C15390-HL-VI-FF_1-22_REF325689_ 2022 CDI Core Health Plan-Life Insurance EE Application Update-FFC15390-HL-VI (1/22) n ng ký ghi danh ca nhân viên (cho 101 nhân viên tr lên) Trang 1 / 5
Chng Trình Bo Him Sc Khe & Bo Him Nhân Th n ng Ký Ghi Danh Ca Nhân Viên
Chng trình Blue Shield cho 101 nhân viên tr lên Blue Shield of California và Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)
Xin lu ý: Nu quý v không in thông tin y và rõ ràng vào n ng ký ghi danh này, quá trình ghi danh có th s b chm tr.
Lý do ng ký: c Nhân viên mi
c Ngày thuê tuyn li ___________
c Ngày mt bo him ____________
c ng ký m
c ng ký mun
Ngày xy ra s kin trên ____________
Phn 1 – Hng dn ng ký quan trng cho bo him Quyn li Chuyên khoa Bo him nha khoa, nhãn khoa và nhân th - Nhân viên có th ng ký chng trình nha khoa, nhãn khoa hoc nhân th mà không cn ng ký chng trình bo him sc khe. ngi ph thuc c ghi danh vào chng trình nha khoa hoc nhãn khoa, nhân viên phi c ghi danh vào cùng mt chng trình nha khoa hoc nhãn khoa ó.
ng ký bo him nhân th ph thuc vào các quy tc sau:
1. Tt c các khon tin Bo him Nhân th vi Thi hn C bn dành cho các nhân viên ng ký khi ln u tiên iu kin nhn quyn li s c Bo m Chi tr y (không yêu cu Bng chng v Kh nng có th bo him). Yêu cu phi có Bng chng v Kh nng có th bo him i vi ngi ng ký mun.
2. i vi bo him Nhân th B sung, yêu cu phi có Bng chng v Kh nng có th bo him i vi tt c các khon tin vt mc Bo m Chi tr.
3. Nhân viên phi ng ký bo him Nhân th B sung/AD&D (Bo him T vong và Thng tích do Tai nn) cho v/chng/bn i sng chung hoc con cái là ngi ph thuc iu kin cho bo him Nhân th B sung. V/chng/bn i sng chung và/hoc con cái là ngi ph thuc không cn phi có bo him Nhân th ngi ph thuc C bn iu kin nhn bo him Nhân th B sung.
Phn 2 – Chng trình Chn và in (các) tên chng trình, nu thích hp.
Quyn li y t không có các tùy chn ABHP (chng trình chm sóc sc kho theo tài khon):
c Active Choice * ___________ c Active Choice Plus ___________ c Active Choice Classic ___________ c Access+ HMO ___________ c Access+ HMO SaveNetSM ___________ c Local Access+ HMO ___________ c Trio HMO ___________ c Trio HMO Savings ___________ c Added Advantage POSSM ___________ c Full PPO ___________ c Full PPO Savings† ___________ c Full EPO ___________ c Tandem PPO ___________ c Tandem PPO Savings† ___________ c Tandem EPO ___________ c Blue Shield 65 PlusSM (HMO) ___________
Quyn li y t có các tùy chn ABHP (chng trình chm sóc sc kho theo tài khon):
Active Choice : c HRA c HIA c FSA Active Choice Plus: c HRA c HIA c FSA Active Choice Classic: c HRA c HIA c FSA Access+ HMO : c HRA c HIA c FSA Access+ HMO SaveNetSM: c HRA c HIA c FSA Local Access+ HMO : c HRA c HIA c FSA Trio HMO: c HRA c HIA c FSA c LPFSA‡
Full PPO: c HRA c HIA c FSA Full PPO Savings†: c HRA c HIA c FSA c HSA c LPFSA‡
Full EPO: c HRA c HIA c FSA Tandem PPO: c HRA c HIA c FSA Tandem PPO Savings†: c HRA c HIA c FSA c HSA c LPFSA‡
Tandem EPO: c HRA c HIA c FSA Blue Shield 65 PlusSM (HMO): c HRA c HIA c FSA
Quyn li Chuyên khoa: c Bo him nhân th/AD&D có thi hn cho nhóm c bn* ___________ c Bo him nhân th c bn cho ngi ph thuc*___________ c Bo him Nhân th B sung*___________ c Bo him AD&D b sung*___________ c Dental PPO ___________ c Dental HMO ___________ c Nhãn khoa* ___________ c Khác ___________ * c bo him bi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
† Các chng trình Full PPO Savings, Tandem PPO Savings và Trio HMO Savings là các chng trình bo him sc khe HSA hp l có tính khu tr cao.
