Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Karta ciąży
Data: ........................................
Nazwisko: ................................................................
Imię/imiona: ............................................................
Adres zamieszkania:
...........................................................
...........................................................
............................................................
Numer PESEL: ...............................................................
Data urodzenia: ............................................................
Dokument tożsamości:
..............................................................................................
I. Dane ogólne o stanie zdrowia:
Data ostatniej miesiączki
Termin porodu wg ostatniej miesiączki
Termin porodu wg USG
Grupa krwi matki
Numer badania, na podstawie któregodokonanu wpisu grupy krwi i czynnikaRh
Masa ciała
Wzrost
BMI
MAP/03949/05/19 1
II. Poprzednie ciąże i porody:
Liczba porodów: .................... Liczba poronień: ....................
Data Czas trwania ciążyZidentyfikowane czynniki ryzyka w trakcieciąży
Przebieg porodu Masa urodzeniowa dziecka
III. Przebyte choroby:
Choroby przewlekłe
Pobyty w szpitalach
Zabiegi i opercje
Szczepienia/surowice
Uczulenia
Obciążenia dziedziczne
Orzeczenia (np. o stopniuniepełnosprawności)
IV. Badanie ginekologiczne w momencie rozpoznania ciąży:
Data rozpoznania ciąży: ........................................
Data pierwszej wizyty w związku z rozpoznaniem ciąży: ........................................
Opis badania:
Badanie piersi:
MAP/03949/05/19 2
MAP/03949/05/19 3
V. Pozostałe badania:
MAP/03949/05/19 4
VI. Oświadczenia i dane osób sprawujących opiekę nad pacjentką wtrakcie ciąży:
Dane lekarza prowadzącego ciążę:
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................................................................................
Nazwa podmiotu leczniczego/gabinetu: ........................................................................................................................................
Kontakt: .......................................................................................................................................................................................................
Potwierdzam, iż Pani ................................................................................ została przeze mnie objęta opieką w trakcieciąży
Data: ....................
Dane położnej:
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................................................................................
Nazwa podmiotu leczniczego/gabinetu: ........................................................................................................................................
Kontakt: .......................................................................................................................................................................................................
Potwierdzam, iż Pani ................................................................................ została przeze mnie objęta opieką w trakcieciąży i po porodzie
Data: ....................
MAP/03949/05/19 5
VII. Konsultacje/hospitalizacje
VIII. Badania dodatkowe
MAP/03949/05/19 6
IX. Badanie ultrasonograficzne
MAP/03949/05/19 7
MAP/03949/05/19 8
Zakres świadczeń ustawowych
MAP/03949/05/19 9
MAP/03949/05/19 10