Päivärinta Miia TAMPEREEN KAUPUNKI, OSANA STM:N I&O KÄRKIHANKETTA

CGA- käsikirja asiakkaan laaja-alaiseen ja kokonaisvaltaiseen arviointiin MONIAMMATILLISEN TYÖN TUEKSI KOTIHOIDOSSA (26.10.2018)

Sisällysluettelo Taustaa .............................................................................................................................................................. 2

Mitä CGA on? ..................................................................................................................................................... 3

Koska ja kenelle CGA?........................................................................................................................................ 4

Moniammatillisen yhteistyön toiminta ja roolit ................................................................................................ 4

Asiakasohjaaja ............................................................................................................................................... 5

Hoitaja ........................................................................................................................................................... 6

Fysioterapeutti .............................................................................................................................................. 7

Toimintaterapeutti ........................................................................................................................................ 7

Suuhygienisti ................................................................................................................................................. 7

Kotihoidon lääkäri.......................................................................................................................................... 7

1) Ennen asiakkaan tapaamista ................................................................................................................ 7

2)Aiempaan sairaushistoriaan perehtyminen ........................................................................................... 7

3) Sosiaaliseen verkostoon perehtyminen ................................................................................................. 8

4) Lääkityksen kokonaisarviointi ............................................................................................................... 8

5) Anamneesi ............................................................................................................................................. 8

6) Kokonaisstatus....................................................................................................................................... 8

Sosiaalityöntekijä ........................................................................................................................................... 9

Hoito- ja seuranta suunnitelma ......................................................................................................................... 9

Moniammatilliset tapaamiset ......................................................................................................................... 10

Geriatrisen arvioinnin kirjaaminen .................................................................................................................. 10

Kirjaamisen ohje .............................................................................................................................................. 11

Liite 1. Uuden kotihoidon asiakkaan kuntouttava-arviointijakso: prosessikaavio asiakkaan polusta......... 12

Liite 2. Hyödyllisiä linkkejä ........................................................................................................................... 14

Liite 3. Lähteet ja hanketyöskentelyyn osallistuneet työryhmät ................................................................ 14

Taustaa Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt 2,34 miljoonaa euroa hallituksen kärkihankkeesta

"Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa" (I&O) Pirkanmaan

Ikäneuvo-hankkeelle. Hankkeessa on kehitetty Pirkanmaalle yhteistä ikäihmisten neuvonnan ja

asiakasohjauksen toimintamallia, joka on mallinnettavissa myös valtakunnalliseen käyttöön.

Hankkeen aikana CGA (comprehensive geriatric assessment)- ajatusmallia on sovellettu ja

muokattu kotihoitoon sopivaksi sekä pilotoitu kotona asuville ikäihmisille joiden terveydentilassa

tai elämänolosuhteissa on havaittu monialaisia ongelmia. Lisäksi hankkeen aikana on koottu CGA-

käsikirja arjen toiminnan tueksi moniammatilliseen yhteistyöhön asiakkaan tiedon, tuen tai hoidon

tarpeen varhaiseen tunnistamiseen.

Laajasti tutkittu ja vaikuttavaksi havaittu menetelmä CGA on asiantuntijoiden puheessa kääntynyt

moniammatilliseksi geriatriseksi arvioinniksi sen laaja-alaisuuden sekä useita ammattiryhmiä

hyödyntävän prosessin vuoksi. Geriatrisessa arvioinnissa korostetaan jokaisen arviointiin

osallistuvan ammattiryhmän asiantuntijuutta ja sitä että ”yhdessä näemme enemmän kuin yksin”.

Arviointimenetelmällä ja ajattelumallilla halutaan kiinnittää huomiota asiakkaan omiin

voimavaroihin, joita esimerkiksi hyvä ja oikea-aikainen lääketieteellinen tutkimus ja hoito voi

vapauttaa ikäihmisen jokapäiväiseen arkeen. Näin tuetaan ihmisen kokonaisvaltaista hyvinvointia

ja turvataan esimerkiksi kuntoutumisen ja kotikuntoutuksen edellytyksiä ikäihmisen arjessa.

Käsikirjan tavoitteena on opastaa ja ohjata työntekijää havaitsemaan, kokoamaan ja kirjaamaan

systemaattisesti kaikki asiakkaasta olemassa oleva tieto. Esimerkiksi RAI-arviointi on yksi

systemaattinen työväline CGA:n tekemiseen ja asiakkaan omat toiveet, haaveet ja tärkeäksi

kokemat asiat voidaan tuoda esiin Elämänpuu-julistetta hyödyntäen. Tietoa kerätään asiakkaan

omista tarpeista ja elämäntilanteesta. Yhdessä asiakkaan kanssa etsitään ratkaisuja avun ja hoidon

tarpeisiin, joihin tartutaan heti, sekä tulevan asiakassuunnitelman pohjaksi. Tavoitteena on tuntea

asiakkaan tilanne niin, että arviointia voidaan päivittää tilanteiden muuttuessa eikä aina tarvitse

aloittaa arviointia alusta. Tavoitteena on myös turvata jokaisen asiakkaan eheä asiakaspolku koko

asiakkuuden keston ajaksi sekä ennaltaehkäistä suunnittelemattomia sairaalajaksoja.

