Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
04/15/2015
1
CHẨN ĐOÁN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PEMPHIGUS
TS. Đô Thi Thu Hiên
Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương
Khái niệm
Pemphigus thuộc nhóm bệnh da có
bọng nước mạn tính có cơ chế tự miễn.
Bọng nước ly gai ở thượng bì hình thành
do tự kháng thể kháng lại thành phần
của cầu nối desmosome là cầu nối liên
kết giữa các tế bào gai ở thượng bì.
04/15/2015
2
Cấu trúc của Desmosome
desmosome
Tế bào sừng và cầu nối desmosomes
Dsg1
Dsg3
DC
Dsg1
Dsg3
DC
Ca2+
Ca2+
Ca2+
keratine intermediate fiber
Dsg: desmogleinDC: desmocolin cadherin
Attachment plaque
Mucous membrane
Kháng nguyên bị tấn công (target antigen) trong bệnh pemphigus
- Nhóm pemphigus thông thường (PV) và nhóm
pemphigus vảy lá (PF):
Desmoglein (Dsg)
- Pemphigus thể á u (PNP):
Desmocollins (Dsc) và desmoplakin (Dsp)
- IgA pemphigus:
Dsc1
04/15/2015
3
Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Da Niêm mạc
Sự phân bố của desmoglein 1 và desmoglein 3
ở da và niêm mạc của người bình thường
Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Da Niêm mạc
Khi chỉ có Dsg 1 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở
da, phần thượng bì nông
Pemphigus vẩy lá
04/15/2015
4
Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Skin Mucosa
Pemphigus thông thường(thể niêm mạc)
Khi chỉ có Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở niêm mạc. Có thể có cả bọng nước ở da
Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3
Lớp sừng
Lớp tế bào hạt
Lớp tế bào gai
Lớp tế bào đáy
Màng lamina densa
Da Niêm mạc
Pemphigus thông thường(thể da và niêm mạc)
Khi cả Dsg 1 và Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở
cả da và niêm mạc (bọng nước ở ngay trên màng đáy)
04/15/2015
5
Đặc điểm tự KT trong bệnh pemphigus
• Loại globulin MD: IgG
IgA (IgA pemphigus)
• Vị trí: lắng đọng ở khoảng gian bào giữa các TB gai
(anti-ICS antibody): tất cả các thể pemphigus
và ở khu vực màng đáy (anti-BMZ antibody):
PNP &PE
• 80% IgG kháng Dsg lưu hành trong máu
• Nồng độ IgG kháng Dsg trong máu tương quan với
tiến triển và mức độ nặng nhẹ của bệnh
Các phương pháp phát hiện tự
kháng thể trong bệnh pemphigus
04/15/2015
6
Da ở rìa bọngnước
KHV huỳnhquang
KT kháng IgG, IgM, IgA, C3,
fibrin có gắn chất đánh dấu huỳnh
quang
MDHQ TRỰC TIẾP
Phát quang ở gian bào vàkhu vực màng đáy
DIF - Pemphigus
Thượng bì bình thường(da quy đầu người, thực
quản khỉ)
HT bệnh nhân KT kháng IgG/C3 người có gắnchất đánh dấu HQ
KHV huỳnh quangPhát quang ở gian bào và
khu vực màng đáy
MDHQ GIÁN TIẾP
IIF - Pemphigus
04/15/2015
7
Cho HT BN vào các giếng phản ứng
có gắn sẵn Dsg 1 và 3
Cho thêm KT kháng IgG người có gắn
kết với enzyme
Cho thêm chất chromogen. Enzyme
sẽ biến đổi cơ chất này và tạo ra tín
hiệu mầu có thể nhận biết được
Nồng độ tự KT trong HT bn sẽ quyết
định cường độ sáng phát ra và được
đo bằng máyphotometer
ELISA
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)kỹ thuật hấp thu miễn dịch với enzyme
Đọc kết quả: (sử dụng kit ELISA của công ty MBL)
Chỉ số kết quả được tính theo mật độ quang học (OD -
optical density)
• Dsg 1
Nhạy 86%
Đặc hiệu: 96%
• Dsg 3
Nhạy 71%
Đặc hiệu: 100%
< 14 Âm tính với KT kháng Dsg1
14-20 Chưa xác định
>20 Dương tính với KT kháng Dsg1
< 9 Âm tính với KT kháng Dsg3
9-20 Chưa xác định
>20 Dương tính với KT kháng Dsg3
04/15/2015
8
Tự kháng thể kháng desmoglein phát hiện bằng ELISA
ELISA Chẩn đoán xác định
Kháng thể kháng Dsg1
Kháng thể kháng Dsg3
_ + Pemphigus thông thường(thể niêm mạc)
+ + Pemphigus thông thường(thể da và niêm mạc)
+ _ Pemphigus vảy lá
_ _ Bình thường – Khôngpemphigus
Ưu điểm Nhược điểm
DIF - Kỹ thuật tương đối đơn giản- Thời gian tiến hành khá ngắn: (1-3h)- Phối hợp với kết quả mô bệnh học có giá trị chẩn đoán xác định
- Không chính xác nếu bệnh phẩm không lấy đúng vị trí
- Không phân biệt được các thể bệnh
- Phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật của người đọc kết quả
IIF - Độ nhạy gấp DIF 5-10 lần- Định tính và định lượng được tự KT chẩn đoán và tiên lượng
- Kỹ thuật phức tạp hơn DIF- Không phân biệt được các thể bệnh
