立候補届出関係用紙（本人届出用）

１ 立候補届出関係書類

(1) 参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者届出書（本人届出） 様式１

(2) 宣誓書 様式２

(3) 所属党派証明書 様式３

(4) 通称認定申請書 様式４

２ 立候補届出に付随する届出関係書類

(1) 選挙立会人の届出関係書類

ア 選挙立会人となるべき者の届出書 様式５

イ （選挙立会人となるべき者の）承諾書 様式６

(2) 開票立会人の届出関係書類

ア 開票立会人となるべき者の届出書 様式７

イ （開票立会人となるべき者の）承諾書 様式８

(3) 選挙事務所関係書類

ア 選挙事務所設置届出書 様式９

イ 選挙事務所異動届出書 様式10

(4) 出納責任者関係書類

ア 出納責任者選任届 様式11

イ 出納責任者異動届 様式12

ウ 出納責任者職務代行者（廃止）届 様式13

(5) （報酬を支給する選挙運動のために使用する者の）届出書 様式14

３ 選挙公営関係書類

(1) 政見放送関係書類

ア 政見放送申込書 様式15

イ 録音物使用申請書 様式16

ウ 候補者経歴書 様式17

(2) 選挙公報関係書類

ア 選挙公報掲載申請書 様式18

イ 選挙公報掲載文修正申請書 様式19

ウ 選挙公報掲載文撤回申請書 様式20

(3) 選挙運動用ビラ届出書 様式21

４ 個人演説会開催申出書 様式22

様式１

届出 選 挙 長 事 務 局

受理

番号

平成２５年 月 日

時 分受理

参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者届出書（本人届出）

ふりがな

候 補 者 性別

本 籍

住 所

生年月日 年 月 日（満 歳）

党 派 職 業

一のｳｪﾌﾞｻｲ

ﾄ等のｱﾄﾞﾚｽ

選 挙 平成２５年 月 日執行 参議院青森県選挙区選出議員選挙

１ 供託証明書 ４ 戸籍の謄本又は抄本

添付書類 ２ 宣誓書 ５ （通称認定申請書）

３ 所属党派証明書 ６ 住民票の抄本

上記のとおり関係書類を添えて立候補の届出をします。

平成２５年 月 日

候補者氏名 印

参議院青森県選挙区選出議員選挙選挙長 柿 崎 光 顯 殿

（次頁参照）

様式１の記載上の注意

１ 「生年月日」欄の年齢は、選挙の期日現在の満年齢を記載してください。

２ 公職選挙法第８６条の４第４項に規定する政党その他の政治団体の証明書（参議院選

挙区選出議員の候補者については、当該政党その他政治団体の代表者の証明書）を有し

ない者は、「党派」欄に「無所属」と記載しなければなりません。

３ 公職選挙法施行令第８９条第４項の場合（党派の名称が２０字を超える場合）におい

ては、「党派」欄に当該政党その他の政治団体の名称のほか、その略称を「（略称）何

々」と記載しなければなりません。

４ 「職業」欄には、職業をなるべく詳細に記載してください。

５ 「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒

布するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができます。

様式２

宣 誓 書

私は、公職選挙法第８６条の８第１項、第８７条第１項、第８７条の２、第２５１条の

２又は第２５１条の３の規定により、平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区

選出議員選挙において候補者となることができない者でないことを誓います。

平成２５年 月 日

住 所

氏 名 印

様式３

所属党派証明書

氏 名

住 所

上記の者は、本政党（政治団体）に所属する者であることを証明する。

平成２５年 月 日

政党（政治団体）名

代表者氏名 印

様式４

通称認定申請書

ふりがな

候 補 者

ふりがな

呼 称

平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区選出議員選挙において、公職選挙法

施行令第８９条第５項において準用する第８８条第８項の規定により上記の呼称を通称と

して認定されたく申請します。

平成２５年 月 日

住 所

氏 名 印

参議院青森県選挙区選出議員選挙選挙長 柿 崎 光 顯 殿

（注） この申請書を提出するときは、併せて当該呼称が戸籍簿に記載された氏名に代

わるものとして広く通用していることを証するに足りる資料を提示しなければな

りません。

様式５

選挙立会人となるべき者の届出書

立会人となるべき者

住 所

氏 名

年 月 日生

選 挙 平成２５年 月 日執行参議院青森県選挙区選出議員選挙

立会いすべき選挙区 青森県選挙区

上記のとおり本人の承諾を得て届出をします。

平成２５年 月 日

参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者（党派 ）

氏名 印

参議院青森県選挙区選出議員選挙選挙長 柿 崎 光 顯 殿

様式６

承 諾 書

平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区選出議員選挙における選挙立会人と

なるべきことを承諾します。

平成２５年 月 日

住 所

氏 名 印

候補者 殿

様式７

開票立会人となるべき者の届出書

立会人となるべき者

住 所

氏 名

年 月 日生

選 挙 平成２５年 月 日執行参議院青森県選挙区選出議員選挙

立会いすべき開票区 開票区

上記のとおり本人の承諾を得て届出をします。

平成２５年 月 日

参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者（党派 ）

氏名 印

選挙管理委員会委員長 殿

様式８

承 諾 書

平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区選出議員選挙における開票立会人と

なるべきことを承諾します。

平成２５年 月 日

住 所

氏 名 印

候補者 殿

様式９

選挙事務所設置届出書

平成２５年 月 日

選挙管理委員会委員長 殿

参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者

住 所

電 話

氏 名 印

下記のとおり選挙事務所を設置したので届け出ます。

記

選挙事務所の所在地

及 び 建 物 の 名 称 電話

設 置 年 月 日 平成２５年 月 日

候 補 者 の 氏 名

様式10

選挙事務所異動届出書

平成２５年 月 日

選挙管理委員会委員長 殿

参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者

住 所

電 話

氏 名 印

下記のとおり選挙事務所を異動したので届け出ます。

記

旧選挙事務所の所在地

新選挙事務所の所在地

及 び 建 物 の 名 称 電話

異 動 年 月 日 平成２５年 月 日

候 補 者 の 氏 名

様式11

出納責任者選任届

平成２５年 月 日

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

選任者（候補者）

住 所

電 話

氏 名 印

平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区選出議員選挙における候補者の出納

責任者を下記のとおり選任したので届け出ます。

記

氏 名

出 住 所

納 連絡先電話

責

任 職 業

者

生 年 月 日 年 月 日

選任年月日 平成２５年 月 日

候 補 者 氏 名

様式12

出納責任者異動届

平成２５年 月 日

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

選任者（候補者）

住 所

電 話

氏 名 印

平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区選出議員選挙における候補者の出納

責任者について、下記のとおり異動があったので届け出ます。

記

旧出納責任者の氏名

氏 名

新

出 住 所

納 連絡先電話

責

任 職 業

者

生 年 月 日 年 月 日

異 動 年 月 日 平成２５年 月 日

異 動 の 理 由

候 補 者 氏 名

様式13

出納責任者職務代行者（廃止）届

平成２５年 月 日

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

住 所

候補者氏名 印

下記のとおり出納責任者の職務代行を開始（廃止）したので、公職選挙法第１８３条第

３項の規定により届け出ます。

記

出 納 責 任 者 氏 名

出納責任者の選任者の氏名

出納責任者の事故の事実

住 所

職

務 氏 名

代

行 生 年 月 日 年 月 日

者

職 業

職務開始（廃止）年月日 平成２５年 月 日

様式14

届 出 書

公職選挙法第１９７条の２第２項の規定により報酬を支給する者を次のとおり届け出ます。

平成２５年 月 日

参議院青森県選挙区選出議員選挙候補者 印

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

記

氏 名 住 所 年齢 性別 使用する者の別 使用する者の期間 備 考

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

注意１ 「使用する者の別」の欄には、選挙運動のために使用する事務員にあっては「事務員」と、専ら

公職選挙法第１４１条第１項の規定により選挙運動のために使用される自動車又は船舶の上におけ

る選挙運動のために使用する者にあっては「車上運動員」と、専ら手話通訳のために使用する者に

あっては「手話通訳者」と記載してください。

２ 既に届け出た者につき、その者に係る使用する期間中、その者に代えて異なる者を届け出る場合

においては、その旨を「備考」欄に記載してください。

氏 名 住 所 年齢 性別 使用する者の別 使用する者の期間 備 考

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

平成25年 月 日から

平成25年 月 日まで

注意１ 「使用する者の別」の欄には、選挙運動のために使用する事務員にあっては「事務員」と、専ら

公職選挙法第１４１条第１項の規定により選挙運動のために使用される自動車又は船舶の上におけ

