Facultad de filosofía y humanidades

Escuela de antropología

Antropología de la Salud

- Diciembre del 2013 -

“Análisis descriptivo de la

implementación del modelo de salud

familiar en el CESFAM de Paillaco”

Felipe Bravo humanoyvoluntad@gmail.com

Javier Callis jjccallis@gmail.com)

1. Antecedentes Generales

Según el colegio médico de chile, el sistema de salud en nuestro país se compone de

todas las personas naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o

contribuyan a la ejecución de las acciones de promoción, protección y recuperación de

la salud y de la rehabilitación de la persona enferma. De la primicia anterior, podemos

desprender varios aspectos que nos ayudaran a comprender el modelo medico que rige

la salud en chile. Primero, cabe destacar el rol compartido entre el Estado y los privados,

el que se genero en la dictadura militar, a través de una serie de reformas neoliberales,

mediante la ley de salud 15.469 del año 1985, la cual fijo las formas de financiamiento,

previsión y atención de la salud vigentes, destacando como eje esencial, la libertad de

elegir entre alternativas (desiguales) públicas o privadas. Segundo, acerca del modelo

medico, existen varias divergencias y visiones, que hacen del sistema público un

espacio de confluencias y experimentaciones locales, sobre todo en los centros de

atención primaria (consultorios y CESFAM).

Los consultorios y los centros de salud familiar (CESFAM), a diferencia de los

hospitales, pueden asumir otras visiones de la práctica médica. La atención de urgencia,

focaliza su práctica bajo un modelo biomédico que entiende a la enfermedad como un

agente exógeno que genera cambios físicos dentro del mismo organismo, cuya

intervención terapéutica medicinal se realiza en la perspectiva alópata, que ataca de

forma directa a la enfermedad en el cuerpo (vacunación, cirugía, quimioterapia, etc.).

Los consultorios y CESFAM, se autodefinen como una instancia de carácter familiar,

integral y comunitario. Es decir, estos centros deben cumplir con la misión de entregar

herramientas para que las propias familias prevengan las enfermedades, bajo un enfoque

de modelo biopsicosocial.

Ya vemos que entre los distintos espacios del sistema de salud chileno, encontramos

distintas formas de la práctica médica. Estas se ordenan según los niveles de atención

que establece el Sistema nacional de salud (SNSS). El nivel primario, donde

encontramos, consultorios, CESFAM y/o postas rurales, tiene una complejidad mínima

y aquí se ejecutan principalmente los programas básicos de salud. El nivel secundario,

tiene una complejidad intermedia y ya involucran la atención ambulatoria. El nivel

terciario debemos reconocerlo como el de más alta complejidad y el de menor cobertura.

Para los fines de esta investigación, focalizaremos nuestra atención en la realidad del

consultorio (Hoy CESFAM) de la comuna de Paillaco. Este, al igual que muchos otros a

lo largo del país sufre con la deficiencia estructural del sistema de salud chileno. No

solo es un problema de recursos y financiamiento, sino que el problema apunta a la

carencia de una verdadera política de salud pública, integral y multidimensional que

asegura el acceso y la calidad desde la primicia que es un derecho universal básico. Hoy

se habla del modelo de salud familiar como la piedra angular de una política de salud

preventiva. La familia es el núcleo principal de esta visión, desde la promoción de

formas saludables y responsables de auto cuidado, hasta la educación como formula

preventiva de patologías evitables. La implementación de este modelo ha sido un

proceso de ajuste sistemático en la realidad sanitaria chilena. Con la perspectiva de ser

una herramienta que permita superar las inequidades en Salud, así lo diría Salvador

Allende en 1964 en su programa de gobierno:

“Una atención medica eficiente y oportuna para toda la población, para cada persona

considerada integralmente. Más que el paciente y la enfermedad como hechos aislados,

se dirige al ser humano en su totalidad física y mental, en continua adaptación a su

ambiente socio-cultural. Atención descentralizada, próxima al hogar o al sitio de

trabajo a cargo de un equipo funcionario bien integrado, en estrecha armonía y

continuidad con el hospital base y con todos los organismos locales. Atención que

integra en cada prestación los aspectos somáticos y psíquicos, lo individual y los social

y las acciones preventivas y curativas, por fin atención planificada y con permanente

intención educativa”

Podríamos decir que esta vanguardista definición es el modelo ideal de la atención

primaría. Pese a la arremetida neoliberal que vivió nuestro país, esta modelo aun

prevalece como una estrategia fundamental en la salud pública. La problemática que

enfrenta la Salud en Chile se genera por la contradicción que surge entre la visión

familiar y comunitaria con la paulatina privatización de los espacios sanitarios. Todo

configura una gran bola de problemas que dificultan la implementación efectiva de un

modelo preventivo, con permanente intención educativa.

