Upload
lynhu
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Choroby serca i płuc w ciąży.
Niedokrwistość w ciąży.
Wg opracowania: dr Julii Zaręby-Szczudlik
Dr hab. n. med. Mariusz JasikII Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
I WL - 2016/2017 rok
FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE
KRĄŻENIA W CIĄŻY
czynności serca średnio o 10 / min
kurczliwości mięśnia sercowego
objętości minutowej serca o 30-50%
objętości krwi krążącej o 40-50%
oporów naczyń obwodowych i płucnych
ciśnienia tętniczego krwi,
głównie ciśnienia rozkurczowego.
2
POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA
• od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),
w czasie porodu dalszy wzrost o 30%
• po porodzie i wydaleniu łożyska szybka redukcja
(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości przed ciążą),
• zależność pojemności minutowej w zaawansowanej
ciąży od pozycji ciała – od połowy ciąży powiększająca
się macica uciska na tętnicę główną (istnieje możliwość
upośledzenia ukrwienia łożyska – należy unikać leżenia
w pozycji na wznak), a później na żyłę główną dolną,
w wyniku czego mogą wystąpić ograniczenie dopływu
krwi do prawego serca (zespół żyły głównej dolnej). 3
INNE ISTOTNE ZMIANY
• przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec
ciąży ≥ 500 ml /min
• wzrost przepływu nerkowego o około 1/3
• przyspieszony metabolizm - 7x wzrost
przepływu przez skórę i mięśnie,
• nadkrzepliwość - białka S, które hamuje
proces krzepnięcia, zastój krwi oraz
nadciśnienie żylne4
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Kobieta ciężarna z chorobą serca ma podwyższone ryzyko
powikłań sercowo-naczyniowych
oraz
wystąpienia powikłań
u noworodka
5
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
1. Kobiety z chorobą serca wykrytą
przed ciążą
2. Kobiety z chorobą serca wykrytą
w czasie ciąży
6
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
1. Zmniejszona tolerancja wysiłku -
duszność wysiłkowa
2. Utrudnione głębokie oddychanie
3. Nasilenie tonów serca – szmer skurczowy nad
koniuszkiem (niedomykalność zastawki mitralnej) nad koniuszkiem promieniuje do lewego dołu pachowego
4. Obrzęki
5. Omdlenia
7
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
1. Nasilona duszność
2. Utrata przytomności wskazana
3. Krwioplucie diagnostyka
4. Ból w klatce piersiowej kardiologiczna
5. Zaburzania rytmu serca
8
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
2. Badanie EKG
3. Badanie echokardiograficzne
4. 24-godzinne monitorowanie ekg metodą Holtera
5. Badania biochemiczne
WSKAZANA KONSULTACJA
KARDIOLOGICZNA
9
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Częstość występowania chorób serca u ciężarnych
0,2 – 4,0%Wśród nich :
74%- nie skorygowane wrodzone wady serca
22%- nabyte wady serca
4,0%- zaburzenia rytmu serca
Najbardziej niebezpieczne dla matki i płodu:
stenoza mitralna, niedomykalność aortalna, złożona wada mitralno-
aortalna (stan przewlekłego zagrożenia niedotlenienia płodu) 10
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Częstość występowania chorób serca u ciężarnych
Wielka Brytania : 80% wady wrodzone
Indie: 12% wady wrodzone
88% wady nabyte
11
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Postępowanie zależy od:
rodzaju choroby i związanego z tym ryzyka
wydolności układu krążenia pacjentki wg NYHA:
I– brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku
II– niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku
III – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku
IV – dolegliwości występują w spoczynku
12
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Czynniki ryzyka powikłań u matki:
Niewydolność serca, groźna arytmia, przemijające
niedokrwienie mózgu, udar mózgu w wywiadzie
Niewydolność serca > II stopnia NYHA w ciąży
Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę
(pow. ujścia zast. mitralnej < 2cm2, pow. ujścia zastawki
aortalnej < 1,5cm2)
Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40%
13
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Jeden czynnik ryzyko powikłań u matki
25%
Więcej niż jeden czynnik ryzyko powikłań u matki
75%
14
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Najczęstsze powikłania:
Nasilone zaburzenia rytmu serca
Obrzęk płuc
Sposób porodu nie zmienia ryzyka
15
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Czynniki ryzyka powikłań u płodu:
Niewydolność serca > II stopnia wg NYHA lub sinica
Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40%
Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę
(pow. ujścia zast. aitralnej < 2cm2, pow. ujścia zast. aortalnej
< 1,5cm2)
Wiek matki < 20 i > 35 lat
Palenie papierosów
Leczenie przeciwzakrzepowe
Ciąża wielopłodowa 16
RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
U KOBIET Z WADAMI SERCA
DUŻE – ŚMIERTELNOŚĆ 25-50% MATKI
Nadciśnienie płucne w przebiegu zespołu Eisenmengera
Zespół Eisenmengera - wywołany wrodzonymi wadami serca powodującymi przeciek z lewej komory serca do prawej, przeciek między lewym a prawym przedsionkiem serca lub przeciek przez połączone pnie tętnicze. Może być wywołany siniczymi wadami serca, np. tetralogia Fallota i wadami niesiniczymi, np. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub ubytek w przegrodzie międzykomorowej. W dziciństwie zaniechanie diagnostyki i odmowa leczenia chirurgicznego. Obecnie: np. bosentan bloker rec. A i B endoteliny 1, blokery fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil), prostanoidy.
