniciranja, vodja se oddalji od članov, pojavi se


36

centralizirano odločanje, nastanejo podtimi, norme in postopki postanejo bolj

formalizirani.

Negovalni tim je delovna skupina, ki jo sestavljajo medicinske sestre in zdravstveni

tehniki. V njem je vzpostavljena taka delitev dela glede na strokovno stopnjo izobrazbe, ki

omogoča racionalizacijo in specializacijo v zdravstveni negi (zdravstveni tehnik in

medicinska sestra).

Zdravstveni tim je sestavljeni iz strokovnjakov, ki so potrebni za rešitev zdravstvenega

problema (zdravnik, psiholog, medicinska sestra, socialni delavec, fizioterapevt,

zdravstveni tehnik) (Pajnkihar, 1999).


37

10. MEDICINSKA SESTRA IN ZDRAVSTVENA NEGA NEVROKIRURŠKEGA

BOLNIKA

Medicinska sestra v kirurgiji mora biti usposobljena za načrtovanje in izvajanje

zdravstvene nege ter za nadzor bolnikovega zdravstvenega stanja. Vse to od nje zahteva

temeljito osnovno znanje o človeku, o dejavnikih, ki vplivajo na zdravje, in o

patofizioloških motnjah. Medicinska sestra mora imeti znanja o epidemiologiji in

etiologiji, patofiziologiji, o znamenjih ali simptomih obolenja, o zdravju in zdravilih, saj

lahko le tako ugotavlja bolnikove potrebe in načrtuje ter izvaja zdravstveno nego.

Zdravstvena nega bolnika je prva odgovornost zdravstvene nege in se izvaja v bolnišnicah,

socialnih ustanovah in doma. Zdravstvena nega pa želi razvijati in vzdrževati primarno

zdravstveno nego, saj je bolj ekonomično zdravje vzdrževati, kot pa zdraviti bolezen

(Ivanuša, Železnik, 2000).

10.1. Zdravstvena nega bolnika z obolenjem nevrološkega sistema, ki potrebuje

kirurško zdravljenje

Zdravstvena nega nevrokirurškega bolnika zahteva od medicinske sestre znanje o zgradbi

in delovanju živčnega sistema. Živčni sistem deluje kot električni prevodni sistem, ki

usklajuje in nadzoruje vse aktivnosti v telesu, ki jih lahko razdelimo v naslednje funkcije:

1. Sprejemanje informacij

2. Sporočilne informacije med oddaljenimi deli telesa in centralnim živčnim sistemom

3. Ocenjevanje in predelava sprejetih informacij

4. Prenašanje sporočil

10.1.1. Splošne nevrološke manifestacije

Zaradi narave anatomije in fiziologije živčnega sistema se obolenje ali poškodba živčnega

sistema kaže s klinično manifestacijo organov, ki so povezani prek živčnega sistema s

prizadetim mestom.


38

Bolnik z nevrološkimi problemi je prisiljen v celoti spremeniti in prilagoditi način življenja

in delovanja glede na njegovo zdravstveno stanje, kar mora medicinska sestra upoštevati

pri zdravstveni negi nevrološkega bolnika

10.1.2. Ocena nevrološkega stanja

Celotna ocena bolnikovega stanja se lahko izvaja postopoma in je odvisna od bolnikovih

sposobnostih, ter vključuje anamnezo in pregled bolnikovega nevrološkega stanja.

Negovalna anamneza naj bo kratka (10 do 30 minut). Najprej ugotovimo podatke, ki jih

takoj potrebujemo, ostale lahko ugotavljamo tudi kasneje.

Medicinska sestra ugotavlja kako bolnik dojema trenutno bolezensko stanje in ali ima

bolečino, ki vpliva na potek pogovora. Negovalna anamneza vključuje tudi bolnikovo

fizično stanje (aktivnosti, spanje, počitek, prehrano, izločanje, čutilne sposobnosti,

infekcijske bolezni); prav tako je pomembno tudi socialno stanje in trenutno počutje.

Ocena bolnikovega nevrološkega stanja pri odraslem vključuje:

1. Mentalno stanje

• stopnja zavesti,

• orientacija,

• razpoloženje in obnašanje,

• prepoznavanje,

• besedni zaklad,

• spomin.

2. Funkcije možganskih živcev.

3. Jezik in govor.

4. Meningealni znaki.

5. Stanje čutil

• tip,

• bolečina,

• temperatura,

• prepoznavanje s čutili (propriocepcija).


39

6. Stanje motorike

• hoja in drža,

• mišična moč,

• mišični tonus

• koordinacija (usklajenost gibov),

• nehotni gibi,

• mišični refleksi (Ivanuša, Železnik, 2000).

10.2. Definicija zavesti

Zavest je funkcija nemotenega, usklajenega delovanja določenih predelov možganskega

debla in možganske skorje, ki omogoča človeku, da se zaveda sebe, da je orientiran v času

in prostoru ter se smiselno odziva na vplive okolja.

Nezavest ni bolezen sama po sebi, ampak je nevaren znak nekega osnovnega bolezenskega

dogajanja v organizmu, ki se poleg drugih bolj ali manj izraženih znakov kaže tudi z bolj

ali manj moteno zavestjo.