2. Metodología

Este estudio es de carácter descriptivo-interpretativo, se realizó bajo la perspectiva de

investigación cualitativa, de diseño flexible, lo que brindo la posibilidad de una

constante “articulación interactiva y sutil de estos elementos que presagian, en la

propuesta escrita, la posibilidad de cambio para captar los aspectos relevante de la

realidad analizada durante el transcurso de la investigación” (Mendizábal 2006:67).

Para la obtención y producción de información en terreno comenzamos por utilizar la

clásica técnica en investigación etnográfica, observación sistemática, con la que

fuimos capaces de acercarnos a entender las dinámicas del consultorio, los apresurados

tiempos que empleaba el equipo médico en un vaivén de consultas de pasillo, de los

gestos y exclamaciones de algún usuario impaciente ante la espera, aunque todo en un

ambiente calmo, de suaves tensiones que permitían hacer llevadera la presión de estas

interacciones con estructuras programadas. En poco tiempo entendimos que el objetivo

entonces planteado para nuestra investigación, “dilucidar a través de los discursos la

pertinencia de las políticas de salud del consultorio de Paillaco”, y la metodología que

este conllevaba debía ser cambiada por una cuestión de incompatibilidad entre nuestras

expectativas e inquietudes de investigadores en construcción de su aprendizaje.

Implementar las técnicas de investigación en un principio planteadas tuvo la dificultad

instrumental de acceso y tiempo, por lo que debimos re-formular este objetivo llegando

a proponernos “describir e interpretar el proceso de implementación del M.S.F. en el

A.P.S. de Paillaco”.

Nuestras Unidades de observación estuvieron orientadas ha conocer las conductas

discursiva presentes en funcionarios y pacientes, buscando dar cuenta de la percepción

que se tiene acerca de las políticas de salud del consultorio, y como se condicen estas

con esa realidad. Este ejercicio instalo una reflexión etnográfica, de la cual volcamos

nuestra estrategia metodológica hasta centrarnos en el análisis de discurso, ya que

consideramos que “los discursos encuadran nuestra comprensión de experiencias de

vida proporcionando representaciones de la “realidad” [...] y forma o construye los

que consideramos objetos, personas y eventos de nuestro mundo significativos o

esenciales.”(Long, 1992:112).

Estos discursos fueron obtenidos a través de fuentes primarias, osea, mediante algunas

entrevistas, y de fuentes escritas secundarias, actas de reuniones.

Este estudio descriptivo requirió de una caracterización del plan de salud comunal,

basado en datos cuantitativos que dieran cuenta de la situación relacional que tiene este

A.P.S. en el ámbito institucional y su relevancia como un actor social responsable de la

producción de procesos sociales de la salud.

Pauta de observación sistemática

La observación sistemática que realizaremos está directamente enfocada solo

hacia las conversaciones informales y otros elementos que puedan aparecer durante la

investigación en el CESFAM de Paillaco, debido a que consideramos que esta es la

única instancia que genera una interacción observable que no incluye necesariamente la

participación.

La observación sistemática se realizara de la siguiente manera:

Presenciar las esperas de las y los pacientes dentro del recinto hospitalario.

Aquí nos concentraremos en los procesos protocolares de atención y las

conversaciones informales que sostienen acerca de la atención y los

problemas de salud que presenta los pacientes.

Pauta de Entrevistas

Ya que la investigación que estamos realizando se sitúa dentro de la tradición

cualitativa, nos cerniremos a trabajar la entrevista en profundidad. Establecer un modelo

simétrico entre dos individuos y no un mero intercambio de preguntas y respuestas

superficiales, es para nosotros la mejor manera de realizar la entrevista, ya que permite

una situación de “naturalidad” en la cual es más fácil establecer un rapport.

La información recabada por esta técnica provendrá de las unidades de análisis

Discursos acerca del funcionamiento de las politicas públicas en la tención primaria.