Zespół Marfana z uszkodzeniem m.in. aorty (poszerzenie)
Zaawansowane zwężenie zastawki aorty
Niewydolność serca III lub IV stopnia wg NYHA 17
RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
U KOBIET Z WADAMI SERCA
ŚREDNIE – ŚMIERTELNOŚĆ 5-15% MATKI
Nieoperowane lub po operacji paliatywnej wady pierwotnie sinicze
Serce o fizjologii pojedyńczej komory po operacji Fontana
Wady z systemową komorą serca o morfologii prawej komory
Nieoperowana koarktacja aorty
Stenoza mitralna
Umiarkowana stenoza aortalna
Protezy zastawkowe
Zaawansowane zwężenie tętnicy płucnej
Niewydolność serca II stopień wg NYHA18
RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
U KOBIET Z WADAMI SERCA
MAŁE – ŚMIERTELNOŚĆ < 1% MATKI
pozostałe wady serca
19
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA.
Zalecenia ogólne:
Ograniczenie obciążenia serca - odpoczynek,
unikanie wysiłku fizycznego, gorąca i wilgotności
Unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała -
odpowiednia dieta
Profilaktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie
chorób obciążających układ krążenia:
infekcje
nadczynność tarczycy
niedokrwistość
gorączka20
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA.
Zalecenia ogólne:
Unikanie sytuacji stresogennych
Unikanie używek:
alkohol
kawa
palenie tytoniu (czynne i bierne)