Patološka stanja, ki se izražajo z motnjo zavesti

1. nezavest zaradi motene regulacije krvnega obtoka v možganih – omedlevica

2. nezavest zaradi intrakranialnih procesov in poškodb

3. nezavest zaradi motenega metabolizma (hepatalna, diabetična, uremična koma)

4. nezavest zaradi zastrupitve (zdravila, kemikalije...) (Kalinšek, 1987).

10.2.1. Glasgowska lestvica nezavesti

Glasgowska lestvica za nezavestne bolnike je standardiziran način opazovanja

nevrološkega bolnika. Razvili so jo 1974. leta in vsebuje sestavine treh nevroloških

področij:

1. Odpiranje oči

2. Najboljši motorični odziv

3. Najboljši verbalni odziv

Čim močnejši dražljaj je potreben, da se bolnik odzove, tem manjše število točk dobi.

Vsota vseh parametrov pokaže objektivno nevrološko stanje bolnika. Pri osebi, ki nima


40

nevroloških izpadov, znese vsota vseh parametrov 14 točk, najnižja vrednost točk je 3, če

je število točk 7 ali manj, je bolnik v komi.

Tabela 2: Glasgowska lestvica za nezavestne

Nevrološka področja Dražljaji Točke

Odpiranje oči Spontano

Na povelje

Na bolečino

Ne odpira

4

3

2

1

Najboljši verbalni odziv Orientiran

Zmeden

Neprimerne besede

Govori nerazumljivo

Ne govori

5

4

3

2

1

Najboljši motorični odziv Uboga na povelje

Odzove se na bolečino

Fleksija na bolečino

Ekstenzija na bolečino

Se ne odziva

5

4

3

2

1

Vir: Ivanuša, Železnik, 2000

10.3. Diagnostične preiskave

Pri nevrokirurških bolnikih se poleg ugotavljanja nevrološkega statusa izvajajo radiološke

preiskave osrednjega živčevja. Vanje so vključene tudi sosednje strukture, kot sta na

primer glava in hrbtenica. Pri preiskavi možganov izvajamo nativno slikanje skeleta glave,

računalniško tomografijo (CT) možganov, magnetno resonanco (MR), ultrazvok glave in

cerebralno angiografijo ter elektroencefalogram možganov. Pri preiskavah hrbtenjače pa

izvajamo nativno slikanje skeleta hrbtenice, mielografijo, lumbosakralno radikulografijo,

računalniško tomografijo in magnetno resonanco hrbteničnega kanala ter spinalno

angiografijo. Pogosto je potreben tudi pregled likvorja – cerebrospinalne tekočine

(Ivanuša, Železnik, 2000).


41

11. PROCES ZDRAVSTVENE NEGE PO M. ERSTIN LEVINE – TEORETIČNA

OPREDELITEV

M. E. Levine je prepričana, da je zdravstvena nega disciplina, ki temelji na človekovi

odvisnosti od drugih ljudi in vključuje negovalno pomoč, ki podpira ali izboljšuje

bolnikovo prilagoditev. Dodaja tudi, da je bistvo zdravstvene nege človekova interakcija

(Pajnkihar, 1999).

V svojem modelu Levinova procesa zdravstvene nege posebej ne izpostavlja, poudarja pa

nekatere bistvene elemente procesnega metodološkega pristopa:

• intervju in opazovanje kot pomembni tehniki zbiranja informacij,

• vir informacij ki so poleg bolnika tudi člani družine, prijatelji in pomembni drugi,

• cilje terapevtskega delovanja intervencij zdravstvene nege,

• sprotno vrednotenje učinkovitosti zdravstvene nege.

Delovanje po procesu razume kot delovanje za ohranjanje in vzdrževanje energije. Pri tem

se opira na štiri temeljna ohranitvena načela, tako pri zbiranju informacij, ugotavljanju

motenj in njihovih vzrokov oziroma dejavnikov, postavljanju ciljev, načrtovanju, izvajanju

in vrednotenju zdravstvene nege (Hajdinjak, 2006).

Bistvo teorije Levinine teorije zdravstvene nege je človeška interakcija in uporaba zasnov

prilagajanja in organskega odziva. Medicinska sestra je del bolnikovega okolja. Ker je

Levinina teorija usmerjena k posamezniku, lahko predvidevamo, da bolnikovo okolje

vključuje tudi družino in druge posameznike iz njegovega življenja, vendar pa se nanaša

predvsem na bolnika, ki vstopa ali potrebuje pomoč sistema zdravstvene nege (Pajnkihar,

1999).

Kot pravi Pajnkiharjeva (1999) je teorijo mogoče uporabiti v negovalnem procesu.

Zapomniti si je potrebno, da: se osredotoča ne eno osebo, je časovno usmerjena na sedanji

čas ali bližnjo prihodnost, se bolnik nahaja v spremenjenem ali drugačnem zdravstvenem

stanju in potrebuje negovalno pomoč.


42

11.1. Ocenjevanje

Pri zbiranju informacij in ocenjevanju stanja bolnika se medicinska sestra poslužuje

predvsem intervjuja in opazovanja.

V središču zbiranja informacij je bolnik. Njegovo sodelovanje je odvisno od njegove

sposobnosti in zmožnosti. Kadar lahko vplivajo na dobrobit bolnika, se vključijo v zbiranje

informacij tudi člani družine, prijatelji in drugi (vpliv na bolnika iz zunanjega okolja)

(Pajnkihar, 1999).