CGA -käsikirja on ammattilaisten työväline, johon on muistin tueksi koottu tieto ja tausta siitä,

miten tätä toimintatapaa ja ajattelumallia käytännössä toteutetaan ja millaisia asioita

ammattilaisen tulee huomioida. Käsikirja antaa raamit arvioinnille ja ohjaa kokoamaan asiakkaan

ajantasaista tietoa eri asiantuntijoiden (esimerkiksi lääkärit ja sosiaalityöntekijät) yhteiseen

käyttöön. Käsikirjasta ilmenee myös, kuinka tietoa jatkossa hyödynnetään asiakkaan palvelun

tarpeita arvioitaessa. Näin luodaan edellytykset sille, että asiakassuunnitelma perustuu

mahdollisimman kokonaisvaltaiselle ja tuoreelle tiedolle. Asiakkaan voimavarojen tunnistaminen

ja laaja-alainen tukeminen sekä kuntoutuksen kohdentuminen aikaisempaa varhaisempaan

vaiheeseen tukevat ikäihmisen hyvää, laadukasta elämää ja turvallista kotona asumista.

CGA-käsikirja, johon sisältyy jatkuva koulutus- ja moniammatillinen kehittämisyhteistyö, on

kokonaisuus, jolla turvataan ajattelumallin systemaattinen ja yhdenmukainen käyttöönotto ja

mahdollistetaan työntekijöiden jatkuva työssä oppiminen ja uusien työntekijöiden hyvä ja

kokonaisvaltainen perehdytys. CGA-käsikirja edistää myös Ikäneuvon tavoitetta tukea

kehittämiskulttuurin juurruttamista osaksi ikäihmisten parissa tehtävää työtä ja palvelujen

asiakaslähtöistä ja ratkaisukeskeistä kehittämistä.

Mitä CGA on?

Geriatrisessa arvioinnissa asiakkaan vointia arvioidaan laajasti (kuva alla): suoritus- ja

toimintakyky, kognitio, mieliala, ravitsemus, näkö ja kuulo, alkoholin ja päihteiden käyttö, lääkitys

jne. Geriatrisen osaamisen katsotaan koostuvan vanhenemismuutosten, iäkkään ihmisen elämän

kokonaisuuden, ympäristön, sosiaalisten tekijöiden sekä sairauksien ja oirekuvien erilaisuuden

ymmärtämisen sekä hoidon ja kuntoutuksen laaja-alaisuuden mieltämisestä. Kaikki edellä mainitut

ovat osa geriatrista osaamista, jota tarvitaan hyvän ja kokonaisvaltaisen hoidon suunnittelussa ja

toteuttamisessa. CGA:ssa on kyse asiakkaan kokonaisvaltaisesta huomioimisesta fyysisenä,

psyykkisenä ja sosiaalisena toimijana hänen omassa ympäristössään. Yhden sairauden sijaan

hoidetaan koko ihmistä, ei vain yhtä sairautta. Arvioinnin tavoitteena on tunnistaa yleisiä ongelmia

ja haasteita, jotka vaikuttavat ihmisen toimintakykyyn ja joihin hoidossa ja kuntoutuksessa

kiinnitetään huomio. Iäkkään ihmisen systemaattisen arvioinnin avulla huomioidaan tiedossa

olevien lisäksi myös ns. piilevät, tiedostamattomat toimintakykyyn tai terveydentilaan vaikuttavat

tekijät. Laaja-alainen arviointi on kuitenkin vain osa CGA-prosessia, yhtä tärkeää kuin

kokonaistilanteen arviointi on havaittuihin ongelmiin puuttuminen yksilöllisellä hoito- ja

kuntoutussuunnitelmalla sekä asiakkaan toimintakyvyn seuranta ja tilanteen uudelleen arviointi

tarvittaessa.

Koska ja kenelle CGA?

Tampereen mallissa kaikkien uusien kotihoidon asiakkaiden toimintakyky, terveydentila ja

elämäntilanne -arvioidaan systemaattisesti toimintakyvyn heikentymisen taustalla olevien

tekijöiden tunnistamiseksi. Huolellisen arvioinnin tavoitteena on varmistaa, että ns.

kuntouttavalla arviointijaksolla saavutetaan sen tavoitteet ja asiakkaan toimintakyky ja

elämänlaatu kohenee tai palautuu ennalleen. Laaja-alainen arviointi on tärkeää, koska monet

iäkkäillä ihmisillä yleiset oireyhtymät, kuten kognition heikentyminen, vajaaravitsemus ja

gerastenia, jäävät usein tunnistamatta, ellei niitä erikseen etsitä. Esimerkiksi tunnistamaton

vajaaravitsemustila voi estää kuntoutumisen ja toimintakyvyn palautumisen.