‡ Ch có th kt hp vi mt chng trình HSA.
Lu ý: Blue Shield không cung cp t vn thu cng nh không cung cp HSA, HRA, HIA, FSA hoc LPFSA.
Lu hành ni b. Không vit vào phn này và chuyn ti Phn 3.
Mã Phòng ban ID Nhóm ID Nhóm con ID Lp Ngày có hiu lc
Phn 3 – Thông tin Nhân viên S An Sinh Xã hi Tên ca (nhóm) ch lao ng
H Tên Ch u tên m
Trng thái vic làm:
c Toàn thi gian c Bán thi gian c Hu trí Ngày thuê tuyn:____________________
Chc danh/phân loi công vic
Phn 3 – Thông tin Nhân viên (tip) a ch nhà riêng – (ng, thành ph, tiu bang, mã ZIP) Mc tin bo him nhân th/AD&D cho nhóm c bn có thi hn:
Mc tin bo him nhân th cho ngi ph thuc: (tt c nhng ngi ph thuc iu kin s c bo him)
a ch gi ng bu in (nu khác vi a ch nhà) Mc tin bo him Nhân th B sung:
Mc tin bo him AD&D B sung:
S in thoi di ng S in thoi c nh a ch email (Phi có cho liên lc in t)
Tôi ng ý Blue Shield và các t chc c bo him ca h liên h vi tôi v giáo dc sc khe và vui sng hoc thông tin khuyn mi phc v tôi tt hn. Liên lc có th qua in thoi hoc tin nhn bng trình quay s t ng hoc tin nhn c ghi âm trc. c Có c Không BSC tuân theo các nguyên tc ca Telephone Consumer Protection Act (TCPA, o Lut Bo V Ngi Tiêu Dùng Qua in Thoi) và s luôn cung cp cho quý v tùy chn Chn không tham gia bt k lúc nào. https://www.blueshieldca.com/terms.
u tiên liên lc: c in t c Giy Hãy hn ch dùng giy! Vui lòng tìm email có liên kt cho phép quý v ng ký tài khon, tùy chnh tùy chn liên lc, và truy cp th ID k thut s cùng thông tin quyn li ca quý v.
Ngày sinh____________________ Gii tính c Nam c N Tình trng hôn nhân c c thân c ã kt hôn c Bn i sng chung
Ngôn ng u tiên: c Ting Anh c Ting Tây Ban Nha c Ting Trung c Ting Vit c Ting Ba T c Khác __________
Quý v ang ng ký cho v/chng/bn i sng chung và/hoc ngi ph thuc là con cái c Có c Không Nu “có”, hãy hoàn thành Phn 4 ca n ng ký.
Hãy cho chúng tôi bit v bn thân quý v. Vui lòng cho bit chng tc hoc sc tc ca quý v? Nhng câu hi này là không bt buc và ch c s dng giúp m bo tt c các thành viên u nhn c cht lng chm sóc cao nht.
1. Quý v là ngi gc Tây Ban Nha hoc Latinh? 2. Nu có, vui lòng chn mt: 3. Vui lòng cho bit chng tc ca quý v? (chn mt)
c Có c Không c Không bit c T chi
c Cuba c Guatemala c Mexico, M gc Mexico, Chicano c Puerto Rico c Salvador c 2 Dân tc tr lên c Ngi M gc Tây Ban Nha,
La tinh, Tây Ban Nha khác:
_______________________
c Ngi M da hoc Ngi bn a Alaska
c n châu Á c Ngi Da en hoc M gc Phi c Campuchia c Trung Quc c Philipin c Guam hoc Chamorro c Hmong c Nht
c Hàn Quc c Lào c Hawaii bn a c Samoa c Vit Nam c Ngi da trng c 2 Chng tc tr lên c Khác c Không bit c T chi
Thông tin nhà cung cp HMO: Trang web danh b Blue Shield of California: blueshieldca.com/fap/app/search.html
Tên ca bác s chm sóc chính (PCP): S ca nhà cung cp:
Tên ca IPA (Hip Hi Hành Ngh c Lp)/nhóm y t: Mã s ca IPA/nhóm y t: Bnh nhân hin ti? c Có c Không
Tên nhà cung cp dch v nha khoa Mã s ca nhà cung cp dch v nha khoa: Bnh nhân hin ti? c Có c Không
C15390-HL-VI (1/22) n ng ký ghi danh ca nhân viên (cho 101 nhân viên tr lên) Trang 2 / 5
C15390-HL-VI (1/22) n ng ký ghi danh ca nhân viên (cho 101 nhân viên tr lên) Trang 3 / 5
Phn 4 – Thông tin ca ngi ph thuc là v/chng/bn i sng chung/con cái Nu quý v, v/chng/bn i sng chung, hoc ngi ph thuc ca quý v t chi bo him, vui lòng in thông tin và ký vào mu T chi Bo him.