Funcionarios y Usuarios CESFAM:

Para este relato, el sujeto de estudio que debimos abordar fue alguien reconocido

en la comunidad por su gestión en esta de institución. Los que nos interesa saber en

cuanto a este punto es como las y los funcionarios han conciben, desde su propia

experiencia. También entrevistamos a algunos usuarios para poder contrarrestar la

información obtenida desde la visión oficialista institucional del profesional de la salud

Fuentes Escritas

Nos concentraremos en el análisis de discurso y extracción de datos secuadarios

emanados desde la pagina del Ministerio de salud (http://web.minsal.cl/), las actas de

los consejos, y en el “Plan Salud Comunal 2014”, documentos a los que tuvimos acceso

de forma exclusiva para esta investigación.

3. Caracterización

Este consultorio se acoge a “los planteamientos de la salud familiar y su paradigma

Biopsicosocial, organizándose en torno a los usuarios y sus familias1”, enfoca la

atención hacia la realidad del usuario comprendiendo a este en su relación constelada

entre su realidad social y biomédica. Bajo este enfoque el MINSAL propone políticas

públicas en atención primaria que orientan el funcionamiento de estas unidades de

atención hacia actividades de prevención y cuidados de conductas poco saludables

como por ejemplo el tabaquismo, el alcoholismo o la alimentación desbalanceada; y

también en actividades de promoción como por ejemplo el programa insigne del

gobierno de turno elige vivir sano2. Bajo estos lineamientos el consultorio de la ciudad

1 http://ssmetroso.redsalud.gob.cl/?page_id=202

2 Programa que promueve prácticas de “vida saludable en toda la población, con el fin de

disminuir los factores y conductas de riesgo asociados a las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles”.

http://www.eligevivirsano.cl/

de Paillaco tiene la particular característica de implementase como una red clínica

basada en el modelo familiar de salud con enfoque intercultural, que

cuenta con algunos servicios como podología y acupuntura.

Los principales desafíos epidemiológicos que enfrenta este servicio, para poder llegar a

la implementación de las políticas que propone el MINSAL están relacionados

directamente con las condiciones objetivas de su población de su población Usuaria:

- Se estima que un aproximado del 90% de los residentes son usuarios del consultorio.

-El 45% habita en la ruralidad por lo que ha debido generar estrategias para llevar

atención a estos lugares.

- La composición socioeconómica es de características de bajo ingreso. La tasa de

desempleo en la comuna alcanza un 5,5%, porcentaje que ha ido en aumento desde el

año 2008 con la quiebra de la principal fuente de trabajo, la empresa APSA.

- El 13,49% perteneciente a pueblos originarios, comunidades mapuche aledañas.

- Es apreciable un alto nivel de hacinamiento de 14,4% lo que se puede relacionar con

unos 1563 denuncias por violencia intrafamiliar.

4. Modelo de Salud Familiar: Desafíos de implementación.

Para los fines de esta investigación, focalizaremos nuestra atención en el servicio de

salud primaria, en el consultorio de Paillaco, provincia de Valdivia, Región de Los Ríos.

¿Qué profundidad ha alcanzado la implementación de modelo de salud familiar? ¿Se

aplica realmente? ¿Sus objetivos se cumplen a cabalidad? ¿Hacia dónde se dirige la

estrategia de salud en los consultorios y CESFAM en la comuna de Paillaco?

El consultorio de Paillaco, por definición del SNSS, tiene un enfoque biopsicosocial,

destinado a generar programas de prevención y tener una alta comunicación con sus

usuarios. Dentro de sus programas esta la acupuntura y el taichí, además de los

programas obligatorios de prevención y educación. Pero específicamente ¿Cuáles son

las características de un modelo de salud familiar, integral y comunitaria con un enfoque

biopsicososcial?

Primero, debe haber un equipo que tenga las destrezas y habilidades pertinentes

para llevar a cabo un diagnostico integral desde una perspectiva sistémica.

Segundo, el modelo de salud familiar y comunitaria (MSFC, en adelante) debe

estructurarse como una red de trabajo entre la comunidad y el establecimiento

de salud, a través de la sectorización, siendo la primicia máxima la interacción y

el reconocimiento entre la comunidad, los usuarios y los profesionales a cargo.

Tercero, la prestación de servicios integrales. Tanto en la promoción y la

prevención deben ser bastiones fundamentales en el desarrollo de la práctica

médica.

Cuarto, la resolutividad como la capacidad de contribuir al cuidado de la salud

de la comunidad. Siendo responsabilidad de cada establecimiento disponer de

recursos clínicos acordes a las necesidades y de un equipo humano competente.

Quinto, fomentar la participación comunitaria y familiar en las actividades

preventivas y promocionales.