Arviointijakson aikana pyritään tutustumaan asiakkaaseen jotta saadaan kokonaisvaltainen kuva

sekä oikea tieto tulevan asiakassuunnitelman pohjaksi. Samanaikaisesti korjataan korjattavissa

olevat ongelmat, löydetään hoitotasapaino havaittuihin sairauksiin sekä tuetaan asiakkaan omia

voimavaroja, harrastuksia ja aktiivista elämää. Lisäksi kaikilla edellä mainituilla toimilla pyritään

palauttamaan asiakkaan omatoimisuutta ja tukea häntä kodin ulkopuolelle kohdentuvaan

toimintaan mahdollisuuksien mukaan. Arviointijakson päättyessä asiakkaan kokonaistilanne

arvioidaan uudelleen ja sen perusteella tarkastellaan jatkopalveluiden tarvetta ja niiden sopivaa

määrää. Lopuksi tehdään asiakassuunnitelma yhteistyössä asiakkaan kanssa.

Kokonaisvaltaista arviointia ja suunnitelmien päivitystä tehdään jatkossakin samoin periaattein

aina asiakkaan tilanteen muuttuessa, sairaalasta kotiutuessa tai vähintään puolivuosittain, mutta

tällöin alkuarvioinnin kattavat tiedot ovat jo olemassa. Kotihoidon asiakkailla tämän seurannan

työvälineenä on RAI-arviointi.

Moniammatillisen yhteistyön toiminta ja roolit

CGA-mallin käytännön piloteissa todettiin säännölliset viikon välein kokoontuvat moniammatilliset

työryhmät erinomaiseksi CGA-mallin käytännön toteutustavaksi jakaa tietoa sekä tuoda eri

ammattiryhmien havainnot ja asiantuntemus myös muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien

ammattilaisten tietoon.

Palavereihin osallistuvat asiakasohjaaja, sh/th, lääkäri, kotikuntoutuksen henkilöstö sekä tilanteen

salliessa asiakkaan omahoitaja tai kotihoidon tiimin lähihoitaja. Tavoitteet asettaa ensisijaisesti

asiakas itse yhdessä henkilöstön kanssa. Oleellista on, että asiakkaan tavoitteet ovat yhteneväisiä

ammattilaisten tavoitteiden kanssa, näin asiakas kuin työryhmänjäsenet myös sitoutuvat niihin.

Tiimityöskentelyssä opitaan toisilta ja jaetaan ns. hiljaista tietoa, jonka seurauksena

ammattilaisten välinen yhteistyö paranee, tästä suurin hyötyjä on asiakas. Olennaista on sopia

palavereissa asiakaskohtaisesti työnjaosta ja aikataulusta, kuka sovitut asiat kirjaa ja keskustelee

asiakkaan kanssa, miten tehdään arviointijakson yhteenveto ja kuinka jakso päätetään ja

huolehditaan jatkosta.

Asiakasohjaaja Asiakasohjaaja tekee eri tahoilta tulevien yhteydenottojen perusteella asiakkaille kotikäynnin,

jossa selvitetään palvelutarvetta laaja-alaisesti ratkaisukeskeisellä lähestymistavalla ja myös

kirjataan kertomusteksti näistä havainnoista. Palveluntarpeen arvioinnin tulee perustua asiakkaan

kokonaistilanteen systemaattiseen arviointiin sekä asiakkaan omiin toiveisiin ja tavoitteisiin.

Palveluntarpeen arvioimiseksi täytyy lisäksi tuntea hyvin palveluverkosto ja yhteistyötahot.

Yhdessä asiakkaan kanssa neuvotellen pyritään löytämään ja järjestämään sopivimmat ratkaisut,

jotka voivat koostua niin julkisen, yksityisen puolen tai kolmannen sektorin palveluista.

Omatoimisuutta tukeva ja kuntouttava näkökulma on tärkeää huomioida, vaikka asiakasohjaajan

rooliin toki kuuluu myös ”portinvartijuus”, eli tasapuolisten myöntämisperusteiden

noudattamisesta huolehtiminen. Asiakasohjaaja kulkee paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan

rinnalla koordinoiden asiakaspolun kokonaisuutta eli järjestää palvelut ja tekee jatkossakin

päivitykset palvelu- ja hoitosuunnitelmaan sekä viralliset palvelu- ja maksupäätökset asiakkaille.

Palvelutarpeen arviointi sisältää mm:

Yhteydenoton syy, mikä on muuttunut?