ELISA - Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn IIF. Kỹ thuật đơn giản hơn- Phát hiện chính xác anti-Dsg1, Dsg 3 Ab Phân biệt được các thể bệnh - Chẩn đoán và tiên lượng
- Không phân biệt được chính xác 100% các thể pemphigus
04/15/2015
9
Nhóm Pemphigus thông thường
Pemphigus thôngthường
Pemphigus sùi
Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên đếntuổi già
Tuổi trung niên đếntuổi già
Vị trí thường gặp Toàn thânNiêm mạc miệng
Các vùng nếp gấp(nách…)
Lâmsàng
Da Bọng nước, vết trợt Bọng nước, vết trợt, sùi, mụn mủ
Niêm mạc + + +
Dấu hiệuNikolsky
+ +
Kháng nguyên bịtấn công
Chỉ Dsg 3, hoặcCả Dsg 3 và Dsg1
ELISA Dsg 3 Ab (+)Dsg1 Ab(+/-)
Nhóm Pemphigus thông thường
Pemphigus thôngthường
Pemphigus sùi
Giảiphẫubệnh
Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai)
Chẩn đoán TB Tzanck
+ +
Vị trí hiện tượngly gai
Lớp dưới của thượng bì(ngay trên lớp TB đáy)
Miễndịchhuỳnhquang
Trực tiếp(tổn thương da)
IgG (+) tại gian bào ở thượng bìC3 (+)
Gián tiếp(huyết thanh)
IgG (+)
Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch
04/15/2015
10
Nhóm Pemphigus Vảy láPemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da
Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên Tuổi trung niên đếntuổi già
Vị trí thường gặp Da toàn thân Các vùng da dầu
Lâmsàng
Da Vết trợt, vảy lá mỏng, vảy tiết
Vết trợt, dát đỏ, tổnthương da giốngviêm da dầu
Niêm mạc - -
Dấu hiệuNikolsky
+ +
Kháng nguyên bịtấn công
Chỉ Dsg 1
ELISA Dsg 1 Ab (+)Dsg 3 Ab(-)
Nhóm Pemphigus Vảy lá
Pemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da
Giảiphẫubệnh
Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai)
Chẩn đoán TB Tzanck
+ +
Vị trí hiện tượngly gai
Lớp trên của thượng bì(lớp TB hạt)
Miễndịchhuỳnhquang
Trực tiếp(tổn thương da)
IgG (+) tại gian bào ở thượng bìC3 (+)
Gián tiếp(huyết thanh)
IgG (+)
Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch
04/15/2015
11
Điều trị tại chỗ
Chăm sóc tổn thương da
Chăm sóc da tại chỗ - Chuẩn bị
Băng dínhGạc mỏng để phủ Gạc có tẩm mỡ vaselin(①)
04/15/2015
12
Tắm trước khi thay băng
Phun nước nhẹ trong lúctháo băng
Sau khi đã tháo toàn bộbăng, cho bệnh nhân tắmtoàn thân
Nếu bệnh nhân khôngđược tắm toàn thân đúngcách có thể có nguy cơnhiễm trùng
Sau khi tắm
Đặt gạc có tẩm thuốc(①) lên trên tổn thương da
04/15/2015
13
Sau khi đặt gạc tẩm thuốc,Phủ gạc mỏng lên toàn bộ da(không dính băng dính trực tiếp lên da)
Cuối cùng băng kín tổn thương bằng băng vải
Điều trị toàn thân
- Corticoid
- Ức chế miễn dịch
- Globulin miễn dịch
- Lọc huyết tương
- Ritixumab
30% đáp ứng
với điều trị
04/15/2015
14
Trường hợp bệnh nặng,
không đáp ứng hoặc đáp ứng kém
với điều trị
PULSE THERAPY
DCP: dexamethasone – cyclophosphomide - pulse
(1 tháng/ 1 lần)
Dexamethasone 100mg
(hoặc methylprednisolon 1000mg)
Glucose 5% 500ml
Ngày thứ 2: cyclophosphomid 500 mg – TMC
Ngày tiếp theo trong tháng: cyclophosphomid 50mg uống
Có thể lặp lại nhiều đợt DCP cho đến khi bệnh được khống
chế điều trị bằng cyclophosphomid uống bỏ hẳn
thuốc
TMC 3 ngàyliên tiếp
04/15/2015
15
Globulin miễn dịch (IVIg)
- Cơ chế: trung hòa tác nhân gây bệnh (tự kháng thể)
tăng cường hiệu quả điều trị của corticoid và
thuốc ức chế miễn dịch
- Liều:
400 mg/kg/ngày x 5 ngày liên tục - TMC
1 tháng/ lần
Biệt dược: Glovenin lọ 2,5g
- Sau 5 ngày IVIg, điều trị tiếp bằng prednisolon và
azathioprine giảm liều dần trong những ngày tiếp theo
của tháng lui bệnh trong thời gian dài
Lọc huyết tương (DFPP)Double filtration plasmapheresis
Cơ chế: loại bỏ kháng
thể gây bệnh
- DFPP: 2 lần/2 ngày
liên tục
- Sau đó tiếp tục điều trị
bằng corticoid giảm liều
dần lui bệnh nhanh,
giảm được liều corticoid,
kéo dài thời gian tái
phát bệnh
04/15/2015
16
Rituximab
- Rituximab là KT đơn dòng kháng CD20 trên bề mặt tế bào
lympho B
- Cơ chế: ức chế CD20 trên bề mặt TB lympho B, được giả định
là nguồn gốc sản sinh ra tự KT gây bệnh PV
- Liều: truyền TM 1 tuần/lần x 4 lần (375 mg/m2)
hoặc truyềnTM 2 tuần/lần x 2 lần (1000mg/m2)
- Sau đó phối hợp với corticoid và thuốc ức chế miễn dịch
lui bệnh 65% trường hợp và có thể bỏ hẳn được thuốc
- Theo dõi: số lượng TB lymphoB và nhiễm trùng