Sexto, fomentar la participación social en el desarrollo del CESFAM,

incorporando las apreciaciones y/o opiniones de los usuarios y de la comunidad

en general.

Séptimo, la promoción de la salud como un proceso social y político amplio. Se

debe buscar el cambio de las condiciones sociales, ambientales y económicas

con el fin de mitigar la repercusión de la salud familiar y comunitaria.

Octavo, reconocer la interculturalidad en la práctica médica, lo que implica

reconocer otros sistemas o modelos médicos aparte del occidental como fuentes

integrales de salud.

Noveno, se debe tener como primicia reducir el impacto sanitario, anticipando el

daño y manteniendo a la población sana.

Décimo, fortalecer la participación de la mujer como eje central al interior de las

familias.

Esta es la visón oficial, el modelo ideal que debiese cumplir todo servicio de atención

primeria. Sin embargo, la realidad local desborda el papel y los consultorios deben

buscar estrategias propias para la implementación. La matrona y parte del equipo

administrativo nos habla del modelo de salud en el consultorio:

¿De qué forma se ha implementado el modelo de salud familiar (…)? - “Una cosa es

lo que dicen los teóricos y otra es la parte práctica (…) El modelo de salud familiar no

es una receta de cocina que se pueda replicar, de hecho para nosotros existe una

dualidad, porque a nosotros nos evalúan por cantidad y no por calidad. A mí en las

estadísticas me piden cuantos pacientes veo, no la calidad que se entrega. Incluso en ese

aspecto es bastante siniestro el sistema. A mí me piden cien EMPAS para recibir un

bono, no piden la calidad. Ahora lo que nosotros queremos implementar es básicamente

es una dualidad, yo si creo que pueden coexistir los dos modelos médicos (Biomédico y

MSF), considerando que la comuna de Paillaco no necesita atención integral por la

cantidad de población flotante, que ni siquiera están percapitados. Lo que nosotros

tenemos es de la gente de Paillaco, no de los que vienen de paso”. - ¿Pero Uds. se

hacen cargo de esta visión “dual” porque el hospital no se podría hacer cargo, porque

el CESFAM se funda en una visión distinta a las que entregan los hospitales o es que

no existe verdadera comunicación entre los recintos? – “Lo que pasa es que el hospital

entrega una atención de mediana complejidad. Las patologías que nosotros atendemos

son patologías crónicas, las de atención primaria. Todos los que necesiten margen

hospitalario se van al hospital. Son condiciones distintas y son niveles de atención

distintos. Ahora, en cuanto al modelo de salud familiar en Chile, todos son

CESFAM(…), pero tienen el nombre no mas, pero no atienden como CESFAM, por lo

tanto eso también es aberrante, porque primero, tiene media hora para atender un

paciente, en esa media hora lo único que hacen es extender una receta y es súper

burocrático, es como un centro clínico ¿y dónde está la salud familiar?, por ningún lado,

done están los estudios de familia, los estudios de caso, en ningún lado. Lo que nosotros

queremos hacer es entregar efectivamente una atención de calidad a los pacientes que en

verdad lo necesiten. Aquellos pacientes que tienen la consulta una vez al mes o una vez

al año, por un resfrío van a ser parte del centro, pero no van a optar por la atención

integral, a no ser que sea estrictamente necesario. ¿Dónde tenemos el problema

nosotros?, en los crónicos y ¿Quiénes están llegando a ser crónicos? Los obesos, esa es

mi población objetivo, el obeso. Pero esa chica adolecente que consulta por resfrío:

morbilidad, ese hombre solo que esta de pasada: morbilidad (…) La idea de que

convivan ambos modelos, el de salud familiar y el biomédico en el consultorio, es que a

mí no se me pierda la gente. El modelo de salud familiar fracaso en Chile, porque los

mismos profesionales que antes hacían 3000 ahora hacen 1500, tengo que asegurar

primero el acceso y la calidad (…)”

Miguel Carrasco, gestor clínico del consultorio, se refiere así a la implementación

del MSF: “En Chile hay efectivamente hay una duplicidad de recursos, porque el

mismo paciente se atiende en dos sistemas diferentes. (…) Es que el hospital y el

consultorio de Paillaco no están conversando. Hay experiencias en algunas partes de

Chile en que los pacientes no rebotan entre los dos centros de salud. Hay que entender

que el modelo de salud familiar es bellísimo, pero en la teoría, porque en la

implementación tenemos que convivir con dos realidades: que hay individuos sanos que

se les inflamo la patita y ahí no hay para que sacar el rollo biopsicosocial, pero así

mismo hay poblaciones que necesitan media hora e incluso una hora de atención. Y por

eso bajo nuestro mismo techo nosotros mantenemos el modelo biomédico para darle

mas resolutividad a lo que es cortito.”