Ocenjevanje ohranjanja energije

Zbiranje podatkov o virih in porabi energije:

• vitalne funkcije (telesna temperatura, pulz, dihanje),

• splošna kondicija – vitalnost,

• življenjske aktivnosti (prehranjevanje in pitje, gibanje, spanje in počitek, izločanje,

delo in rekreacija),

• načini obnašanja (odgovori, reakcije na vplive okolja – stres, strah, ogroženost).

Pri zbiranju informacij in ocenjevanju medicinska sestra ugotavlja, na katerem od

navedenih področij je moteno ohranjanje energije in kje se izrablja preveč ter kaj je razlog,

da bolnik potrebuje strokovno pomoč.

Ocenjevanje ohranjanja strukturne integritete

Zbiranje informacij o škodljivih vplivih okolja (povzročitelji bolezni, poškodb), ki lahko

privedejo do motenega ohranjanja strukturne integritete:

• o povzročiteljih bolezni, poškodb,

• o težavah zaradi diagnostično-terapevtskega programa,

• drugi škodljivi vplivi iz okolja.

Poleg informacij o škodljivih vplivih okolja zbere še informacije o:

• vidnih znakih bolezni,


43

• simptomih, ki jih navede pacient (bolečina, slabost,…),

• laboratorijske vrednosti, ki odražajo imunsko/vnetne odgovore organizma.

Vse te informacije so vezane za ocenjevanje bolnikove strukturne integritete.

Ocenjevanje ohranjanja osebnostne integritete

Za ocenjevanje bolnikove osebnostne integritete so pomembne informacije o njegovi:

• samozavesti in samospoštovanju,

• interesih, željah, volji,

• sposobnosti za sodelovanje in odločanje,

• etičnih in moralnih vrednotah,

• in informacije o njegovih življenjskih izkušnjah.

Ocenjevanje ohranjanja socialne integritete

Medicinska sestra zbira informacije o sociokulturnih vplivih zunanjega okolja:

• družini, prijateljih, pomembnih drugih, o njihovih medsebojnih odnosih ter družbi,

• delovnem in družbenem okolju (kulturi, etični vplivi).

Zbrane podatke kritično analizira, da ugotovi:

• če je zadoščeno holističnemu pristopu k pacientu,

• če so zajeta vsa štiri področja ohranjanja energije (ohranjanje energije, strukturne,

osebnostne in socialne integritete),

• kateri problemi in težave so prisotni, kaj so njihovi vzroki in kako se odražajo na

bolniku (znaki, simptomi),

• na katerem od štirih področij so prisotni.

Po analizi teh podatkov oblikuje diagnostične hipoteze in jih preveri (Hajdinjak, 2006).


44

11.2. Negovalne diagnoze

Po zaključku analize, preverjanju diagnostičnih hipotez in potrditvi le teh, oblikuje

negovalne diagnoze – trofikognoze. V primeru, da preverjanje diagnostičnih hipotez teh ne

potrdi, prične zbirati dodatne informacije (Hajdinjak, 2006).

Slika11: Oblikovanje negovalnih diagnoze – trofikognoze

Vir: Hajdinjak, 2006

11.3. Cilji

V ciljih so opisana želena, pričakovanja bolnika:

� njegovo prilagojeno obnašanje na vplive okolja,

� ohranjena energija,

� ohranjena strukturna, osebnostna, socialna integriteta.

ocenjevanje štirih ohranitvenih področij

prepoznavanje povzročiteljev problemov

oblikovanje diagnostičnih hipotez

preverjanje diagnostičnih hipotez

negovalna diagnoza – trofikognoza


45

Vsebino ciljev usmerjajo področja, na katerih so se pojavile motnje, problemi in težave kot

posledica dejavnikov okolja.

Končni cilj je dosežena ali povrnjena neodvisnost bolnika na prilagajanje na okolje,

njegova celovitost in integriteta, tako hitro in v tolikšni meri, kot je to mogoče (Pajnkihar,

1999).

11.4. Načrtovanje

Načrtovane intervencije zdravstvene nege so usmerjenje v doseganje ciljev in vključujejo

tako medicinsko sestro kot bolnika in če je potrebno, tudi svojce. Načrtovane intervencije

zdravstvene nege so terapevtske ali podporne.

Intervencije, usmerjene v ohranjanje energije

Kadar je v ohranjanju energije primanjkljaj so intervencije zdravstvene nege usmerjene v

povečanje vhodne in zmanjševanje izhodne energije (npr. povečanje vhodne energije s

prehranjevanjem, zmanjšanje izhodne energije s popolnim mirovanjem).

Intervencije, usmerjene v ohranjanje strukturne integritete

Te intervencije so usmerjene v obnovo ali izboljšanje strukture telesa za ohranjanje

bolnikove strukturne integritete.

Preprečujejo fizično poslabšanje, vplivajo na vnetne in bolezenske procese in podpirajo

zdravljenje (npr. spreminjanje položaja za preprečevanje rane zaradi pritiska pri ležečem

bolniku, intervencije, vezane na osebno higieno, preprečevanje okužb, aplikacijo zdravil,

prevezovanje ran in drugo).


46

Intervencije, usmerjene v ohranjanje osebnostne integritete

S temi intervencijami se ohranja ali obnavlja bolnikova lastna identiteta, njegovo

dostojanstvo, samospoštovanje in enkratnost. Izvajati se morajo tako, da varujejo njegovo

zasebnost.

Te intervencije temeljijo na obnavljanju, ohranjanju in vzdrževanju bolnikove osebnostne

integritete.