る選挙運動のために使用する者にあっては「車上運動員」と、専ら手話通訳のために使用する者に

あっては「手話通訳者」と記載してください。

２ 既に届け出た者につき、その者に係る使用する期間中、その者に代えて異なる者を届け出る場合

においては、その旨を「備考」欄に記載してください。

様式15

政見放送申込書

選 挙 区 名 青 森 県

ふ り が な

候 補 者 名

所 属 党 派名

連 絡 先

（TEL ）

政見放送回数 テレビ 回 ラジオ 回

上記のとおり政見放送の申込みをします。

平成２５年 月 日

候補者 印

殿

様式16

録音物使用申請書

平成２５年 月 日執行の参議院青森県選挙区選出議員選挙におけるラジオ放送

（テレビジョン放送）による政見放送のために行う録音（録画）に録音物を使用したいの

で申請します。

平成２５年 月 日

選 挙 区 青 森 県

住 所

所属党派

候 補 者 印

殿

注意

１ 政見放送の申込みをする際にこの申請書を提出してください。

２ 提出する場合には、身体障害者手帳若しくは政見放送及び経歴放送実施規程第９条

第１項第１号に規定する音声機能等の障害の程度を証する書面又は戦傷病者手帳若し

くは同項第２号に規定する音声機能等の障害の程度を証する書面を提示してください。

３ あて名欄には、政見放送の録音又は録画を行う放送事業者名を記載してください。

４ 所属党派欄には、候補者届出書の党派名と一致する党派名を記載してください。

様

式

１

７

候補

者経

歴書

選挙

区青

森県

ふり

がな

所属

党派

ふり

がな

氏名

性別

生年

月日

年月

日（

歳）

主要

な経

歴

右のとおり提出します。

平成二十五年

月日

住所

候補者

印

殿

写真貼付欄

縦四

㎝

横三

㎝

（次頁参照）

注意

一当該選挙の公示のあった日までに、この経歴書を提出してください。

二所属党派欄には、所属党派証明書に記載された党派を記載してください。この場合において、所属党

派名が二十字を超える場合は、放送用として二十字以内の略称を併記してください。所属党派証明書を

有しない候補者については、「無所属」と記載してください。

三氏名欄には、当該選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載してください。

四生年月日欄中の（

歳）内には、当該選挙の期日により算定した満年齢を記載してください。

五主要な経歴欄には、五十字以内で記載し、固有名詞には、振り仮名を付けてください。

六あて名欄には、経歴放送を実施する放送事業者名を記載してください。

七日本放送協会に提出する場合には、写真貼付欄に一枚写真を貼り付けてください。（添付したものの

ほか、同じ写真を二枚添付してください。）

※写真について

一写真は帽子なしのカラー写真でお願いします。

二カラー写真がない場合は白黒写真でも受け付けます。

三同一ネガからの写真三枚、うち一枚は写真貼付欄に貼り付けてください。

四背景は単色で模様などがないようにしてください。

様式18

選挙公報掲載申請書

公職選挙法第１６８条第１項の規定により、平成２５年 月 日執行の参議院青

森県選挙区選出議員選挙における選挙公報の掲載を受けたいので、下記のとおり申請しま

す。

平成２５年 月 日

候補者

住 所

氏 名 印

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

記

１ 掲載文及び写真 別添のとおり

２ 連絡場所及び電話番号

様式19

選挙公報掲載文修正申請書

平成２５年 月 日申請した選挙公報の掲載文を修正したいので、修正した掲載

文を添えて申請します。

平成２５年 月 日

候補者

住 所

氏 名 印

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

様式20

選挙公報掲載文撤回申請書

平成２５年 月 日申請した選挙公報の掲載文を撤回したいので、申請します。

平成２５年 月 日

候補者

住 所

氏 名 印

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

様式21

平成２５年 月 日

青森県選挙管理委員会委員長 柿 崎 光 顯 殿

参議院青森県選挙区選出議員選挙

候補者 印

選挙運動選挙運動選挙運動選挙運動のためにのためにのためにのために頒布頒布頒布頒布するビラについてするビラについてするビラについてするビラについて（（（（届出届出届出届出））））

公職選挙法第１４２条第１項の規定により、選挙運動のために頒布するビラを下記のと

おり届け出ます。

記

１ 頒布するビラ 別添のとおり

２ 種 類 種類

様式22

個人演説会開催申出書

平成２５年 月 日

選挙管理委員会委員長 殿

候補者 印

住 所

連絡先

電話

公職選挙法第１６３条の規定により、下記の公営施設を使用して個人演説会を開催した

いので申し出ます。

記

※ 午前 ※

候 補 者 氏名 月 日 時 分

受付 午後 無料・有料

開 催 日 時 平成２５年 月 日

施 名 称

設 所 在 地

その他の事項