Arjen sujuminen

Asiakkaan kokonaistilanteen systemaattinen ja yhdenmukainen arviointi palveluntarpeen taustalla olevien tekijöiden tunnistamiseksi

Sosiaalinen verkosto ja harrastukset

Asiakkaan voimavarat

Asiakkaan oma näkemys elämästään, toiveet, tavoitteet ja motivaatio

Hoitavan läheisen jaksaminen

Taloudellinen tilanne ja sosiaalietuudet, neuvonta (Sosiaalityöntekijä konsultaatio tarv.), edunvalvontavaltuutuksesta kertominen

Moniammatillisen tiimin selvittely ja lääkärikonsultaatio on aiheellista mm. seuraavissa

tilanteissa:

Toimintakyvyn äkillinen heikentyminen tai uudet sairauden oireet

Elinpiirin, sosiaalisen verkoston tai sosiaalistensuhteiden kaventuminen, yksinäisyys

Havaittuja muistiongelmia ilman muistidiagnoosia (Six-Item Screener+ kellotesti)

Gerastenian (HRO) mahdollisuus

Vajaaravitsemuksen riski

Iäkäs jolla sekavuus, kaatuminen, liikkumisen ongelmia

Kivut jotka ei hallinnassa/ syy ei selvillä

Runsas terveydenhuollon palveluiden käyttö tai palveluntarpeen runsas lisääntyminen

Epäily mielialaongelmista, epämääräiset somaattiset oireet, passiivisuus, haluttomuus,

asiakkaan oma kokemus huonosta toimintakyvystä

Runsas tai epäselvä lääkitys

Hoitaja Kotihoidon sairaanhoitaja/ terveydenhoitaja tekee ensikäynnin asiakkaan luokse mahdollisimman

pian palveluiden aloittamisesta. Käynnillä sairaanhoitaja havainnoi asiakasta omalta osaltaan sekä

arvioi asiakkaan tuen tarvetta. Asiakkaan arkea suunniteltaessa ollaan tarvittaessa yhteydessä eri

ammattiryhmien edustajiin (mm. ft, Tt) sekä asiakkaan läheisiin. Asiakkaan RAI-arviointi avataan ja

tietoihin kirjataan diagnoosit sekä asiakkaan lääkitys. Omahoitajatiimin lähihoitaja jatkaa

arvioinnin tekoa.

Kotihoidon Sh/ Th koordinoi CGA:n toteutuksen, kokoaa tarvittavat asiantuntijat ja huolehtii että

arvioinnin päättyessä kaikki tarvittavat tiedot löytyvät sujuvasti asiakkaan

potilastietojärjestelmästä KERTOMUS-tekstiltä. Sairaanhoitaja huolehtii, että esimerkiksi

lääketieteellisiin tai hoidollisiin ongelmiin puututaan viivytyksettä. Ne tutkitaan ja hoidetaan sekä

kirjataan sovittuihin asiakirjoihin.

Anamneesin eli esitietojen selvitys

RAI- arviointi asiakkuuden alkuvaiheessa, viimeistään 3 vkoa aloituksesta

Toimintakyky (IADL, ADL,)

Kipu (Pain) tarv. VAS

Kognitio (CPS) Lisäksi tarvittaessa MMSE

Mieliala (DRS) tarv. GDS-15

CHESS, MAPLE

RAI:n herätteet (CAPs)

Vitaalitoimintojen mittaus (RR, ortost.koe, paino, VS)

HRO /gerastenia (Frail scale)

Uupumus

Asiakkaan kokemat/ havaitut oireet (esim. hengenahdistus, turvotukset, huimaus)

Ravitsemuksen tila ja toteutuminen (Painon muutokset, BMI, MNA,)

Käytössä olevat reseptilääkkeet sekä käsikauppalääkkeet ja luontaistuotteet (käyttääkö

lääkkeitä poiketen annetuista ohjeista?)

Alkoholin tai päihteiden käyttö: Kysytään tupakoinnista ja alkoholin käytöstä, tunnistetaan

alkoholin riskikäyttö iäkkäällä (7 annosta /Vko tai >=2 annosta pvä), tarvittaessa AUDIT-

testi

Viimeaikaiset sairaalajaksot ja päivystyskäynnit, ambulanssin /turvapalvelun käynnit

Kaatumiset

Kokeeko asiakas elämää haittaavaa vitsankulun vaikeutumista, inkontinenssia / ummetusta

Ortostaattinen verenpaine (Mittaukset tehdään makuulla, mieluiten 10 min levon jälkeen,

heti seisomaan nousun jälkeen, 3 minuuttia seisomaan nousun jälkeen) Systemaattinen

kirjaaminen: verenpaineet, sykkeet, oireet

Uni: Unen kesto ja laatu, asiakkaan oma kokemus, väsymys?

Näkö: Näkeekö seinäkellon, nimineulan jne.

Kuulo: Kuuluuko normaalipuhe, korvien puhtaus, onko kuulolaitetta?

Kommunikointi: Puheen tuotto, selkeys ja loogisuus. Hakeeko sanoja?