a ch ca ngi ph thuc, nu khác vi a ch ca nhân viên – Vui lòng ghi rõ (nhng) ngi ph thuc mà mc này áp dng:
Tt c nhng ngi ph thuc ca quý v u cùng Chng tc và Sc tc vi ngi ng ký không? c Có c Không Nu quý v ã tr li “Không”, vui lòng ghi rõ chng tc và sc tc cho tng ngi ph thuc ca quý v.
Thông tin ca v/chng/bn i sng chung ng ký
Ghi danh vào (vui lòng ánh du chn tt c các mc
thích hp)
Ch dành cho HMO và Added Advantage POS – tên ca bác s chm sóc chính
Ch dành cho Dental HMO – nhà cung cp dch v nha khoa
Thành viên này thuc chng tc hoc sc tc nào:
c V/chng c Bn i sng chung c Nam c N
Tên Ch u tên m
H
Ngày sinh (tháng/ngày/nm)
c Y t c Nha khoa c Nhãn khoa c Nhân th
B sung $________
Tên ca bác s
Mã s ca IPA/nhóm y t
Tên nhà cung cp dch v nha khoa
Tên
H
S ca nhà cung cp dch v nha khoa
Bnh nhân hin ti? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không
u tiên liên lc: c in t c Giy
a ch email (Phi có cho liên lc in t)
Thông tin ca ngi ph thuc là con cái ng ký
Ghi danh vào (vui lòng ánh du chn tt c các mc
thích hp)
Ch dành cho HMO và Added Advantage POS – tên ca bác s chm sóc chính
Ch dành cho Dental HMO – nhà cung cp dch v nha khoa
Thành viên này thuc chng tc hoc sc tc nào:
c Nam c N
H
Ngày sinh (tháng/ngày/nm)
c Y t c Nha khoa c Nhãn khoa c Nhân th
B sung $________
Tên ca bác s
Mã s ca IPA/nhóm y t
Tên nhà cung cp dch v nha khoa
Tên
H
S ca nhà cung cp dch v nha khoa
B khuyt tt? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không
u tiên liên lc: c in t c Giy
a ch email (Phi có cho liên lc in t)
Thành viên này thuc chng tc hoc sc tc nào:
c Nam c N
H
Ngày sinh (tháng/ngày/nm)
c Y t c Nha khoa c Nhãn khoa c Nhân th
B sung $________
Tên ca bác s
Mã s ca IPA/nhóm y t
Tên nhà cung cp dch v nha khoa
Tên
H
S ca nhà cung cp dch v nha khoa
B khuyt tt? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không
u tiên liên lc: c in t c Giy
a ch email (Phi có cho liên lc in t)
Phn 5 – Ngi th hng bo him nhân th Ngi th hng chính – Blue Shield Life s chi tr tin cho ngi th hng chính. Nu có nhiu hn mt ngi c chn là ngi th hng chính, s tin s c chia u cho nhng ngi c bo him còn sng, tr khi có quy nh khác v mc % quyn li.
Tên Ch u tên m H
S An Sinh Xã hi Quan h % quyn li Ngày sinh
a ch
Thành ph Tiu bang Mã ZIP
Tên Ch u tên m H
S An Sinh Xã hi Quan h % quyn li Ngày sinh
a ch
Thành ph Tiu bang Mã ZIP
Ngi th hng ph – S tin s ch c chi tr cho ngi th hng ph khi không có ngi th hng chính nào còn sng sau s kin c bo him.
Tên Ch u tên m H
S An Sinh Xã hi Quan h % quyn li Ngày sinh
a ch
Thành ph Tiu bang Mã ZIP
Nu ngi th hng là qu tín thác hoc công ty, vui lòng cung cp tên và ngày ca tha thun tín thác và tuyên b thành lp công ty.
