CHAPTER. 13

안면부 통증

1. 삼차 신경통 (Trigeminal neuralgia)

1. 삼차 신경통 (Trigeminal neuralgia)삼차 신경 분포 주위의 돌발적이고 심하며 단시간의 찌르는 듯하고 반복성인 통증 호발연령 : 50—70 세 60% 정도가 여성 유병률 : 0.1-0.2 명 /1000 명발병률 : 4-5 명 / 10 만명

1) 원인

아직 정확히 밝혀지지는 않은 상태혈관 ( 주로 동맥 ) 에 의한 삼차신경의 기계적 압박 때문에 발생된다는 설

2) 증상

특징(1) 수초또는 수분내의 전기작극 같은 찌르는 듯한 통증(2) 통증발작이 없는 사이에는 통증이 전혀 없음 (3) 편측성 ( 약 3% 만 양측성 , 그러나 한번의 발작시 양측

통증이 나타나지 않음 ) (4) 통증이 급격히 발현하고 급격히 종료(5) 통증은 삼차신경분포 주위에 국한됨 (6) 삼차신경 분포 부위의 감각소실은 미미하거나 없음(7) 항상 동측의 , 대개 입 주위의 무해자극에 의해 통증이

유발됨

3) 진단

자세한 병력과 특징적인 임상증상 국소마취제를 사용한 진단적 신경블록이나 약물요법에 대한 반응성도 참고 혈액 , 방사선검사에도 이상소견이 없으므로 확진을 위한 검사는 필요 없음

4) 감별진단

5) 치료(1) 약물치료가 . Carbamazepine 환자의 약 70-80% 에서 현저한 통증완화를 나타내므로 가장

효과적 부작용 -> 구역 , 현기증 , 졸림 , 운동실조 , 혈액학적 억제

, 간부전나 .Phenytoin Carbamazepine 으로 통증완화가 잘 안될경우 선택다 . Gabapentin 최근에 많이 사용되고 있는 항경련제 다른 약물치료로 통증이 조절되지 않거나 약물 부작용이 심

한경우 라 . Baclofen 일부 환자에서 효과적마 . Capsaicin 도포 유발부위 피부에 국소도포

(2) 신경블록가 . 국소마취제를 이용한 신경블록 약물요법으로 통증이 효과적으로 완화되지 않거나 부작용이

있는 경우 침범 신경분지를 확인한 후 말초부터 시작하여 효과가 불충

분한경우에는 점차 중추쪽으로 진행 경구 투약시 적절한 혈중농도에 이르기 전까지의 통증조절

및 신경파괴술이나 수술전의 진단적 블록 , 효과 예측 등의 목적으로 사용

나 . 신경 파괴술 국소마취제를 이용한 신경블록으로 효과적인 통증관리가 되

지 않거나 중증의 삼차신경통에서 시행

(3) 수술요법 가 . 미세혈관 감압술 (Microvascular decompression) 85% 의 5 년 성공률 , 약 0.5% 의 수술 사망률 나 . 삼차신경 후방 절개술 부분 신경절단술을 시행 다 . 말초신경 절제술 심한 무감각을 유발하며 1 년이상 통증을 완화시키기 어렵다

. 라 . 정위적 방사선술 1 회치료로 수주일에서 수개월정도 효과가 지속 마 . 삼차신경로 차단술 수술사망률 높다 .

2. 비정형 안면통

삼차신경통 , 설인신경통등의 뇌신경통 (cranial neuralgia) 으로 분류할 수 없고 다른 기질적 원인이나 징후가 없는 지속적인 안면부위의 신경통 편측성 : 20-30 대에 호발 , 여성이 75% 양측성 : 모든연령대에 나타남 , 90% 정도가 여성

1) 원인 뚜렷하게 밝혀진 원인은 없다 .2) 증상 통증은 지속적이며 변동성이 있지만 무통성기간은 거의

나타나지 않는다 . 타는듯한 ,쑤시는듯한 ,쥐어짜는 듯하다고 표현하고 드물지만 전기자극 같은 통증을 호소하기도 한다 .