Intervencije, usmerjene v ohranjanje socialne integritete

Intervencije zdravstvene nege, usmerjene v ohranjanje socialne integritete, temeljijo na

pomoči bolniku, da ohrani svojo socialno vlogo v družini, družbi in skupnosti. Vključevati

morejo tudi učenje bolnika ali družinskih članov, kadar je to potrebno (npr. nega zunanje

drenaže …).

Usmerjene morajo biti v zadovoljevanje socialnih potreb bolnika, kadar je hospitaliziran.

Za premagovanje občutka socialne izoliranosti mu morajo omogočati socialne stike z

družinskimi člani in prijatelji, z drugimi bolniki, prebiranje časopisov, poslušanje radia,

gledanjem televizije (Hajdinjak, 2006).

11.5. Izvajanje

V tej fazi medicinska sestra najprej ponovno preveri stanje, obnašanje bolnika, ustreznost

načrtovanih intervencij ter pogoje za izvedbo. Če ni prišlo do sprememb, načrtovane

intervencije izvede, kadar pa so spremembe nastopile, zbere dodatne informacije in načrt

prilagodi spremembam. Levinova poudarja sprotno vrednotenje učinkovitosti intervencij,

oziroma njihov vpliv na obnašanje pacienta v povezavi z ohranjanjem energije in

integritete (Hajdinjak, 2006).


47

11.6. Vrednotenje

Vrednotenje zajema vrednotenje učinkovitosti bolnikove adaptacije na vplive okolja in

vrednotenje ohranjene ali povrnjene njegove energije ter strukture, osebnostne in socialne

integritete.

Pri končnem vrednotenju medicinska sestra primerja obnašanje bolnika na štirih

ohranitvenih področij s tistim, ki je zapisano v postavljenih ciljih in to v času, ki je bil v

ciljih določen. Obenem tudi vrednoti pravilnost izbora in učinkovitost načrtovanih in

izvedenih terapevtskih in podpornih intervencij zdravstvene nege ter realnost zastavljenih

ciljev (Hajdinjak, 2006).


48

12. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE PO MARY ERSTIN LEVINE

ŠTUDIJA PRIMERA

12.1. Ocenjevanje

Negovalna anamneza

53 letna ženska, po poklicu je višji rentgenski tehnik in je zaposlena v UKC Maribor,

Oddelek za radiologijo. Bolnica je bila zdravljena na Oddelku za nevrokirurgijo zaradi

spontane možganske krvavitve (anevrizma arterije perikaloze). Zaradi poslabšanja klinične

slike in po opravljeni slikovni diagnostiki (MR), s katero je bil ugotovljen hidrocefalus, je

ponovno sprejeta na Oddelek za nevrokirurgijo.

Zbiranje informacij na vseh štirih področjih ohranjanja in vzdrževanja energije.

Ohranjanje in vzdrževanje energije:

� dihanje je normalno,

� toži o bolečinah in pritisku v glavi,

� bolnico večkrat sili na bruhanje, slabost,

� srčna akcija nekoliko tahikardna, pulz 98 na minuto, krvni tlak 140/88 mmHg, CVP

+10 cm H20, telesna temperatura je mejna - normalna,

� normalno prehranjena, tehta 60 kilogramov in je visoka 173 cm.

Ohranjanje strukturne integritete:

� osebno, časovno, prostorsko in krajevno je dezorientirana,

� za nastanek bolezni je amestična, ima težave z retrogradnim in anterogradnim

spominom,

� v pogovoru ne more zadržati teme pogovora,

� izrazitejše težave ravnotežja, pri hoji se spotika,

� dvojni vid,

� bolečina in vrtoglavica,

� med spanjem se večkrat zbuja.


49

Ohranjanje osebnostne integritete:

� psihomotornno upočasnjenost,

� pomankanje interesa za dogajanje v okolici,

� zapira se v svoj svet.

Ohranjanje socialne integritete:

� bolnica je ločena, ima dva otroka,

� živela je sama v bloku, zaradi obolenja pa je zdaj živela pri sinu.

12.2. Opredelitev negovalnih diagnoz, ciljev in intervencij zdravstvene nege

Negovalna diagnoza:

Bolečina. Stanje, ko oseba doživlja in izraža močno neugodje in neprijetne občutke, zaradi

pritiska v glavi.

Tabela 3: Intervencije in cilj pri BOLEČINI

Terapevtske intervencije Podporne intervencije Cilji intervencije

� aplikacija analgetika po naročilu zdravnika

� nadzor nad bolečino � prilagoditi bolničino

okolico (prezračevanje prostora, zatemniti prostor)

ohranjanje energije

Vrednotenje:

Bolnica po aplikaciji analgetika ni več tožila za bolečino in počutje se ji je tudi izboljšalo.

Dokumentiranje:

Izvedene intervencije so bile zabeležene v medicinsko in negovalno dokumentacijo.

Negovalna diagnoza:

Spanje, motnje spanja. Prekinjeno trajanje in kvaliteta spanja, kar povzroča neugodje in

motnje v dnevni aktivnosti.


50

Tabela 4: Intervencije in cilj pri SPANJEU, MOTNJE SPANJA


� aplikacija hipnotika – uspavala po naročilu zdravnika

� zdraviti predvsem vzročno – terapija osnovne bolezni oz. odstranitev zunanjih vzrokov

� pravilna mikroklima � prezračevanje

prostora � zatemniti prostor � tišina v bolničini sobi

ohranjanje energije obenem tudi ohranjanje osebnostne integritete

Vrednotenje:

Bolnica je po aplikaciji hipnotika bila pomirjena in počivala.