Suunterveys; nielun limakalvot, ikenet, hampaiden kunto

Ihon ja jalkojen kunto

Apuvälineiden tarve

Lääkärin määräämien kontrollikokeiden ohjelmointi/ tilaus

Fysioterapeutti

Toimintakyvyn ja liikkumisen arviointi kotioloissa (SPPB, jos tulos 0-2 pistettä tai ei pysty

tekemään ->EMS, puristusvoima?), testien tulokset avattava sanallisesti kirjatessa tuloksia

potilastietojärjestelmään.

kaatumiset ja kaatumisriskinarviointi (SPPB)

Liikunta- tai/ja fysioterapiasuunnitelma/ ohjelma ja sen laatiminen.

Kuntoutus tarpeen arviointi ja tavoitteet/ tai kotikuntoutuksen tarpeen arviointi ja

tavoitteet

Apuvälineiden ja kodin muutostöiden tarpeen arviointi ja arvio elinympäristön

turvallisuudesta.

Toimintaterapeutti

Varhaisen vaiheen tunnistaminen ja tuki

Toimintavalmiuksien arviointi: esim. kotona, kaupassa ym. asiointimatkoilla, ruuanlaitossa,

raha-asioiden hoitamisessa.

Toimintakokonaisuuksien hallinnan arviointi: Kuinka hyvin toteuttaa toiminnan: suunnittelu

ja toteutus

Tunnistaa toimintakykyyn negatiivisesti vaikuttavia tekijöitä.

Suuhygienisti Suuhygienisti arvioi asiakkaan suun terveyden ja kunnon sekä suunnittelee tarvittavat

jatkotoimenpiteet. Tarvittaessa yhteys hammaslääkäriin ja /tai kotihoidon henkilökuntaan, mikäli

asiakkaan kulkeminen omatoimisesti hammaslääkärin vastaanotolle ei onnistu.

Kotihoidon lääkäri

1) Ennen asiakkaan tapaamista

Tehtyihin testeihin tutustuminen ja niiden perusteella tarvittavien lisätutkimusten ja

kontrollikokeiden ohjelmointi

RAI-mittarin tulosten hyödyntäminen (mm. MNA ja paino, ADL, IADL, millä tasolla,

aiheuttaako jatkotoimia?)

2)Aiempaan sairaushistoriaan perehtyminen

Todetut pitkäaikaissairaudet ja niiden hoitotasapaino

Tehdyt leikkaukset

Aiemmat tehdyt tutkimukset mm. GI-kanavan tähystykset, sydämen UÄ, kliininen

rasituskoe tms. ja näiden tulokset

Aikaisemmat murtumat

Allergiat, tarkistus, että ne on merkitty riskitietoihin ja lääkeallergioista myös ACT-koodit

Eristystarpeet

Mittaustulokset esim. RR- ja painon seuranta, verensokeritasapaino

3) Sosiaaliseen verkostoon perehtyminen

Tukiasioiden tarkistus, onko lausuntotarvetta

Käytössä olevat palvelut ja tukipalvelut

Apuvälineiden käyttö liikkuessa

Onko ajokortti voimassa, omistaako aseita

4) Lääkityksen kokonaisarviointi

Mitkä lääkkeet käytössä ja mihin aikaan

Lääkeinteraktioiden- ja haittojen huomiointi

Haitallisten tai tarpeettomien lääkkeiden purku asteittain tärkeysjärjestyksessä

Ennusteeseen vaikuttavien tarpeellisten lääkkeiden käyttöönotto asteittain

5) Anamneesi

Potilaan ja läheisten kokemat suurimmat ajankohtaiset terveysongelmat ja oireet

Harrastukset/arjen sujuminen

Ruokahalu ja syöminen, painon kehitys

Kivut

Kaatumiset, huimaus

Sydänoireet

Hengitystieoireet

Suolen toiminta

Virtsaamisvaivat, inkontinenssi

Koettu mieliala

Nukkuminen, koettu väsymys ja uupumus

Muisti, viimeiset testitulokset

Päihteiden käyttö: alkoholi, tupakointi (myös jo aiempi), huumeet

Onko aiemmin tehnyt hoitotahdon ja jos ei, haluaisiko tehdä nyt? Hoidon rajaukset.

6) Kokonaisstatus

Sydämen auskultaatio

Keuhkoauskultaatio, hengitystaajuus

SpO2

Vatsan palpaatio

Turvotukset

Perifeeriset pulssit

Ihon kokonaiskunto ja erityisesti jalat; kovettumat, varpaiden välien hautumat,

virheasennot jaloissa

Puristusvoimat

Hampaiden ja suun tarkistus, myös limakalvot proteesien alta ja proteesien puhtaus

Kieli, suun kuivuus?

Seisomaan nousu, pääseekö ilman käsillä avustamista?

Miltä liikkuminen näyttää?

Isojen nivelten liikkeet, virheasentoja, kipuja nivelissä, liikerajoituksia?

Diabeetikolla monofilamenttikoe ja tarvittaessa värinätunto, pistospaikat

Neurologinen perusstatus

Korvien tarkistus

Näön summittainen arviointi

Kontrollikokeiden määrääminen

Sosiaalityöntekijä

Taloudellisissa vaikeuksissa olevat

Hyväksikäyttö, laiminlyönti, väkivaltaepäilyt

Asumisen ongelmat (asunnottomat, asunnonhakijat, asumiseen neuvoa/tukea tarvitsevat;

raivaussiivouksen tarve tms., häätöuhka ym.)

Edunvalvonnan tarpeessa olevat (taloudelliset asiat eivät hoidu ns. tavanomaisin toimin)

Henkilöt joilla vaikeuksia sopeutua sairauden/iän tuomiin haasteisiin

Asianmukaiset hoitotukiasiat, lääkekorvausoikeudet voimassa

Hoito- ja seuranta suunnitelma

Tehtyjen havaintojen pohjalta asiakkaalle tehdään hoito- ja kuntoutus- ja seurantasuunnitelma,

josta ilmenee millaisia tutkimuksia asiakkaalle on suunniteltu, millaisin väliajoin testit on tarkoitus

tehdä ja kuka ja miten niihin reagoidaan. Päivitetään asiakkaan asiakassuunnitelma ja tarkempi

hoitosuunnitelma; tarpeet ja tavoitteet. Seurantasuunnitelman sisältö ja toteutus ovat

asiakaskohtaisia ja riippuvat asetetuista tavoitteista mutta myöskin siitä, onko asiakkaalla jatkossa

käytössä säännöllisen kotihoidonpalvelut, tukipalvelut vai jääkö asiakas säännöllisten palveluiden

ulkopuolelle? Palveluiden ulkopuolisen asiakkaan tai tukipalvelu asiakkaan seurannasta vastaa

alueen asiakasohjaaja. Seuranta tapahtuu esimerkiksi kahden kuukauden välein seurantasoitolla

tai muulla yhteisesti sovitulla tavalla. Säännöllisen kotihoidon asiakkaan seurantasuunnittelusta

vastaa kotihoito; sairaanhoitaja ja hoitotiimi. Asiakkaan tilanteen tai toimintakyvyn muuttuessa

arviointi uusitaan soveltuvilta osin aiemmin sovitusta aikataulusta riippumatta. Yhteistyö alueen

asiakasohjaajan ja asiakkaan läheisten kanssa on tärkeää palveluita suunniteltaessa ja tilatessa.

Moniammatilliset tapaamiset

Tapaamiset toteutetaan 1-2 vkon välein, sovittuna ajankohtana (45- 60 min), mukana

sh/th:t, asiakasohjaajat, lääkäri, kotikuntoutus, tarvittaessa tiimin lähihoitajia, esimies tai

muita asiakkaan hoitoon ja arkeen osallistuvia.

Tapaamisissa käsitellään alueen uudet asiakkaat tai vanhojen asiakkaiden selkeästi

muuttuneet tilanteet (esim. sairaalasta kotiutumiset, tai muu toimintakyvyn selkeä

muutos). Alueen sh pitää kirjaa käsiteltävistä asiakkaista ja laittaa ne tiedoksi mm.

kotikuntoutuksen väelle palvelutarpeen kirjausnäytön kautta. Sairaanhoitaja varmistaa että

lääkäri on tietoinen käsiteltävistä asiakkaista.

Käsiteltävät asiakkaat ilmoitetaan osallistujille etukäteen, kaikki perehtyvät ja

valmistautuvat omalta osaltaan. Samalla sovitaan miten ja kenen toimesta arvioinnissa

lähdetään liikkeelle

RAI-arviointi on laaja ja systemaattinen toimintakykyarvio ja se tehdään viimeistään

3.viikon aikana asiakkuuden alkamisesta. RAI-arvioinnista saatavaa tietoa hyödynnetään

asiakkaan kokonaisvaltaisessa CGA-arvioinnissa sekä asiakassuunnitelmassa.

RAI:n ja CGA:n tekoon varataan aikaa (lisätään käyntejä / käyntiaikaa pegasoksekseen)

mikäli tarvetta ilmenee.

Ft tekee SPPB-mittauksen, muita lisätestejä ja kotikuntoutuksen käyntejä (tt, kuntouttavan

toiminnan lh) tarpeen mukaan

3.viikolla katsotaan RAI-arvioinnin mittarit, CAPsit ja täydennetään arviointia tarvittavin

testein ja havainnoin (esim. MMSE, Cerad, GDS-15, AUDIT, ortostaattinen koe, elämänpuu)

Lääkärin käynnillä hyödynnetään RAI-arviota ja muita kerättyjä tietoja ja havaintoja

4-6 viikon sisällä tehdään yhteenveto (sh kerää ja koordinoi, aikatauluttaa) ja

jatkosuunnitelmat (moniammatillinen pohdinta, sh/asiakasohjaaja kirjaa) seuraavia asioita:

Kuntouttava arviointijakso: onko kotihoidon käynneille vielä tarvetta ja täyttyvätkö

palveluiden myöntämisen kriteerit? (asiakasohjaaja)

Tarkistetaan ja päivitetään palvelu- ja hoitosuunnitelma (asiakasohjaaja). Kartoituskäynti/

puhelinkontakti tilanteen mukaan, asetetaan palvelu-ja hoitosuunnitelman seuraava

tarkastuspäivämäärä.