21
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
I TRYMESTR
1. Pacjentki z niskim i umiarkowanym ryzykiem
wizyty co 3-4 tygodnie
pacjentki z dużym ryzykiem co 2 tygodnie
2. Badanie ginekologiczne, cytologia
3. Badania labolatoryjne: morfologia, glikemia
na czczo, badania wątrobowe i nerkowe, układ
krzepnięcia, elektrolity
4. Badania bakteriologiczne: posiew moczu, posiew
z kanału szyjki macicy 22
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
I TRYMESTR
5. Badanie USG w 12 tyg.ciąży
6. Konsultacja stomatologiczna
7. Konsultacja kardiologiczna, echo serca matki,
EKG
23
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
II TRYMESTR
1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 3 tygodnie,
pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem
wizyty co 2 tygodnie
2. Echo serca płodu 20-24 t.c.
3. Badania laboratoryjne
4. Badania bakteriologiczne
24
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
II/III TRYMESTR
1. OGTT 24-28 tydzień ciąży
2. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem –
hospitalizacja 26-28 tyg.ciąży
25
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
III TRYMESTR
1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 2 tygodnie,
pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem
wizyty co tydzień
2. Badania laboratoryjne
3. Badania bakteriologiczne
26
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
III TRYMESTR
4. Badanie USG 30-32 tygodniem ciąży,
następnie w 36 tygodniu ciąży
5. KTG* nr 1 / tydzień /:
- pacjentki z niskim ryzykiem od 34 tygodnia ciąży,
- pacjentki z umiarkowanym i wysokim ryzykiem
od 32 tygodnia ciąży
*Badanie KTG (kardiotokografia) - monitorowanie czynności serca
płodu (/min.) z jednoczesnym zapisem czynności skurczowej macicy
(ocena siły i czasu trwania skurczów) 27
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
III TRYMESTR
6. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem –
hospitalizacja od 34 tygodnia ciąży do porodu
28
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
III TRYMESTR
7. Pacjentki z niskim ryzykiem:
hospitalizacja 38-40 tydzień ciąży
konsultacja kardiologiczna i echo serca
w trybie ambulatoryjnym
29
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
Ryzyko dla płodu
Zmniejszony przepływ krwi przez macicę
Zmniejszona dostawa substancji odżywczych
i tlenu do płodu
powikłania u płodu30
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
Ryzyko dla płodu
1.Poronienie: oszczędzający tryb życia
progesteronprogesteron (LUTEINA), hormon płciowy produkowany przez
ciałko żółte w jajniku i przez łożysko w trakcie ciąży,
niedobór progesteronu może skutkować poronieniem
leki rozkurczowe
31
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCARyzyko dla płodu
2. Wcześniactwo ( 20% pacjentek z chorobami serca)
Ocena: szyjki macicy w badaniu ginekologicznym
szyjki macicy w badaniu USG
napięcia mięśnia macicy
ewentualnego źródła zakażenia
Postępowanie: oszczędzający tryb życia
progesteron, leki rozkurczowe
pessarium (zmniejsza dolegliwości związane z wypadaniem macicy:
wspiera pochwę i zapobiega obniżeniu macicy, ogranicza nacisk na pęcherz i jelita.
sterydoterapia
Wcześniactwo jatrogenne - zbyt wcześnie dokonane cięcie cesarskie może
spowodować zaburzenia oddychania u dziecka, jedną z głównych przyczyn zgonu noworodków.32
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCARyzyko dla płodu
3. Hypotrofia płodu ( 4% - badania własne)
Ocena wzrostu płodu: wysokość dna macicy
biometria w badaniu USG
Ocena dobrostanu płodu:
liczenie ruchów płodu, KTG,
test OCT**Test oksytocynowy (OCT) - polega na podaniu małej dawki
oksytocyny wywołującej skurcze macicy, przy równoczesnym
kontrolowaniu stanu dziecka za pomocą KTG
USG - profil biofizyczny i przepływy
Postępowanie: hospitalizacja, sterydoterapia
wcześniejsze ukończenie ciąży33
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCARyzyko dla płodu
4. Wada serca płodu: ryzyko ogólne 5-8%
Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD, ventricular septal defect): 25% vsd
Najczęstsza wrodzona wada serca u nowo narodzonych dzieci
Anomalia Ebsteina: 6% różne wady
Wrodzona sinicza wada serca zastawki trójdzielnej, 1-2 patki są przemieszczone do
jamy prawej komory i dzielą ją na dwie części
Tetralogia Fallota (wada sinicza): 3% różne wady
1. przesunięcie w prawo aorty (aorta jeździec, prawostronne położenie aorty,
dekstropozycja aorty),
2. duży ubytek w przegrodzie międzykomorowej,
3.zwężenie tętnicy płucnej,
4.przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi34
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCAPORÓD
Niewydolność serca: II klasa wg. NYHA - próba porodu
siłami natury ze skróceniem drugiego okresu.
Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu
poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego.
Cięcie cesarskie: wskazania położnicze
narastające objawy dekompensacji krążenia
(obrzęk płuc), przy braku warunków do szybkiego
ukończenia porodu siłami natury. 35
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
Elektywne cięcie cesarskie (planowane, niepoprzedzone wystąpieniem czynności skurczowej macicy):
• Niewydolność serca: III i IV stopień NYHA
• Rozwarstwienie aorty
• Tętniak aorty
• Koarktacja aorty
36
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
• Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca
• Choroba reumatyczna w wywiadzie
• Nabyta wada serca
• Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją)
• Przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia
• Kardiomiopatia przerostowa
• Wypadanie płatka zastawki mitralnej z falą zwrotną
PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA
WSIERDZIA
37
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCAPROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA
WSIERDZIA
Grupa ryzyka Leki
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka Ampicylina i gentamycyna
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka Wankomycyna i gentamycyna
uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę
Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka Amoksycylina lub ampicylina
Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka Wankomycyna
uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę
38
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
• po całkowitej kardiochirurgicznej korekcie wady
wrodzonej z odtworzonym anatomicznie krążeniem
• u kobiet z wszczepioną homogenną zastawką
Przebieg ciąży prawidłowy
PO OPERACJI SERCA
39
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
PO OPERACJI SERCA
• sztuczna zastawka serca -
ciągła antykoagulacja
40
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
Ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych:
7 – 23%
średnio 13%
zgon 1-4%
41
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
Duże ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych
1. dawne modele zastawek (Starr-Edwards, Bjork- Shiley)
w pozycji mitralnej
2. migotanie przedsionków
3. przebyty incydent zatorowy
Małe ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych
1. nowe modele zastawek (St.Jude Medical, Medtronic-Hall)
2. sztuczna zastawka w pozycji aortalnej
42
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
1. Acenokumarol – pod kontrolą INR 2,5-3,5
2. Heparyna niefrakcjonowana – pod kontrolą
APTT 2,5 - 3,5 x dłuższy od wyjściowego
3. Heparyna drobnocząsteczkowa - konieczność
monitorowania leczenia poziomem aktywności anty-
Xa (wymagany poziom 0,7-1,2 IU/ml 4-6h po podaniu
LMWH)43
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
ACENOCUMAROL
1. najmniej powikłań zatorowo-zakrzepowych -
ryzyko zgonu 5,7%
2. najbardziej bezpieczny dla matki wg ESC
3. zwiększone ryzyko krwawień wewnątrzmacicznych
i poronienia - 17-33%
4. ryzyko embriopatii warfarynowej
występowanie 6% , obecnie uważa się iż przy
odpowiednim INR przy dawce acenokumarolu niższej
niż 5 mg występuje bardzo rzadko 44
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA (UFH)
1. częstość powikłań zatorowo-zakrzepowych większa
niż przy doustnych antykoagulantach 8-33%
2. ryzyko trombocytopenii
3. konieczność monitorowania APTT
45
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA (LMWH)
1. skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały dotychczas
potwierdzone na wystarczająco licznych grupach kobiet
w ciąży
2. ESC nie zaleca jej stosowania jako profilaktyki
przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztuczną zastawką
3. ACC/AHA dopuszcza jej stosowanie jako profilaktyki
przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztucznymi
zastawkami, ale z wyłączeniem pacjentek z dużym
ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych, u których
można stosować heparynę niefrakcjonowaną i.v.
-
46
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
I TRYMESTR
Heparyna i.v. lub s.c.
II i III TRYMESTR
Acenocumarol do 36 t.c.
następnie
Heparyna i.v. lub s.c.- odstawić na początku porodu
lub 4 godz. przed c. cesarskim
47
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
Jeżeli wystąpi konieczność przejścia z doustnych
antykoagulantów na heparynę i.v. lub s.c. wcześniej niż
w 36 tygodniu ciąży –
echo serca w 10 dobie po zmianie
48
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA AKCJI
PORODOWEJ U PACJENTKI OTRZYMUJĄCEJ
DOUSTNE ANTYKOAGULANTY ZALECANE JEST
WYKONANIE CIĘCIA CESARSKIEGO (PRZY INR < 2) -
ZE WZGLĘDU NA RYZYKO KRWAWIENIA DOKOMOROWEGO
(IVH, INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE)
U NOWORODKA PODCZAS PORODU SIŁAMI NATURY (PSN)
49Norma INR: 0,85 - 1,15 (2-3 zakres terapeutyczny INR)
Norma wskaźnika Quicka: 70% - 130%
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe
PO PORODZIE
Heparyna i.v. lub s.c. 6-12 godzin po porodzie
następnie
Acenocumarol włączamy 24-48 h po porodzie
50
ZAWAŁ SERCA
Czynniki sprzyjające chorobie niedokrwiennej
serca:
Wzrost częstości występowania cukrzycy
Wzrost częstości występowania nadciśnienia
Nikotynizm
Otyłość
Późniejszy wiek prokreacji
ZAWAŁ SERCA
78% - dotyczy ściany przedniej
66% - u wieloródek
Leczenie: nie odbiega od ogólnie przyjętego schematu
Plastyka wieńcowa z implantacją stentu
(postępowanie z wyboru)
Brak dostępności interwencji naczyniowej -
fibrynoliza
W razie powikłań: zamknięcie tętnicy wieńcowej
(dyssekcja naczyniowa) - leczenie
kardiochirurgiczne52
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Kryteria diagnostyczne:
Wystąpienie niewydolności serca w ostatnich miesiącach
ciąży (7% - III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po
porodzie (ok. 93%)
Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności serca
Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie
poprzedzającym ciążę
Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu
echokardiograficznym. 53
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Etiologia nieznana - hipotezy:
– Stres oksydacyjny
– Kardiotoksyczne fragmenty prolaktyny
– Reakcja zapalna
– Aktywacja układu immunologicznego
– Niedożywienie
– Zakażenie wirusowe
– Zwiększone stężenie relaksyny
– Leczenie tokolityczne beta-mimetykami
– Predyspozycje rodzinne54
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Czynniki ryzyka:
– Wielorodność
– Ciąża mnoga
– Wiek matki >30 lat
– PIH
– Rasa czarna
55
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Objawy:
– Ból w klatce piersiowej
– Duszność spoczynkowa
– Napadowa duszność nocna
– Kaszel zmęczenie
– Obrzęki kończyn dolnych
56
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Badanie kliniczne:
– Poszerzenie żył szyjnych
– Tachykardia
– Tachypnoe
– Obrzęki kończyn dolnych
– Rytm cwałowy
– Furczenia nad polami płucnymi
– RTG: kardiomegalia
– EKG: tachykardia zatokowa
dodatkowe pobudzenia przedsionkowe
nieswoiste zmiany ST-T
Rozpoznanie: BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE 57
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie. U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie.
U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca - rokowanie złe, w następnych ciążach nawrót niewydolności serca.
Leczenie :
• ograniczenie wysiłków
• Leki: przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin przyściennych), inotropowe, antyarytmiczne
58
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
• Umieralność okołoporodowa :25-50%
• Przyczyny zgonu matki:
niewydolność krążenia
choroba zakrzepowo-zatorowa
zaburzenia rytmu
59
CHOROBY PŁUC
A
CIĄŻA
Zmiany fizjologiczne w układzie
oddechowym podczas ciąży
Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi, zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia krwionośne są bardziej kruche.
Poszerzenie tchawicy i oskrzeli (progesteron) -zwiększenie wentylacji pęcherzykowej (nawet o 65%)
Macica unosi przeponę w górę, poszerza się wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej- powoduje to systematyczne zmniejszanie się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i objętości zalegającej (RV)
Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez wzrost objętości oddechowej (TV)
61
Zmiany fizjologiczne w układzie
oddechowym podczas ciąży
W III trymestrze wzrasta zużycie tlenu
o około 20-33%, zmniejszają się
rezerwy tlenowe - ciężarna jest
szczególnie podatna na niedotlenienie
w sytuacjach krytycznych
62
Zmiany fizjologiczne w układzie
oddechowym podczas ciąży
Parametry gazometrii krwi tętniczej
pO2 - 100-106 mm Hg (norma: 75-100 mmHg)
pCO2 - 28-32 mm Hg (norma: 32-45 mmHg)
wodorowęglany - obniżone do 18-21 mmol/l
(norma: 21-25 mmol/l)
pH - utrzymuje się w granicach 7,4-7,47
(norma: 7,35-7,45)
Saturacja - wysycenie tlenem hemoglobiny: norma 95-98%
= zasadowica oddechowa całkowicie wyrównana 63
Astma oskrzelowa – ok.1%
Obturacja oskrzeli, która jest częściowo
lub całkowicie odwracalna samoistnie
lub pod wpływem leczenia
Zapalenie błony śluzowej oskrzeli
Zwiększona reaktywność na różne bodźce
ROZPOZNANIE
Wywiad
Badanie fizykalne
Obiektywna ocena czynności płuc
Badania dodatkowe 64
Astma oskrzelowa
Zasada 1/3:
1/3 poprawa
1/3 pogorszenie
1/3 bez zmiany
Przebieg astmy u tej samej kobiety w kolejnych
ciążach podobny
65
Astma oskrzelowa
Wpływ na ciążę – niejednoznaczny?
Poronienia
Porody przedwczesne
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Krwotoki
Nadciśnienie tętnicze w ciąży (pregnancy-induced hypertension,
PIH), rzucawka
Wpływ na płód i noworodka – kontrowersyjny
Wewnątrzmaciczny zgon płodu (intrauterine fetal death, IUFD)
Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
(intrauterine growth restriction, IUGR)e
Wzrost śmiertelności okołoporodowej
Udowodnione:
5,7% - astma u dziecka w 1 rz
18,4% inne ciężkie choroby układu oddechowego
66
Astma oskrzelowa
Obiektywne metody monitorowania i
oceny
Ocena płuc matki
Ocena stanu płodu
USG - kontrola wzrostu płodu we wczesnej
ciąży
KTG
Codzienna ocena aktywności płodu -
liczenie ruchów
67
Astma oskrzelowa
Leczenie farmakologiczne
Bronchodilatatory – beta-mimetyki i teofilina
Leki przeciwzapalne – steroidy wziewne, doustne,
kromoglikan dwusodowy
Antybiotyki
Leki obkurczające naczynia błony śluzowej –
pseudoefedryna, oksymetazolina
68
Postępowanie w astmie w czasie
porodudobrze kontrolowana astma-bardzo rzadko napad w trakcie porodu
Kontynuacja dotychczasowego leczenia
przewlekłego
Zapewnienie dobrego nawodnienia
Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach
Ostrożnie w indukcji porodu prostaglandynami
Odpowiednie znieczulenie – unikać narkotycznych
p. bólowych, które uwalniają histaminę – preferowany
jest fentanyl i znieczulenie zewnątrzoponowe
Tokoliza siarczanem magnezu – unikamy stosowania
więcej niż jednego beta 2 mimetyku
69
Zapalenie płuc
Częstość występowania jak poza ciążą (<5%)
Większe ryzyko:
choroby układu krążenia
przewlekłe choroby ukł.oddechowego
niedokrwistość
Patogeny: Str. pneumoniae, Staph. aureus, Str. pyogenes
Kl. pneumoniae, Psed. aeruginosa, E. coli
Ostry proces zapalny – ryzyko uaktywnienia czynności
skurczowej
Rozpoznanie
Leczenie : dawkowanie antybiotyków!
70
Gruźlica
Częstość występowania : 1%
Możliwość zakażenia płodu/noworodka bardzo rzadko:
– Drogą krwionośną
– Aspiracja zakażonego płynu owodniowego
– W trakcie porodu drogą limfo-hematogenną
Leczenie:
– Izoniazyd- lek pierwszego rzutu, hepatotoksyczny
– Początkowo izoniazyd i rifampicyna, przy oporności etambutol
– Izolacja noworodka od prątkującej matki
71
W położnictwie ARDS występuje najczęściej w przebiegu DIC
w następstwie:
– Rzucawki
– Przedwczesnego oddzielenia łożyska
– IUFD
– Zatoru płynem owodniowym
– Wstrząsu hipowolemicznego (krwotok okołporodowy)
– Posocznicy
– Wstrząsu anafilaktycznego
– Zator tętnicy płucnej
– Zachłyśnięcie treścią żołądkową
ARDS – zespół ostrej niewydolności
oddechowej
72
Patomechanizm: uwolnienie cytokin zapalnych
aktywacja układu dopełniacza
uszkodzenie śródbłonka naczyniowego
zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji
hipoksemia słabo reagująca na bierną tlenoterapię
Ryzyko dla płodu: hipoksemia matki < 8kPa (60mmHg)
ARDS – zespół ostrej niewydolności
oddechowej
73
Objawy:
duszność
przyśpieszenie oddechu
sinica
trzeszczenia, rzężenia i świsty nad polami płucnymi
ARDS – zespół ostrej niewydolności
oddechowej
74
Rozpoznanie:
symetryczne nacieki płuc w RTG
hipoksemia
Uwaga:
czynność skurczowa macicy zwiększa matczyne zużycie tlenu
ARDS – zespół ostrej niewydolności
oddechowej
75
Leczenie przyczynowe
Opanowanie ostrej niewydolności oddechowej
Ciągłe monitorowanie stanu matki i dziecka
Steroidoterapia, tlenoterapia, profilaktyka powikłań
Śmiertelność 50%
ARDS – zespół ostrej niewydolności
oddechowej
76
Obrzęk płuc wywołany przez tokolityki
Obrzęk płuc po ß-mimetykach jest powikłaniem specyficznie i wyłącznie występującym w ciąży.
Częstość – 0.3% - 9%
Leczenie
Natychmiastowe odstawienie leku
Tlenoterapia
Diuretyki
Brak poprawy po 12 godzinach takiego postępowania
nakazuje szukać innej przyczyny zaburzeń
oddechowych.
77
Zator wodami płodowymi
Częstość występowania – 1/8 000 do 1/80000
porodów i wzrasta z wiekiem matki oraz
liczbą odbytych porodów
86% przypadków zatoru kończy się zgonem
matki.
78
Zator wodami płodowymi
Objawy:
Nagle pojawiająca się duszność
Hipoksemia
Wstrząs
czasem drgawki
Rzadziej pierwszym objawem może być
krwotok w następstwie DIC
79
Zator wodami płodowymi
Faza płucna
Faza sercowa
Faza rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
80
Zator wodami płodowymi
RozpoznanieSpiralna tomografia komputerowa angioCT- UBYTEK CIENIOWANIA
NACZYNIA
Echokardiografia (ostre nadciśnienie płucne i przeciążenie prawej
komory)
Gazometria: obniżenie PaO2, kwasica oddechowo-metaboliczna
Nowe testy diagnostyczne:
Test wiązania przeciwciał monoklonalnych z glikoproteiną smółki
Pomiar metodą fluorometryczną stężenia koproporfiryny I w
surowicy matki
81
Zator wodami płodowymi
Leczenie:
Zapewnienie prawidłowego utlenowania krwi tętniczej
Zapewnienie właściwej pojemności wyrzutowej serca
Zapewnienie odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi
Zwalczanie koagulopatii
82
Zator wodami płodowymi
Leczenie:
Tlenoterapia bierna
Wentylacja mechaniczna
Aminy katecholowe: dobutamina (0.5-30ug/kgmc/min)
dopamina (1-50ug/kgmc/min)
Płynoterapia
Przy nadciśnieniu płucnym ostrożny wlew nitrogliceryny
lub prostacyklina lub tlenek azotu
Digoksyna 0,5mg iv
KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, KATIII
Steroidy
Leki obkurczające macicę – oksytocyna (prostaglandyna F2α
przeciwwskazana)
83
Zator wodami płodowymi
Leczenie:
Przeciwzakrzepowe
NFH bolus 80j/kgmc lub 5000-10 000 j, następnie ciągły
wlew 20 000-40 000jm/24h
!gdy nie ma bezwzględnych przeciwwskazań
Trombolityczne
altepaza (rtPA), streptokinaza
!nie urokinaza
bezwzgl.przeciwwsk. do trombolizy:
czynne krwawienie z narz.wew.
przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe
Inwazyjne: embolektomia płucna wykonywana w nielicznych
ośrodkach, śmiertelność >20%.
84
Zator wodami płodowymi
Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie
krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC
lub ARDS, a części kobiet rozwija się hipoksemiczne
uszkodzenie mózgu.
85
NIEDOKRWISTOŚĆ
W CIĄŻY
Niedokrwistość
• Stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia
hemoglobiny w jednostce objętości krwi,
poniżej normy uzależnionej od wieku i płci
Kobiety:
• hemoglobina (HGB) -
norma 11-15 g/dl; 6,8-9,3 mmol/l
• hematokryt (HCT) - norma 37-47%
87
Niedokrwistość w ciąży
< 11 g/dl< 6,82mmol/l
wg. WHO
88
Podział zaawansowania
niedokrwistości
• LEKKA 10-11 g%
• UMIARKOWANA 9-10g%
• CIĘŻKA < 9 g%
89
Epidemiologia
Występowanie niedokrwistości wśród
ciężarnych:
• 30-70%
–95% niedokrwistość z niedoboru
żelaza
–5% - inne (megaloblastyczne,
aplastyczne)
90
Niedokrwistości związane z
niedoborem żelaza• Związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem żelaza
• Niedostateczna podaż - niedożywienie, niewłaściwa dieta
• Związana z zaburzeniami wchłaniania żelaza-niedokwasota soku żołądkowego, zespoły złego wchłaniania, stany po operacjach żołądkowo-jelitowych, biegunki
• Związana z utratą żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre)
• Związana z zaburzeniami gospodarki żelaza -niedokrwistość w przebiegu procesów zapalnych i chorób nerek
91
Objawy kliniczne
• Ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość,
słaba tolerancja wysiłku, łatwość zapadania
na infekcje
• OUN: szum w uszach, mroczki przed
oczami, zawroty i bóle głowy, senność
• Ukł.sercowo-naczyniowy: przyśpieszenie
akcji serca, czynnościowy szmer
skurczowy, bóle wieńcowe
• Bladość powłok 92
Objawy kliniczne
• Skóra - sucha, popękana, zajady
• Włosy - łamliwość, wypadanie, rozdwajanie
• Paznokcie - łamliwość, zaburzenia troficzne
• Język - zaczerwienienie i wygładzenie
• Zaburzenia połykania
• Opaczne łaknienie
93
Konsekwencje niedokrwistości
dla matki
1. upośledzenie funkcji łożyska(poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia)
2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu)
3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran)
4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie 94
Konsekwencje niedokrwistości
dla płodu
• mała masa urodzeniowa
• wcześniactwo
• obniżenie poziomu hemoglobiny
płodowej
• wzrost częstości występowania
niedokrwistości u noworodków
95
Diagnostyka
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• Ocena poziomu Er, Hb, Ht, MCV, MCH
• Ocena stężenia żelaza
• Stężenie ferrytyny
• Ocena TIBC
• Krzywa wchłaniania żelaza
96
Diagnostyka
• ERYTROCYTY: anizocytoza (najwcześniej
pojawiająca się zmiana morfologiczna,
MCV < 80um3, MCH< 27pg, Hb < 11g%
• STĘŻENIE Fe W SUROWICY:
zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe
• TIBC i UIBC- najczęściej podwyższone
• STĘŻENIE FERRYTYNY-
zwykle mniejsze niż 10 ug/l
97
Stężenie Fe w surowicy
12-27 mol/l
70-150 g/dl
Fe występuje w surowicy
tylko w postaci związanej
z białkiem- transferryną
98
Gospodarka Fe
W ciągu doby ok. 21 mg Fe
wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g
hemoglobiny. Używane do syntezy Fe
pochodzi głównie ze starzejących się
i niszczonych erytrocytów.
99
Gospodarka Fe
Przeciętna dieta dzienna zawiera
10-40 mg Fe, z czego w przewodzie
pokarmowym wchłania się ok. 10%
tj. 1-4 mg
100
Dzienne zapotrzebowanie
na żelazo
I trymestr 3-4 mg
II trymestr 7-8 mg
III trymestr 12-15 mg
101
Gospodarka Fe
„Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu
ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do
absorpcji w 12 tygodniu ciąży (wzrost absorpcji
nie był spowodowany anemią ciężarnych.)”Barrett: British Medical Journal 1994 Volume 309 (6947) , pp79-82
102
Krzywa wchłaniania żelaza
• Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego
• Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem
• Doustnie 1 g siarczanu żelazawego(7,5 tab. Ascoferu)
• Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3 ... godz.
– (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x)103
Profilaktyka
• Przed zajściem w ciążę –
ocena morfologii, Fe – suplementacja
• W czasie trwania ciąży -
zwalczanie wszelkich patologii mogących
powodować występowanie lub nasilenie
niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe)
104
Profilaktyka
• Pokarmy zawierające dużo Fe:
• Pochodzenia roślinnego:
soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola
• Pochodzenia zwierzęcego:
mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby
105
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane,
charakteryzujące się powolnym uwalnianiem
• Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem
• Uzupełniać niedobory kwasu foliowego
• Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C – Sorbifer durules)
• Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza – Tardyferon)
106
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Dawka profilaktyczna:
60-80 mg/dobę
• Lecznicza :
120-240 mg /dobę,
w 2 dawkach podzielonych
107
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Gdy leczenie skuteczne:
* po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza
* po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb -
do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach
* średni miesięczny przyrost Hb: 2 g%
108
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Aby uzupełnić zapasy Fe w organizmie
po normalizacji stężenia Hb należy nadal
je podawać (niekiedy nawet przez rok)
109
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Przeciwwskazania:
ostre stany zapalne przewodu pokarmowego
uchyłkowatość
niedrożność
110
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Kwas askorbinowy - ok. 250 mg w jednej
dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia
jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni
wpływ na erytropoezę
• Zmniejszyć spożycie
- mleka i jego przetworów
- herbaty
- kawy
111
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
Objawy uboczne:
• Nudności
• Wymioty
• Zaparcia
• Biegunki
112
Leczenie preparatami żelaza
• Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe
• Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego
• Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v.
113
Leczenie preparatami żelaza
Objawy uboczne podawania parenteralnego:
•i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie,
ciemne zabarwienie skóry, trudności w
ocenie dawki wchłoniętej
•i.v.: wstrząs anafilaktyczny
114
Leczenie preparatami żelaza
U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe
otrzymujących jego doustne preparaty
z Hb < 8,5 g% podanie dodatkowo
erytropoetyny spowodowało normalizację
poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73%
pacjentek.
(Sifakis et al. 2001)
115
Leczenie preparatami żelaza
Jedynie w ciężkich przypadkach
niedokrwistości, przy nasilających się jej
objawach rozważamy transfuzję preparatów
krwi.
116
Kryteria niedokrwistości
po porodzie
• Erytrocyty < 3,5 mln/μl,
• Hemoglobina < 10,5 g%
Leczenie:
preparaty doustne, wyjątkowo parenteralnie,
transfuzje masy erytrocytarnej
117