Podemos observar cierta contradicción entre lo que estipula el MISAL y la estrategia

adoptada por el consultorio de Paillaco. La planificación que busca satisfacer los

indicadores de logros y objetivos cumplidos, hace que la estrategia busque una

complementariedad ente ambos modelos. ¿Sera una necesidad o es que la estrategia se

engendra asumiendo la incomunicación entre los centros de salud que existen en la

comuna? Sea como sea, las cifras son azules y el consultorio está bien evaluado, tanto

por el MINSAL como por los usuarios, pero ¿avanza realmente la política de salud

familiar o solo se busca cumplir con los logros cuantitativos? Miguel Carrasco, quien

también es concejal de la comuna, se refiere así a implementación del MSF en Paillaco

en un Acta de concejo3:

“(…) El problema es que en Chile la salud esta crisis, y está en crisis porque los

pacientes se boxean desde el hospital al consultorio, por tanto se cree que el modelo de

atención primaria de salud familiar en Chile fracaso y fracaso porque se hizo una

mezcla entre el modelo de atención español, cubano y colombiano, pero en Chile se

necesita trabajar en equipo la promoción necesita que los docentes entiendan que el

cambio de conducta viene de la base, se necesita que el departamento social se

involucre en la atención ya que hay muchas enfermedades que surgen en el contexto

social , por lo tanto lo que se plantea ahora es crear una unidad clínica primaria, donde

se vean distintos tipos de atención, donde se avance en la resolutividad, prevención y

promoción y manejo integral de las patologías. Paillaco necesita desarrollar una visión

sanitaria que mezcle el modelo biomédico en la atención primaria o sanitaria, pero es

lento porque a cada instante ocurren percances (…)”

5. Conclusiones

A pesar del énfasis que hace el MINSAL con respecto a cómo debe ser efectivamente el

modelo medico en los centros de atención primaria, la realidad y la visión local pueden

mas a la hora de hacer diagnósticos y planear el trabajo. La necesidad de obtener buenos

resultados implica estrategias que de alguna forma transgreden la línea política de

implementación nacional.

Es verdad, el papel aguanto mucho. Nos damos cuenta que la implementación del MSF

tiene grandes desafíos para su objetiva implementación. Camilo Bass, miembro de la

comisión de salud familiar del Colegio Médico de Chile, plantea que la mayor

complejidad que enfrenta el sistema de salud es la disonancia entre las estrategias

nacionales de salud pública:

“Existe una discordancia entre los fundamentos y estrategias globales planteados en la

reforma chilena, que privilegia el cambio hacia el modelo de atención

predominantemente preventivo y promocional, y el énfasis curativo que caracteriza el

plan AUGE”4

Sin duda es complejo el escenario que vive la salud pública y especialmente la salud

primaria en Chile. Nos damos cuenta que el origen del problema es de carácter

estructural. Es el resultado de una política de los consensos que deja en total

ambigüedad al sistema en su conjunto. Entre lo público y lo privado, entre el modelo

biomédico y modelo familiar y comunitario. No hay una estrategia clara que permita

3 Acta Numero 14. Concejo municipal de Paillaco. 4 Bass C. 2012 .Modelo de salud familiar en Chile y mayor resolutividad de la atención primaria de salud:

¿Contradictorios o complementarios? Medwave.

saber hacia dónde apunta la Salud en Chile. Tampoco observamos que exista una

comunicación efectiva entre los distintos niveles de atención, lo que es sin duda un

obstáculo en una atención integral y organizada.

6. Bibliografía

Bass C. 2012 .Modelo de salud familiar en Chile y mayor resolutividad de la atención

primaria de salud: ¿Contradictorios o complementarios? Medwave.

Programa que promueve prácticas de “vida saludable en toda la población, con el fin de

disminuir los factores y conductas de riesgo asociados a las Enfermedades Crónicas No

Trasmisibles”. http://www.eligevivirsano.cl/

Frenk, J. (1992). La Nueva Salud Pública. En: La Crisis de la Salud Pública:

Reflexiones para el debate. Publicación Científica Nº 50. OPS/OMS.