Sh/th huolehtii seurantatiedot taulukkoon. Mikäli asiakas jää pois kotihoidon palveluista,

asiakasohjaaja soittaa/selvittää 6 kk: kohdalla asiakkaan kokemus-kysymyksiin vastaukset

Geriatrisen arvioinnin kirjaaminen

Kirjatessa asiakkaan päivittäistä vointia on oleellista huomioida arjessa näkyviä asioita, esim.

minkälaisella mielellä asiakas on, kuinka ruoka on maistunut, kertooko päivän suunnitelmistaan,

onko esiintynyt huolta herättäviä oireita jne. Myös poikkeavuudet käytöksessä tai

yleisolemuksessa on kirjattava huolellisesti, jotta epäkohtiin ja huolta nostaviin asioihin voidaan

puuttua riittävän ajoissa. Kirjaamisen lisäksi hoitohenkilöstön tulee käydä avointa keskustelua

asiakkaan, hänen läheisensä ja moniammatillisen tiimin kanssa mikäli asiakkaan olemuksessa tai

voinnissa jokin asia herättää huolta. Muutos ikääntyneen tilanteessa voi olla merkki uudesta

sairaudesta.

CGA-arvioinnin yhteenveto kirjataan asiakkaan potilastietojärjestelmään hoitosuunnitelman alle.

Otsikoksi kirjataan CGA. Tarve valikosta valitaan ASIANTUNTIJAPALVELUIDEN TARVE (hoidon- ja

jatkohoidon koordinointi). SELITE- kohtaan kirjataan kaikkien arviointiin liittyvien testien esim. RAI-

arvioinnin sekä MMSE-tulokset.

Arviointi kirjataan asiakkaan potilas-/ asiakastietojärjestelmään siten, että se on kaikkien hoitoon

osallistuvien tahojen luettavissa. Arvioinnin koostaa kotihoidossa työskentelevä sairaanhoitaja tai

terveydenhoitaja joka huolehtii siitä, että kaikkien asiantuntijoiden arviot ja arvioinnin tulokset

ovat luettavissa asiakkaan KERTOMUS-tekstin puolelta yhteneväisenä VÄLIARVIO- tekstinä. Tällöin

arviointi näkyy myös ristiin katselun kautta esimerkiksi Acutassa tai Pshp:n alaisilla osastoilla.

Saumaton tiedonkulku varmistaa asiakkaan ajantasaisen hoidon sekä poistaa päällekkäisyydet

tutkimuksissa ja testeissä eri toimijoiden osalta.

Kirjaamisen ohje

Geriatrinen arviointi kirjataan arvioinnin aikana hoitosuunnitelmalle, avataan tarve:

ASIANTUNTIJAPALVELUIDEN tarve (hoidon-ja jatkohoidon koordinointi).

TAVOITTEET: Hyvä moniammatillinen hoito.

SUUNNITELLUT TOIMINNOT: Asiantuntijapalveluiden koordinointi- selite: LÄÄKÄRIN MÄÄRÄYKSET

JA HOITO-OHJEET,

SUUNNITELLUT TOIMINNOT: Tutkimuksen, toimenpiteen tai näytteenoton suorittaminen- selite:

Geriatrinen arviointi (kts. alla oleva kuva).

Pegasokseen tehtävät päivittäismerkintöjen ja kirjausten tärkeys korostuu. Kirjaamisen tulee olla

kattavaa, potilaan/ asiakkaan toimintakykyä kuvaavaa ja arvioivaa kirjaamista.

Jatkossa Geriatrisen arvion tulokset löytyvät hoitosuunnitelmasta helposti ja ovat lääkärin ja muun

hoitohenkilöstön sujuvassa käytössä.

Kirjauksiin merkitään asiakkaan mm. RAI-arvion, MMSE- testin SBBP-testin tulokset sekä avataan

tuloksia sanallisesti. Esimerkiksi MMSE-testin tuloksissa on tärkeää mainita ne testin kohdat joista

asiakas suoriutui vajavaisesti tai normaalia matalammin tuloksin (esim. ”pyydettäessä toistamaan

aiemmin luettelemani kolme sanaa, asiakas pystyi palauttamaan mieleen vain yhden”)

Kirjauksiin merkitään myös mittausten tulokset mm. paino, RR, VS,

Liite 1. Uuden kotihoidon asiakkaan kuntouttava-arviointijakso: prosessikaavio asiakkaan

polusta. Seuraavassa liitteessä nro 1. on kuvattu prossessikaaviolla uuden asiakkaan kuntouttavan

arviointijakson sisältöä.