Tên ca qu tín thác/công ty Ngày tín thác Tuyên b thành lp công ty
LUT TÀI SN CNG NG – Nu quý v ã kt hôn hoc có bn i sng chung, và sng ti tiu bang có quy nh v tài sn s hu cng ng (Arizona, California, Idaho, Louisiana, Nevada, New Mexico, Texas, Washington hoc Wisconsin), và ch nh ngi th hng không phi v/chng/bn i sng chung ca quý v thì khon tin chi tr quyn li có th s b hoãn li hoc tranh chp, tr khi v/chng/bn i sng chung ca quý v cng ký vào phn ch nh ngi th hng. Tôi ng ý vi (các) ch nh ngi th hng ã ghi trên.
Tên vit in ca v/chng/bn i sng chung:_________________________________________________________
Ch ký ca v/chng/bn i sng chung:___________________________________________________________ Ngày:__________________
Phn 6 – Thông tin Medicare 1. Quý v hoc bt k ngi ph thuc nào ca quý v hin ang c hng bo him Medicare? c Có c Không
Nu “có”, vui lòng ính kèm bn sao (các) th Medicare ca quý v và/hoc chn loi bo him bên di: Phn A: c Ngày có hiu lc: ________________ (tháng/ngày/nm) Phn B: c Ngày có hiu lc: ________________ (tháng/ngày/nm)
2. iu kin nhn Medicare do mc bnh v thn giai on cui (ESRD)? c Có c Không Nu “có”, vui lòng tr li các câu hi sau: a) Ngày iu tr lc máu u tiên và loi lc máu quý v nhn c?
Ngày ________________ Loi: c Lc cu tay c T thm tách (lc bng)
b) Nu quý v ã ghép thn, vui lòng cho bit ngày ghép: ________________ (tháng/ngày/nm)
C15390-HL-VI (1/22) n ng ký ghi danh ca nhân viên (cho 101 nhân viên tr lên) Trang 4 / 5
Phn 4 – Thông tin ca ngi ph thuc là v/chng/bn i sng chung/con cái (tip) Thành viên này thuc chng tc hoc sc tc nào:
c Nam c N
H
Ngày sinh (tháng/ngày/nm)
c Y t c Nha khoa c Nhãn khoa c Nhân th
B sung $________
Tên ca bác s
Mã s ca IPA/nhóm y t
Tên nhà cung cp dch v nha khoa
Tên
H
S ca nhà cung cp dch v nha khoa
B khuyt tt? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không Bnh nhân hin ti? c Có c Không
u tiên liên lc: c in t c Giy
a ch email (Phi có cho liên lc in t)
Phn 7 – y quyn Phn y quyn sau ây phi c ký tên bi tt c các nhân viên ng ký bo him vi Blue Shield of California hoc Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (“Blue Shield Life”). Quá trình ghi danh này s không c x lý nu thiu giy y quyn ã ký kt ca quý v.
Tôi ng ý: Tt c thông tin trên biu mu này là chính xác và úng vi s hiu bit và nim tin tt nht ca tôi. Tôi hiu rng ó là c s bo him có th c cung cp theo chng trình. Tôi hiu rng nu tôi phm ti la o hoc c ý xuyên tc bt k s tht quan trng nào liên quan n n ng ký này, Blue Shield of California/Blue Shield Life có th thc hin mt trong nhng bin pháp sau trong vòng 24 tháng bo him u tiên: bo him ca tôi có th b hy, hoc b xóa b sau 30 ngày thông báo. Tôi hiu rng bo him s không có hiu lc cho n khi tài liu này và n ng ký ca ch lao ng ca tôi c Blue Shield of California/Blue Shield Life phê duyt.
Ch ký ca nhân viên_______________________________________________________________ Ngày _________________________
Tên vit in ca nhân viên _________________________________________________________________________________________
Tôi cng y quyn cho ch lao ng trích tin lng ca tôi thanh toán các khon óng góp bt buc (nu có) cho chi phí ca chng trình này.
Ch ký ca nhân viên_______________________________________________________________ Ngày _________________________
Tên vit in ca nhân viên _________________________________________________________________________________________
Tit l thông tin cá nhân và sc khe Ti Blue Shield of California/Blue Shield Life, chúng tôi thu hiu tm quan trng ca vic gi bí mt thông tin cá nhân và chúng tôi rt nghiêm túc thc hin ngha v này. Lut pháp yêu cu chúng tôi phi duy trì s riêng t và bo mt thông tin cá nhân ca quý v bt k nh dng lu tr nào - giy, in t hoc bng ming. Tuyên b này áp dng cho thông tin cá nhân mà Blue Shield có c, to ra và/hoc duy trì v quý v và nhng ngi ph thuc c bo him ca quý v.
Trong quá trình qun lý bo him Blue Shield ca quý v, chúng tôi thu thp, s dng và tit l thông tin v quý v và nhng ngi ph thuc c bo him ca quý v, chúng tôi cng to h s v quý v, iu tr y t ca quý v và các dch v chúng tôi cung cp cho quý v. Thông tin trong các h s này c gi là thông tin sc khe bo mt (“PHI”) và bao gm thông tin có kh nng nhn din cá nhân, ví d nh tên, a ch, s in thoi và s An Sinh Xã Hi, cng nh các thông tin v sc khe ca quý v, chng hn nh chn oán y t hoc thông tin v khiu ni.
Chúng tôi có c PHI v quý v và/hoc ngi ph thuc c bo him ca quý v, theo hng dn ca quý v và/hoc vi s cho phép ca quý v. Chúng tôi cng có c PHI ca quý v t các ngun khác theo s cho phép ca pháp lut, ví d nh t nhà cung cp dch v chm sóc sc khe, công ty bo him, t chc h tr bo him, trung tâm trao i thông tin sc khe, chng trình bo him sc khe hoc i lý bo him ca quý v. Chúng tôi s dng và tit l PHI ca quý v qun lý bo him Blue Shield ca quý v và các mc ích khác c cho phép hoc yêu cu bi pháp lut. Khi thc hin iu này, chúng tôi cng có th s tit l PHI ca quý v cho nhng ngi khác, ví d nh nhà cung cp dch v chm sóc sc khe, công ty bo him, t chc h tr bo him, trung tâm trao i bo him sc khe, chng trình bo him sc khe hoc i lý bo him ca quý v.
Blue Shield duy trì Thông báo v Thông l Quyn riêng t (“Thông báo”) mô t các quyn riêng t ca quý v, ngha v ca chúng tôi v bo v quyn riêng t ca quý v và cách chúng tôi s dng PHI ca quý v khi có và không có s cho phép c th ca quý v. Khi chúng tôi s dng hoc tit l PHI ca quý v, chúng tôi b ràng buc bi các iu khon ca Thông báo, iu này áp dng cho tt c các h s mà chúng tôi to ra, thu c và/hoc duy trì và có cha PHI ca quý v. Quý v s nhn c Thông báo ca chúng tôi khi quý v ng ký bo him Blue Shield. Quý v cng có th nhn c bn sao Thông báo ca chúng tôi bng cách gi n s dch v khách hàng trên th ID thành viên Blue Shield ca quý v hoc truy cp trang web ca chúng tôi ti: blueshieldca.com/bsca/about-blue-shield/privacy/confidentiality.sp.
Tôi cng y quyn cho ch lao ng trích tin lng ca tôi thanh toán các khon óng góp bt buc (nu có) cho chi phí ca chng trình này.
Ch ký ca nhân viên ___________________________________________________________ Ngày __________________________
Tên vit in ca nhân viên _______________________________________________________________________________________
Lut pháp California nghiêm cm các công ty bo him sc khe yêu cu hoc s dng thông tin xét nghim HIV làm iu kin nhn bo him sc khe.
Chng thc ca i lý/Ngi môi gii Chng thc ca i lý/Ngi môi gii h tr vic np n ng ký này: (1) theo hiu bit tt nht ca tôi, thông tin trong n ng ký này là y và chính xác; và (2) tôi ã s dng nhng t ng d hiu gii thích cho ngi np n v các ri ro i vi ngi np n khi cung cp thông tin không chính xác và ngi np n ã hiu phn gii thích ca tôi.
Ch ký ca i lý/Ngi môi gii_______________________________________________ Ngày _______________________
Nu i lý/Ngi môi gii c tình tuyên b bt k thông tin quan trng nào là úng s tht mc dù bit ó là thông tin sai lch, thì ngoài các khon tin pht hoc bi thng theo lut pháp hin hành, h s phi chu khon tin pht dân s lên ti mi ngàn ô la ($10,000). Mi công t viên u có th a ra v kin dân s áp dng khon pht dân s này. Nhng khon tin pht này s c tr cho Qu bo him.
Tit l thông tin: Tài liu c dch Xin lu ý rng phiên bn ting Anh là phiên bn chính thc ca tài liu, và c ính kèm tham kho.
Bn ting nc ngoài này ch dành cho mc ích thông tin. Disclosure: Translated Document
Please note the English language version is the official version of the document, and is attached for reference. This foreign language version is for informational purposes only.
C15390-HL-VI (1/22) n ng ký ghi danh ca nhân viên (cho 101 nhân viên tr lên) Trang 5 / 5
Bl u
e S
h ie
ld o
f C
a lif
o rn
ia is
a n
in d
e p
e n
d e
n t
m e
m b
e r
o f
th e
B lu
e S
h ie
ld A
ss o
c ia
tio n
C 15
39 0
-H L-
V I-
)
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Thông Báo Dành Cho Các Cá Nhân V Yêu Cu Không Phân Bit i X Và Kh Nng Tip Cn
Phân bit i x là hành vi vi phm pháp lut Blue Shield of California Life & Health Insurance Company tuân th lut pháp ca tiu bang và lut dân s hin hành ca liên bang, và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt. Blue Shield of California Life & Health Insurance Company không bài tr bt k ai hoc i x vi h theo cách khác vì chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt. Blue Shield Life: • Cung cp s h tr và dch v min phí cho ngi
khuyt tt có th giao tip hiu qu vi chúng tôi nh: - Phiên dch viên ngôn ng ký hiu nng lc - Thông tin bng vn bn theo nhiu nh
dng khác (trong ó có bn in kh ln, âm thanh, nh dng in t có th truy cp và các nh dng khác)
• Cung cp dch v ngôn ng min phí cho các cá nhân s dng ngôn ng chính không phi là ting Anh, ví d: - Phiên dch viên nng lc - Thông tin c vit bng các ngôn ng khác
Nu quý v cn các dch v này, hãy liên h iu Phi Viên Quyn Dân S ca Blue Shield Life. Nu quý v cho rng Blue Shield Life không cung cp các dch v này hoc có s phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt, quý v có th gi khiu ni ti: Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007 in thoi: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Email: BlueShieldCivilRightsCoordinator@ blueshieldca.com
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 601 12th Street, Oakland CA 94607
Quý v có th gi khiu ni trc tip hoc gi bng th, fax hoc email. Nu quý v cn tr giúp trong quá trình gi khiu ni, iu Phi Viên Quyn Dân S ca chúng tôi s luôn sn sàng tr giúp. Quý v cng có th liên h vi California Department of Insurance (S Bo Him) nu quý v tin rng Blue Shield of California Life & Health Insurance Company không cung cp các dch v này hoc có s phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt. Quý v có th gi khiu ni ti: California Department of Insurance Consumer Communications Bureau 300 S. Spring Street, South Tower Los Angeles, CA 90013 in thoi: 1-800-927-HELP (4357) hoc TDD 1-800-482-4833 Biu mu khiu ni có ti www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help Nu quý v tin rng quý v không c cung cp các dch v này hoc b phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, tui, tình trng tàn tt hoc gii tính, quý v cng có th np n khiu ni v quyn dân s theo dng in t ti U.S. Department of Health and Human Services (B Y T Và Dch V Nhân Sinh Hoa K), Office for Civil Rights (Phòng Dân Quyn) thông qua Cng Thông Tin Khiu Ni ca Phòng Dân Quyn, theo a ch https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoc bng th hay qua in thoi theo a ch: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697 Biu mu khiu ni có ti www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Bl ue
S hi
el d
of C
al ifo
rn ia
L ife
9)
blueshieldca.com
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish

1-866-346-7198
1-800-927-4357 Chinese
Các Dch V Tr Giúp Ngôn Ng Min Phí. Quý v có th c nhn dch v thông dch. Quý v có th c ngi khác c giúp các tài liu và nhn mt s tài liu bng ting Vit. c giúp , hãy gi cho chúng tôi ti s in thoi ghi trên th hi viên ca quý v hoc 1-866-346-7198. c tr giúp thêm, xin gi S Bo Him California ti s 1-800-927-4357. Vietnamese
.
. ID : 1-866-346-7198 .