3) 진단 대부분 전형적인 증상이 잘 관찰되지 않으므로 진단이 어

렵다 .4) 예후 대부분 뚜렷한 치료 방법이 없고 통증조절이 힘들다 .5) 치료 내과적 치료는 거의 효과가 없고 외과적 치료 또한 만족스

럽지 못하다

3. 설인 신경통 ( Glossopharygeal neuralgia )

제 9 번 뇌신경인 설인 신경은 혀의 후방 1/3 의 미각 및 일반감각과 연구개 및 인두의 감각을 담당 설인 신경영역에 나타나는 짧고 격렬한 통증 발병률 : 0.7 명 / 10 만명

1) 원인 설인 신경의 주행 과정 중에서 동맥에 의해 압박을 받아 생김2) 증상 통증분포 , 유발 자극 위치 등을 제외하고는 통증양상이나 환자

표현 , 발병 시간 등이 삼차신경통과 매우 유사하나 삼차신경통보다는 드문 질환이다 .

3) 치료 약물치료 : 삼차신경통과 동일하게 항경련제 , 항우울제 , 근이

환제 등을 사용할 수 있다

4. 뒤통수 신경통 (Occipital neuralgia)

1) 원인 Greater or lesser occipital nerve 의 손상 , 척추의 염증

성 변화 또는 종양에 의한 상부 경추신경근의 압박등이 원인

2) 증상 지속적으로 쑤시는 박동성의 통증이며 쇼크 비슷한

통증이 동반되기도 한다 .3) 치료 대부분의 구조적 병변이 없는 환자에서는 증상치료를

목표로 한다

5. 턱관절 질환 (Temporomandibular disorders)

여성 : 남성 2:1, 20-30 대에 많고 , 45 세 이후에는 감소

1) 저작근 질환 (disorders of muscle of mastication : myofascial pain syndrome )

원인이나 기전은 불분명 증상은 저작근이나 귀 앞쪽에 지속적이고 둔한 통증을 보이

고 가끔 구멍을 뚫는 듯한 , 갉아내는 듯한 양상이 나타남 보통 수술적 처치는 시행되지 않는다 .

2) 관절강 내부전위 (internal derangement of joint space) 턱관절을 구성하는 구조물들의 내부적인 위치변화 .3) 퇴행성 관절질환 (degenerative joint disease) 개구 장애 , 개구시 하악골 편향등이 나타날 수 있다 .

6. 기타 안면부 통증1) 미주 및 상후두 신경통 (vagal and superiolaryngeal

neuralgia) 갑상연골 , 하악 , 귀쪽으로의 발작적인 전격통이 특징적 약물치료는 삼차 신경통과 동일하며 인두부의 국소 마취나 상

후두신경 블록등이 진단 및 치료로 사용 수술치료는 개두술후 미주신경 부위의 감압술 또는 신경절제

술을 시행

2) 슬상 신경통 (geniculate neuralgia) 외이도의 심부 , 외이도 , 이개등에 날카로운 전격통이 항상 일

측성으로 나타난다 . 내과적치료는 삼차신경통과 동일

3)Sluder 신경통 1908 년 sluder 에의해 처음 기술 나비입천장 신경통 (sphenopalatine neuralgia) 이라고도 함 보통 눈이나 귀 부위를 벗어나지 않는 일측성 편두통

4)Vidian 신경통 1932 년 vail 에 의해 처음 기술 인접한 접형동 (sphenoid sinus) 의 감염에 의해서 vidian n.