Dokumentiranje:


Negovalna diagnoza:

Spomin, nepopoln. Nesposobnost zapomnitve ali priklicanja v spomin določenih

informacij ali oblik vedenja (nepopoln spomin je lahko posledica patofizioloških ali

situacijskih dejavnikov, ki so lahko začasni ali stalni).

Tabela 5: Intervencije in cilj pri SPOMINU, NEPOPOLN


� izvajanje spominskih vaj po predpisu kliničnega logopeda

� vspodbujti bolnico k spominskim vajam in reševanje križank

� komunikacija z bolnico

ohranjanje strukturne integritete obenem tudi ohranjanje osebnostne integritete

Vrednotenje:

Bolnica je po navodilih medicinske sestre izvajala spominske vaja, reševala je tudi

križanke, vendar se še opazi, da ima probleme s spominom.


51

Dokumentiranje:

Izvedene intervencije so bile dokumentirane v negovalno dokumentacijo.

Negovalna diagnoza:

Zmedenost, akutna. Nepričakovane prehodne spremembe in motnje pozornosti,

spoznavanja, psihomotoričnih aktivnosti ob moteni zavesti ali ciklusu spanja in budnosti.

Tabela 6: Intervencije in cilj pri ZMEDENOSTI, AKUTNA


� aplicirati pomirjevalo po naročilu zdravnika

� motivirati bolnico � komunikacija z

bolnico � pomirjanje bolnice � pomoč bolnici pri

vsakdanjih opravilih

ohranjanje osebnostne integritete

Vrednotenje:

Bolnica je pomirjena in komunicira s svojci. S pomočjo zdravstvenih delavcev opravlja

vsakdanja opravila. Prisotna je še rahla zmedenost.

Dokumentiranje:


Negovalna diagnoza:

Nauzea. Neprijeten občutek v zadnjem delu vratu, v epigastriju ali v celem predelu

trebuha, ki lahko, ali pa tudi ne, povzroči bruhanje.

Tabela 7: Intervencije in cilj pri NAUZEI


� aplikacija elektrolitov (infuzijska terapija po centralnem

� bolnici ponuditi večkrat na dan tekočino

� bolnico pomiriti

ohranjanje energije


52

venskem katetru ali per oralna terapija)

� poskrbeti za mir v bolničini sobi

� prezračevanje bolničine sobe

Vrednotenje:

Bolnica je po naročilu zdravnika prejela infuzijsko terapijo, tudi sama večkrat popije čaj.

Na bruhanje jo več ne sili in tekočinska bilanca se je stabilizirala.

Dokumentiranje:


Negovalna diagnoza:

Nevarnost padcev. Zvišano tveganje za padce, ki bi lahko povzročili poškodbo, zaradi

vrtoglavice in pritiska v glavi.

Tabela 8: Intervencije in cilj pri NEVARNOST PADCEV


� namestitev zaščitne ograjice na posteljo

� opazovanje bolnice � preprečevanje padcev � odstraniti nevarne

predmete iz bolničine sobe

� pomoč pri hoji do kopalnice in WC-ja

ohranjanje energije obenem tudi ohranjanje strukturne integritete

Vrednotenje:

Bolnica se ponoči počuti bolj varno, ker ima nameščeno zaščitno posteljno ograjico, ko pa

gre na WC pa zaprosi za spremstvo.

Dokumentiranje:



53

Negovalna diagnoza:

Koncentracija, pomanjkljiva sposobnost koncentracije. Nesposobnost osebe, da bi

ostala usmerjena v eno žarišče.

Tabela 9: Intervencije in cilj pri KONCENTRACIJI, POMANJKLJIVA

SPOSOBNOST KONCENTRACIJE


� odstraniti moteče elemente iz bolničine okolice

� komunikacija z bolnico

� bolnico spodbujati k branju knjig

� motivirati bolnico

ohranjanje osebnostne integritete

Vrednotenje:

Bolnica je motivirana za vaje in prebira knjige.

Dokumentiranje:


Negovalna diagnoza:

Komunikacija, nepopolna verbalna. Zmanjšana ali odsotna sposobnost uporabe govora v

človeških interakcijah zaradi bolezni.

Tabela 10: Intervencije in cilj pri KOMUNIKACIJI, NEPOPOLNA VERBALNA


� izvajanje prilagoditvenih verbalnih vaj po sestavi kliničnega logopeda

� bolnico motivirati za komunikacijo

� govorne vaje

ohranjanje socialne integritete


54

Vrednotenje:

Bolnica je delala govorne vaje s klinično logopedijo, bila tudi zelo motivirana za vaje. Še

vedno so prisotne verbalne nepopolnosti in bo še treba vključevati v zdravljenje klinično

logopedinjo.

Dokumentiranje:


Negovalna diagnoza:

Motena samozavest, samospoštovanje. Prisotnost dejavnikov tveganja za negativno

sprejemanje samega sebe v odnosu do določene situacije (zaradi obolenja, motena

komunikacija, motena miselnost).