, 1-800-927-4357 . Korean
Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog
(ID) 1-866-346-7198 1-800-927-4357 Armenian
. , . , , , 1-866-346-7198. , (Department of Insurance), 1-800-927-4357. Russian

1-866-346-7198
1-800-927-4357Japanese
. . . 7198-346-866-1
Persian. 4357-927-800-1 ) ( CA Dept. of Insurance
blueshieldca.com
: (ID) ' ' 1-866-346-7198 ' ' 1-800-927-4357 ' Punjabi
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Khmer
. . . 7198-346-866-1
Arabic .4357-927-800-1 Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Thai
, ID , 1-866-346-7198 (CA Dept. of Insurance) 1-800-927-4357 Hindi
Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo
. . - . , 1-866-346-7198. 1-800-927-4357. Laotian
Active Choice Plus:
Active Choice Classic:
Access HMO SaveNet:
Local Access HMO:
Trio HMO Savings:
Added Advantage POS:
Full PPO Savings Plus:
Full EPO Checkbox: Off
Tandem EPO Checkbox: Off
Tandem EPO plan type:
Active Choice - HRA: Off
Active Choice - HIA: Off
Active Choice - FSA: Off
Access+ HMO - HRA: Off
Access+ HMO - HIA: Off
Access+ HMO - FSA: Off
Trio HMO - HRA: Off
Trio HMO - HIA: Off
Trio HMO - FSA: Off
Trio HMO - LPFSA: Off
Full PPO - HRA: Off
Full PPO - HIA: Off
Full PPO - FSA: Off
Full EPO - HRA: Off
Full EPO - HIA: Off
Full EPO - FSA: Off
Tandem PPO - HRA: Off
Tandem PPO - HIA: Off
Tandem PPO - FSA: Off
Tandem EPO - HRA: Off
Tandem EPO - HIA: Off
Tandem EPO - FSA: Off
Specialty Benefits Basic group term life/AD&D insurance checkbox: Off
Specialty Benefits Basic group term life/AD&D insurance:
Specialty Benefits Dependent basic life insurance checkbox: Off
Specialty Benefits Dependent basic life insurance:
Specialty Benefits Supplemental Life insurance checkbox: Off
Specialty Benefits Supplemental Life insurance:
Specialty Benefits Supplemental AD&D insurance checkbox: Off
Supplemental AD&D insurance:
Specialty Benefits DPPO:
Specialty Benefits DHMO:
Specialty Benefits - Vision:
Specialty Benefits - Other:
Employee Social Security number:
Dependent life insurance amount:
Cell phone number:
Landline phone number:
Employee email address:
Are you enrolling your spouse/domestic partner and/or child dependents?: Off
Other Hispanic, latino, Spanish:
Which race(s) do you identify with? American Indian or Alaska Native: Off
Which race(s) do you identify with? Asian Indian: Off
Which race(s) do you identify with? Black or African American: Off
Which race(s) do you identify with? Cambodian: Off
Which race(s) do you identify with? Chinese: Off
Which race(s) do you identify with? Filipino: Off
Which race(s) do you identify with? Guamanian or Chamorro: Off
Which race(s) do you identify with? Hmong: Off
Which race(s) do you identify with? Japanese: Off
Which race(s) do you identify with? Korean: Off
Which race(s) do you identify with? Laotian: Off
Which race(s) do you identify with? Native Hawaiian: Off
Which race(s) do you identify with? Samoan: Off
Which race(s) do you identify with? Vietnamese: Off
Which race(s) do you identify with? White: Off
Which race(s) do you identify with? 2 or more Races: Off
Which race(s) do you identify with? Other: Off
Which race(s) do you identify with? Unknown: Off
Which race(s) do you identify with? Declined: Off
Subscriber's race/ethnicity 1: Off
Subscriber's race/ethnicity 2: Off
IPA/MG name:
IPA/MG number:
Name of dental provider:
Dependent’s address, if different from employee – please indicate which dependent(s) this applies to:
If you answered “No”, please include the race and ethnicity for each of your dependents:
First dependent If you answered “No”, please include the race and ethnicity for each of your dependents:
First dependent relationship: Off
First dependent first name:
First dependent middle initial:
First dependent last name:
Enroll First dependent in Medical: Off
Enroll First dependent in Dental: Off
Enroll First dependent in Vision: Off
Enroll First dependent in Basic life: Off
First dependent Basic life amount:
Enroll First dependent in Voluntary life: Off
First dependent Voluntary life amount:
First dependent gender: Off
First dependent's dental provider's first name:
First dependent's dental provider's last name:
First dependent's dental provider's number:
First dependent's doctor's existing patient: Off
First dependent's dental provider's existing patient: Off
Are all your dependents of the same Race and Ethnicity as the subscriber?: Off
First dependent's Communication preference: Off
First dependent's email address:
Second dependent If you answered “No”, please include the race and ethnicity for each of your dependents:
Second dependent first name:
Second dependent middle initial:
Second dependent last name:
Enroll Second dependent in Medical: Off