Liite 2. Hyödyllisiä linkkejä

Linkki: MNA-testi ravitsemustilanteen arviointiin/ suomen muistiasiantuntijat

http://www.muistiasiantuntijat.fi/testit.php

Linkki: Ikäihmisen akuuttihoitoketju:

http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=shp01225

Linkki toimia.fi/ toimintakyvyn mittaaminen ja arviointi: Kansallinen asiantuntija verkosto

http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittari/tulokset

Linkki: Lyhyt kaatumisvaaran arviointi

https://thl.fi/documents/966696/1449811/Lyhyt_kaatumisvaaran_arviointi_FROP-

Com.pdf/fd90661a-bbcf-48e6-8c0b-968a02c5ad06

Linkki: lonkkamurtumapotilaan arviointi

https://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp00995/LINKKI_checklist_lomupotilaan_arviointiin.pd

f

Liite 3. Lähteet ja hanketyöskentelyyn osallistuneet työryhmät

Hartikainen,S & Lönnroos, E.(2008). Geriatria- arvioinnista kuntoutukseen. Helsinki. Edita Prima,.

Heinola, R. (2007) Asiakaslähtöinen kotihoito- opas ikääntyneiden kotihoidon laatuun. Vaajakoski.

Gummerus kirjapaino OY.

Jäntti, P.(2014) Geriatrinen arviointi. Avoin luento.16.1.2014

Kaistinen, S-L.(2015) Akuuttigeriatrian osaston toimintakäsikirja. Tampereen yliopisto.

Rönneikkö, J. (2017). Laaja-alainen geriatrinen arviointi. Ylöjärvi. Avoin luento: 10.11.2017

Valvanne (2016) Kaistinen (2015) mukaan (CGA:n ulottuvuuksia kuva).

Geriatrinen arviointi osastolla- lomake 16.2.2017 Anne Hiukka, Esa Jämsen

Ikäneuvon Tampereen kokeilun kehittämisryhmä

Miia Päivärinta, vastaava sairaanhoitaja kotihoito, CGA-käsikirja Ikäneuvo, Tampereen kaupunki

Marika Luosmala, asiakasohjaaja, projektisuunnittelija Ikäneuvo, Tampereen kaupunki

Katja Hakkarainen, projektisuunnittelija Ikäneuvo, Tampereen kaupunki

Johanna Leisio, vastaava asiakasohjaaja, Tampereen kaupunki

Sanna Rauhala, fysioterapeutti, kotikuntoutus, Tampereen kaupunki

Maria Valkeepää-Jylhämö, geriatri, geriatrianpoliklinikka, Tampereen kaupunki

Kira Mäkipää, sairaanhoitaja, kotiutustiimi, Tampereen kaupunki

Paula Kortesniemi, asiakasohjaaja, Tampereen kaupunki

Anne Löytönen-Valmiala, sosiaalityöntekijä, Rauhaniemen sairaala, Tampereen kaupunki

Katja Auvinen, osastonhoitaja, Rauhaniemen sairaala, Tampereen kaupunki

Olli Letonmäki, ylilääkäri, Rauhaniemen sairaala, Tampereen kaupunki

Lisäksi mukana olivat:

Ravitsemusterapeutti Jarkko Tenhunen, Tampereen kaupunki

Toimintaterapeutti Maija Kankkunen, Tampereen kaupunki

Ikäneuvon Tampereen kokeilun vastuuryhmä

Essi Mäki-Hallila, projektipäällikkö Ikäneuvo, Tampereen kaupunki

Mia Kanninen, johtava sosiaalityöntekijä, Tampereen kaupunki

Sirkka-Liisa Kaistinen, yleislääketieteen ja geriatrian vastuualuejohtaja, Tays Hatanpää,

Mikko Vesamäki, ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian vastuualue, Tays Hatanpää,

Sirpa Antinmaa, ylihoitaja, Rauhaniemen sairaala, Tampereen kaupunki

Anne-Mari Ahonen, Tampere senior- ohjelmajohtaja, Tampereen kaupunki

Kaisa Taimi, asiakasohjauspäällikkö, Tampereen kaupunki

Tarja Laine, Ikäneuvon projektikoordinaattori, vanhuspalveluiden johtaja, Valkeakoski

Sirkku Miettinen, palvelupäällikkö, Tampereen kaupunki

Edellä mainittujen lisäksi asiantuntijat

Eeva Päivärinta, THM, gerontologi

Esa Jämsen, geriatrian professori (ma), ylilääkäri Tampereen yliopisto ja Tays, Geriatriakeskus

Jukka Rönneikkö, geriatrian ylilääkäri, Ylöjärvi

Jaakko Valvanne, geriatrian professori