Tabela 11: Intervencije in cilj pri MOTENI SAMOZAVESTI,

SAMOSPOŠTOVANJE


� komunikacijska verbalna pomoč bolnici pri spoštovanju samega sebe

� vzpodbujanje bolnice za sodelovanje in odločanje v zdravstveni negi

� zagotavljanje zasebnosti, upoštevanje želja, ter enakovrednost bolnice

ohranitev osebne integritete

Vrednotenje:

Bolnici je zagotovljena zasebnost, upoštevale so se njene želje, ima pa še probleme s

samozavestjo.

Dokumentiranje:



55

12.3. Diagnostično terapevtski program pred operacijo hidrocefalusa

Za načrtovano operacijo je bila bolnica naročena na določen dan. Zdravnik – operater je

določil dan operacije. Potrebovala je širšo pripravo na operacijo in predoperativno

zdravstveno nego. Bolnica je že bila hospitalizirana prej.

Na zahteven poseg kot je operacija glave je za bolnika potrebna dobra predoperativna

priprava, tako psihična, kot fizična in priprava v smislu opravljanja različnih preiskav

zdravstvenega stanja bolnice (elektrokardiogram (EKG), preiskave krvi in urina,

rentgensko slikanje (RTG), računalniška tomografija (CT).

Velike operacije so običajno opravljene v splošni anesteziji. Za kirurge so bolj zahtevne in

lahko pomenijo tudi veliko nevarnost za življenje bolnika, nastanek zapletov in kasnejšo

invalidnost. Zato je bolnica imela dan pred posegom razgovor z anestezistom, kateri ji je

določil premedikacijo in vrsto narkoze.

Vsak medicinski poseg mora bolnik ustno in pisno dovoliti, prav tako pa tudi intervencije,

ki so povezane z operacijo. Zdravnik mora bolnika seznaniti z vsemi terapevtskimi in

diagnostičnimi posegi, ki so potrebni med bolnikovim zdravljenjem, prav tako pa tudi s

tveganjem, posledicami in morebitno invalidnostjo po operaciji.

Potrebna je bila tudi priprava operacijskega polja, kako in na kakšen način pa določi

zdravnik. Bolnica si je dan pred operacijo na kratko postrigla lasišče. Pred operacijo pa se

je higiensko uredila, si snela nakit in se preoblekla v perilo, za operativni poseg. Nato so

bolnici vstavili urinski kateter. Eno uro pred posegom pa je dobila predpisano

premedikacijo.

Medicinska sestra je v tem času uredila vso medicinsko dokumentacijo in po klicu

odpeljala bolnico v operativni blok ter predala potrebno dokumentacijo in bolnico

operacijski medicinski sestri.


56

12.4. Zdravstvena nega po operaciji hidrocefalusa

Prvo pooperativno obdobje:

Bolnico so po zahtevni operaciji glave premestili iz operativne sobe v zbujevalnico, kjer so

ji v prvem pooperativnem obdobju medicinske sestre nadzorovale vse vitalne funkcije:

� dihanje: frekvenca, tip, volumen in globina,

� delovanje srca in krvni obtok: med samim operativnim posegom sta bila srce in

krvni obtok bolj obremenjena, - opazovali in merili so frekvenco, ritmičnost,

kakovost pulza in krvni tlak, v prvih urah po operativnem posegu so kontrolirali

vitalne funkcije pogosteje, kasneje so se prilagajali počutju bolnice,

� opazovanje rane: skrbeli so, da rana ni bila prekrvavljena, da je bil obvezilni

material suh in čist. Drenažni sistem so po navodilu operaterja priključili na aktivni

vlek. Kontrolirali so delovanje drenaže, vsebino, količino in barvo,

� njihova prioritetna naloga v prvem pooperativnem obdobju je bila umiriti ali olajšati

bolečino, ki je stalna spremljevalka operacij,

�� skrbno so merili in beležili vso tekočino, ki jo je bolnica prejela v intravenski

infuziji in prav tako vso izločeno tekočino,

�� opazovanje zavesti in orientiranost v prostoru je prav tako zelo pomembno, ker je

bolnica še vedno lahko pod vplivom splošne anestezije, pri tem je pomembno

opazovati slabost in bruhanje.

Drugo pooperativno obdobje traja od prihoda bolnice na oddelek pa vse do odpusta

iz bolnišnice

V enoti intenzivne nege so medicinske sestre po glasgowski tabeli intenzivno opazovale

bolnico po možganski operaciji. Tabela zajema koma skalo (odpiranje oči, najboljši

verbalni odziv, najboljši motoričen odziv), krvni tlak in srčni utrip, dihanje, velikost zenic

in gibljivost okončin.


57

Ko so bolnico pripeljali v enoto intenzivne nege, so jo priključili na monitor. Spremljali so

krvni tlak, na začetku na 15 minut, nato na 30 minut in kasneje na eno uro, na enak način

so spremljali pulz, saturacijo, ki pove odstotek kisika v periferni krvi. Spremljali so tudi

telesno temperaturo, ki so jo izmerili takoj ob sprejemu v enoto intenzivne nege, kasneje pa

so jo merili na dve uri. Vitalne funkcije bolnice ob sprejemu so bile: RR: 125/65 mmHg,

P: 65/min., Sat.: 96% z dvemi litri kisika preko maske, TT: 36,6°C. Bolnica je odpirala oči

spontano, vendar je bila zmedena. Motoričen odziv je bil primeren. Zenice so po

Glasgowski tabeli zajemale velikost 3 in so reagirale. V rokah in nogah je bila zmerno

oslabljena.