가 자극되거나 염증이 생겨서 발생 주로 여성에서 나타나며 , 눈 , 코 , 귀 , 안면 ,머리 , 목 또는

어깨의 심한 일측성 통증 호소 치료시 부비동염의 확인과 치료가 필요

5)Tolosa-Hunt 증후군 해면 정맥동 (cavernous sinus) 또는 상안와열공 (superior

orbital fissure) 등의 비 특이적인 염증에 의해 발생하는 통증성 안구마비 (painful ophthalmoplegia) 의 일종

치료는 부신피질호르몬제의 투여로 48-72 시간내에 통증 및 마비증상이 호전 .

6) 목동맥 통증 (1) 목동맥통 (caritidynia) 삼키거나 기침 , 목을 움직일 때 주로 일측성으로 둥둥 울리

는듯한 , 둔한 또는날카로운 통증이 수일에서 수개월까지 지속되며 보통 자연 치유

치료는 부신피질호르몬제 사용 (2) 목동맥 박리 (carotid artery dissection) 일측성 ( 드물게 양측성 ) 으로 둔한 또는 날카로운 , 맥박치는

듯한 통증을 호소한다 .

7) 안구및 안구주위 통증질환8) 귀의 통증질환9) 안면중앙부의 통증질환10) 상부 호흡기 및 소화기의 통증질환11) 치과질환

CHAPTER. 14 경부통증

요통만큼이나 흔히 보는 질환이며 원인은 여러가지로 다양하다 .많은 경우 자연치유가 되나 일부 질환은 심각한 상태를 유발할 수 있어 빠른 처치를 요구

2. 환자의 평가 및 진단1) 특별검사

이학적 검사 시 환자를 편하게 만든 후 우선 환자의 움직임과 자세를 관찰하고 환자가 통증을 호소하는 부위는 가장 마지막에 검사하는 것이 바람직하다 .

우선 검사는 환자를 서게 하고 시작하며 옷을 벗는 동안 환자의 목의 움직임과 걸음걸이를 관찰한다 . 걸음걸이의 이상은 경수 압박의 조기증상일수 있다 .

척추를 포함한 골격계의 이상유무 관찰 압통점 , 통증유발점등의 촉진이 중요한 진단 수단이 될 수 있다 . 신경학적검사는 운동강도검사 , 지각신경검사 , 반사신경검사등

3 단계로 시행 신경근 질환과 말초신경질환이 동시에 존재하는 double crush

syndrome 의 진단에 주의 하여야한다 .

(1) 신연검사 검사자의 한손으로 턱을 잡고 다른 손은 후두를 잡고 환자

의 머리를 서서히 들어 올린다 . 압박에 의한 증세가 완화되는 것을 보기 위해서는 30-60

초간 관찰하는 것이 중요하다 추간공을 넓히거나 후관절을 감압시켜 통증을 완화(2) 압박검사 머리를 중립위치에서 압박한다 .( 추간공을 좁혀 신경근을

압박하여 통증을 유발 )(3) 발살바검사 환자가 숨을 깊이 들이쉬고 공기를 아랫배로 밀어내도록 . 통증 증가하면 양성반응 : 척수압력이 증가해서 생기는 추

간판 탈출 , 종양 , 공간점유질환을 의미

(4)Spurling’s maneuver 환자는 목을 측방 굴곡시켜 방사통이 유발되는지 보는검사 신경근 압박을 알아보는 검사(5) Lhermitte’s sign 다리를 뻗고 앉아 , 환자의 머리를 굴곡하면서 동시에 고관절

을 굴곡했을 때 예리한 통증이 척추와 상지나 하지로 내려가면 양성

척수 압박여부를 알아보는 검사(6) 어깨압박검사 머리를 한쪽측방으로 굴곡시키고 반대쪽 어깨를 아래로 압박

을 가한다 . 통증 유발시 신경근 자극이나 압박 , 그 주위의 공간 침범

(7) 어깨외전 검사 아픈쪽 팔을 머리위로 올릴 때 통증이 없어지면 양성반응 으로 신경근 압박을 의미 (8)Adson’s test Subclavian artery 의 압박여부 측정(9)Sharp-Purser test 환추의 아탈구 여부 알아보는 검사

3. 경부통증의 원인질환

1) 경부긴장 (neck strain) 기계적 손상이나 지속적인 경부의 자세불량에 의하여 발생하

는 방사통을 동반하지 않는 경부통증 원인 : 외상이나 기계적 스트레스에 의한 인대나 근육의 문제 경추주위 근육의 수축이 지속되면 추간판을 압박 -> 추간판

퇴행성 변화 증상 : 통증의 호소 , 두통 통증이 팔로 방사되지는 않으나 어깨까지 통증을 느낄

수는 있다 쉬거나 목을 고정하면 통증이 완화 초기의 방사선 검사 필요하지 않으나 2 주이상의 가료로 통증이 완화되지 않거나 다른 증상을 호소하면 감별진 단을 위해 방사선 검사

- 치료 활동의 제한과 경부의 고정 , 밤에 수면시 경부 칼라를 꼭

착용해야 함 NSAIDs 를 포함한 비마약성 진통제는 증상이 사라질 때 까

지 투여 냉열요법을 먼저한 후 온열요법을 시도

2) 추간판 탈출증

경추 추간판의 수핵이 섬유륜에 생긴 균열을 통해 외부로 돌출 혹은 탈출한 상태호발부위 C6-C7,C5-C6신경근증의 발생빈도가 높다 .임상증상 : 목보다는 팔의 통증을 호소

경부에서 상지 , 손가락끝까지 방사되는 통증과 저림을 호소하며 경추의 운동 , 특히 후굴에 의해 악화 진단 : 근전도검사 , 척수 조영 (CT-mylography),MRI 치료 : 2-3개월간의 보존치료 급성기에는 경막외 차단 , 수술 ( 경피적 수핵척출술 )

3) 퇴행성 척추증

가 . 방사선 소견 경추 만곡의 변화 (곧게 되거나 척추 전만이 역전되는

것 ), 척추간판 공간의 협착과 앞뒤로 자라난 골증식체 , 구상돌기의 골증식체 , 척추체 외측으로 자라난 골증식체 , 척추체의 변형 , 그리고 추간관절과 구상돌기 , 척추체 자체의 골증식체에 의한 추간공의 잠식

나 . 신경증병증 통증 , 감각이상 , 감각저하 , 감각과민 다 . 감각이상 차가운 혹은 뜨거운 감각 , 찌르는 듯한 또는 부은 듯한

감각이나 무감각 , 또는 둔한 감각 등으로 기술

라 . 근통점 목 , 어깨 ,견갑대 혹은 위팔 근육의 압통 부위가 존

재마 . 지각변화 객관적인 지각 소실은 흔치 않다 반사 저하나 소실은 경추관절염의 가장 흔한 객관

적인 단일 증후바 . 연하곤란사 . 자율신경 장애 사각근의 근육 연축으로 인해 이차적으로 나타나는

것으로 생각됨 아 . 신경근 증후군

4) 척수병증 (myelopathy)경추증 , 추간판탈출증 , 후종인대골화증 등이 심해지며 척수가 만성진행성 압박을 받아 생기는 병태 대부분 서서히 일어나며 후방 골증식체 형성 (spondylolytic bone or hard disc) 이나 척추관의 협착 (spinal stenosis) 과 연관 증상은 50 대 이후에 나타나며 남성에서 흔하고 점진적으로 악화 경부 척수병증의 5 가지 증후군 과 임상증상 (표 14-5) 단순 방사선 사진상 진행된 퇴행성 질환의 양상을 보인다 . CT는 골화진단에 좋고 Myelography 는 척수 압박을 관찰하기 좋다 . 약 50%정도가 비수술적치료에 호전을 보인다 . 비수술적 치료 : firm thoracic cervicothoracic orthosis, 간헐적 침상안정 , NSAIDs, 근육이완제등 약제의 투여 , 물리치료 및 주사요법 ( 성상 신경절 블록 , 경막외차단술 , 상완 신경총 차단술 )

5) 채찍질 증후군

교통사고 시와 같이 차가 후방에서 받힐 경우 간접적인 충격에 의해 목이 급작스럽게 과 신전되어 받게 되는 손상 종종 손상 후 12-24 시간 이내에 증상을 보이지 않는 경우가 흔하다 대부분 경부의 통증과 목의 뻣뻣함을 호소하며 또한 두통과 견부 통증을 호소 팔이나 손의 통증과 무감각을 호소하기도 한다 . 일부는 의식소실까지 보고 경부 외상후 지속적인 척수신경근통이 보이면 신경근의 손사여부 확인해야함

6) 후관절 증후군

척추관의 후방지지기구인 척추후관절의 불안전성에 의한 후두 , 경견 , 견갑상부의 통증 일시적 급성통 : 관절구조물의 일부가 관절내에서 교액되어 발증 이차성 만성통 : 후관절 관절증의 변화 사진상의 소견과 임상증상의 강도는 별로 일치하지 않는다 환추 후두관절 조영 , 차단 환축 추관절 조영 , 차단 : 가장 효과적 C2-3 이하의 관절 조영 , 차단

7) 근근막통증경부통증의 가장 흔한 원인이며 흔히 간과 급작스러운 발현 ( 손상당한 후 ), 점진적인 발현 ( 만성적인 근육의 과사용 ) 방사통의 부위는 경신경근의 피부분절 패턴과 일치하지 않는 것이 특징 통증 양상 : 지속적이며 깊숙한 느낌의 쑤시는 통증

작열감이나 압박되는 듯한 느낌 치료 : 거의 공통되기 때문에 임상에서는 엄밀한 감별진단을 하지 않아도 됨

성상 신경절 블록 , 유발점주사 , 온열요법 , 초음파치료 , 전기적 자극이나 이온 삼투요법 ,NSAID, 근이완제 , 취침전의 삼환계 우울제

8) 경추성두통

통증의 원인이 경부에 있는 두통 경부의 신경 , 관절 , 추간판 , 근육 , 인대등 여러 조직에서의 이상으로 인해 공통적으로 나타나는 반응양식 경추 주위의 거의 모든 조직들이 두통의 원인 표 14-7 두경부에 손상을 받은 과거력 , ergotamine, sumatriptan, indomethacin 등의 이전에 사용한 약물에 대한 반응들도 진단에 도움 두통유발점 , 압통의 유무 , 경추의 운동범위제한 여부 확인

4. 치료1) 물리치료방법 약 2 주이내의 휴식과 안정이 도움된다 . 처음에는 차가운 것을 , 나중에는 뜨거운 것을 적용 2 주후 통증이 어느 정도 가라앉으면 등장성 운동을 추천 초음파치료는 근근막성 통증 질환에 특히 도움2) 가동화 (mobilization) 와 손조작법 (manipulation, manual

therapy) 심도 있는 마사지와 함께 적용하면 좋은 결과를 얻을 수 있다 . 불안전성 , 뼈질환 , 척수 질환 등이 있을때는 위험 초래가능3) 경부칼라 soft collar, Philadelphia collar 2-4 주 이상사용은 피함 밤에도 착용하는 것이 좋다

4) 견인 그 효용성이 밝혀지지 않았음에도 널리 사용된다5) 통증 유발점 , 압통점 주사 근경련이나 근근막성질환에 좋은 결과를 보인다 .6) 추간관절 주사 , 내측지 차단 , 고주파 열응고술 추간관절주사 : 편타성 손상등에 좋은 결과 연골손상 가능성 때문에 관절 깊숙히 들어가지 않는다 내측치 차단 (median branch block)7) 추간판내 주사 , 추간판내 열응고술 통증이 지속될 때 사용8) 수술 심한 신경학적 이상이 동반된 경우를 제외하면 반드시 수술을 할 필요는 없다 .

비수술적 방법을 충분히 시행한 후에 수술여부 신중히 고려