Domnule Preşedinte,

Subsemnatul/Subsemnata, ........................................................,

domiciliat/domiciliată în ........................................., str. ..................................nr. ........,

comuna ...................., judeţ ........................................, în calitate de salariat, chem în

judecată pe partea-angajatoare SC ..................................... SRL, cu sediul

în .........................................., str. ...................................... nr. ........,

judeţ ........................., cod unic de înregistrare ..................................., atribut

fiscal .........................., număr de ordine în registrul comerţului ........../............./...........,

cont deschis la Banca ..............................., sucursala .........................., cu

numărul .................................................................., pentru ca prin hotărârea ce veţi

pronunţa să:

1. fie obligată să îmi plătească suma de ....................... lei, reprezentând drepturi

salariale pe perioada ........................., până în prezent;

2. să fie obligată să-mi plătească suma de ...................... lei, cu titlu de despăgubiri

corespunzătoare prejudiciului pe care l-am suferit, ca urmare a neexecutării de către

partea pârâtă a obligaţiilor contractuale de plată a salariului.

Fac dovada celor prezentate cu acte şi martorii:

1. ..........................................;

2. ...........................................

DOMNULUI PREŞEDINTE AL .......................................