Pomembno je bilo opazovati prisotnost bolečine in nadzor nad kirurško rano ter drenažo.

Opazovati je bilo potrebno, če je rana suha ali krvavi in, če je dobro drenirana. Natančno je

bilo potrebno upoštevati operaterjeva navodila o vleku. Drenaža je lahko na aktivnem

oziroma na subaqalnem vleku. Količino drenažne tekočine so skrbno beležili in natančno

označevali zaradi primerjave sedanje in prejšnje količine. Na podlagi izločene tekočine se

operater odloči kdaj bo dren odstranil in naredil prevezo rane.

Količino tekočine, ki jo je bolnica dobivala po venskem kanalu je odredil zdravnik.

Medicinske sestre so nadzorovale delovanje in prehodnost kanalov in sistemov ter hitrost

pretoka tekočine. Vso tekočino, ki jo je pacientka prejela in izločila je bilo potrebno

beležiti v medicinsko in negovalno dokumentacijo.

Preprečevanje oziroma zmanjševanje bolečine po operativnem posegu je izredno

pomembno v prvih urah in dneh po operaciji. Potrebni so zadostni odmerki analgetikov v

obliki trajne infuzije in redno dodajanje analgetikov v predpisanih presledkih in količinah.

Sama bolečina povečuje nemir in strah pred premikanjem v postelji in fizioterapijo in tako

podaljšuje čas okrevanja.

Medicinske sestre so bile pozorne tudi na položaj bolnice v postelji po operaciji, ki ji je

zagotavljal dobro počutje in omogočal učinkovito dihanje. Spreminjanje položaja v postelji

je izrednega pomena tudi zaradi preprečevanja ran zaradi pritiska. Z rednim obračanjem,

nameščanjem v položaje, ki preprečujejo pritisk na izpostavljena mesta in preventivno


58

zaščito izpostavljenih mest s posebnimi oblogami. Le – te je potrebno namestiti že v

operacijskih prostorih zaradi dolgotrajnega posega. Uporabljajo položaje, ki jih predhodno

odredi zdravnik.

Po operaciji je zelo pomembna respiratorna fizioterapija zaradi nevarnosti pljučnih

komplikacij kot sta: atelektaza pljuč in zastojna pljučnica.

12.5. Zaključek študije primere

Bolnica je bila po okrevanju od operacije premeščena v rehabilitacijski center Soča, kjer je

nadaljevala z rehabilitacijo. Njeno zdravstveno stanje se je stabiliziralo, vendar je še

potrebovala nadaljnjo pomoč in rehabilitacijo, preden bo spet sposobna za samostojno

življenje doma. Zaradi govornih moten bo bolnica nadaljevala logopedsko obravnavo v

logopedski ambulanti CSG Maribor v UKC Maribor na Oddelku za nevrokirurgijo.


59

13. RAZPRAVA IN SKLEP

Bolnik s hidrocefalusom potrebuje timsko obravnavo strokovnjakov različne specialnosti.

Individualna oskrba bolnika s hidrocefalusom se prične že ob prvem sprejemu v bolnišnico

in poteka skozi zdravljenje.

Hidrocefalus je obolenje, ki se težko diagnosticira, ker lahko klinična slika hitro nanese na

druga obolenja (kot je naprimer Alzhaimer). Pri novorojenčku je slika hidrocefalusa prej

jasna kot pa pri starostnikih, ker novorojenček še nima zaraslih kosti na lobanji in se zaradi

tega veča obseg glavice – nastane vodenoglavost ali hydrocephalus. Hidrocefalus pri

starostnikih se lahko kaže z isto klinično sliko kot Alzhaimerjeva bolezen in druge

demence, zato je poleg mnogih specialistov potrebno vključiti v postavitev diagnozo tudi

klinične logopede, kateri tudi pregledajo bolnika.

Hidrocefalus se lahko začne nenadoma ali postopoma; v obeh primerih lahko pri vseh

starostnih skupinah povzroči trajno okvaro možganov, zato je bistvenega pomena takojšno

zdravljenje.

Dalj časa se čaka z zdravljenjem in diagnozo hidrocefalusa, večja je nevarnost atrofije oz.

odmiranja možganovine in s tem nastanek večje invalidnosti in nesposobnosti bolnika za

samostojno življenje.

Medicinska sestra ima pri oskrbi bolnika z hidrocefalusom pomembno vlogo, zato je

pomembno tudi kontinuirano izobraževanje iz področja zdravstvene nege, saj le tako uspe

slediti novim smernicam, ki se pojavljajo na tem področju.

Pomembna je tudi rehabilitacija bolnika po končani operaciji, ponovno učenje osnovnih

človekovih potreb, kot je govor in hoja, ter ostalih potreb za samostojno življenje.

˝Naši možgani so kompleksen organ, naš računalnik do funkcionalnega življenja, ko se

enkrat zrušijo funkcije – sposobnosti jih je težko spet ponovno sprogramirat.˝


60

14. LITERATURA IN VIRI

Anderson W. A. D. (et al.). Patologi. Beograd: Naučna knjiga, 1975.

Berkow R. (ur.), Beers M. H. (ur), Fleteher A. J. (ur.). Veliki zdravstveni priročnik: za

domačo uporabo. Ljubljana: Mladinska knjiga, 2001.

Burnie D. Leksikon človeškega telesa. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1999.

Cerar A. (et al.) Patologija. Ljubljana: Katedra za patologijo Medicinske fakultete, 2006.

Greenberg M. S. Handbook of Graphics, New York : Thieme Medical Publishers,2001:

386-494.

Greenberg M. S. Handbook of neurosurgery. Lakeland, Florida: Greenberg Graphics, Inc,

2001: 173-94.

Gordon M. Negovalne diagnoze – priročnik. Maribor: Rogina, 2003.

Hajdinjak A., Meglič R. Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo,

2006.

Hoyer S. Zdravstvena vzgoja in zdravstvena prosveta. Ljubljana: Tehniška založba

Slovenije, 1995.

Isermann H. Neurologi und Neurologische Krankenpflege. Stuttgart: W. Kohlhammer

GmbH, 1995.

Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka

zdravstvena šola, 2000.

Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica

zdravstvene nege Slovenije, 2005.


61

Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego. Negovalne diagnoze: Uvod v

študij negovalnih diagnoz. Maribor: Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno

nego, 1993.

Križančič M. (ur.). Zbornik izbranih tem. Ljubljana: Društvo študentov medicine

Slovenije, 2005.

Kržišnik C., Battelino T., Grosek Š. Hidrocefalus. Nujna stanja v otroški dobi. Ljubljana:

medicinska fakulteta, katedra za pediatrijo, 1997.

Lipovšek K. (ur.). Zbornik izbranih tem. Ljubljana: Društvo študentov medicine Slovenije,

2006.

Miksić K., Flis V. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor: Obzorja, 2003.

Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola,

1999.

Perkin D. (et al.). Atlas of clinical neurology. London: Gower medical publishing, 1986.

Pocajt M. Anatomija in fiziologija: Popravljena in dopolnjena izdaja. Ljubljana: DZS,

2000.

Proces zdravstvene nege z dokumentiranjem.Maribor: Kolaborativni center SZO za

primarno zdravstveno nego, 1995.

Proces zdravstvene nege. Maribor: Svetovna zdravstvena organizacija. Regionalni urad za

Evropo, 1999.

Rengachary S. S., Ellenbogen R.G. Principles of neurosurgery. USA: Elsevier Mosby,

2005.

Scheid W. Gibbels E. (et al.). Lehrbuch der Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag,

1980.

Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995.


62

Slovenija. Zdravstveni predpisi. Ljubljana: GV založba, 2006.

Slovenski medicinski e slovar. Medicinska fakulteta in Lek d.d., 2002.

Strojnik T., Lipovšek M. Nevrokirurgija. Miksić K. (ur.), Flis V. (ur.). Izbirna poglavja

iz kirurgije. Maribor: Obzorja, 2003.

Strojnik T. Razširitev ventriklov po poškodbi: prikaz primerov. Zdrav Vestnik, 1997;

66:299-302.

Šimunović V. J. Nevrokirurgija. Zagreb: Medicinska naklada, 2008.

Tetitkovič E. Tridimenzionalna ultrasonografija v nevrologiji. Atlas in priročnik. Maribor:

Obzorja, 2001.

Tetičkovič E. in sodelavci. Klinična nevrologija. Maribor: Obzorja, 1997.

Tetičkovič E., Žvan B. Sodobni pogledi na možgansko žilne bolezni. Maribor: Obzorja,

2003.

Turk Z. in sodelavci. Fizikalna in rehabilitacijska medicina. Visoka zdravstvena šola

Maribor, 2002.

Uvod v študij negovalnih diagnoz. Maribor: Svetovna zdravstvena organizacija.

Regionalni urad za Evropo, 1999.

Železnik D., Ivanuša A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka

zdravstvena šola, 2002.

http://www.med.over.net

http://www.zdravniski-nasveti.net

http://www.medicinski-mesecnik.com


63

ZAHVALA

Hitro so minila moja študijska leta, katera so bila kar pestra ob obilici izpitov in ogromno

kliničnih vaj, katera so pa bila zelo zanimiva in poučna. Med mojo študijsko potjo je zato

bilo veliko ljudi, ki so mi pri tem pomagali na različne načine. V prvi vrsti bi se rad

zahvalil svoji družini, ki me je podpirala pri študiju od vsega začetka. Starša sta me

podpirala finančno in tudi s prijaznimi besedami, spodbudami in pohvalami; ter zahvalil bi

se še svojemu bratu, da mi je lajšal moje začetne korake na moji študijski poti.

Posebna zahvala gre tudi vsem sošolcem, prijateljem in znancem, ki so mi kakorkoli

pomagali pri celotnem študiju in izdelavi diplomske naloge.

Pri izdelavi diplomskega dela gre največja zahvala mentorju izrednemu profesorju dr.

Tadeju Strojniku, dr. med., spec. nevrokirurgije, ki mi je bil vedno na voljo, mi pomagal s

pravilno izbiro strokovne literature ter moje delo skrbno nadzoroval in me pravilno

usmerjal do cilja. Zahvalil bi se tudi somentorici predavateljici Marjeti Kokoš, viš. med.

ses., uni. dipl. org., za sodelovanje in potrpežljivost ob izdelavi diplomskega dela.

Zahvala gre tudi UKC Maribor za dostop do podatkov, ki so omogočili nastanek te

diplomske naloge. Posebej bi se rad zahvalil tudi Adeli Lang, spec. klin. logopedije, za

pomoč pri izdelavi rehabilitacije bolnika s hidrocefalusom.

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDEKosti možganske lobanje obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno votlino ter delno čelnico. Trdnost