Enroll Second dependent in Dental: Off
Enroll Second dependent in Vision: Off
Enroll Second dependent in Basic life: Off
Second dependent Basic life amount:
Enroll Second dependent in Voluntary life: Off
Second dependent Voluntary life amount:
Second dependent's doctor's first name:
Second dependent's doctor's last name:
Second dependent's doctor's provider number:
Second dependent's doctor's provider name:
Second dependent's doctor's IPA/MG number:
Second dependent's dental provider's first name:
Second dependent's dental provider's last name:
Second dependent's dental provider's number:
Second dependent relationship: Off
Second dependent disabled?: Off
Second dependent's dental provider's existing patient: Off
Second dependent's Communication preference: Off
Second dependent's email address:
Third dependent If you answered “No”, please include the race and ethnicity for each of your dependents:
Third dependent first name:
Third dependent middle initial:
Third dependent last name:
Enroll Third dependent in Medical: Off
Third dependent relationship: Off
Enroll Third dependent in Basic life: Off
Third dependent Basic life amount:
Enroll Third dependent in Voluntary life: Off
Third dependent Voluntary life amount:
Third dependent's doctor's first name:
Third dependent's doctor's last name:
Third dependent's doctor's provider number:
Third dependent's doctor's provider name:
Third dependent's doctor's IPA/MG number:
Third dependent's dental provider's first name:
Third dependent's dental provider's last name:
Third dependent's dental provider's number:
Third dependent disabled?: Off
Third dependent's dental provider's existing patient: Off
Third dependent's Communication preference: Off
Third dependent's email address:
Fourth dependent If you answered “No”, please include the race and ethnicity for each of your dependents:
Fourth dependent first name:
Fourth dependent middle initial:
Fourth dependent last name:
Enroll Fourth dependent in Medical: Off
Enroll Fourth dependent in Dental: Off
Enroll Fourth dependent in Vision: Off
Enroll Fourth dependent in Basic life: Off
Fourth dependent Basic life amount:
Enroll Fourth dependent in Voluntary life: Off
Fourth dependent Voluntary life amount:
Fourth dependent relationship: Off
Fourth dependent's dental provider's first name:
Fourth dependent's dental provider's last name:
Fourth dependent's dental provider's number:
Fourth dependent disabled?: Off
Fourth dependent's dental provider's existing patient: Off
Fourth dependent's Communication preference: Off
Fourth dependent's email address:
Life insurance First primary beneficiary Social Security Number:
Life insurance First primary beneficiary relationship:
Life insurance First primary beneficiary % of benefits:
Life insurance First primary beneficiary date of birth:
Life insurance First primary beneficiary address:
Life insurance First primary beneficiary city:
Life insurance First primary beneficiary state:
Life insurance First primary beneficiary ZIP code:
Life insurance Second primary beneficiary first name:
Life insurance Second primary beneficiary middle inital:
Life insurance Second primary beneficiary last name:
Life insurance Second primary beneficiary Social Security Number:
Life insurance Second primary beneficiary relationship:
Life insurance Second primary beneficiary % of benefits:
Life insurance Second primary beneficiary date of birth:
Life insurance Second primary beneficiary address:
Life insurance Second primary beneficiary city:
Life insurance Second primary beneficiary state:
Life insurance Second primary beneficiary ZIP code:
Life insurance contingent beneficiary first name:
Life insurance contingent beneficiary middle inital:
Life insurance contingent beneficiary last name:
Life insurance contingent beneficiary Social Security Number:
Life insurance contingent beneficiary relationship:
Life insurance contingent beneficiary % of benefits:
Life insurance contingent beneficiary date of birth:
Life insurance contingent beneficiary address:
Life insurance contingent beneficiary city:
Life insurance contingent beneficiary state:
Life insurance contingent beneficiary ZIP code:
Life insurance beneficiary trust/corporation:
Community property laws - spouse/domestic partner signature date:
Are you or any of your dependents currently covered by Medicare?: Off
Type of Medicare coverage - Part A: Off
Part A effective date:
Part B effective date:
Is Medicare eligibility due to End Stage Renal Disease (ESRD)?: Off
First date of dialysis treatment:
Type of dialysis treatment: Off
Date of kidney transplant:
Disclosure of personal and health information signature date print name:
Agent/Broker Attestation signature date: