CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

PELAYANAN PASIEN

NOMATERIDOKUMENKELENGKAPAN

ADATIDAK

ADA

EP PP 1

Penyusunan Panduan Pelayanan PasienKebijakan, Panduan, Prosedur,tentang

asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah

sakit

Penyusunan kebijakan atau prosedurKompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam

tentang keseragaman pemberianpelayanan

pelayanan sesuai peraturan atau undang-

undang

Pelaksanaan atau implementasi panduan

pelayanan pasien

EP PP 2

Koordinasi antar unit tim kerja danKebijakan, Panduan, Prosedur mengenai

pelayanan terkait di rumah sakitpengintegrasian dan koordinasi aktivitas

asuhan pasien

Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja,Pengkajian dokter, perawat dan praktisi

departemen, dan pelayanan di rumah sakitkesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.

Catatan Terintegrasi.

Pencatatan kolaborasi hasil atau

kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam

rekam medis pasien

EP PP 2.1

Perencanaan asuhan untuk setiap pasienPenjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,

oleh DPJP, perawat, dan pemberi layananAsesmen, Plan ) di rekam medis

kesehatan lain dalam 24 jam sesudah

pasien dirawat inap

Penyusunan rencana asuhan secara

individual dan berdasarkan data awal

pasien

Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis

Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannyaPenyediaan rencana asuhanPencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medisKebijakan (- )

EP PP2.2

Penulisan perintah atau permintaanKebijakanyang menetapkan tentang :

pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakanoPemberian asuhan pasien;

rumah sakit) (kebijakan -)oPermintaan pemeriksaan

diagnostik imajing dan pemeriksaan

laboratorium klinik termasuk indikasi

klinis/ rasional;

oTiap pengecualian di pelayanan

khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan

o Intesif; Kompetensi/kewenangan PPK yg

menuliskan perintah;

o dilokasi mana perintah tersebut dicatat

dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan

Terintegrasi

Penulisan permintaan laboratorium danRekam medis

pemeriksaan penunjang mencantumkanFormulir permintaan pemeriksaan

alasan dan indikasi klinis

Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh

petugas yang berwenang

Penulisan permintaan di lokasi yang

seragam dalam rekam medis pasien

EP PP 2.3

Pencatatan tindakan dalam rekam medisRekam medis

pasien

Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien

EP PP 2.4

Penyampaian informasi tentang hasilPanduan Komunikasi pemberian informasi

asuhan dan pengobatan kepada pasien dandan edukasi yang efektif

keluarganyaSPO pemberian informasi

Formulir pemberian informasi

Penyampaian informasi tentang hasil yang

tidak diharapkan kepada pasien dan

keluarganya

EP PP 3

Identifikasi pasien dan pelayanan risikoKebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

tinggi (kebijakan-)pasien risiko tinggi

Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian

pelayanan risiko tinggi

Pengembangan kebijakan dan prosedurDaftar pasien dan pelayanan yg berisiko

untuk pasien dan pelayanan risiko tinggitinggi

Sertifikasi pelatihan PPK

Pelatihan staf terkait tentang asuhan

berdasarkan kebijakan dan prosedur yang

sudah ditetapkan

EP PP 3.1

Pelaksanaan asuhan pasien gawat daruratKebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

sesuai kebijakan dan prosedur (perbaikipasien gawat darurat

kebijakan dan spo)Rekam medis

EP PP 3.2

Penatalaksanaan resusitasi yang seragamKebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

sesuai kebijakan dan prosedur di seluruhresusitasi

rumah sakit (SPO _)Rekam medis

EP PP 3.3

Penanganan, penggunaan, dan pemberianKebijakan/ panduan/ prosedur

darah dan produk darah sesuai kebijakan

dan prosedurpenanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan komponen darah.

Rekam medis

EP PP 3.4

Pemberian asuhan untuk pasien komaKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

sesuai kebijakan dan prosedurpasien tahap terminal

Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

pasien dengan alat bantu hidup

Pemberian asuhan untuk pasien denganRekam medis

alat bantu hidup sesuai kebijakan dan

prosedur

EP PP 3.5

Pemberian asuhan untuk pasien denganKebijakan/ Panduan/ prosedur

penyakit menular sesuai kebijakan danpelayanan pasien dengan penyakit

prosedurmenular

Kebijakan/ Panduan/ prosedur

pelayanan pasien immuno-suppressed

Pemberian asuhan untuk pasien immuno-Rekam medis

suppressed sesuai kebijakan dan prosedur

EP PP 3.6

Pemberian asuhan untuk pasien dialisisKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

sesuai kebijakan dan prosedurpasien dialysis

Rekam medis

EP PP 3.7

Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakanKebijakan/ Panduan/ prosedur

dan prosedurpelayanan pasien dengan alat pengikat

(restraint)

Rekam medis

EP PP 3.8

Pemberian asuhan untuk pasien yangKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

rentan dan lanjut usia denganpasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan

ketergantungan sesuai kebijakan danketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.

prosedur

Pemberian asuhan untuk pasien anak danRekam medis

anak dengan ketergantungan sesuai

kebijakan dan prosedur

Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan

dan pemberian asuhan untuk pasien

dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan

dan prosedur

EP PP 3.9

Pemberian asuhan untuk pasien yangKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

mendapat kemoterapi atau pengobatanpasien kemoterapi

risiko tinggi lain sesuai kebijakan dan

prosedur

EP PP 4

Penyediaan makanan atau nutrisi yangKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

sesuai untuk pasien secara regulergizi

SPO pemberian edukasi

Formulir pemberian edukasi

Pemesanan dan pencatatan makanan untukDaftar menu makanan pasien rawat

pasien rawat inap sebelum pemberianinap

makananPengkajian status gizi dalam rekam

medis

Pemesanan makanan berdasarkan status

gizi dan kebutuhan pasien

Pemilihan variasi makanan secara konsisten

dengan kondisi pasien dan pelayanannya

Pemberian edukasi tentang batasan diet

pasien kepada keluarga pasien bila mereka

menyediakan makanan untuk pasien

EP PP 4.1

Penyiapan makanan dengan meminimalkanKebijakan/ Pedoman pelayanan gizi

risiko kontaminasi dan pembusukanProsedur penyiapan makanan

Prosedur penyimpanan makanan

Prosedur penyaluran makanan

Penyimpanan makanan denganLaporan proses/kegiatan

meminimalkan risiko kontaminasi danJadwal pemberian makanan

pembusukan

Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai

rekomendasi pabrik

Pendistribusian makanan secara tepat

waktu dan memenuhi permintaan khusus

Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan

perundangan yang berlaku

EP PP 5

Pemberian terapi nutrisi kepada pasienKebijakan/ Panduan pelayanan gizi

dengan risiko nutrisi (kebijakan - )Prosedur perencanaan terapi nutrisi

Prosedur pemberian terapi nutrisi

Prosedur memonitor terapi nutrisi

Proses menyeluruh meliputi perencanaan,Pengkajian status gizi dalam rekam medis

pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi

nutrisi

Monitor/evaluasi respons pasien terhadap

terapi nutrisi

Pencatatan dalam rekam medis pasien

tentang respons pasien terhadap terapi gizi

EP PP 6

Penyusunan prosedur identifikasi pasienKebijakan/ panduan/ prosedur manajemen

yang kesakitan (atau berisiko mengalaminyeri

nyeri) (regulasi- ,panduan baru

dibuat,implementasi belum )

Pemberian asuhan untuk pasien yangPengkajian nyeri dalam rekam medis

mengalami nyeri sesuai pedomanDokumen pelatihan

manajemen nyeri

Komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarganya tentang rasa nyeri

Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit

yang terkait tentang rasa nyeri

EP PP 7

Edukasi atau sosialisasi staf tentangKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

kebutuhan pasien yang unik pada akhirpasien tahap terminal yang memuat :

kehidupan (REGULASI -)o memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola

secara tepat.

o memastikan bahwa pasien dengan

penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek.

o melakukan asesmen keadaan pasien

sesering mungkin sesuai kebutuhan

untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

o merencanakan pendekatan preventif

dan terapeutik dalam mengelola gejala-

gejala.

o menyampaikan isu yang sensitif seperti

autopsi dan donasi organ

o menghormati nilai yang dianut pasien,

agama dan preferensi budaya

o mengikutsertakan pasien dan

keluarganya dalam semua aspek

pelayanan;

o memberi respon pada masalah-

masalah psikologis, emosional, spiritual

dan budaya dari pasien dan

keluarganya.

o mendidik staf tentang pengelolaan

gejala-gejala.

Dokumen implementasi :

Rekam medis

Penyusunan panduan pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien

yang akan meninggal (baru dibuat)

Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan

akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan

keluarga pasien

EP PP 7.1

Pemberian intervensi kepada pasien untukKebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

mengatasi rasa nyeri dan gejala primerpasien tahap terminal yang memuat :

atau sekunder (SPO -)o memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.o memastikan bahwa pasien denganpenyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.o melakukan asesmen keadaan pasiensesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventifdan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.o menyampaikan isu yang sensitif sepertiautopsi dan donasi organo menghormati nilai yang dianut pasien,agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dankeluarganya dalam semua aspek pelayanan;o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.o mendidik staf tentang pengelolaangejala-gejala. Dokumen implementasi : Rekam medisPencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasienPemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihanPemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganyaPengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya